Kapandji_Fisiologia_Articular_Tomo_I

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A.1. KAPANDJI
Ex interino de los Hospitales de París
Ex jefe de clínica quirúrgica en la Facultad de Medicina de París
Asistente de los Hospitales de París
Miembro de la Sociedad francesa de ortopedia y traumatología
Presidente 87-88 de la Sociedad francesa de cirugía de la mano (GEM)
Miembro de la Sociedad americana y de la Sociedad italiana de cirugía de la mano
,
,
FISIOLOGIA ARTICULAR
•
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECANICA HUMANA
Prefacio del Profesor Raoul Tubiana
1
6' edición
1. Hombro
2. Codo
3. Pronosupinación
4. Muñeca
5. Mano
805 dibujos originales del autor
Versión española de
María Torres Lacomba
Fisioterapeuta
Profesora Titular del Departamento de Fisioterapia
Universidad de Alcaíá. Madrid
.-::::-:: EDITORIAL MEDICA ｾ ｟ =--e panamericana ::::>
Catalogaciónenpublicaciónde la Biblioteca adonal
Kapandji.A. I.
Fisiologíaarticular: esquemascomenmdosde mecánicahumana1 A.1. Kapandji;
prefaciodel profesorRaoulTubiana.-6 01 ed.-Madrid: Médica Panamericana,l200G)
v. < 1> :i1. 1.:01. ; 28 cm
Traducciónde Physiologiearriculaire
Conriene:t. l. Hombro,codo, pronosupinación,llluñcct, mano
l58 ,84-9835-002-6
l. Aniculacione.... 2. 8iomecánic.1
612.75
Título dd original en francés
PHYSIOLOGIEARI·¡CUl.AJRE. 1 McmhreSup¿rieur
© EditionsMALOINE. 27, rue de l'Ecuk de Médccinc.75006París
Versión QpañolaMaria TorresLacomba.RevisióncicnríficadeJuanManuel MartínezCUenca.Fisiolcrapeuta.Madrid.
501 t'dición, enero1998
63. edición, julio 2006
La Mcdicina es una cienciaen permanentecambio.A medidaque las nuevas ｩ ｬ Ｑ ｶ ･ ｳ  ｧ ｡ ｣ ｩ ｯ ｮ ｣ Ｎ ｾ y la expericnciaclínica amplíannucstroconocimiento,se
requiercnIllodific<lcioncs en las modalidadester<lpéuricasy en los lr.uamienrosfarmacológicos.Los autorcsde estaobra han verificado toda la informa-
ción COll fuentesconfiablesparaasegurarsequc estaseacomplct:l y acordecon lus estándaresaceptadoscn el momcnrode la publicación.Sin emhargo,
en vista de la posibilidadde un errorhumanoo c.1lnhiosen las cienciasmédic.15,ni los autores,ni la edirorial, o cualquierotra personaimplicadaen la
preparnci6no publicaciónde eslC lnlbajo gar::J.mizanque la lOlalidad de la informaciónaqui conrcnidaseacxaetao complet:ly no se n:sponsabili7...111 por
erroresu omisioneso por los resultadosobtenidosdel usodeestainformación.Seacomejaa los ¡eauresconfirmarlacon otrasfuemcs.Por ejemplo,)' en
panicular,se recomiendaa los lcctorcsrevisarel prospectodc cadafármacoque planeanadminisrrarpara ｣ ･ ｲ ｣ ｩ ｯ ｲ ｡ ｾ de quela informacióncontenidaen
esrelibro seacorrcctay que no se hayanprocim.-idocambiosen las dosissugeridaso en la!' contraindicacionespar:l su admjnistración.Esra recomenda-
ción cobraespecial importanciaCOII respecroa f:irmacosnuevOSo de liSO infrecuente.
Los ｾ､ｩｴｯｲ･ｳ han lucho todoslos esfuerzospara localiZllr a los titll"lres del copyrightdel ml1trritd file/ue utilizadopor el aulor. Si por error u omisión,110 seha
citadoalglíll titular, seSltbsanard<011 la próximl1 reimpresión.
Graciaspor eompmrel original. Estelibro esproduclodel esfuerzodeprofrsionl1lr.scomousted.o desusprofrsores,si ustedes estudimlle.'Tengaen cuenta'lile
fotocopittrlo es ulIa filta de respeto/}Itcia ellosy Ull robo desusdrrtchosinulecNiales.
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Impresoen España
I
i
A mi esposa
A mi madre,artisla pinlora
A mi padre. cirujano
Prefacio
Es un honorparami prologarla 6' ediciónde FisiologíaArticular deAdalbert Kapandji.Obraya traducidaa
oncelenguas,AdalbertKapandji esprobablementeel autormédicofrancésvivo másleido en el extranjero.
Esta nuevaedición,notablementeenriqueciday másatractivatodaviaporel usodel color, sedirigea un amplio
público.No sóloseráde interésparalos cirujanosortopedasqueson los primerosbencficiarios,sino también
parael conjuntodel cuerpomédico,los fisioterapeutas,los estudiantesde anatomía,y aqucllosa todoslos que
los maravillososengranajesde la mednicahumanaintrigan, o quesonsensiblesa la armoníadel cuerpo.
Admiro desdehacemuchotiempoel trabajodeAdalbertKapandji.Graciasa susconocimientosquirúrgicosy
biomecánicosha modernizadoy revivido la anatomiatradicionalaportándoleclaridadfuncional y basecientí-
fica.
Dotadode un verdaderosentidoartístico,ha sabidoilustrarsustextoscon innumerablesdibujosque facilitan
sucomprcnsióny conviertenel aprendizajede la biomecánicaen algo másplacentero,aspectosde la obraque
sin dudahan contribuidoa su éxito educativoreconocidopor todo el mundu.
Adalbert Kap,mdji ha realizadotodo esteenormetrabajoen solitario, sin apoyoalgunopor partede institucio-
nesacadémicaso universitarias, lo que muestra que en materia de investigación y de enseñanza,y puedeque
también en otros úmbitos, el entorno, por muy útil que pueda ser, tiene menos importancia que el valor indi-
vidual.
Profesor Raoul Tubiana
Miembrode la Academiade cirugia
Fundadorde la Sociedadfrancesade cirugíade la mano(GEM)
Directordel 1nstitutode la Mano
Ex Presidentede la Federacióninternacionalde las sociedadesde la cirugíade la mano
Advertencia a la 6a edición
Desdesu primeraedición,haceahoramásde treintay cinco años,el interésquc suscitóestelibro no ha deca-
ído, tanto entre médicosy cirujanos como entre fisioterapeutasy osteópatas.Su carrera en el extranjero sebasa
en diez traducciones, no sólo en las principales lenguaseuropeas,si no también en japonés e incluso en core-
ano, , .
Aún así, es preciso reconocerque los conocimientosevolucionan, al igual que las técnicasde edición. En este
sentidotantoel autorcomo el editor han decididocon sensatezreformartolalmentela presenteobra.
Esta edición marcará sin duda un nuevo nacimiento, ya que tanto el texto como los dibujos y esquemashan
sido notablementeenriquecidosy, sobretodo, todoslos dibujosy esquemasestánen color, haciéndolosmásvi-
vos y atractivos.Esto ha sido un trabajoenormeque la infonnáticaha hechoposible...
Esperamospues que una nueva infancia vea la luz ante está obra convertida ya en un clásico universal cono-
cido y muy apreciado.
índice
Capítulo 1 El hombro 2
r
•
l
•
Fisiologiadel hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . • . • . . . . . ... 4
La flexoextensióny la aducción .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. 6
La abducción.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . • . . . . . . . . . . . ... 8
La rotacióndel brazosobresu eje longitudinal ............................•..................10
Flexoentensiónhorizontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ... 12
El movimiento de circunducción . . . . . . . . . . . . . . . . ... 14
- Valoraciónde los movimientosdel hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 16
La "paradoja" de Codman 18
_Movimientosde exploraciónglobal dcl hombro ...............................•..............ｾ ｏ Ｉ
El complcjoarticulardel hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. 22
Las superficiesarticulares de la articulación glenohumeral 24
Cabeza hlllneral 24
La cavidad glenoidea del omóplato .. 24
El rodeteglenoideo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ... 24
Centros instantáneos de rotación 26
El aparato capsulo-ligamentoso del hombro 28
El tcndóndc la porción largadel músculobícepsbraqllial intraarticular 30
Funcióndel ligamentoglenohumeral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. 32
Durante la abducción 32
Durante la rotación sobre el eje longitudinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 32
El ligamentocoracohumeralen la flexoextensión 34
La coaptación muscular del hombro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 36
«La articulación subdeltoidea» __ . _. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . • . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 38
L . l" l" -,« a artlCU aClon escapu otoraCIC3» >. 40
Movimientos de la cintura escapular _. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 42
Los movimientos reales de la articulación cscapulotorácica 44
La articulación estcrnocostoclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 46
Los movimientos 48
La articulación acromioclavicular ..................•............... . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 50
Función dc los ligamentos coracoclaviculares ... _. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 54
Músculos motoresde la cinturaescapular...........................................•.......56
El músculosllpraespinosoy la abducción 60
Fisiologíade la abducción 62
Funcióndcl músculodeltoidcs o • o • o o o • o • o • o • o • o • o • o • o ••• o ••••• o • • • • •• 62
Función de los músculos rotadorcs _. _. _. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 64
Función del músculo supraespinoso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 64
Las tres fasesde la abducción o o o o o o •••• o o o • o o • o • o • o • • • • • • • • • • • • • • • •• 66
Primerafasede la abducción:de 00 á 600 ••••.... o • o • o • o • o • o • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 66
Segundafasede la abducción:de 60 o á 1200 ••••• o ••••• o ••• o • o • o • o ••••• o • • • • • • • • • • • • • • •• 66
Tercerafasede la abducción:de 1200 á 180' o • o • o o o • o o o o o • o • o • o ••••••••••••• o • o • • •• 66
Las tres fasesde la flexión o • o • o • o • o • o • o • o • o • o • o • • • • • • • • • • • • • • • • •• 68
Primerafasede la flexión: de 00 á 50-600 •••••••••••••••• o • o • o • o • o • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 68
Segundafasede la flexión: de 60 o á 1200 ...• o o o o o o o o o o o o o o o o • o • o ••• 68
Tercerafasede la flexión: de 1200 á 1800 • • • . . . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • .. • • • • • • • • • • •• 68
Músculosrotadores o ••••••••••••• o •••••••••••• o • o • o • o • • • • • • • • • • •• 70
La aduccióny la extensión o o •••••••••• o o o •••••••••••• o o o o • o • o • o • o • o • • • • • • • • • • • • • • •• 72
La medida"hipocrática"de la flexión y de la abducción o • o • o • o o •••••••• o o o o o • • •• 74
Capítulo 2 El codo 76
La articulación de flexoextensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. 76
Función de separación y aproximación de la mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 78
Las superficiesarticulares _. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 80
La paleta hUlneral 82
Las ligamentosdel codo o ••••••••••••• o o o •••••••••••• o o o o • • • •• 84
La cabezaradial o o-o o o •••••••• o o o o • o • o • o • o ••••••••••••••••• o • • • • •• 86
La tróclea humeral :-::-:.................................................88
Casomás frecuente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ... 88
Casomenosfrecuente o o •• o ••••••••• o • o • o ••• o • o • o • o • o • o • o • o • o ••••••• o • • •• 88
Casomuy raro o o o o • o •••••••••••• o o o o ••••••• o • o • o • o • • • • • • • • • • •• 88
Las limitaciones de la flexocxtensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. 90
Las músculosmotores de la flexión .. 92
Los músculosmotoresde la extensión o •••••••••••••• o •• o • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 94
Los factoresde coaptaciónarticular o o o • • • • • • • •• 96
Rcsistenciaa la tracción longitudinal o • o o o o o o o o o o o o • o • o o o o • o•••••••••••• o o o o o • o • • •• 96
Resistenciaa la presión longitudinal 96
Coaptación en flexión , . . . . . . . . . . ... 96
El Sindromede Essex-Lopestri o ••••••••••• o o o o o o o o o o o • o • o o • o o o•••••••••• o • o o o o o • o • • •• 96
La amplitudde los movimientosdel codo o • o •••••••••••••• o o o o o o ••••••••••• o o • •• 98
Las referenciasclínicasde la articulacióndel codo o ••• o •••••••••• 100
Eficaciade los gruposflexor y extensor o ••••••••• 102
Posición funcional y posición de inmovilización , , 102
Fuerzarclativa de los músculos . o o o o ••••••••••••••••••••••• o •••••••• o •••••• o • o • o • o •••• 102
Capítulo 3 La pronosupinación 104
•
j
Condicionesparamedir la pronosupinación.......................•.•.......................106
Ulilidad de la pronosupinación 108
El marcoradiocubilal 110
Disposicióngeneral 110
La membrana intcrósca , . , :- :-,-." 112
Anatomía fisiológica de la articulación radiocubital superior 116
Anatomiafisiológica de la articulaciónradiocubitaldistal 118
Arquitccturay constituciónmecánicadel extrcmoinferior del cúbito 118
Constituciónde la articulaciónradiocubilaldistal 120
Dinámicade la articulaciónradiocubitalproximal y eII.R.C.D 122
Dinámicade la articulaciónradiocubitaldistal 124
El eje de pronosupinación 128
La congruenciasimultánea de las dos articulaciones radiocubitales _132
Los músculosmoloresde la pronosupinación 134
Músculosmotoresde la supinación 134
Músculosmotoresde la pronación................................................•....134
¿Porquéel antebmzocontienedoshuesos? 136
Las alteracionesmecánicasde la pronosupinación 140
Fracturasde los dos huesosdel antcbrazo 140
Luxacionesde las articulaciones radiocubitales ,., 140
Efectosdcl acortamientorelativo del radio 140
Compensacionesy posición funcional 144
Posición funcional 144
Prucbadel camarero 144
Capítulo 4 La muñeca 146
Dcfinición de los movimientos de la muñeca 148
•
Amplitud de los movimicntosde la muñeca 150
Movimiento de abducción-aducción 150
Movimiento de flexoextensión JSO
Movimientos pasivosde tlexoextensión ISO
•
El movimientode circunducción 152
El complejoarticularde la muñeca 154
La articulación radiocarpiana , , , 154
La articulaciónmcdiocarpiana 158
Losligamentosde la articulación radiocarpiana y de la articulación mediocarpiana 160
Funciónestabilizadorade los ligamentos 164
Estabilizacióncn el plano frontal 164
Estabilizaciónen el planosagital 166
La dinámicadel carpo 168
Columnadel similunar 168
Columnadel escafoidcs 170
Dinámica del escafoides 172
La pareja escafoides-semilunar 174
El carpode geometriavariable 176
La abducción-aducción 176
Dinámicade la hilera proximal 178
El segmentointercalado 180
Dinámica de la aducción-abducción 182
Dinámica de la tlexoextensión 184
Mecanismode Henke 184
La transmisión de la pareja de pronosupinación _ 186
La muñecaconsideradacomo un cardan 186
Nocionessobre la patología traumática , 190
Los músculosmotoresde la muñeca 192
Acción de los músculosmolares de la muñeca 194
Capítulo 5 La mano 198
La facultadde prensiónde la mano 200
Arquitecrurade la mano 204
El macizocarpiano 208
El ahuecamienntopalmar 210
Las articulaciones metacarpofalángicas 212
El aparato fibroso de las articulaciones metacarpofalángicas , 216
La amplitud de los movimientos de las articulaciones metacarpofalángicas 220
Las articulaciones interfalángicas 222
Correderasy vainasde los tendonesflexotes 226
Los tendonesde los músculosflexorcsde los dedos 230
Los tendonesde los músculosextensoresde los dedos 234
Músculosinteróseosy lumbrieales 238
La extensiónde los dedos 242
El músculoextensorde los dedos , 242
Los interóseos 242
Los músculoslumbricales 242
Actitudespatológicasde la manoy de los dedos 246
Los músculosde la eminenciahipotenar 248
En el plano fisiológico 248
El pulgar 250
La oposicióndel pulgar 252
Gcometríade la oposicióndcl pulgar ' 256
-
La articulación trapezometacarpiana 258
Topografiade las superfieies 258
Coaptaeión 260
Funeiónde los ligamentos 262
Geometría de las superficies 264
La rotaeiónsobreel eje longitudinal 268
Los movimientosdel primermetaearpiano 268
Valoración de los movimientos del primer metacarpiano _ __ 272
La radiografia de la articulación trapczometaearpianay el sistematrapezoide 274
Las característicasmorfológicas y funcionalesde la articulación trapezometacarpiana 276
La artieulaciónmetaearpofalángicadel pulgar 278
Los movimientos en la articulación metacarpofalángicadel pulgar 282
Los movimientos de inclinación-cotación de la articulación mctaearpofalángica 284
La artieulaeióninterfalángieadcl pulgar 286
Los músculosmotoresdel pulgar 288
Las aeeionesde los múseulosextrínseeosdel pulgar 292
Accioncsdcl grupo interno de los músculostenaresO músculossesamoidcosinternos 294
Accionesdel grupo externo de los músculostcnarcs 296
La oposieióndel pulgar 298
El componentede pronación 302
La oposicióny la contraoposición 304
Tipos de prensión 308
La prensiónpropiamentedieha 308
Las presaseon la gravedad 322
Las presascon acción , . , 324
Las pereusiones-eleontaeto-Iaexpresióngestual 326
Posicionesfuncionalesy de inmovilización 328
Manosamputadasy manos-fieción 332
Motricidad y sensibilidaddel miembrosuperior 334
Prucbas motoras y territorios sensitivosdcl miembro superior __ 336
El pulpejode los dedos 336
Tres pruebasmotorasde la mano 338
La manodel hombre ......................................•.....•.•.•...................340
indicc analítieo 342
Bibliografia 346
Modelo mecánicode la manopararecortary montar 349
1;;
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)
Fisiología del hombro
El hombro, articulación proximal del miembro su-
perior, es la más móvil de todaslas articulacionesdel
cuerpohumano
Poseetres gradosde libertad (Fig. 2), lo que le per-
mite orientarel miembrosuperioren relacióna los tres
planosdel espacio,merceda tres ejesprincipales:
1) Eje transversal,incluido en el plano frontal: per-
mite los movimientosde tlexoextensiónrealizados
en el plano sagital (véallseFigs. 3 y 4 pág. 7).
2) Eje anteroposterior,incluido en el plano sagital:
permitelos movimientosdeabducción(el miembro
superiorse aleja del plano de simetria del cuerpo)
y aducción(el miembro superior se aproxima al
plano de simetria) realizadosen el plano frontal
(véallseFigs. 7, 8, 9 Y la pág. 9).
3) Eje vertical,dirige los movimientosde nexiúny de
extensiónrealizadosen el planohorizontal,el brazo
en abducciónde 9011• Estosmovimientostambiénse
denominannexoextensiónhorizontal (véallseFigs.
17,18 Y 19 pág. 13).
El eje longitudinaldel húmero 4 permitela rotación
externa/internadel brazo y del miembro superiorde
dos formasdistintas:
1) la rotación voluntaria (o también "rotación ad-
junta" de Mae Conaill) que utiliza el tercer grado
de Iibe11ad(I'éallse Figs. 11, 12 Y 13 pág. 11) Y no
es factible más que en articulacionesde tres ejes
(lasenartrosis).Sedebea la contracciónde los mús-
culos rotadores;
2) la rotación automática (o también "rotaeión
conjunta")queaparecesin ningunaacciónvolunta-
ria en las articulacionesde dos ejes,o tambiénen
las articulacionesde tres ejes cuandose emplean
comoarticulacionesdedosejes.Setratarámásade-
lante a propósito de la "paradoja" de CODMAN
(véasepág. 19).
La posición anatómicase define como sigue:
El miemhrosuperiorpendea lo largo del cuerpo,ver-
ticalmente,de forma que cI eje longitudinal del hú-
mero 4 coincide con el eje vertical 3. En la posición
deabducciónde90·, el ejc longitudinal4 coincidecon
el eje transversall. En la posiciónde flexión de 90·,
coincidecon el eje antcroposterior2.
Por lo tanto, el hombro es una articulación con tres
ejes principalesy tres grados de libertad, pudiendo
coincidir el eje longitudinaldel húmerocon unode los
dos o situarseen cualquierposición intermediapara
permitir el movimientode rotaciónexterna/interna.
,
2
4
(
I e
'1
Fig.2
-
5
La flexoextensión y la aducción
Los movimientosde flexoextensión(Figs. 3, 4, 5 Y 6)
seefectúanen el plano sagital (PlanoA, Fig. 20 pág.
15), en torno a un eje transversal(Eje 1, Fig. 2):
• Extensión: movimiento de poca amplitud, 45 a
50"' .
"
• Flexión: movimiento de gran amplitud, 180"; ob-
sérveseque la misma posición de flexión a ¡SO'
puededefinirse también como una abducciónde
ISO', próximaa la rotaciónlongitudinal(véasemás
adelantela paradojade CODMAN).
Con frecuencia, se utilizan, erróneamente, los térmi-
nosde antepulsiónparacitar la flexión y retropulsión
paradescribir la cxtensión.Esto se prestaa la confu-
sióncon los movimientosdel "muñón"del hombroen
el planohorizontal(véanseFigs. 14,15Y 16 pág. 11),
por lo que es prereribleno utilizarlos para referirsea
los movimientos del miembro superior.
Los movimientosde aducción(Figs. 5 y 6) se llevan
a cabo desde la posición anatómica (máxima aduc-
ción) en el plano frontal, pero son mecánicamenteim-
posiblesdebidoa la preseociadel tronco.
