Síndrome de CREST

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República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria, Ciencia y Tecnología
Universidad Politécnica Territorial de los Altos Mirandinos “Cecilio Acosta”
PNF – Fisioterapia Trayecto IV Tramo I Sección 04
Sistema Tegumentario y Linfático 
ASIGNACIÓN FINAL
SÍNDROME DE CREST 
Facilitadora: 	 Integrantes: Pro. Olga Pocaterra 
 Cammarano Gibelli 
 
 
 
SÍNDROME DE CREST
El Síndrome de CREST 
 CREST son las siglas en inglés de: 
· Calcinosis (depósitos de calcio en la piel)
· Fenómeno de Raynaud (dedos blanquizcos en respuesta al estrés o bajas temperaturas)
· Dismotilidad esofágica (dificultad al tragar)
· Esclerodactilia (estiramiento de la piel de los dedos)
· Telangiectasias (lesiones cutáneas vasculares rojizas, frecuentemente en cara y manos).
 El síndrome de CREST es una variante más seria y difusa de la escleroderma. Muchas personas con CREST también tienen dolor e inflamación en las articulaciones (artritis) y pueden no presentar todos los síntomas característicos mencionados anteriormente. No existe cura para este síndrome; sin embargo, el tratamiento puede ayudar a aliviar los síntomas. 
¿Qué es la esclerodermia?
 La palabra esclerodermia, que literalmente significa piel dura, se usa para describir una condición asociada a rigidez o engrosamiento de la piel. La escleroderma es una enfermedad rara que afecta tres a cinco veces más a mujeres que a hombres. A veces se presenta en niños y adultos mayores, pero generalmente empieza entre los 30-50 años. Cerca de 100,000 a 165,000 personas en los Estados Unidos tienen escleroderma. La escleroderma se clasifica en dos:
· Localizada, que afecta principalmente la piel; 
· Sistémica, afectando piel, articulaciones, vasos sanguíneos y órganos internos como pulmones e hígado. 
¿Cuál es la causa?
 Se desconoce la causa. Lo que saben los científicos es que ciertas células de las personas con esta condición, que es como se explicó en la primera parte, una variante de la esclerodermia, producen demasiado colágeno, que es una proteína de la piel, huesos, cartílago y ligamentos. Cantidades excesivas de colágeno se depositan en la piel y órganos internos, engrosando la piel y endureciéndola, afectando las funciones de los órganos afectados. La esclerodermia también daña vasos sanguíneos pequeños. 
 Además, el sistema inmunológico juega un papel en el desarrollo de esclerodermia con la formación de anticuerpos anormales, llamados autoanticuerpos. Pueden haber conexiones entre el exceso de colágena acumulado, cambios de los vasos sanguíneos y activación del sistema inmunológico en personas con esta enfermedad.
Prevención
 La única prevención conocida es evitar el ambiente de sílices, y cloruros de polivinilos
Diagnóstico
 El diagnóstico se realiza si aparece una VSG (Velocidad de eritrosedimentación) elevada, factor reumatoide positivo, anticuerpos antinucleares positivos, sangre en orina, fibrosis pulmonar en la Rx de tórax.
 Puede confirmarse por biopsia de piel, estudios de motilidad esofágica, estudios de función pulmonar, etc. Aunque la asociación de síntomas con los marcadores de autoinmunidad (anticuerpos anticentrómero del cromosoma) son bastante precisos.
Opciones de tratamiento
· Fármacos
 Una variedad de medicamentos ayudan a controlar la escleroderma. Los fármacos utilizados para tratarla incluyen:
· Bloqueadores de los canales de calcio que aumentan la corriente sanguínea a los dedos para tratar el fenómeno de Raynaud
· Inhibidores de la bomba de protones (Prilosec, Prevacid) o bloqueadores H2 (Pepcid AC, Tagamet, Zantac) para tratar las agruras y proteger el esófago y estómago al disminuir la acidez estomacal
· Fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) para tratar el dolor y la inflamación articular
· Medicamentos para la presión que ayudan a controlar la hipertensión causada por los problemas renales
· Alguno de los múltiples medicamentos que modulan el sistema inmunológico, que se están probando para disminuir el engrosamiento de la piel y mejorar otros aspectos de la enfermedad
· Ejercicio
 El ejercicio regular, incluyendo estiramientos, le ayudan a mantener la flexibilidad de piel y articulaciones, regular el flujo sanguíneo y prevenir contracturas (encogimiento o acortamiento de los músculos). Hable con su doctor o fisioterapeuta sobre los ejercicios que le convienen.
· Protección de piel y articulaciones
 Los terapeutas físicos y ocupacionales pueden mostrarle cómo aliviar el dolor y aumentar la función corporal. Pueden recomendarle artefactos de asistencia que son aparatos para proteger las articulaciones y hacer que las tareas cotidianas le resultan más fáciles.
 Proteger la piel puede ayudarle a mantener una buena circulación de la sangre en la piel y protegerle de lesiones. Conservar su cuerpo caliente ayuda a abrir los vasos sanguíneos de brazos, manos, piernas y pies. Proteja su piel:
· Evite temperaturas bajas
· Evite detergentes fuertes u otras sustancias que pueden secar e irritar su piel
· Use jabones, cremas y aceites de baño para prevenir la piel reseca
· No toque los depósitos de calcio
· Mantenga limpias las llagas de los dedos.
· Manejo del estrés
 En la mayoría de los pacientes una dieta y fármacos adecuados controlan estas molestias. La tensión emocional y social puede ser parte de vivir con una enfermedad crónica. Pida a su doctor u otros miembros de su equipo de salud formas de cómo reducir los efectos del estrés y la fatiga.
PREGUNTAS:
1. Signos y Síntomas del Síndrome de CREST
 CREST, siendo una variante más seria y difusa de la escleroderma afecta a cada persona de manera diferente. Se pueden presentar los síntomas siguientes:
· Fenómeno de Raynaud: ocurre cuando la presión sanguínea disminuye en respuesta a temperaturas bajas o tensión emocional. Este padecimiento aparece con más frecuencia en los dedos, pero también puede presentarse en las orejas o la punta de la nariz. En el fenómeno de Raynaud los vasos sanguíneos se estrechan en respuesta al frío, resultando en una circulación inadecuada. Si tiene esta condición puede notar:
· Mayor sensibilidad al frío, tornando pálidos o azulados los dedos y a veces orejas, nariz o lengua.
· Sensación de hormigueo en los dedos, frío o adormecimiento ante temperaturas
· Bajas o durante cambios de temperatura.
· Desarrollo de úlceras, llagas o infecciones en las puntas de los dedos o alrededor de las uñas por la menor corriente sanguínea.
· Cuando se calientan las manos, los vasos sanguíneos se abren y regresa el color normal de la piel al volver la circulación de la sangre a los dedos.
· Inflamación: La inflamación o hinchazón de las manos puede inicialmente aparecer de manera intermitente en las mañanas o bajo clima cálido. Puede notar que la piel de los dedos se ve y siente hinchada, la piel brilla, arrugas normales de la piel desaparecen y tiene dificultar para empuñar la mano.
· Cambios de la piel: Estos cambios ocurren en la mayoría de las personas con escleroderma, sin embargo, el grado y severidad de la enfermedad cutánea varía de persona a persona. Dichos cambios incluyen:
· Engrosamiento y endurecimiento de la piel, especialmente de las manos, brazos y cara
· Pérdida del pelo del área afectada
· Cambio en el color de la piel, la cual aparece más oscura o tiene áreas de menor pigmentación.
· Esclerodactilia: significa endurecimiento digital (de los dedos). Puede notar que:
· La piel de los dedos se endurece y brilla
· Tiene dificultad al flexionar o extender los dedos
· La piel y los tejidos que rodean una articulación se estiran y endurecen.
· Telangiectasia: La telangiectasia aparece cuando los pequeños vasos sanguíneos cercanos a la superficie de la piel se dilatan y pueden verse a través de la piel. Se ven manchitas rojizas pequeñas en los dedos, palmas, cara, labios o lengua. Las manchitas son inofensivas y no indican que la enfermedadesté agravándose. Los cosméticos pueden ayudar a cubrirlas y las de la cara se pueden eliminar con terapia láser.
· Calcinosis: Después de tener escleroderma por muchos años, pueden aparecer pequeñas bolitas blancas de calcio debajo de la piel. Esto se conoce como calcinosis. Generalmente no presentan síntomas. Ocasionalmente, las bolitas pueden irrumpir en la epidermis y liberar un líquido lechoso. Raramente se infectan, especialmente cuando la piel se abre o las bolitas drenan líquido.
· Artritis y debilidad muscular: Ambas pueden ser síntomas de escleroderma. Puede presentar dolor, rigidez, inflamación, calor y sensibilidad en las articulaciones; fatiga general o debilidad muscular, a menudo en los antebrazos o muslos. Por lo regular el tratamiento controla los síntomas.
· Problemas digestivos: La escleroderma puede dañar esófago e intestinos. Es posible experimentar inflamación crónica, que causa estrechamiento del esófago, como consecuencia del reflujo ácido y menor motilidad del esófago. Puede notar:
· Dificultad al tragar
· Agruras
· Gases
· Náusea o necesidad de vomitar
· Pérdida de peso
· Diarrea o estreñimiento
· Resequedad: Resequedad de la boca, ojos, piel y vagina es común en las personas con escleroderma como resultado del síndrome de Sjögren. La resequedad se debe a una menor secreción de los conductos lacrimales, glándulas salivales y otras áreas del cuerpo, como la vagina. Sin la terapia adecuada, pueden presentarse problemas dentales o daño a la superficie ocular.
· Complicaciones cardiacas y pulmonares: La escleroderma puede afectar al corazón, causando ritmos cardiacos irregulares u otros problemas. Los pulmones pueden estar afectados, ya sea por engrosamiento de los mismos, lo cual causa fibrosis o engrosamiento de los vasos sanguíneos pulmonares, resultando en hipertensión pulmonar. Cuando los pulmones o el corazón están involucrados, puede sentir: falta de aliento, tos persistente, dolor en el pecho, palpitaciones o inflamación de los pies. Su doctor puede detectar enfermedad pulmonar o cardiaca por medio de pruebas especiales. Los medicamentos pueden prevenir el avance de la enfermedad y controlar los síntomas.
· Problemas renales: Las personas con escleroderma difusa pueden desarrollar problemas renales con hipertensión severa y a veces falla renal. A menudo, no hay síntomas, así que es importante un monitoreo cuidadoso de la presión para una detección temprana.
2. Describa las lesiones especificas del síndrome en cada estrato de la piel (es decir que pasa en la epidermis, dermis e hipodermis, si así es el caso) y los tipos de lesión que se pueden presentar.
· Nódulo: Es una lesión firme más grande (0.5-5.0 cm) que sobresale de la superficie de la piel vecina; difiere de la pápula sólo en tamaño, está cubierta por epidermis normal y esta adherido al subcutáneo.
· Úlcera: Es la pérdida de continuidad a nivel de la epidermis y cuando menos una parte de la dermis subyacente.
En el síndrome de CREST ocurre el fenómeno de la Calcionosis el cual se presentan depósitos de calcio que se forman en el tejido subcutáneo (hipodermis), en forma de protuberancias provocando los nódulos. Como también formando una lesión secundaria la formación de ulceras puesto que estos nódulos se pueden llegan a romperse, y puede aparecer una sustancia blanquecina.
· Maculas: Son lesiones hipercrómica plana con diámetro <2 cm, que no sobresale de la superficie de la piel vecina. Uno de los prototipos de mácula hiperpigmentada es la peca. Estas lesiones aparecen en la epidermis en su capa cornea.
Durante la evolución del síndrome, el signo de las Telangiectasias se refiere a unas marcas planas o puntos de color rojos (maculas) que aparecen generalmente en las mejillas y en el área circundante a los labios, las manos o la lengua como consecuencia de la dilatación de pequeños vasos y capilares superficiales.
Telangiectasias en una paciente con síndrome de CREST.
· La Esclerodactilia: Es el endurecimiento de la piel de los dedos de las manos o los pies apareciendo la piel tensionada y brillante. La flexibilidad de los dedos se puede perder y en algunos pacientes sus dedos se vuelven curvos.
El engrosamiento de la piel se produce en la capa externa de la piel (epidermis), la que contiene queratina, esta se encuentra en la capa granular y protege las zonas de la piel de mayor roce (en las palmas de las manos y plantas de los pies), la capa lucida protege las capa granular de las fricciones constantes de la piel, y así provocando el engrosamiento y endurecimiento de la piel. A veces, la hiperqueratosis ocurre en la piel que no ha sido irritada. 
Con respecto a las lesiones explicadas anteriormente, durante la evaluación del síndrome aparecen ulceras digitales y endurecimiento de la piel de los dedos de manos y sustitución de los pliegues yuxtaarticulares por máculas hipocrómicas.
Se puede apreciar Máculas hipocrómicas y los pliegues de la mano desaparecen.
· Cambios de la colocación de la piel: El Fenómeno de Raynaud se caracteriza como un cambio de coloración en los dedos de las manos o los pies del paciente tras la exposición al frío o al estrés. Los pacientes pueden tener un cambio de un color (Blanco-Azul-Rojo) o dos o las tres fases. 
