Formato de historia clinica respiratorio

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“UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO”
“FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD”
“ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
SEMIOLOGIA RESPIRATORIA
DOCENTE:
Dr. Fidel Guzmán Chávez 
ALUMNA:
Vargas Romero Mayra
HISTORIA CLINICA 
ANAMNESIS 
Directa (x) Indirecta ( ) Mixta ( ) 
1.- FILIACIÓN 
• NOMBRE: Jorge Gonzales 
• DNI: 
• FECHA DE NACIMIENTO: 
• LUGAR DE NACIMIENTO: Santa Rosa de Río Primero. 
• PROCEDENCIA: Córdova (desde 6 años) 
• DOMICILIO: Barrio Las Palmas 
• EDAD: 58 años 
• SEXO: Masculino 
• RAZA: 
• RELIGIÓN: 
• IDIOMA: Castellano 
• ESTADO CIVIL: Casado (desde hace 28 años) 
• OCUPACIÓN: jubilado hace 5 años (trabajaba en una fábrica de autopartes) 
• INSTRUCCIÓN: 
• SERVICIO DE INGRESO AL HOSPITAL: guardia 
• FECHA INGRESO AL HOSPITAL: 
• FECHA INGRESO AL SERVICIO: 
• PERSONA RESPONSABLE DE HC: Dr. Garcia 
• FECHA ELABORACIÓN HC: 07/05/2021 
• FUENTE DE INFORMACIÓN: paciente (Jorge Gonzales) 
2. ENFERMEDAD ACTUAL 
• MOTIVO CONSULTA: presencia de hinchazón y sensación de falta de aire 
• TIEMPO DE ENFERMEDAD: 10 días 
• FORMA DE INICIO: insidioso 
• CURSO: progresivo 
• SÍNTOMAS PRNCIPALES: sensación de hinchazón, sensación de falta de aire, dolor de 
cabeza 
• SIGNOS: edema, disnea grado 2, cefalea 
3. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD 
Paciente varón de 58 años de edad con antecedentes de haber presentando un infarto hace 6 años, 
padece de diabetes mal controlada hace 7 años e HTA acude al hospital y es derivado al servicio de 
cardiología, refiriendo que desde hace 10 días tiene sensación de hinchazón en ambos miembros 
inferiores con sensación de frio en las piernas, esta sensación iba en aumento en el transcurso del 
día refiriendo que no podía calzarse en las noches con una mejoría al dormir con las piernas en alto. 
También refiere sensación de falta de aire desde hace una semana en actividades cotidianas, y en 
los últimos días al momento de dormir que hacia que se despertara en la madrugada hasta que 
disminuya la sensación. No presenta dolor de pecho, ni irregularidades en el corazón, sin mareos o 
perdidas de conocimiento desde que tuvo el infarto. 
 
4. FUNCIONES BIOLÓGICAS 
• APETITO: : Normal, cumple dieta indicada por la nutricionista por la diabetes 
• SED: 
• DEPOSICIONES: 1/dia 
• ORINA: normal, pero cuando toma el diurético aumenta la frecuencia de micción 
• SOMNIA: normal 
• SUDOR: 
5. HÁBITOS NOCIVOS 
• ALCOHOL: suele tomar 1 vaso de vino tinto al medio día y otro a la noche. 
• CIGARRO: empezó a fumar a los 15 años hasta los 40 años 
• TE – CAFÉ: 
• TABACO: fumaba desde los 15 años hasta los 40 años 
• COCINA CON LEÑA: 
• SAL: 
• CARNES ROJAS: 
• OTROS: consume pollo 3 veces por semana y pescado una vez 
6. PERSONALES PATOLÓGICOS 
• ENFERMEDADES CONGENITAS: 
• HOSPITALIZACIONES PREVIAS: hospitalización por bronquitis 
• ENFERMEDADES CRÓNICAS: 
− infarto hace 6 años 
− Diabetes hace 7 años mal controlada (160-180 mg/dL) 
− HTA (consume lotrial y atenolol ) no sabe cómo esta su presión 
 
• MEDICACIÓN: 
− lotrial y atenolol una pastilla por la mañana 
− aspirina todos los días 
– 1 tableta para el colesterol (no recuerda nombre) 
− lasic 1 tableta por día (Diurético) 
− Taural (antiácido) y pastillas de bicarbonato 
 
• TRAUMATISMOS: 
• INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: 
• TRASFUSIONES SANGUINEAS: 
• ALERGIAS A MEDICAMENTOS: 
7. ANTECEDENTES FAMILIARES 
• PADRE: 
• MADRE: 
• ESPOSA: 
• HERMANOS: 
• HIJOS: 
8. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS 
• VIAJE A ZONAS ENDÉMICAS: 
• CONTACTO CON TOSEDORES CRÓNICOS: 
• CRIANZA DE ANIMALES: