HISTORIA CLINICA SEMANA 1

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HISTORIA CLÍNICA 
 
I. ANAMNESIS 
 
Fecha: 19 de abril del 2021 Anamnesis Mixta 
Hora: 9:00 PM Confiable 
 
1.1. DATOS DE FILIACIÓN: 
 
▪ Nombre y Apellidos: Lidia Pisfil Saavedra 
▪ DNI: 71474604 
▪ Edad: 19 años 
▪ Sexo: Femenino 
▪ Raza: Mestiza 
▪ Estado Civil: Soltera 
▪ Religión: Católica 
▪ Grado de Instrucción: Secundaria completa 
▪ Ocupación: Estudiante 
▪ Fecha de nacimiento: 12 de octubre del 2001 
▪ Lugar de nacimiento: Lima 
▪ Procedencia: Miraflores, Piura 
▪ Domicilio: Villa Hermosa Mz J - lote 23 
▪ Persona responsable: Hilda Saavedra Alvarado (madre) 
 
1.2. PERFIL DEL PACIENTE: 
 
1.2.1. DATOS BIOGRÁFICOS: Nacimiento por parto normal; es la segunda de 3 hermanos. 
Vivió toda su niñez en Piura con sus padres. A los 17 años retornó a su ciudad natal para cursar 
estudios superiores. Viaja cada verano a Lima visitar a su familia. Vida sexual inactiva. 
 
1.2.2. MODO DE VIDA ACTUAL: 
 
- Hogar y familia: Actualmente comparte un departamento con una amiga, con 
quienes tiene buenas amistades interpersonales. 
- Condiciones de vivienda: Vivienda de material noble, cuenta con todos los servicios 
básicos: agua, luz, desagüe, y recolección de basura diariamente. Cuenta con 2 
habitaciones y 1 baño. Además, posee servicios de internet. 
- Situación económica: La economía se sustenta por los ingresos de sus padres. 
Siendo un ingreso suficiente para cubrir sus gastos básicos. 
- Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas: Se dedica 
sólo a estudiar. 
- Recreación y actividades sociales: en sus tiempos libres se dedica a las 
manualidades y salir a caminar. 
- Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y 
otros): 
Alimentación: 
 
 Alimentos consumidos Total de 
proteínas 
Total de 
grasa 
Total de 
carbohidratos 
Total de kcal 
Desayuno 2 huevos revueltos, 1 pan 
blanco, 1 café con leche 
16.3 24.7 33 484 
Almuerzo 200 gr de pechuga de 
pollo. 150 gr de arroz, 2 
papas sancochadas 
46.35 6.3 180.9 616.5 
Cena 2 panes con mantequilla, 
juego de naranja, té 
12.08 19.26 61.83 468 
 
Adicciones: Niega consumo de drogas. Consumo de cigarrillos 2 veces al mes. 
Consumo de café 5 tazas al día. Consumo de bebidas alcohólicas en reuniones 
familiares y con amigos. 
 
- Descripción de un día rutinario de su vida: Cuando no estudia, se levanta a las 11 
a.m., prepara su almuerzo, en las tardes ve series en netflix, sale a caminar o realiza 
manualidades. A las 8 p.m. prepara la cena. Realiza trabajos y a las 11 p.m. se 
acuesta a dormir. Cuando estudia, se levanta a las 7:00 a.m., prepara su desayuno y 
asiste a clases. Regresa a su casa a las 6 p.m., que depende de las variaciones de 
horario. 
 
 
1.3 MOLESTIA PRINCIPAL: Cefalea 
 
1.4. ENFERMEDAD ACTUAL: Dolor de cabeza tipo opresivo 
 
Tiempo de enfermedad: 5 horas Inicio: Súbito Curso: progresivo 
 
Paciente presento cuadro clínico de 5 horas de cefalea holocraneana tipo opresivo, intensidad 
7/10, aparición súbita y dolor máximo inmediato. Se automedicó con analgésicos tipo AINES en 
su domicilio, 2 pastillas en la mañana y 1 pastilla luego del almuerzo, sin remisión del dolor. No 
manifiesta tener asociación a otros síntomas neurológicos. Se asocia a nauseas sin vomito, y no 
mejor con el sueño. Niega que empeora con el ejercicio físico. Refiere que hace una semana 
falleció su tía paterna de covid-19, a la cual era muy cercana, además de haber abandonado la 
universidad por problemas en el hogar. 
FUNCIONES BIOLÓGICAS: 
 
● Apetito: Disminuido 
● Sueño: Conservado 
● Sed: Conservado 
● Diuresis: Conservado, frecuencia de 5 veces al día (1 litro aproximadamente en 24 horas) 
De color amarillenta. 
● Deposiciones: Conservado, frecuencia de 1 vez al día, tipo 4 según escala de Bristol, color 
marrón, sin presencia de sangre. 
 