 
 El cambio de coloración ocurre por una alteración del orden vascular que se da cuando los vasos sanguíneos de la zona afectada se contraen, reduciéndose la circulación, eso provoca que no llegue sangre a la piel dándole un aspecto azulado, estas lesiones ocurren en la dermis en la región papilar puesto que se encuentran las asas capilares, también puede provenir del tejido subcutáneo (hipodermis) puesto que se encuentran vasos sanguíneos.
3. Medidas de prevención para el síndrome de CREST:
1. Paciente con el Síndrome de CREST con quemadura dérmica profunda.
 Paciente de 42 años, de sexo femenino, con diagnóstico de síndrome de CREST desde los 24 años. Refiere estar tomando por orden médica colchicina 0,5 mg, una tableta cada 12 h, y ácido acetilsalicílico 100 mg una tableta al día. Acudió al Centro por haber presentado hace 21 días quemadura dérmica profunda (Quemadura de segundo grado profunda) en torso, cuello y miembros superiores, tras explosión de horno casero.
 A la exploración física encontramos a paciente con Faja para quemados con disminución de la movilidad articular en dedos, muñeca, codo y hombro. Fuerza muscular disminuida 2/5 según escala de Lovett en miembros superiores. Dolor 7/10 según escala EVA. Hipotrofia muscular en miembros superiores. Tórax hipoexpansible, a la auscultación RsRsPs en AsCsPs disminuidos con agregados bibasales, estertores y sibilancias. Piel del paciente gruesa, poco turgente, rígida, difícil de pellizcar en las partes distales de piernas y brazos y con una coloración oscura. Cicatriz de las quemaduras hipertróficas, presencia de queloides y bridas en torso, cuello y miembros superiores.
 Objetivo del Tratamiento Fisioterapéutico:
· Disminución del dolor 
· Aumentar AMA de miembros superiores 
· Aumentar Fuerza muscular en miembros superiores 
· Fisioterapia respiratoria: objetivo de esta es incentivar al paciente la inspiración para aumentar las capacidades y volúmenes pulmonares y así lograr la expansión pulmonar y torácica deseada.
· Control postural
Intervención fisioterapéutica
Primera semana. 
· Masaje para liberar adherencia de cicatrización en Zig-Zag de cicatrices presentes. Diaria por 20 minutos.
· Movilización de miembros superiores e inferiores activas- asistidas en piscina de hidroterapia a temperatura de 37 ºC. Caminatas por paralelas por 6 minutos. Diaria por 30 minutos.
· Fisioterapia respiratoria: Triflow (3 series de 10 repeticiones 3 veces al día. Movilizando 600 cc/ seg), IPPB respiración por presión positiva intermitente ( 10 repeticiones 2 vez al día en la mañana y tarde ).
· Control postural: Evitar posturas Antiálgica sostenidas, tener siempre la posición cutánea máxima. Utilización de faja para quemados.
Segunda semana
· Colocación de Láser con frecuenciade 584 Hz por un minuto. Interdiario. En cicatrices de las quemaduras en cuello torso y miembro superior
· Masaje para liberar adherencia de cicatrización en Zig-Zag de cicatrices presentes. Diaria por 20 minutos. Diaria.
· Liberación miofascial en miembro superior, cintura escapular, diafragma y columna vertebral.
· Cinesiterapia movimientos activos libres en miembros superiores e inferiores en piscina de hidroterapia a 37ºC. Caminatas por paralelas por 6 minutos.
· Fisioterapia respiratoria: Triflow (3 series de 15 repeticiones 4 veces al día movilizando 1200 cc/seg), IPPB respiración por presión positiva intermitente ( 15 repeticiones cada 2 vez al día con movilizaciones de miembros superiores) 
· Control postural:Reeducación postural. Utilización de faja para quemados para dormir.
Tercera semana 
· Colocación de Láser con frecuencia de 584 Hz por un minuto. Interdiario. En cicatrices de las quemaduras en cuello torso y miembro superior.
· Kinesiotaping en Zig - Zag, para disminuir adherencia de cicatrices. 
· Masaje para liberar adherencia de cicatrización en Zig-Zag. Diaria.
· Ejercicios activos libres con resistencia en miembros superiores e inferiores en piscina de hidroterapia a 37ºC. Caminatas por paralelas por 6 minutos.
· Fisioterapia respiratoria: Triflow ( 3 series de 10 repeticiones 6 veces al día), IPPB respiración por presión positiva intermitente ( 10 repeticiones cada una vez al día) 
· Control postural: Reeducación postural. 
· Reevaluación del paciente 
Prognosis 
 Se llevarán a cabo 15 sesiones donde se espera recuperar el mayor grado de movilidad articular, cicatrices presentes, y a su vez, aumentar la fuerza muscular necesaria para que el paciente vuelva a realizar sus actividades cotidianas.
1. Paciente con Síndrome de CREST con un linfedema en extremidad inferior. 
 Paciente de 55 años, de sexo femenino, con diagnóstico de síndrome de CREST desde los 30 años y Linfedema de miembros inferiores hace 1 año. Refiere estar tomando por orden médica colchicina 0,5 mg, una tableta cada 12 h, ácido acetilsalicílico 100 mg una tableta al día y Lasix 20 mg. Paciente conocido quien ingresa tras agravación de sintomatología.
 A la exploración física encontramos al paciente afebril, eupneico, con ventilación espontánea, presenta dificultad para hacer cambios posturales con predominio a la marcha. Neuromuscular: Vigil , consciente, ubicado en TEP, paciente colaborador, que obedece a órdenes, lenguaje coherente y fluido. Musculoesquelético: Cabeza: Normocéfalo, Cuello: Móvil, activo sin limitación funcional. Extremidades: Miembro superior simétrico, AMA conservadas, trofismo conservado, fuerza muscular ⅗ según Lovett, móviles activos sin limitación funcional.Miembro inferior asimétrico, AMA limitada debido al aumento de volumen con predominio en el miembro inferior derecho, hipertrofia muscular, fuerza muscular ⅖ según Lovett. Cardio-respiratoria: Tórax: Simétrico, Hipoexpansible, a la auscultación RsRsPs en AsCsPs disminuidos con agregados bibasales, crepitantes finos, RsCsRsRs. Tegumentario: Piel pálida muy hidratada, Aumento de temperatura a la palpación de miembros inferiores, Edema grado III según Fóvea con llenado capilar de 15 seg con una circometría 20 cm en extremidad inferior derecha, Edema grado I según Fóvea con llenado capilar de 5 seg con una circometría de 10 cm en extremidad inferior izquierda, piel gruesa, poco turgente, rígida, difícil de pellizcar en las partes distales de piernas y brazos con una coloración oscura.
Objetivo del Tratamiento Fisioterapéutico
1. Reducción y/o mantenimiento del volumen del linfedema en las extremidades inferiores.
1. Mantener o restablecer la función de la extremidad inferior y su aspecto. 
1. Fisioterapia respiratoria: objetivo de esta es incentivar al paciente la inspiración para aumentar las capacidades y volúmenes pulmonares y así lograr la expansión pulmonar y torácica deseada.
1. Control Postural.
1. Prevenir y tratar las complicaciones.
Intervención Fisioterapéutica
Primera y segunda semana.
1. Hidromasaje: Aplicar un hidromasaje superficial con presiones del chorro de agua equivalentes a las del drenaje linfático manual y un hidromasaje profundo con la temperatura del agua a 36ºC. 
1. Cinesiterapia movimientos activos libres en miembros superiores e inferiores en piscina de hidroterapia a 37ºC. Caminatas por paralelas por 6 minutos.
1. Fisioterapia respiratoria: Triflow (3 serie de 10 repeticiones 3 veces al día movilizando lo tolerado por el paciente). Ejercicios respiratorios: Paciente Decúbito supino, con los brazos apoyados sobre la cama. 
2. Inspiración: Tomar todo el aire que se pueda por la nariz, elevando el abdomen.
2. Espiración: ir expulsando el aire lentamente por la boca. Repetir este proceso tres veces.
1. Burguer- Allen. Consisten en mantener alternativamente la extremidad elevada, en declive y en posición horizontal. En este ciclo se invierten unos cinco minutos y tras su realización se consigue una hiperemia reactiva. Constan de tres fases:
3. Fase de elevación: el paciente en decúbito supino con los miembros inferiores elevados, en un ángulo entre 60 y 80º. Los miembros inferiores se apoyan en una cuña o en el colchón elevado de la cama, pero nunca se mantiene esta flexión de cadera por la contracción voluntaria del paciente. La posición es mantenida entre medio y tres minutos, realizando flexiones dorsales y plantares de ambos tobillos.
