Historia Clinica-2-Neumologia

Vista previa del material en texto

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL 
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y 
HOMEOPATIA 
“ENMH” 
 
 
Neumología 
Reporte de Historia Clínica 
PRESENTA: 
Oropeza Salinas Gustavo 
PROFESOR: 
Hernández Montes Carlos 
PROFESOR ADJUNTO: 
Diaz Álvarez Sócrates 
Grupo: 
7HM2 
Fecha: 
11-Diciembre-2020 
Calificación: 
 
http://www.google.es/imgres?q=ipn+cecyt+15&hl=es&biw=1360&bih=603&tbm=isch&tbnid=2lwzFMJstFeecM:&imgrefurl=http://vocacionalesdela65.blogspot.com/2011_01_01_archive.html&docid=H3npsIt7vRTBpM&imgurl=http://3.bp.blogspot.com/_N_YaNFgB_kY/TS0JIJd5bvI/AAAAAAAAAAM/BtMktaWTozQ/s1600/logoipn.jpg&w=1159&h=1600&ei=BEhGT67KMcHFgAe_y_WiDg&zoom=1
1. Ficha de Identificación 
Fecha de elaboración: 17 Septiembre 2020 Tipo de Interrogatorio: Directo 
Nombre: María Esther Álvarez Alonso 
Edad: 69 años Sexo: Femenino Religión: Católica 
Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil: Divorciada Ocupación: Ama de casa 
Escolaridad: 3ro de Primaria 
Lugar de Origen: Campeche, Campeche 
Lugar de residencia: Circuito Josefa Ortiz de Domínguez Manzana 7 Lote 8 Casa 9, Héroes de 
Ecatepec 3era Sección. 
Persona responsable: Juan Hernández Flores, Con mismo domicilio. 
 
2. Antecedentes 
a) Heredo Familiares 
La paciente refiere que su padre murió a los 80años por cirrosis hepática, a su madre que murió por 
cardiopatía a los 45 años, a su hija de 35 años que tiene diabetes tipo 2 y a su hija menor de30 años 
que ha tenido 2 infartos y una embolia. Además de estas enfermedades niega tener antecedentes de 
tipo neurológicas, congénitas, endocrinas, renales, gastrointestinales, respiratorias, 
osteoarticulares, metabólicas, infecciosas, etc. 
 
b) Personales Patológicos 
Paciente sin malformaciones 
Enfermedad. Congénita: no 
Enfermedad. Propias de la infancia: varicela y sarampión 
HTA Diagnosticada hace 2 años, actualmente tratada con la administración de Enalapril 20 mg (1 
comp. AM/día) 
DM tipo 2 – Diagnosticada hace 4 años, actualmente compensada con Metformina 500 mg (BID) 
Dislipidemia – Diagnosticada hace 3 años, actualmente tratada con Atorvastatina 40 mg 
Quirúrgicos: Histerectomía. 
Traumáticos: no 
Alergias: no 
Transfusiones: si A+ por la histerectomía 
Intoxicaciones: no 
 
c) Personales No patológicos 
La paciente refiere Fuma alrededor de 10 cigarros día, desde los 20 años, haber sido alcohólica 
gran parte de su vida (no recuerda cuantos años) si ha llegado al estado de embriagues. 
Refiere vida sedentaria, su alimentación a base de productos de origen animal, poca verdura y fruta, 
niega consumo de productos lácteos y consume en abundancia refrescos embotellados. 
Su hogar: 
Lugar de vivienda: Casa de 2 pisos 
Núm. de habitaciones: 7 
Núm. de personas: 4 
Núm. de baños: 2 
Núm. de ventanas: 8 
Servicios: agua, luz, gas, drenaje y de basura 
Niega convivencia con animales 
 
d) Gineco-Obstétricos 
Menarca: 11 años 
Menstruación: Regular, de flujo moderado, de 4 días y sin cólicos 
FUM: 43 años 
VSA: 16 años 
Gestas: dos 
Partos: dos 
Abortos: 0 
Lactancia: si 
Menopausia: 50 años 
Refiere no haber tenido complicaciones 
 
