01- Historia Socio Ambiental

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HISTORIA SOCIO AMBIENTAL 
 
 
MADRE 
 
EDAD: (años) 
 
___________ 
ESCOLARIDAD 
 Primaria O Pre-universitaria O Otra O 
Secundaria O Universitaria O _________ 
OCUPACION: 
 
 
PADRE 
 
EDAD: (años) 
 
___________ 
ESCOLARIDAD 
 Primaria O Pre-universitaria O Otra O 
Secundaria O Universitaria O _________ 
OCUPACION 
EL NIÑO VIVE CON: 
Padre y Madre O Padre O Parientes O 
 
Madre O Abuelos O 
PADRES 
SEPARADOS 
Si O No O 
No PERSONAS 
QUE CONVIVEN 
CON EL NIÑO: 
 
 
EL NIÑO ASISTE A 
O Circulo Infantil 
O Casa de cuidar niños 
O Becado 
COMPOSI-
CION DEL 
NUCLEO 
FAMILIAR 
No. DE 
PERSONAS 
VIVIENDA 
 
Casa O Habitacion en Caudadela O Otra: O 
Apartamento O Cuarto Aislado O ____________ 
PROCEDENCIA DEL AGUA: 
 
Acueducto O Deposito fuera de la Habitacion O 
 
Pozo O Otra: ____________________________ 
TOMA EL AGUA: 
 
Hervida O 
 
Sin hervir O 
SERVICIOS 
SANITARIOS 
 
Interior de la casa O 
Fuera de la Casa O 
PRESENCIA DE ANIMALES EN LA VIVIENDA: 
 
Perro O Tortuga O Gallinas O Cerdos O 
 
Gato O Pajaros O Otros O _________ 
 
HIGIENE DE LA VIVIENDA 
 
O Buena 
O Regular 
O Mala 
HIGIENE PERSONAL: 
 
O Buena 
O Regular 
O Mala 
 
HIGIENE FAMILIAR: 
 
O Buena 
O Regular 
O Mala 
 
AGENTES IRRITANTES EN LA VIVIENDA: 
 
Fumadores O Olores Fuertes O Cocinas de Kerosene O Otro: ______________ 
 
Perfumes O Fabricas cercanas O Construcciones Cercanas O 
 
INMUNIZACIONES 
 
B.C.G. 
 
 DEJO HUELLA 
O Primera Dosis (al Nacer) Si O No O 
O Reactivacion (5to Grado) 
 
DUPLEX 
 
O Reactivacion 
(ier Grado.) 
 
 
ANTIPOLIOMIELITIC
A 
 
 
O 1era Dosis 
O 2da Dosis 
 
 
 
 
D.P.T. 
 
O 1ra Dosis (3 Meses) 
O 2da Dosis (4 Meses) 
O 3ra Dosis (5-6 Meses) 
O Reactivacion (18 Meses) 
 
 
 
H.V.B. 
 
O 1ra Dosis 
O 2da Dosis 
O 3ra Dosis 
O Reactivacion 
 
 
ANTIMENINGOCOCCICA B 
 
 
O 1ra Dosis (4 meses) 
O 2da Dosis (5 meses) 
 
P.S.R. 
 
O Dosis Unica (12 meses) 
 
TOXOIDE TETANICO 
 
 
O Reactivacion (9no Grado) 
 
 O 1ra Dosis (5to Grado) 
 
ANTITIFOIDICA O 2da Dosis (5to Grado) 
 
 O Reactivacion (9no Grado) 
 
 
OTRAS VACUNAS: 
 
 
 
INTERVENCIONES QUIRURGICAS, TRAUMATISMOS Y SECUELAS 
FECHA TIPO DE INTERVENCION EVOLUCION