Desdela posición anatómica, la aducción no es facti-
ble si no seasociacon:
• Una extensión(Fig. 5): aducciónmuy leve;
• Una flexión (Fig. 6): la aducciónalcanzaentre30
y 45".
Desdecualquierposición de abducción,la aducción,
denominadaentonces"aducción relativa", siempre es
posible, en el plano frontal, hasta la posición anató-
mIca.
180·
90·
+
50·
Fig.3 Fig.4
Fig.5 Fig.6
7
La abducción
La abducción(Figs.7, 8, 9 Y10), movimicntoquealeja
el miembrosuperiordcl tronco,se realizaen el plano
frontal (PlanoB, Fig. 20), en torno al ejeanteropos-
tcrior (Eje 2, Fig. 2).
La amplitudde la abducciónalcanzalos 180°; el brazo
quedavcrtical por arriba del tronco (Fig. 10).
Dos observaciones:
• A partirde los 90°, la abducciónaproximael miem-
bro superioral planodesimetriadel cuerpo,convir-
tiéndoseen sentido estricto en una aducción.
• La posición final de abduccióndc 180" también
puede alcanzarsecon un movimiento de flexión de
180°.
En cuanto a las accionesmuscularesy el juego articu-
lar, la abducción, desde la posición anatómica (Fig.
7), pasapor tres estadios:
1) Abducciónde O" a 60° (Fig. 8) quepuedeefectuarse
únicamenteen la articulación glenohurneral;
2) Abducción de 60" a 120° (Fig. 9) que necesitala
participación de la articulación escapulotorácica;
3) Abducciónde 120"a 180°(Fig.lO) que utiliza, ade-
más de la articulacióngienohumeraly la articula-
ción escapulotorácica,lainclinación dcl lado
opuestodcl tronco.
Obsérveseque la abducción pura, descrita únicamente
en el plano frontal, paralelaal plano de apoyodorsal,
esun movimiento muy poco usual. Por el contrario. la
abducción asociadaa una determinada flexión, esde-
cir la elevacióndel brazo cn el plano del omóplato,
formandoun ángulode30°por delantedel plano fron-
tal, es el movimiento fisiológico más utilizado, espe-
cialmente para llevar la mano a la nuca o a la boca.
Esteplanosecorrespondccon la posicióndc equilibrio
de los músculosrotadorcsde hombro (véaseFig. 22
pág. 15).
•
I
\ I
•
\ I
Fig.7 Fig.8
\ I
\ I
,
Fig.9 Fig.10
9
La rotación del brazo sobre su eje
longitudinal
La rotación del brazo en la articulación gle-
nohumeral
La rotacióndel brazo<obresu eje longitudinal (Eje 3,
Fig. 2) puederealizar«encualquierposicióndel hom-
bro. Se trata de la rotación voluntariao adjuntade
las articulacionescon tTes ejes y tres grados de
libertad.Generalmente,estarotaciónsemideen la po-
sición anatómicadel brazoque pendeverticalmentea
lo largo del cuerpo(Figs. I 1, 12 Y 13: visión super-
ior).
a) Posición anatómica(Fig. 11), denominadade ro-
tación interna/externaO': paramedir la amplitudde
estosmovimientosde rotación,el codo debeestar
necesariamentenexionado a 90" de forma que el
antebrazoestáentoncesen el planosagital.Sin esta
precaución,a la amplitudde los movimientosde ro-
tación interna/externadel brazoseañadiriala de los
,!,ovimientosde pronosupinacióndel antebrazo.
Esta posición anatómica,con el antebrazoen el
plano sagital,se adoptade maneratotalmentearbi-
traria. En la práctica,la posicióndepartidamásuti-
lizada,debidoa quecorrespondeal equilibrio de los
rotadores,es la de rotación interna de 30° en rela-
ción a la posiciónanatómica,de modoque la mano
se halla entoncesdelantedel tronco. Podríadeno-
minarseposición anatómicafisiológica.
b) Rotaciónexterna(Fig. 12): su amplitudesde 80°,
jamásalcanzalos 90°. Éstaamplitudtotal de 80° no
se utiliza habitualmenteen esta posición, con el
brazovertical a lo largo del cuerpo.Por el contra-
rio, la rotaciónexternamásempleaday por lo tanto
la mús importantedesdeel punto de vista funcio-
nal, esel sectorcomprendidoentrela posiciónana-
tómica fisiológica (rotación interna30°) y la posi-
ción anatómicaclásica(rotación0°).
e) Rotacióninterna (Fig. 13): su amplitudesde 100
a 110°. Paraalcanzarla,se requierenecesariamente
que el antebrazopasepor detrásdel tronco, lo
queasociacierto gradode extensiónal hombro.La
libertad de estemovimiento es indispensablepara
que la mano puedaalcanzarla espalda.Es condi-
ción indispensableparapoderrealizarla higienepe-
rineal posterior. En cuantoa 10< 90 primerosgra-
dosde rotación interna,seasocianineludiblemente
con una nexión de hombro mientrasque la mano
quedepor delantedel tronco. Los músculosmoto-
res de la rotación longitudinal se abordaránmás
adelante.Por lo que respectaa la rotación longitu-
dinal del brazoen las demásposicionesdistintasa
la anatómica,no puedemedirsede forma precisa
másque medianteun sistemadecoordenadaspo-
lares (véaseFig. 24 pág. 17) o con la pruebadel
meridiano(véaseFig. 25 pág. 17). Los músculosro-
tadoresintervienende maneradistintaparacadapo-
sición, unos pierden su acción rotadora mientras
queotrosla adquieren.Estono esmásqueun ejem-
plo de la ley de inversiónde las acciunesmuscula-
res segúnla posición.
Movimientos del muñón del hombro en el
plano horizontal
Estosmovimientosponenenjuegola articulaciónes-
capulotorácica(Figs. 14, 15 Y 16):
a) Posiciónanatómica(Fig. 14);
b) Retroposicióndel muñóndel hombro (Fig. 15);
c) Anteposicióndel muñóndel hombro (Fig. 16).
Obsérveseque la amplitud de la anteposición es
mayorque la de la retroposición.
Acción muscular::
• Anteposición: músculos pectoral mayor, pectoral
menory serratoanterior.
• Retroposieión:músculosromboides,trapecio (por-
ción media)y dorsal ancho.
-
o 30·
ｾ
x
Fig. 11
x
80·
RE
Fig. 12 Fig. 13
Fig.16
Fig. 14
Fig.15
11
Flexoextensión horizontal
Se lrala del movimiento del miembro superior(Figs.
17, 18 Y 19) en el plano horizontal (Planoe, Fig. 20)
en torno al eje vertical, o más exactamente,en torno a
una sucesiónde ejesverticales, ya que el movimient.o
sercaliza no sóloen la articulación glenohumeral (Eje
4, Fig. 2) sino tambiénen la eseapulotoráeiea.
a) Posiciónanatómica(Fig. 18): el miembro super-
ior estáen abducciónde 90· en el plano frontal, lo
que emplaza la acción de la siguientemusculatura:
• músculodeltoides(sobretodo su porciónaeromial:
111, Fig. 101);
• músculo supraespinoso;
• músculotrapecio: porcionessuperiores(acromialy
clavicular) e inferior (tubercular);
• músculo serraraGnterior.
b) Flexión horizontal(Fig. 17), movimientoqueaso-
cia la flexión y la aducciónde 140·deamplitud,ac-
tiva los siguientesmúsculos:
• músculodeltoides(porción anterointernaI y ante-
roexterna11 en una proporciónvariable entreellas
y con el haz 111);:
• músculosubescapular;
• músculospectoralesmayory menor;
• músculo serralO anterior.
c) Extensión horizontal (Fig. 19), mOVimIento que
asocia la extensióny la aducción de menor ampli-
tud, 30-40·,activa los siguientesmósculos:
• músculodelloides (hacesposteroexternosIV y Y,
posterointernos Vl y VII en una proporción varia-
ble entreellos y con el haz 111);
• músculo supraespino!io;
• músculo infraespinoso;
• músculosredondosmayory menor;
• músculo romboides;
• músculotrapecio (hazespinosoque se a1ladea los
otrosdos);
• músculo dursal ancho (en antagonismo-sinergia
con el músculo deltoidesque anula el importante
componenle dc aducción del músculo dorsal an-
cho).
La amplitud total de estemovimientode flexoexten-
sión horizontal alcanza casi los 1801l • De la posición
extrema anterior a la posición extrema posterior se
activan sueesivament.e,como si se tratase de la escala
musical de un piano, las distintas porciones del mús-
culo deltoides(véasepág.63), que resultaserel prin-
cipal músculo de estemovimiento.
( x
ｾｾＭＭＭ｟ＮＡＮＮＮＮＮＭ
140·
Fig.17
O·
Fig.18
Fig. 19
x 30·
13
El movimiento de circunducción
La circunducción combina los movimientos elemen-
talesen tomo a trcsejes(Fig. 20). Cuandoéstacircun-
ducción alcanzasu máxima amplitud, el brazo descri-
be en el espacioun cono irregular: el cono de circun-
ducción. Su cúspidcse sitúa en el centro teórico del
hombro, su lado cs igual a la longitud del miembro
superior, pero Su base, lejos de representar un cono
regular, está dcformadadebido al tronco. El citado
cono delimita en el espacioun sector esférico de
accesibilidad, en cuyo interior la mano puede coger
objetossin desplazamientodel tronco, paraIlevársclos
provisionalmcntca la boca.
El esqucmamuestraen rojo la trayectoriade las pun-
tasde los dedos:setratade la basedel conodc circun-
ducción,deformadapor la presenciadel cucrpo.
Los trcsplanosortogonalesde referencia(pcrpcndicu-
laresentrc cllos) se cruzanen un ponto localizadocn
el centTOdel hombro.Sedenominan:
• PlanosagitalA, o másbien para-sagital,ya queel
vcrdaderoplano sagitalpasapor el eje longitudinal
dcl cuerpo.Se trata del plano de la Ocxión-exten-. ,
81011;
• Planofrontal B, paraleloal planode apoyodorsal,
o colVnal (denominadoasi por los anglosajones).
Sc trata del plano de aducción-abducción;
• Plano transvcrsal e, perpendicularal eje del
cuerpo.Se trata del planode la Oexocxtcnsiónho-
rizontal, es decir en el plano horizontal.
Partiendo de la posición anatómica, miembro superior
pcndicntea lo largo del cuerpo,la traycctoriarecorre
sucesivamentelos sectores111 - JT - VI - V - I V. Al
interior del cono,el miembrosuperiorpuedeexplorar
el sector1. Los sectoresV1I y VlI (sin representaren
el esquema)son no obstantcaccesiblesgraciasa la
Oexióndel codo. De estemodo, la manopuedealcan-
zar cualquier punto del cuerpo, lo que para el aseo,
nos sitúa en franca venlajc respectoa los animales.
