17- ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

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17- ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
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ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA 
Variedad de condiciones inflamatorias que afectan el tracto genital superior 
 
Es un cuadro infeccioso agudo causado por la propagación ascendente de microrganismos desde la vagina y el cuello 
uterino a los órganos genitales altos (endometrio-trompas uterinas y ovario), al tejido conectivo pélvico adyacente 
(peritoneo pélvico) y a la cavidad pelviana (recto-vejiga-intestino). 
 Se excluye la infección pélvica postoperatoria o por complicaciones de aborto, embarazo, parto y puerperio. 
 
CLASIFICACION 
A. Según su causa: 
 Por Transmisión sexual (gonocócica) cuadro rápido seguido de un coito infectante. 
 Clamidias y Ureaplasma (endometritis-salpingitis-peritonitis) 
 Gérmenes anaerobios y aerobios inespecíficos: cuadro lento (abscesos tuboovárico casi siempre). Su 
respuesta al Tto es lenta. 
 
B. Según su evolución 
Estadio Descripción Objetivo terapéutico 
I. Endometritis-salpingitis tratar la infección 
II. Endometritis-salpingitis-peritonitis conservar fertilidad 
III. Absceso tuboovarico (TO) conservar los ovarios 
IV. Absceso TO roto preservar la vida 
 
Epidemiología 
• Enfermedad frecuente del aparato genital 
• Es una de las infecciones más graves que pueden afectar a la mujer 
• Es la complicación más importante de las infecciones de transmisión sexual (ITS) 
• Es la causa más común de infertilidad tubaria 
• Mujeres con EIP previa tienen 6-10 veces más probabilidades de tener un embarazo ectópico 
• Puede producir secuelas importantes e incluso la muerte 
• Cada vez se hace más frecuente en la adolescente sexualmente activa con una frecuencia de 1: 8 
• La pareja sexual masculina juega un papel fundamental en la diseminación de las infecciones de transmisión 
sexual 
 
Factores de riesgo: 
1º. Edad (menor de 21 años). aparece entre los 15-39 años de edad, sexualmente activas, más frecuente en las 
menores de 20 años por ectopia cervical fisiológica, que facilita la infección, sistema inmune inmaduro y 
anovulatorias que disminuyen la barrera natural contra gérmenes. 
2º. Paridad: nulíparas en más de un 75 %. 
3º. Actividad sexual de riesgo (inicio precoz de las relaciones sexuales, cambio frecuente de pareja, no uso de 
método de barrera). coito infectante, el espermatozoide lleva en su cola las bacterias, durante la menstruación se 
ve favorecida por mayor dilatación del cuello para la salida de la sangre. 
4º. Relaciones sexuales frecuentes. 
5º. Bajo nivel socioeconómico. Nivel bajo, higiene mala con aumento de la actividad sexual. 
6º. Raza: la negra se asocia más a infección por gonococo y la blanca a clamidiasis. 
7º. Antecedentes previos de maniobras invasivas (legrado uterino, colocación y extracción de DIU, HSG, etc) 
8º. Antecedentes previos: EIP previa, infecciones ginecológicas, ETS, agresión directa al cuello uterino por 
insuflación, conización, electrocoagulación, histerometria, HSG). 
9º. Anticonceptivos. 
 DIU mayor riesgo en su inserción, por lesión endometrial en la inserción o ascenso de bacterias en la 
inserción o a través de los hilos de naylón. 
 ACO, modifica el moco cervical, resultando más dificilmente penetrable por las bacterias. 
 Irrigaciones vaginales, transporte fascilitado de gérmenes. 
 Barrera: monoxinol destruye las bacterias. 
 
10º. Pareja sexual con síntomas 
11º. Duchas vaginales 
12º. Hábitos tóxicos 
 
 
ETIOLOGÍA: POLIMICROBIANA 
Agentes Primarios: Gonococo-Clamidia. 
Agentes Asociados: 
 Gérmenes vaginales: Micoplasmas hominis- Ureaplasma 
Urealyticum. 
 Anaerobios: Bacteroides, Peptococos, Clostridium, bacilo de Koch. 
 Aerobios: Estreptococo, Estafilococo, E. coli, Proteus, Serratia, 
Pseudomonas, Haemophilus. 
 Otros agentes: 
 Actinomicosis, 
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 Hongos (Candida albicans), 
 Virus (Herpes virus I y II, Citomegalovirus, Hepatitis B, 
Papiloma virus, HIV I, II, III.), 
 Parásitos (Sarcopteis sbabei, Phthroros pubis) 
 