3. Fase de declive o de descenso: paciente en sedestación con los pies colgando por un lateral de la cama. En esta posición le pedimos que realice circunducciones libres de tobillo durante 3- 5 minutos. En esta fase se consigue un estado de hiperemia reactiva o rubor por la llegada masiva del torrente sanguíneo. 
3. Fase de reposo u horizontal: el paciente se vuelve a colocar en decúbito supino, pero esta vez con los miembros inferiores en extensión para lograr la horizontalidad. En esta posición realiza flexiones de tobillo dorsales libres y plantares resistidas durante cinco minutos, y se realizarán varias veces. Las tres fases anteriores se repetirán 5 ó 6 veces, conformando un ciclo completo con una duración aproximada de una hora. Este ciclo deberá repetirse entre tres y cinco veces al día.
1. Manguito de contención colocado para dormir.
Tercera semana 
1. Normas generales: hay que ejecutarlos regularmente todos los días con la media de compresión o el vendaje prescrito por su médico sin superar los 30 minutos de duración (es mejor realizarlos 2 ó 3 veces al día durante menos tiempo). Además deben realizarse con la mayor concentración posible. Realizar ejercicios respiratorio conjunto a los siguientes ejercicios:
 Ejercicios en posición acostada
· Ir en bicicleta.
· Pedalear hacia delante.
· Pedalear hacia atrás.
· Pedalear hacia los lados (en decúbito lateral).
· Apretar las rodillas (hueco poplíteo) contra el suelo, y con la cabeza mirar hacia la punta de los pies.
· Contraer glúteos y levantar el trasero ( hacer el puente)
 Ejercicios en posición sentada 
· Flexionar dedos y extender. 
· En posición sentada, resbalar hacia delante y hacia atrás.
· Aproximar rodillas al cuerpo y extender. 
· Estirar rodillas y mantener esta posición breves momentos. 
 Ejercicios caminando.
· Marcando: la pauta de los dedos y el talón. 
· Caminar de puntillas, talones, con el borde interno y externo del pie. 
· Levantando la rodilla y “aplaudir” por debajo. 
· Caminar sin pausas. 
 Ejercicios con una pelota de espuma De pie: 
· “Bombear” con el antepié y con el pie entero. 
· Sentado: Apretar la pelota entre las rodillas 
 2. Manguito de contención para dormir
 3. Ejercicios Preventivos de Linfedema para MsSs
· Ejercicios cervicales. 
· Ejercicios con los brazos: - Realizar giros de ambos hombros - Flexionar y extender los brazos abriendo y cerrando las manos a la vez - Hacer flexoextensiones y giros de muñecas - Abrir y cerrar las manos haciendo puños - Efectuar el gesto de saludar con las manos - Simular coger algoy estirar alternativamente con ambas manos - Enroscar y desenroscar una bombilla - Colocar las manos en posición de oración y apretar - Llevar cada dedo de la mano hacia el pulgar haciendo pinza - Nadar en el aire a braza.
· Ejercicios con pelotas de espuma: - Apretar la pelota con ambas manos a la altura del hombro - Con el brazo extendido, hacerla rodar sobre la pared hacia arriba y abajo - Girar la pelota haciendo ejercicios circulares en uno y otro sentido - Colocar ambas pelotas bajo las axilas y apretarlas suavemente.
· Ejercicios con palos: - Sujetar el palo con las manos a la altura de los hombros y flexionar y extender - Mantener el palo vertical y alternativamente soltar una mano y recogerlo con la otra - Remar.
Prognosis 
 Una vez establecido el diagnóstico del síndrome de crest y el linfedema, no existe un tratamiento curativo, por lo que los objetivos se centran en disminuir el volumen, reducir los síntomas, evitar la progresión y las complicaciones para que el paciente tenga una mejor calidad de vida.
	BIBLIOGRAFÍA
1. Arthritis Foundation. (2016).CREST. Disponible en: http://espanol.arthritis.org/espanol/disease-center/crest/
2. Asociacion Colombiana de Esclerodermia (2016) Folleto: Esclerodermia Limitada C.R.E.S.T. Disponible en: https://sclero.org/isn/brochures/scleroderma/spanish/colombia/systemic/sd-02-es-crest.pdf
3. Wenceslao Felipe Acuña Aguilarte y colb. (2014) Revista Cubana de Reumatología.
4. Dr Carlos A Guillen y Dr Alberto Sifuentes (2012). Disponible en: www.reumails.blogspot.com
5. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Comarcal de Valdeorras. (2008) REHABILITACIÓN DEL LINFEDEMA. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/tratamiento_del_linfedema.pdf
Los Teques, Abril del 2018