La Occha roja que continua la dirección del brazo,
indica el ejedel cono decircunducción, su orientación
cn cl espacio se correspondecasi con la definida
como posición funcional (Fig. 21). También es la
pnsiciónde equilibrio de los músculosperiarticula-
rcs, por lo que es la posición elegidacomo posiciólI
de inmovilización en el casode fracturaslocalizadas
en la articulacióndel hombroy en el miembrosupe-
rior. La citadaposiciónse localizaen el sectorIV, que
merecedenominarsesectorde accesibilidadprefe-
rente.Respondea la necesidaddemantencrlasmanos
trabajandobajo control visual (Fig. 22). El crucepar-
cial y por delantede los dossectoresdc accesibilidad
de los miembros superioresobedecea la misma nece-
sidad,permitiendoque ambasmanostrabajen sil/I/"-
táneamentebajo contl1JI visual estereoscópico.que
representa también la intersección, en un sector de
90°, del campovisual de los ojos.
Los camposvisualesy los sectorcsdc accesibilidadse
cubren puescasi exactamentedel mismo modo.
Es preciso pUlltualizar que esta disposición sólo ha
sido posibleen el transcursodc la filogenia graciasal
desplazamientohacia bajo del agujerooccipital, que
es posterioren el cráneode los cuadrúpedos.De este
modo, la cara puede dirigirse hacia delante, con res-
pecto a un raquis cervical vertical, y la mirada puede
teller una dirección perpendicularal eje del cue/po.
mientras que en los cuadrúpedos, la mirada se dirige
al eje del cuerpo.
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Fig.20
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I
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I,
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I
......"'----.:,/ >-•,
Fig,21 Fig.22
15
Valoración de los movimientos
del hombro
La valoraciónde los movimientosy de las posiciones
en las articulacionescon tres ejes principalesy tres
gradosdc libertad, principalmenteen lo quc a la arti-
culacióndcl hombrose refiere, presentadi ficultades,
ya quecxistenambigüedades.Por ejemplo,si sc defi-
ne la abduccióncomo un movimiento de separación
del micmbro superiordel plano de simctria del cuer-
po, estádefinición sólo esválida hastalos 90· ya que,
a continuación,el miembro superiorse aproxima al
plano de simetría: debería entonces denominarse
aducción,no siendoel casoen la práctica,por respe-
tar la continuidaddel movimiento.
La valoraciónde la rotación10ngitudinallOdavíaesun
lemamásarduo.
Si essencillo valorar un movimientoen los planosde
referencia,la cuestiónsecomplicacuandose trata de
los sectoresintermedios.En estecaso,seriannecesa-
riasal menosdoscoordenadasutilizando,bien un sis-
lema de coordenadasrectangulares,bien un sistema
de coordenadaspolares.
En el sistemade coordenadasrectangulares(Fig.
23) semide el ¡¡ngulode proyeccióndel eje longitudi-
nal del brazoP en al menosdos de los tres planosde
referencia: frontal F, sagital S y transversalT. Las
coordenadasescalares,X, Y Y Z, definen sin ambi-
güedadalguna el punto P en la esfera cuyo centro
coincidecon el del hombro. En estesistemaes impo-
sible poder tomar en cuenta la rotación longitudinal
del brazo.
El sistemade las coordenadaspolares(Fig. 24) o
acimUlales, empleada por los navegantes,permite
valorar la rotación longitudinal del brazo.Comoen el
globo terráqueo,la posición del punto J> se define
mediantedos ángulos:
• El ángulo IX quesecorrespondecon la longitud; se
tratadel ángulo de antepulsión;
• El ángulo 13 que se correspondecon la latitud; se
trata del ángulode Oexión.
Obsérveseque dos ángulosson suficientes.En lugar
de 13, podria haberseescogidoel ánguloy, proyección
en el plano frontal, que define también la latitud. La
ventajade estesistemaesque graciasal ángulo 00, o
ángulode cap en la marina,puedeconocersela rota-
ción longitudinal del brazo.
Por lo tanto, estesistemade valoración es bastante
másprecisoy completoque el primero; es incluso el
único que permite representarel cono de circlI1zdllC-
ción como una trayectoriacerradaen la superficiede
la esfera,comoel periplo circularde un barcosobreel
globo terráqueo.Sin embargo,se utiliza menosen la
prácticapor la complejidadqueentrañaparacualquier
profanode la navegación.
Aún así,existeotro medioparavalorarla rotaciónlon-
gitudinal del brazoen cualquierposicióndadaen rela-
ción a la rosición anatómica.Se trata de emplearel
artifiee de vuelta a la posición anatómicapor el
meridiano(Fig. 25): a partir, por ejemplo,de la posi-
ción del brazo que permite peinarse.El codo debe
recorrerel camino vertical directo hacia la posición
anatómica,esdecirel meridianodel puntode partida.
Si se ha tenido la precauciónde no realizar rotación
voluntariaalgunaen el transcursodel movimientode
descensodel brazo,éstese hallaráen posiciónanató-
mica en la que puedevalorarsela rotación longitudi-
nal según los criterios habituales:está próxima a la
máximarotaciónexterna,es decir 30°, Setrata de un
arti ficio queel autorde la presenteobrahacreadoper-
sonalmente.
ＭＭＭＭｾｆＺｩｧＮｾＲＳ［ＭＭ .............J
Fig.25
,,
I
1
.J
I
I
ｌＭＮＮＭＭｾｆｩｧＮ 2;4.............J
Ｍ］ＺＺＺＺＺＺＺＺＺｾｾｴｾｾ I ---.- - <-+----
- b
17
La "paradoja" de Codman
La maniobrade Codmanse efectúa(Figs. 26 a 30)
comoslguc:
• particndode la posiciónanatómica(Fig. 26 perfil
y Fig. 27 de cspaldas),el miembrosuperiorverti-
cal a lo largo del cuerpo,la palmade la manomi-
randohaciadcntro,el pulgardirigiéndosehacia de-
lantc Ad;
• en primer lugar, el miembro superior realiza un mo-
vimicnto dc abducciónde +180" (Fig. 28);
• dc CSla posiciónvertical, con la palmade la mano
mirando hacia fuem, el miembro superior realiza
una cxlcnsión de - 180", en el plano sagital (Fig.
29);
• dc CSlc modo, vuelve a la posicióninicial (Fig. 30)
a lo largo del cuerpocon la palmade la mano mi-
rando hacia fuera y el pulgar dirigido hacia atrás
Al. Eslo lo describióCadOlan como una paradoja,
ya que¿cómoexplicarquedebidoa dosmovimien-
tos sucesivosde abduccióny de extensión,de 180"
cada uno, se produzca un cambio de orientación de
la palmade la manode l80",!
En ｲ･｡ｬｩ､｡Ｈｾ setrata de lIna rotación interna automá-
tica del miembro superiorsobresu eje longitudinal,
queMac Conaill denominarotaciónconjunta,como
la que existeen las articulacionesde dos ejes y dos
gradosde libertad.Seexplicapor la geometríacurva,
como demostró Ricmann, sobre una superficie esféri-
ca. DesdeEuelides,se sabeque en un plano la suma
de los ángulosde un triánguloes igual a "dos rectas",
esdecir 180".Tambiénsepuederealizarel ciclo inver-
so: flexión de 18011 y, a continuación, una aducción de
180", pero los signosestáninvertidosy scobtiencuna
rotaciónexternade 180". Si en una esfera(por cjcm-
plo una naranja....) se recortaun triángulo, formado
por los dos meridianosO· y 90·, Y limitado abajopor
el ecuador(Fig. 31), se obtieneuna "pirámidc" cuya
basecurva(Fig. 32) estriangular,pcrocn cstecaso,la
sumade los ángulosdel cilado lriángulo c supcriora
180·,ya quesumalresángulosrectos,cs dccir 270·.
lmagineseahora una experienciade pensamiento,
totalmentefantasiosa(Fig. 34) como le gustabahacer
a Einstein: el Polo Sur delante,hacia el orte, a lo
largo del meridiano90". Una vez en el Polo orte, se
vuelve a descenderhacia el Polo Sur, siguiendo el
meridiano O·, pero sin girar 90", andandocomo los
cangrejos,de lado - ¡lo que, pensándolobien, es un
tanto incómodopararecorrer20.000km.! Llegandoal
PoloSur,despuésdegrandesesfuerzos,la situaciónes
de espaldasa la posiciónde partida: ¡sin apenasdarse
cuenta, seha efectuadouna rotación sobre uno mismo
de 180"! ¡Estaes la forma deexperimentarla rotación
conjuntade Mac Conaill! En geometriacurva, es la
sumade dos triángulostri-rectángulos(Fig. 33), cuya
suma de los ángulosde 6 veces90·, es decir 540·,
¡sobrepasaen 180·el valor de 360·de la sumade los
ángulosde los dos triángulosen el plano! ¡Aqui está
la media vuelta realizadasobreuno mismo! Aunque,
normalmente,el hombro no funciona de esta forma,
ya que tras realizar dos ciclos complelos, deberia
haber"girado" 360·, lo queesfisiológicamenteimpo-
sible. Es el motivo por el cual el hombro,al igual quc
la cadera,esuna articulación de tres ejesy tres grados
de libertad: poseeunarotaciónlongitudinalvolunta-
ria, la que Mac Conaill denominarotación adjunta.
En definitiva, la articulacióndel hombropucdcrcali-
zar ciclos sucesivos,hasta el infinito, como en nata-
ción. denominadosciclos ergonómicos,ya que a eada
instante. su rotación adjunta compensa y anula su
rotaciónconjunta.La "paradoja"de Codmansólo sc
da cuandola articulacióndel hombrosccmpleacomo
unaarticulacióndc doscjcsdondc la rotaciónadjunta
no compensala rotación conjunta.
Pucdcafirmarseque la Paradojade Codmanes una
falsaparadoja.... Pudiendoentoncesentcnderpor qué
las articulacioncsproximalesde las extremidadestie-
ncn tres gradosde libertad, de modo que no pueden
verse limitadas por la rotación conjunta durante la
orientaciónde la extremidaden el espacio.
+1ao·
\ I, ,
•
90·
,
Fig.28 N
ＭＭＭＺＺＺ＾Ｍ﾿﾿ｾ
I \
\
(
1\
/
Fig.27
At
---'+ ｾｾ
+1aO' W
-1ao·
Fig.26
Fig.29 Fig.30 Fig.34
Fig.31
Fig.32
Fig.33
19
Movimientos de exploración global del
hombro
En la práctica, algunos mOVImIentos pcrmiten una
buena evaluación del funcionamiento del hombro,
movimientos de la vida cotidiana peinarse,ponersela
manga de un suétero de una camiseta,rascarsela nuca
o la espalda .
Sin embargo,es posible emplearuna maniobra, los
anglosajonesdirían una prueba:la pruebadel punto
triple o "triple poim test". Esta pruebase basaen la
constatación de que, en el individuo normal, la mano
puede alcanzar en la cara posterior del omóplato
opuestoun punto triple por tres vias diferentes(Fig.