● Peso: Conservado 
 
1.5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 
 
● Enfermedades pasadas: Niega. 
● Hospitalizaciones previas: Recuperaciones posquirúrgicas. 
● Intervenciones quirúrgicas: Niega 
● Accidentes y secuelas: accidente en moto a los 15 años, refiere traumatismo sin 
secuelas aparentes. 
● Enfermedades parasitarias: Niega 
● Ultima radiografía de abdominal: Niega 
● Ultima radiografía de tórax: Niega 
● Último control oftalmológico: 26 de junio de 2018. 
● Alergia a medicamentos: Niega 
 
● Medicina de consumo: Niega 
 
● Vacunas: DTap, Hepatitis B, VPH 
 
● Antecedentes ginecológicos: 
Menarquia: 12 años (noviembre de 2012) 
Fecha de última regla: 01 de julio del 2020 
Régimen de la regla: 5/28, irregular, con dolor. 
IRS: 19 años 
Andría: 01 pareja sexual 
Uso de anticonceptivos: Niega 
Gestas y pariedad: G:0 P:0 0 0 0 
PAP: nunca 
 
1.6. ANTECEDENTES FAMILIARES: 
 
● Abuela materna y tías maternas: Fallecidos, con historia de Diabetes Mellitus 2 y cirrosis. 
 
● Abuelo materno: Vivo, con historia de hipertensión arterial 
 
● Tía materna: Fallecida hace una semana, con historia de cáncer de mama. 
 
● Tía paterna: Fallecida, con historia de cáncer de útero. 
 
● Resto de familiares sanos. 
 
 
 
 
 1.7 REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS 
• General: No refiere fatiga, ni pérdida de peso, ni fiebre, ni escalofríos, ni diaforesis. 
Refiere disminución de apetito. 
• Piel y anexos: no refiere erupciones, ni cambios de coloración, ni cambios en 
temperatura, ni prurito, ni presencia de equimosis, ni petequias, ni seborrea, ni 
sequedad en la piel. 
• Tejido celular subcutáneo: No refiere edemas, ni presencian de inflamación, sin 
nódulos, ni enfisemas, sin dolor a la palpación. 
• Sistema linfático: ganglios no palpables. 
• Cabeza: Indica cefalea tipo opresiva en área frontal irradiado a áreas temporales, 
niega lesiones en el cráneo. 
• Ojos: Conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz y 
acomodación. No usa lentes, no refiere diplopía, ni escotomas ni dolor. 
• Oídos: Refiere conservar la audición, no refiere dolor, ni secreciones. 
• Nariz: No refiere congestión, ni epistaxis, ni obstrucción, ni prurito. Conservación 
del olfato. 
• Boca: Refiere dentadura completa, sentido del gusto normal. No refiere lesiones ni 
dolor ni úlceras. 
• Faringe – laringe: refiere normalidad para hablar y deglutir, no refiere dolor. 
• Cuello: Refiere movilidad conservada, sin presencia de dolor. Simétrico, sin 
adenopatías. 
• Cardiovascular: no refiere dolor torácico, ni palpitaciones. Refiere palpitación de los 
vasos nivel temporal. 
• Gastrointestinal: Refiere deposiciones conservadas, niega otra sintomatología. 
• Urinario: Refiere diuresis conservada, con frecuencia de 5 veces al día (1 litro 
aproximadamente en 24 horas), de color amarillenta. 
• Genitales femeninos: no refiere ningún tipo de alteración. 
• Músculo esquelético: Niega traumatismos. Sin dolor a la palpación. 
• Sistema nervioso: Niega vértigo, incoordinación. 
• Emocional: No refiere alteraciones del sueño, ni depresión, ni ansiedad, ni 
pensamientos suicidas.