3. Padecimiento Actual 
Paciente femenina cursando su séptima década de vida, que acude por con mas o menos 10 años de 
evolución de presentar episodios de tos con expectoración hialina que progresa a expectoración 
purulenta en abundante cantidad a predominio matutino, refiere además múltiples episodios de 
congestión nasal con rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se 
acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de 
Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal 
y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibiótico. 
En esta ocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación de tos húmeda 
que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa 
en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo 
hemoptitico el cual persiste por 5 días y ha cedido hace 4 días; además 3 días previos a su ingreso 
inicia fiebre de moderada intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofríos, 
diaforesis; adinamia; osteomialgias e hiporexia y un día previo a su ingreso inicia disnea grado II ( 
de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día por lo cual decide consultar. 
 
4. Interrogatorio por aparatos y Sistemas 
OJOS: visión borrosa, lagrimeo, 
NARIZ: Congestión, secreción, obstrucción bilateral. 
GARGANTA: Dolor, ardor, disfonía. 
GUSTO: Ageusia 
 
CARDIO RESPIRATORIO 
DISNEA: Ortopnea de cubito y de esfuerzo. 
TOS: Pulmonar, productiva, cada 30 minutos ematizante 
ESPUTO Y EXPECTORACION: Abundante, de color verde, viscosidad dinámica, con pus, 
herrumbosa, asalmonado con burbujas en EAP. 
 
Sistema Cardiovascular 
Refiere un dolor precordial en escala de 1/10 un 6, y no tener palpitaciones, edema de miembros 
inferiores. taquicardia (FC: 102 lpm). No presenta regurgitación yugular. 
 
Sistema Respiratorio 
Presenta moderada disnea (inspiratoria y espiratoria) con taquipnea (FR: 22).. 
 
Sistema Nervioso 
Refiere ser diestra, tener cefaleas crónicas, sueño y temblores en las manos. No refiere convulsiones, 
mareo o vértigo, confusión, sensibilidad, problemas para hablar, de movimiento o de memoria 
 
 
 
 
5. Habito Exterior o Inspección General 
 
Paciente femenina en al séptima década de vida, cuya edad aparente coincide con la cronológica, en 
aparente buen estado de salud, conciente y orientada en tiempo, lugar y persona, colaboradora, 
adelgazada, vistiendo ropa de hospital limpia y ordenada, cabello entrecano, piel trigueña, suave, 
sin erupciones o pigmentaciones como ictericia, petequias, equimosis, cianosis. 
 
 
6. Signos Vitales. 
TA: 130/70 mm de Hg 
FC: 100 por minuto 
FR: 18 por minuto 
Tº: 37.3 ºC oral 
Peso: 78 Libras. (35.38 Kg.) 
Talla: 1.40 mts 
IMC: 19.58 Kg/ M2 (normal) 
 
7. Exploración Física 
 
Cabeza: refiere presentar rinorrea hialina a repetición y dolor facial a nivel de los senos 
paranasales, niega cefaleas, alteraciones visuales, auditivas o problemas dentarios 
 
Cuello: niega faringitis, laringitis, tonsilitis. 
 
Respiratorio: Exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se 
acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa 
que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y ha cedido hace 4 
días. 
 
Cardiaco: un día previo a su ingreso inicia disnea grado II (de moderados esfuerzos) sin presentarse 
a una hora especifica del día.; niega precordalgias o palpitaciones. 
 
Gastrointestinal: refiere hiporexia desde hace 5 días y niega cualquier otra sintomatología 
gastrointestinal. 
 
Genitourinario: niega poliuria, poliaquiuria, disuria, nicturia, hematuria. 
 
 
8. Diagnostico 
1. Sinusitis crónica 
2. Bronquiectasis 
3. Hemoptisis leve inactiva reciente.