35). En el esquema,se ha punteadoen azul la trayec-
toria de la cireunduccióny las tres trayectoriasposi-
blesparaalean7.arel triple punto:
• En azul claro, la via anteriorconlralaterale, que
pasapor el lado opuestode la cabeza;
• En azul verde, la vía anteriorhomolateralH, que
pasapor el mismo lado del hombro;
• En azul rojo, la vía posterior P, directamente ha-
cia la espaldadel mismo lado.
Los puntosalcanzadospor las puntasde los dedosen
cada una de estasvías seidentifican en cinco estadios,
el estadio5 es comúna las tres vías: es el punto tri-
ple (punto rojo), localizadoen el omóplatoopuesto.
La vía anterior contralaleral(Fig. 36: de frente y
Fig. 38: de espaldas),comienzaen la boca1, continua
por la oreja opuesta2, la nuca 3, el músculo trapecio
4 y finalmenteel omóplato5. Evalúala aducción(o
flexión) borizontal.
La vía anterior bomolaleral(Fig. 37: de espaldas)
pasapor los mismosestadios,perodel mismo lado: la
boca1, la oreja2, la nuca3, el músculotrapecio4 y el
omóplato5. Evalúala rotaciónexterna,queesmáxi-
ma en el estadio 5. En el esquemase combinan las
vías homolateral y posterior.
La vía posterior(Fig. 35),a partir de la posiciónO en
la cara externa del muslo, comienza en el glúteo 1,
continuapor la zonadel sacro2, la zonalumbar3, el
ángulo inferior del omóplato4, y finalmenteel omó-
plato 5. Evalúa la rotación interna, que esmáxima
en el punto triple. El estadioinicial I es muy impor-
tante: esel mínimo imprescindible para poder llevar a
cabo la higiene perineal posterior, que condiciona la
autonomía del individuo. En el esquemasc combinan
las víascontralateral y posterior.
El resultadode estaprueba,dependeevidentemente,
de la integridad de la articulación del codo. Por lo
tanto, tambiénes una forma de explorarglobalmente
la extremidadsuperior.
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H
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•••
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I
I
I
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......_-...... .. ..
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l
Fig.35
Fig.36
Fig.37
Fig.38
21
El complejo articular del hombro
El hombro no estáconstituidopor una sola articula-
ción sino por cinco articulaciones que conforman el
complejo articular dcl homhro (Fig. 39), cuyos
movimientos en relación al miembro superior acaban
dc cspecificarse.Estascinco articulacioncsseclasifi-
can en dos grupos:
• Primergrupo: dosarticulacioncs:
1) Articulación glcnohumeral
Verdaderaarticulacióndesdccl pumade vista ana-
tómico (contactode dos superficicscartilaginosas
de deslizamiento).
Estaarticulaciónes la másimportantedel grupo.
2) Articulaciónsubdeltoideao "scgundaarticulación
del hombro"
Desdeel puntode vista estTictamenteanatómicono
se trata de una articulación; sin embargo si lo es
desdeel puntode vista fisiológico, puestoqueestá
compuestapor dos superficicsque se deslizanen-
tre sí. La articulación subdeltoideaestá mecánica-
menteunida a la articulación glenohumeral: cual-
quier movimiento en la artiulación glcllohumeral
comporta un movimiento en la articulación subdel-
toidea.
• Segundogrupo: tres articulaciones:
3) Articulación escapulotorácica
En este caso se trata de nuevo de una articulación
fisiológica y no anatómica.Es la articulaciónmás
importantedel grupo,sin cmbargo,no puedeactuar
sin las otras dos a las que está mecánicamente
unida.
4) Articulación acromioclavicular
Verdaderaarticulación,localizadaen la porcióncx-
ternade la clavícula.
5) Articulación eslernoclavicular
Verdaderaarticulación,localizadaen la porción in-
ternadc la clavicula.
En general,el complejo articular del hombro puede
esquematizarsecomo sigue:
• Primergrupo::
unaarticulaciónvcrdadcray principal: la glenohu-
meral;
una articulación"falsa" y accesoria:la subdeltoi-
dea.
• Segundogrupo:
una articulación"falsa" y principal: la escapuloto-
• •raclca;
dos articulaciones verdaderas y accesorias:la acro-
mioclaviculary la esternoclavicular.
En cada uno de los grupos las articulacionesestán
mecánicamenteunidas, es decir que actúan necesaria-
menteal mismotiempo.En la práctica,los dosgrupos
también funcionan simultáneamente, según propor-
ciones variables en el transcurso de los movimientos.
Puedcafirmarsepuesque las cinco articulacioncsdcl
complcjo articulardel hombro funcionansimultánca-
mente y en proporciones variables de un grupo a otro.
23
'-....-5
Fig.39
Las superficies articulares
de la articulación glenohumeral
Superficiesesféricas,característicasde una enartrosis
y por lo tanto,articulaciónde tresejesy con tresgra-
dosde libertad (véaseFig. 18 pág. 13).
Cabeza humeral
Orientadahaciaarriba,haciadentroy haciaatrás(Fig.
40), puedecompararsea un tercio de esferade 30 mm
de radio. En realidad,estaesfera distamuchode ser
regular ya que su diámetro vertical es de 3 a 4 mm
mayor que su diámetro anteroposterior. Además,en un
cortevertieofrontal(Fig. 42), sepuedecomprobarque
su radio de curva decreceligeramente de arriba abajo
y que no existe un solo centro de curva, sino una serie
de centrosde curvaalineadosa lo largodeunaespiral.
Por lo tanto, cuando la parte superior de la cabeza
humeral contacta con la glenoide, la zona de apoyo es
mayor y la articulación más estable,tanto más cuanto
más tensosestánlos hacesmedio e inferior del liga-
mento glenohumeral.Esta posición de abducciónde
900 correspondea la posiciónde bloqueoo c1ose-pac-
kedposition de Mae Conaill.
Su eje forma con el eje diafisario un ángulodenomi-
nadode "inclinación" de 135", y con el plano frontal,
un ángulodenominadode "declinación"de 30·.
Está separadadel resto de la epifisis superior del
húmeroporcl cuelloanatómico,cuyoplanoestáincli-
nado45°enrelacióna la horizontal(ángulosuplemen-
tario del ángulode inclinación).
Contienedos prominenciasen las que se insertanlos
músculosperiarticulares:
•
• tuberosidad menor o troquín, anterior.
• tuberosidad mayor o troquíter, externa.
La cavidad glenoidea del omóplato
Localizadaen el ángulosuperoextemodel cuerpodel
omóplato(Fig. 41), estáorientadahacia fuera, hacia
delante y ligeramentehacia arriba. Es cóncava en
ambossentidos(vertical y transvcrsal),perosu conca-
vidad es irregular y menosacentuadaque la convexi-
dad de la cabeza.Está rodeadapor el prominente
reborde glenoideo, interrumpido por la escotadura
glenoideaen su parte anterosupcrior. Su superficie es
menora la de la cabezahumeral.
El rodete glenoideo
Setratade un anilloflbmcarlilaginosob localizadoen
el rebordeglenoideo,de forma que recubrela escota-
dura glenoidcay aumenta ligeramente la superficie de
la glcnoide, aunque, sobre todo, acentúa su concavi-
dad y restableceasi la congruencia(coincidencia)de
las superficiesarticulares.
Triangular cuando sesecciona,presentatres caras:
• Una cara interna; que se inserta en el contorno gle-
noideo;
• Unacaraperiféricadondeseinsertanalgunasfibrasde la cápsula;
• Unacaracentral(o axial) cuyoeartilagoesunapro-
longaciónde la glenoideósea,y que contactacon
la cabezahumeral.
b
135'
45'
JZ5 45-55 mm
Fig.40
Fig.41
Fig.42
25
Centros instantáneos de rotación
El centro de la curva de unasuperficiearticular no
coincide necesariamentecon el centro de rotación, ya
que,ademásde la forma de la superficie,intervienen
el juego mecánicode la articulación, la tensión de los
ligamentosy la contracción de los músculos.
En lo relativo a la cabezahumeral, no existe,como se
ha creído durante mucho tiempo al comparar su forma
a una porción de esfcra, un centro fijo e inmutable
durante el movimiento sino, como demostraron los
recientestrabajosde Fischeret al., una seriede cen-
tros illslalltálleo' de Ivtació" (C.J.R)que correspon-
den al centro dcl movimiento efectuadoentre dos
posicionesmuy próximas entre si. Estos puntos se
determinan medianteanálisis informático de una serie
de radiograñas sucesivas.
De este modo, durante el movimiento de ahduccilm
consideradocomo un plano, esdecir conservandoúni-
camentcel componentede rotacióndel húmeroen el
plano frontal, existendos gruposde C.I.R. (Fig. 43:
cabezahumeralde frente)entrelos cualesapareceuna
discontinuidad3-4 hastaahorasin explicaciónfiable.
El primcr grupo se localiza en un "circulo de dispcr-
sión" C, situadocercade la parte inferointcrnadc la
cabczahumeml, cuyo centro es el baricentrode los
C.I.R. y cuyo mdio es la media de las distanciasdel
barieentroa cadaC.J.R.El segundogrupo se localiza
en otro "centrode dispersión"C" situadoen la mitad
superiorde la cabeza.Los dos circulos estánsepara-
dospor la discontinuidad.
En relación al movimiento de abducción, la articula-
ción glenohumeralpuedeentoncescompararse(Fig.
44: cabezahumeralde frente) a dosarticulaciones:
• Al inicio del movimiento hasta los 50°, la rotación
de la cabezahumeral se lleva a cabo en torno a un
punto situadoen algún sitio del circulo C,;
• Al final de la abducciónentre 50 y 90°, el centro
de rotaciónse localizaen el circulo C,;
• En torno a los 50° seproducela discontinuidaddel
movimiento cuyo centro se localiza claramente por
encimay por dentrode la cabeza.
Dumnte el movimiento de flexión (Fig. 45: visión
externa) el mismo análisis demuestra que no existe
una gran discontinuidaden la trayectoriade los ClR,
lo que correspondea un único "círculo de dispersión"
centradoen la parte inferior de la cabezaa igual dis-
tanciade ambosbordes.
.Por último , durante el movimiento de rotación longi-
tudinal (Fig. 46: visión superior),el circolo de disper-
siónselocalizaperpendicularmentea la cortical diafi-
sariainternay a igual distanciade los dosbordesde la
cabeza.
c,
O'
I=
c,
Fig.44
50'
/
50'
-
90'
0-1
1-2
c,
c,
Fig.43
5-6
,
Fig.46
Fig.45
27
El aparato capsulo-ligamentoso
del hombro
El aparatocapsulo-ligamentosodc la articulaciónde!
hombro es lo suficientementelaxo para permitir su
ampliamovilidad. Por lo tanto,porsi solo,no escapaz
de garantizarsu coaptación.
Paramostrarlas superficiesarticularesy el aparato
capsulo-Iigamentoso(Figs. 47, 48, 49 Y 50, según
Rouviere).Seha abierto la articulacióny las dos par-
tcs han sido giradas:
La visión internade la extremidadsupcriordel húme-
ro (Fig. 47) muestra:
• La cabezahumeral,rodcadapor un collaretecap-
sular 1 sobreel cual
• Losfrellllfa capsl/fue 2, clevanplieguessinoviales
por debajodel polo infcrior dc la cabeza;
• El engrosamientoformadopor el hazsupcriordel
ligamentoglcnohumeral4.
• Puedeapreciarseel tcndónseccionadode la porción
larga del músculobiccps braquia!3.
o Igualmente,puedeaprcciarseel tendóndel músculo
subescapularseccionado5, cercade su inserciónen
el troquin.
La visión externadel omóplato(Fig. 48) muestra:
o La cavidadglenoidca2, rodeadadel labrl/f11 (rodetc
glenoideo)quc pasa formandoun puentepor arriba
de la escotaduraglenoidea;
o El tendón de la porción larga del músculo biceps
braquial3, seccionadoen la figura y quese inscrta
enlUbérculosupraglenoideoy, mediantedoscontin-
gentesdc fibras, participa en la formación del ro-
deteglenoidco.Asi pues,el citado tendóncs intra-
capsular;
• La cápsula8 estáreforzadapor ligamentos:
el ligamcntocoracohumeral7;
- cl ligamento glenohumeral(Fig. 49) Y sus tres
haces:superior9, medio 10 e infcrior 11.
• La apófisis coracoidesse perfila en el plano pos-
tcrior, habiéndoseseccionadola espinadcl omó-
plato 10;
• La tuberosidadsubglenoidea(11, Fig. 48) inserción
dc la porciónlargadel músculotTÍcepsbraquial,que
esextracapsular.
En unavisión anteriorde la articulación(Fig. 49), los
ligamentosanteriorespuedenapreciarsecon claridad:
• El ligamento coracohumeral3 que se extiende
desdela coracuides2 hastael troquiter, donde sc
insertael músculosupraespinoso4;
• La separaciónde los dos hacesdel ligamentocora-
cohumcralconstituye,con la escotadurainlcrtube-
rositaria,cl orificio de entradaintra-articulardcl
tendónde la porción largadel músculobiccpsbra-
quial 6, trassu recorridopor el surcointertubcrosi-
tario, quc el ligamento humeral transverso6
convicrteen corredcrabicipital.
• El ligamentoglenohumeralcon sustreshaces:su-
perior I supragleno-suprahumcralmedio 10 supra-
glcno-prehumerale inferior 11 prcgJcno-subhume-
ral. El conjunto dibuja una Z expandidasobre la
caraanteriorde la cápsula.Existcn puntosdébiles
entre los tres haces:
Foramende Weithrecht12;
Foramende Rouviere13;
El tendónde la porción largadel músculotri-
eepsbraquial14.
Una visión posteriorde la articulaciónabierta(Fig.
50), muestra nitidamente los ligamentos tras haber
resecadola cabezahumeral 1. La laxitud de la cápsu-
la permite,en el cadáver,separaral mcnos3 cm las
superficiesarticulares:
• Los hacesmedio 2 e inferior 3 del ligamentogle-
nohumeral,observadosdcsdesu caraprofunda.Ar-
riba, se sitúa el haz superior,al igual que el liga-
mento eoraeohumeral4, al que está unido cl
ligamento eoraeoglenoideo(sin representar) ca-
rentede función mecánica;
• Por la zona alta, pasa la parte intra-articulardel
tendón de la porción larga del músculo biceps
braquial6;
• Por dentropucdeobservarsela cavidadglenoidea
7, reforzadapor el rodeteglenoideo8;
• Por fuera, en el troquíter se insertantres músculos
periarticularesposteriores:
el músculosupraespinoso11;
el músculoinftaespinoso12 y;
el músculoredondomenor13.
4
3
5
ＴＭｾ
12
5 -----i8>::::
8 -----
6 -/,I-J
Fig.47
3
13 "
14 --I-+\.:l \
Fig.49
••
ＱＰＭｾｾ
ＴＭｾ
Fig.48
8 5 6 2 , 4
9 16
Fig. SO
6
5
9
7
2
8
'1
¡>-__ '1
12
29
-
El tendón de la porción larga del músculo
bíceps braquial intraarticular
En un corte fTontal de la articulación glenohumeral
(Fig. 51, segúnRouviere) puedenobservarse:
• Las irregularidades de la cavidad glenoidea ósea
desaparecengracias al cartílago glenoideo 1;
• El rodetecotiloideo 2 acentúala profundidaddc la
cavidadglcnoidea;sin embargo,el acoplamicntode
esta articulación no es muy compacto, lo que ex-
plica las frecuentesluxaciones.En su partc super-
ior 3 el rodeteglenoideono estátotalmcntcfijo: su
bordeccntrol cortantequedalibre dentrodc la ca-
vidad, como si se tratase de un menisco;
• En la posición anatómica,la parte supcrior de la
cápsula 4 está tensa, mientras que la inferior 5 pre-
sentapliegues:esta"elasticidad" capsulary el ·'des-
plicgue"de losji"ellula capsulae6 posibilitan la ab-
ducción;
• El tendón de la porción larga del músculo biceps
braquial7 se insertaen el tubérculosupraglenoideo
y en el polo superiordel rodeteglcnoideo.Parasa-
lir de la articulación por la escotadura intertubero-
sitaria8, se deslizabajo la cápsula4.
En un corte sagital del polo superiordc la capsula
puedeapreciarse(Fig. 52):
• En la cavidadarticular,el tcndónde la porción larga
del músculobicepsbraquialpucdeestablecernexos
con la sinovial mediante tres disposicionesdistin-
tas:
1) Adherido a la cara profundade la cápsulae por
la sinovial s;
2) La sinovial forma dospequeñosfondosde sacoen-
tre la cápsulay el tcndónque,de estemodo,seune
a la cápsulaa travésdc un delgadotabiquesinovial
denominadomesotendón;
3) Los dos fondos dc sacoseunen y desaparecen,el
tendónquedalibre, pero envueltoen una pequeña
lámina sinovial.
Normalmente,cstastres disposicionespuedenobser-
varsede dentroafucra a medidaque aumentala dis-
tancia de la inserción tendinosa. Pero, en cualquier
caso,el tendón, aunque intracapsular, permanece
extrasinovial.
Actuulmente,sesabequeel tendónde la porción larga
del músculo biceps braquial desempcñaun pupel
importantetantoen la fisiología comoen la patolo-
gía del hombro.
Cuandoel músculo biceps braquial se contrac para
levantar un objeto pesado,susdosporcionesdesempe-
ñan un papel fundamentalquc garantizala coaptación
simultánea del hombro: la porción corta eleva el
húmeroen relación al omóplatoapoyándosesobrela
coracoides,de estemodo, junto con los otros múscu-
los longitudinales(porción larga del músculotriceps
braquial,músculocoracobraquial,músculodeltoides)
impide la luxación de la cabezahumeral hacia bajo.
Simultáneamente,la porción larga coapta la cabeza
humeralen la glenoides;estoesparticularmentecier-
to en el casode la abduccióndc hombro(Fig. 53), ya
que la porción largadel músculobicepsbraquial tam-
bién forma partede los abductores:cuandose rompe,
la therzade la abduccióndisminuyeun 29%.
El gradodetensióninicial de la porción largadel mús-
culo bicepsbraquialdependcde la longitud del trayec-
to recorrido por su porción horizontal intraarticlllar.
Esta longitud es máxima en una posición intermedia
(Fig. 56: visión superior)y en rotación externa(Fig.
54), la eficacia de la porción larga músculo bíceps
braquial esentoncesmáxima. Por el contrario, en rota-
ción interna (Fig. 55) cl trayecto intraarticulares el
más corto y la eficacia de la porción larga músculo
bícepsbraquialesminima.
Tambiénpuedeentenderse,considerandola renexión
del tcndónde la porción largamúsculobicepsbraquial
en la escotadura intertllberositaria, que en estepunto
sufra una gran fatiga mecánicaa la que no puederesis-
tirse si su trofismo no esexcelente,teniendo en cuen-
ta adcmás,queestoseacentúapor el hechode no con-
tar con un sesamoideoen estepunto crítico. Si, con la
cdad,sobrevienela degeneraciónde las fibras coláge-
nas, el tendón acaba rompiéndose por su porción
intraarticular, a la entrada de la corredera bicipital,
con un esfuerzoincluso mínimo, produciendo un cua-
dro clínico caracteristicode las periartritis cscapulo-
humerales.
8 7 4 3 1
,
1
2
3
652 Fig.52
Fig.51
•
31
Fig.55
Fig.56
Fig.53
Fig.54
Función del ligamento glenohumeral
Durante la abducción
a) Posiciónanatómica(Fig. 57): los hacesmcdio (cn
verde claro) e inferior (en verde oscuro)dcl liga-
mento.
b) Durante la abducción(Fig. 58) puedcconstatarse
comose tensanlos hacesmedioe inferior dcl liga-
mentoglenohumeral,mientrasquc cI haz superior
y el ligamentocoracohumcral- sin representación
en el esquema- se distienden. La tensión máxima
de los ligamentos,asociadaa la mayor superficie
de contactoposiblede los cartilagosarticularcs(el
radio de la curva de la cabezahumcral es ligera-
mentemásgrandearribaqueabajo)hacende la ab-
ducción la posicilÍn de bloqueo del hOll1bro, la
c1ose-pocked"osi/ion dc Mac Conaill.
Otro factor Iimiranteesel impactodel troquitercontra
la partesuperiorde la glenoidey del rodeteglenoideo.
La rotaciónexternadesplazael troquÍterhaciaatrásal
final de la abducción,presentebajo la bóvedaacro-
miocoracoideay la escotaduraintertuberositariay dis-
tiendeligeramenteel haz inferior del ligamentogleno-
humeral de modo que consigueretrasar el menciona-
do impacto. La amplitud de la abducciónes entonces
de 90".
Cuandola abducciónse lleva a cabocon una flexión
de 30", en el planodel cuerpodel omóplato,la puesta
en tensióndel ligamentoglenohul11eralseretrasa,per-
mitiendo que la abducciónalcanceuna amplitud de
110" en la articulaciónglenohul11eral.
Durante la rotación sobre el eje longitudinal
a) La rotación externa(Fig. 59) tensalos trcs haces
del ligamentoglenohul11eral.
b) La rotación interna(Fig. 60) los distiende.
90'
Fig.57
60-90'
Fig.58
Fig.59
Fig.60
33
El ligamento coracohumeral
en la flexoextensión
En una visión esquemáticaexterna de la articulación
glenohumeral,puedeobservarsela tensiónrelativa de
los doshacesdel ligamentocoracohumeral:
a) Posiciónanalómica(Fig. 61) que muestracl liga-
mento coracohumcral con sus dos haces troquitc-
riano(en verdeoscuro)por detrásy troquiniano(en
verdeclaro) por dclante.
b) Durantela extensión(Fig. 62) la tensiónpredomina
en el haz troquiniano.
e) Durantela flexión (Fig. 63) la tensiónpredomina
en el haz troquitcriano.
La rotacióninternadel húmeroqueapareceal final de
la flexión distiendelos ligamentoscaracay glenohu-
merales posibilitando una mayor amplitud de movi-
miento.
Fig.61
35
60-70'
I
Fig.63Fig.62
30'
La coaptación muscular del hombro
Debidoa su gran movilidad, la coaptaciónde la arti-
culación dcl hombro no puederecaerúnicamente
en los ligamentos:la acciónde los músculoscoapta-
doreses indispensable.Se dividen en dos grupos:
1) Los músculoscoaptadorestransversales,cuyadi-
rección introduce la cabezahumeralen la cavidad
glenoidea(Figs. 64, 65 Y 66);
2) Los músculoscoaptadoreslongitudinales(Figs.67
y 68) que sujetanel miembro superiore impiden
que la cabezahumeralse luxe por debajode la glc-
noide bajo tracción de una cargasostenidacon la
mano:"sitúan" la cabezahumera]enfrentede la gle-
noide. Esta luxación inferior se constataen el sín-
drome del "hombro subluxado",cuando,por cual-
quier motivo, los músculosdcl brazoy del hombro
estándébileso separalizan.Porel contTario,cuando
predominan,la luxacióncranealde la cabezahumc-
ral se contrarrestapor la acción de "recentraje" de
los músculoscoaptadorestransversales.
Existe por tanto,una relaciónde antagonismo-siner-
gia entreestosdos gruposmusculares.
En unavisión posterior(Fig. 64) los músculoscoap-
tadorestransversalesson tres:
1) El músculosupracspinoso1, cncastradoen la fosa
supraespinosadel omóplatoy que se insertaen la
carilla superiordel troquiter.
2) El músculoinfraespinoso2, cuyo origense localiza
en la zonamásalta de la fosa subespinosay que se
insertaen la carilla pastero-superiordel troquíter.
3) El músculoredondomenor3, cuyo origen se loca-
liza en la zona más baja de la fosa subespinosay
que se insertaen la carilla pastero-inferiordel tro-
quiter.
En una visión anterior(Fig. 65) puededistinguirse:
El músculosupraespinoso1, ya abordado.
El músculosubescapular2, muy potente,queseorigi-
naen todala fosaanteriordel omóplatoy se insertaen
el troquin.
El tendónde la porción largadel músculobicepsbra-
quial 5, se insertaen el tubérculosupraglenoideodel
omóplato, y debido a su reflexión en la escotadura
intertuberositaria,desempeñaun pape] fundamental
en la coaptacióntransversa,por un "efecto llamada"
simultáneoa la flexión de la articulacióndel codo, y
por lo tantoel levantamientode cargacon una mano.
En una visión superior(Fig. 66) puedehallarse los
músculoscitadosanteriormente:el músculoslIpraes-
pinoso I por encimade la articulación,al igual queel
tendónde ]a porción largadel músculobicepsbraquial
5, queconstituyenla "seguridad"de la articulación.
En una visión posterior(Fig. 67) los músculoscoap-
tadoreslongitudinalesson tres:
1) El músculo deltoides8, con susdos haceslateral 8
y postcrior8': asciendcla cabezahumeraldurante
la abducción;
2) La porción largadel músculotricepsbraquial7, que
se inserta en e] tubérculo subglenoideodel omó-
plato: lleva la cabezahumeral enfTentede la gle-
noidc durante la extensiónde la articulación del
codo.
En una visión anterior(Fig. 68) los músculoscoap-
tadoreslongitudinalesson más numerosos,algunos
ya se han citadocon anterioridad:
1) El músculodeltoides8, con susdos haceslateral 8
y anterior,clavicularsin representaren la figura;
2) El músculosubeseapular2, muy potente,queseori-
gina en toda la fosa anteriordel omóplatoy se in-
sertaen el troquin; El tendónde la porción largadel
músculo bieeps braquial 5, y también la porción
corta, que se inserta en la apófisis coracoides,al
lado del músculocoracobraqllial6. Desplazala ca-
bezahumeralhaciaarribadurantelosmovimientos
de flexión de hombroy codo;
3) El músculopectoralmayoren cuantoa su porción
clavicular9, prolonga]a accióndel hazanteriordel
músculodeltoides;aunqueesprincipalmenteflexor
y aductorde ]a articulacióndel hombro.
El predominiode los músculoscoaptadoreslongitudi-
nales puede,a largo plazo, "desgastar"los músculos
del "manguito de los rotadores", verdaderoscojines
entre ]a cabezay e] acromion, e incluso provocar la
rupturade algunode ellos, especialmentedel móseu-
lo supraespinoso:la cabezahumeral impactaenton-
ces contra la carilla inferior del acromiony del liga-
mentoacromiocoracoideo,originandodolor que anti-
guamentedenominabanperiartritis eseapulohumeral,
y queactualmentedenominan"síndromede ruptura
del manguitode los rotadores".
Fig.64
Fig.66
Fig.65
•
:-re
•
Fig.67
=
7
Fig.68
37
"La articulación subdeltoidea"
En realidad se trata de una "falsa articulación" que
no contienesuperficiesarticulares cartilaginosas,pero
queconstituyeun simpleplanode deslizamientocelu-
losaentrela caraprofundadel músculodcltoidesy el
"manguito" de los ratadores, donde algunos autores
han podido observaruna bolsaserosaque facilita el
deslizamiento.
La articulaciónsubdeltoideaabierta(Fig. 69, según
Rouviére),la seccióntransversaly el posteriordespla-
zamiento del músculodeltoides1, muestra la carapro-
funda del plano dc deslizamiento,el "manguito" de
los rotadoresdel hombro,constituidopor el extremo
superiordel húmcro2, en el quese inscrtan:
• El músculosupraespinoso3;
• El músculoinfraespinoso4;
• El músculoredondomenor5 y por delante,el mús-
culo subescapularque no estáreprescntadoen esta
figura;
• El tendón dc la porción larga del músculobiceps
braquial,visible por arriba y por dcbajode la cor-
rederabicipital 9 penetrandoen la articulación.
La seccióndel músculodeltoidesha abierto la bolsa
serosadc la que puedeapreciarsecl corte7.
Este plano dc deslizamientocontinúa por delante
mediantecl tendón del músculo coracobraquialque
representa la inserción común sobre la apófisis cora-
coidesdc la porcióncortadel músculobicepsbraquial
13, y dcl músculocoracobraquial14, queconstituyen
la "guardia anterior" de la articulación. También
puededistinguirsepor detrás,el tendónde la porción
larga del músculotricepsbraquial 6, el músculopec-
toral mayor 15 y el músculoredondomayor 16.
El funcionamientode los citados músculospuede
observarscen doscortesfrontalesde la articulación
del hombro: uno en posición anatómica, bmzo verti-
cal a lo largo del cuerpo (Fig. 70), cl otro corte en
abducción,con el brazoen la horizontal (Fig. 71).
En el primer corte (Fig. 70) pucdcn reconocerselos
músculoscitados anteriormente, así como el corte de
la articulaciónglenohumeral8, con el rodete glc-
noideoy cl recesocapsularinferior. La bolsaserosa
subdeltoidea7 se interponeentrc el músculodeltoi-
desy cl extremosuperiordel húmero.
En cl scgundocorte(Fig. 71), la abduccióndebidaa la
contraccióndel músculosupraespinoso3 y del múscu-
lo deltoides1 haceque la bolsaserosa7 "ruede"o se
deslice, sus láminas se deslizan una respecto a la otra.
El cortc de la articulaciónglenohumeral8 muestrala
puesta en tensión del receso capsular inferior cuya
redundancia y sobreabundanciae:s necesariapara una
amplitud normal de la articulación del hombro.
Tambiénpuedeconstatarsequc el tendónde la por-
ción larga del músculotricepsbmquial 6, en tensión,
constituye la "guardia inferior" de la articulación
glenohurncral.
"La articulación escapulotorácica"
Una vez másse tratade una"falsa articulación"que
no está conformada por superficies cartilaginosas,
pero que si quc está constituida por dos planos de
deslizamientocelulosos,como puede apreciarseen
un corte horizontaldel tórax (Fig. 72).
El lado izquierdodel cortemuestrael volumentorá-
cico, con la secciónoblicua dc las costillas y de los
músculosintercostales.Los otroselementosesqueléti-
cos son el húmcro,sobreel que se insertael pectoral
mayor, rodeadopor tliera por el músculo deltoides.
Con su forma contorneada,el cortedel omóplato(en
amarillo) aparecccubiertopor delantepor del múscu-
lo subescapular,y por detrás, por los músculos
infraespinoso,redondomenory redondomayor. Es el
músculo scrrato anterior, lámina muscular que se
cxtiendedesdeel borde internodel omóplatohastala
parcd lateral dcl tórax, el que creados espacioscelu-
lososdc deslizamicnto:
• El cspacioomoscrráticol,comprcndidoentre el
omóplatorccubiertopor el músculosubescapulary
el músculoserratoanterior;
• El espaciotóracoo parietoscrrático2, compren-
dido entrela paredtorácicay el músculoserratoan-
terior.
La mitad derechadel corte revela la cstructurafun-
cional de la cinturaescapular:
• El omóplatoestá incluido en un plano que forma
un ángulode 30· con cl planode apoyodorsal,pa-
ralelo al plano frontal. Este ángulo representael
planofisiológico de abducciónde la articulación
del hombro;
• La clavículaqueaunquetieneun contornoen S itá-
lica, es oblicua hacia fuera y haciaatrássiguiendo
una dirección que forma un ángulo de 3011 con el
plano frontal. Se articula por delantcy por dentro
con el esternón,por mcdio de la articulaciónes-
tcrnocostoclavicular,y por fuera y por detráscon
el omóplatomediantc laarticulaciónacromiocla-
vicular, y forma con el plano del omóplatoun án-
gulo dc 60· abierto haciadentro;
• El ángulo formado por la e1aviculay el omóplato
es puesde 60", abiertohaciadentro,en la posición
anatómica,pero pucde variar depcndiendode los
movimientosde ]a cintura escapular.
En una visión posteriordel esqueletodcl tórax y de la
cintura escapular(Fig. 73), se suele representarcl
omóplatocomosi pertcneciesea un plano frontal. En
realidad, la oblicuidad de su plano haria necesario
representarloen perspectiva.En posición normal, se
extiendcenaltura,desdela 2" a la 7" costilla. Su ángu-
lo superointernocorrespondea la 1a apófisisespinosa
dorsal. La porción intcrna de la espinadel omóplato
(ángulo constituidopor los dos segmentosdel borde
interno) a la 3" apófisis espinosadorsal. El borde
interno o espinaldel omóplatosc localizaa 5 ó 6cm
de la línea de las apófisisespinosas.Su ángulo infe-
rior dista 7 cm dc la linea de las apófisisespinosas.
•••••
• •••••••••,,
••••
••
••••
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• ••• • I•••
Fig.72
•41
o
+-0+<= 5-6
Fig.73
Movimientos de la cintura escapular
Analíticamentepuedendistinguirsetrestipos de movi-
mientosdel omóplato,y por lo tantode la cinturaesca-
pular: movimientos laterales,movimientosverticales y
movimientos de rotación denominados "de campa-
nilla". En realidad,estostrestiposde movimientoestán
siempre asociadosentre sí en diversosgrados.
En un cortehorizontal(Fig. 74) puedeapreciarseque
los movimientos lateralesdel omóplato estáncondi-
cionadospor la rotación de la clavicula en torno a la
articulación esternocostoclavicular,gracias a la movi-
lidad de la articulaciónacromio-clavicular.
• Cuandoel hombro se lleva hacia atrás,en un mo-
vimientoderetropulsión(mitadderechadel corte),
la direcciónde la clavicula,debidaal citado movi-
miento,esmásoblicuahaciaatrás,y el ánguloomo-
clavicularaumentahastaalcanzar70"
• Cuandoel hombrose lleva haciadelante,en un mo-
vimiento de antepulsión (mitad izquierda del
corte), la claviculaesmás"frontal" (menosde30°),
y cl planodel omóplatoseaproximaa la dirección
sagital, el ángulo omoclaviculartiene tendenciaa
disminuir, a cerrarse,por debajo de 60° y la gle-
noidetiendea orientarsehaciadelante.Es entonces
cuando el diámetro transversal alcanza su máxima
amplitud.
EntreestasdosposicionesextTemas,el planodel omó-
plato ha variadode 30 a 45°.
En una visión posterior(Fig. 75), puedeeonstatarse
que la antepulsióndel hombro aleja el borde espinal
del omóplatoentre 10 y 12 cm de la línea de las apó-
fisis espinosas.
Una visión posterior(Fig. 76), permite apreciarlos
desplazamientosverticalesde entre 10 y 12 cm y que
se acompañan necesariamentede una cierta báscula
así como de una elevacióno descensodel bode exter-
no de la clavieula.
La visión posterior(Fig. 77), muestraigualmentelos
importantes movimientos de báscula, también deno-
minados"de campanilla" del omóplato. Esta rotación
seefectúaen torno a un eje perpendicularal planodel
omóplato,pasandopor un centro loealízadopróximo
al ángulosuperoexterno:
• Durantela rotación"hacia bajo" (lado derecho),el
ánguloinferior sedesplazahaciadentro,perosobre
todo, la glenoidetiendea mirar haciabajo.
• Durantela rotación"haciaarriba" (lado izquierdo),
el ángulo inferior sedesplazahacia fuera, y la gle-
noide seorienta más hacia arriba.
La amplitud de la citada rotación es de 45 a 60". El
desplazamientodel ángulo inferior es de lOa 12 cm;
el del ángulosuperoexternode 5 a 6 cm, pero lo más
relevantees el cambio de orientaciónde la glenoide
quedesempeñaun papel esencialen los movimientos
globalesdel hombro.
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Fig.74
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10-12 cm
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30-45'
Fig, 75
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10-12 cm
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Fig.76
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45-60'
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Fig.77
43
Los movimientos reales de la
articulación escapulotorácica
Anteriormente, se han descrito los movimientos ele-
mentalesde la escapulotorácica,pero,actualmente,
se sabeque durante los movimientos de abducción o
de flexión del miembro superior estosdistintos movi-
mientos elementalessecombinan en grados variables.
Graciasa unasericde radiografías(Fig. 78) rcalizadas
en el transcurso del movimiento de abducción, JY de
la eaffini.repudo,comparándolascon fotografíasdel
omóplato "seco" tomadas en diferentes actitudes,
estudiar los componentesde su movimiento real; las
visiones en perspectivadel acromion (arriba), de la
coraeoidesy de la glenoide(arribay a la derecha)per-
miten establecerque, durante la abducción activa, el
omóplato realiza cuatro movimientos:
1) Un ascensode aproximadamente8 a 10 cm sin que
seasocie,como seafirma clásicamente,un despla-
zamiento hacia delante;
2) Un movimientodecampanillade progresiónprác-
ticamente lineal, de 380 cuando la abduccióndel
miembrosuperiorpasade Oa 145".A partirde 1200
de abducción, la rotación angular es igual en la ar-
ticulación glenohumeraly en la escapulotoráciea;
3) Un movimientobasculanteen tornoa un ejetrans-
versal,oblicuode dentroafueray de atrásadelante,
dcsplazandola puntadel omóplatohaciadclantey
hacia arriba, mientrasquc la porción superiordel
huesose desplazahaciaatrásy haciaabajo,movi-
miento que imita el de un hombre que seinclina ha-
cia atrás para mirar la cima de un rascacielos.Su
amplitud esde 23Cl durante la abducción de Oa 45°.
4) Un movimiento de "pivote" en torno a un eje ver-
tical cuya característica es la de ser difásico:
• En un primer momento,durantela abducciónde O
a 90°, la glenoide tiende paradójicamente a orien-
tarse hacia atrás siguiendo un ángulo de 1011;
• A partir dc los 90" de abducción,la glenoidetiende
a retomar una orientación hacia arriba siguiendoun
ángulo dc 6°; por lo que no recupera su orientación
inicial en el plano anteroposterior.
En el transcursode la abducción,la glcnoide sufre
pues un dcsplazamientocomplejo, ascendiendoy
aproxirnándosea la línea media, a la par que realiza un
cambiode orientaciónde lal forma quecl troquiterse
"escapa"por delantedel acromionparadcslizarsepor
debajo del ligamento acromiocoracoideo.
La articulación esternocostoclavicular
Esta articulación forma parte, como ]a articulación
trapezomctacarpiana, de las articulaciones de tipo
toroide,esdecir quesussuperficies,en forma de una
silla de montar, están dcspegadaspor la superficie
interior de un toro: la mejor imagende un toro esla de
una "cámara de aire". Las dos superficies representa-
das separadasen la imagen (Fig. 79) muestranuna
doble curva inversa: convexasen un sentido y cónca-
vasenel otro, "recortada"en la parteinteriordel toro.
La curva cóncavade una seaplica sobre la curva con-
vexa de la orra. La de menorsuperficie l es clavicu-
lar, la de mayorsuperficie2 esesternocosta!.En rea-
lidad, la superficieclavicularestámásextendidahori-
zontal que verticalmente,y sobrepasapor delantey,
sobre todo, por detrás, los limites de la superficie
esternocosta!.
Lasarticulacionesdecstetipo poseendosejesperpen-
dicularesenel espacio(Fig. 80), denominadosortogo-
nales. El eje I correspondea la concavidadde la
supcrficieesternocostaly a la convexidadde la super-
ficie clavicular. El cje 2 correspondea la convexidad
de la superficieesternocostaly a la concavidadde la
superficieclavicular.
Los dos ejes de ambassuperficiesse corresponden
con exactitud,al igual que lascurvas.A estassuperfi-
cies también se las denomina "ensilladas", ya que la
superficie clavicular se encaja con facilidad en la
superficie esternocostal,al igual que el jinete sesien-
ta sobrela silla dc montarde su caballo.
• El eje I permite los movimientosclavicularesen
el plano vertical;
• El eje 2 autoriza los movimientos claviculares en
cl plano horizonta!.
Estetipo dearticulacióncorrespondea lo quesedeno-
mina ··cardán" en mecánica. Posee dos grados de
libertad, pero mediante la combinaciónde los dos
movimientos básicos, también pueden efectuarse
movimientos sobre el eje longitudinal, o rotación
conjunta.En el casode la clavícula,tambiénexisten
movimientos pasivosde rotación longitudinal.
La articulación esternocostoclavieularderecha(Fig.
81) se ha representado'"abierta" por su cara anterior.
La c1aviculaI basculadahaciaatrás,permiteobservar
su superficiearticular 2, tras la secciónde los liga-
mentosesternoclavicularsuperior 3, esternoclavicular
anterior4 y costoclavicularS. Sólo se ha conservado
cI ligamentoposterior6. La superficieesternoeostal7
puedevisualizarseconclaridadjunto con susdoscur-
vas.
47
Fig.802
3
o
••• ••••... .- .•
4
Fig.81
Fig.79
Los movimientos
En esta visión de la articulación esternocostoclavi-
cular (Fig. 82: segúnRouviere).
A la derecha:corte verticofrontal en el que puede
observarseel ligamcnto costoelavicular1 que desde
su inserción en la cara superior de la primera costilla
se dirige hacia arriba y hacia fuera, en dirección a la
cara inferior de la clavícula;
• Con frecuencia, las dos superficiesarticulares no
tienen los mismos radios de curva, restableciendo
la concordanciaun menisco3, como la silla de mon-
tar entreel jinete y el caballo.Este meniscosubdi-
vide la articulación cn dos cavidadessecundarias,
que pueden comunicarse o no entre sí si el menisco
está perforado o no en su parte central;
• El ligamento esternoclavicuJar4, ligamento su-
perior de la articulación,estárecubiertopor arriba
por clligamentointerclavicuJarS.
A la izquierda: visión anterior que muestra:
• El ligamentocostoclavicular1 y el músculosub-
clavio 2;
• El eje X, horizontaly ligeramenteoblicuo haciadc-
lante y hacia fuera correspondea los movimientos
de la clavícula en el plano vertical. Amplitud: ele-
vación 10 cm; descenso3 cm;
• El cjc Y, localizadocn cl planovertical, oblicuoha-
cia bajo y ligeramente hacia fuera, pasandopor la
parte media del ligamentocostoelavicular,corres-
pondea los movimientosdc la claviculaen el plano
horizontal. Amplitud: antcposiciónde la porción
externade la clavícula: 10 cm; retroposiciónde la
porción interna de la elavicula: 3 cm. Desde el
punto de vista estrictamentemecánico,el verdadero
cjc (Y') de este movimiento es paralelo al eje Y,
pero situadopor dcntro de la articulación.
Además,existeun tercer movimiento, la rotación lon-
gitudinal dc la clavícula de 30" de amplitud. Hasta
entonccs,se pensabaque esto era posible graciasal
juegomccánicode la articulación,debidoa la laxitud
ligamentosa.Pero, comoen todas las articulacionesde
dosgradosde libertad, la articulaciónesternocostocla-
vicular produce una rotaciún conjunta durante la
rotación en tomo a dos ejes. Esto quedaconfirmado
por cl hcchode que, en la práctica,estarotación lon-
gitudinal dc la clavícula nuncaapareceaislada fuera
de un movimiento de elevación-retroposición o dcs-. .,
censo-antcpoSlclOn.
Movimientos de la clavícula en el plano horizontal
(Fig. 83: vísíón superíor)
• En trdzo oscuro la posición media de la clavícula;
• El puntoY' correspondeal