Neisseria gonorrhoeae 
 Diplococo gramnegativo aerobio arriñonado intracelular forma 
colonias positivas a la oxidasa y fermenta la glucosa por oxidación 
 Cultivo por el medio Thayer-Martin o de Martin-Lester (Transgrow) 
 Se destruye rápido, por desecación, luz solar, calor y 
desinfectantes 
Datos clínicos 
 Síntomas iniciales: La mayoría de las mujeres afectadas son 
portadoras asintomáticas. 
 Periodo de incubación de 3 a 5 días. 
 Secreción vaginal (cervical) o uretral purulenta 
 Polaquiuria y disuria y malestar rectal. Inflamación anorectal 
 Bartholinitis, Faringitis, Amigdalitis, Conjuntivitis 
 Infección diseminada (triada de poliartralgia, tenosinovitis y 
dermatitis, o artritis purulenta sin dermatitis) 
 Puede progresar a infección pélvica diseminada 
 
 Clamidias 
 Bacterias gramnegativas intracelulares obligadas (se multiplican en el 
citoplasma de la célula hospedera) 
 Se dividen en 3 especies distintas: 
 Chlamydia Trachomatis, 
 Chlamydia psittaci y 
 Chlamydia pneumoniae. 
 
 Mayor parte de las infecciones genitales son asintomáticas 
 Pueden causar: bartholinitis, uretritis, cervicitis mucopurulenta, endometritis-salpingitis y sangramiento poscoito. 
 Complicación más frecuente es la infertilidad por oclusión tubárica y embarazos ectópicos 
 Síntoma fundamental: exudado cervical mucopurulento y ectopia hipertrófica. 
 
Mecanismos de defensa mecánicos y biológicos 
• Moco cervical 
• Descamación menstrual 
• Actividad contráctil uterina 
• Movilidad tubárica 
• Oclusión tubo ovárica 
 
Patogenia: 
La infección puede ser exógena en caso de ITS o 
endógena por gérmenes propios de vagina y cuello 
Puertas de entradas: 
 Canal genital (ITS).  vía de diseminación 
ascendente 
 A través de la sangre (Tuberculosis). 
 A través de la herida infectada. (postaborto, 
postparto, post DIU). 
 
Vías de Propagación: 
1) Ascendente. 
 Endometritis-Salpingitis. 
 Salpingitis supurada. 
 Absceso tubarico o tubo-ovarico. 
 Pelviperitonitis-Peritonitis generalizada 
secundaria a absceso tubareo roto. 
2) Hematógena (Tuberculosis genital). 
3) Linfática (Parametritis-Pelvicelulitis). 
4) Contigüidad (Anexitis derecha secundaria a apendicitis y peritonitis). 
 
Formas de Presentación: 
 Endometritis  Salpingitis  Piosálpinx 
 Absceso tubo-ovárico  Absceso del fondo de saco Douglas 
 Peritonitis  Shock séptico 
Eventos que favorecen el ascenso de las bacterias del 
útero a las trompas 
• Períodos menstruales 
• Relaciones sexuales contaminantes 
• Manipulaciones iatrogénicas 
 
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Diagnóstico clínico 
1. Interrogatorio 
Factores de riesgo a tener en cuenta: 
– Pareja sexual con síntomas. 
– Paciente menor de 21 años de edad. 
– Soltera. 
– Ha tenido sexo con más de una persona en los 3 meses últimos. 
– Ha tenido una nueva pareja sexual en los 3 meses precedentes. 
– Ha tenido infecciones ginecológicas anteriores 
 
2. Antecedentes 
 Edad reproductiva y adolescencia 
 Manipulaciones intrauterinas recientes 
 Enfermedades de transmisión sexual 
 Inflamaciones pélvicas anteriores 
 Promiscuidad masculina o femenina 
 Sepsis urinaria 
 Leucorrea previa o actual 
 
Cuadro Clínico: 
Frecuentemente la EPI se presenta con escaso o ningún signo o síntoma. 
 
1) Dolor pélvico (síntoma más frecuente y variable) 
a) parte baja del abdomen y pelvis, depende de la gravedad y extensión del 
cuadro inicio después delinicio de la menstruación o fase proliferativa 
b) incrementa con los cambios de posición y con la deambulación. 
c) Es intolerable cuando la EPI se extiende al peritoneo, y obliga a la 
paciente a permanecer acostada 
 
2) Leucorrea precede al dolor es mucopurulenta 
3) Fiebre mayor de 39 - 40º C acompañado de escalofríos 
4) Otros síntomas: 
a. Urinarios. (disuria, polaquiuria) 
b. Genitales (dispareunia, 
c. Digestivos. 
 Poco frecuentes en la EIP ligera o moderada; 
pero en las formas graves si hay náuseas y 
vómitos 
 dolor o molestias en el cuadrante superior 
derecho del abdomen en el 5 % de los casos, 
debido a perihepatitis concomitante. 
d. Generales. Los síntomas mencionados anteriormente 
se acompañan de taquicardia, polipnea y, en 
ocasiones, de toma del estado general. 
 
Las distintas formas clínicas tienen un cuadro clínico muy 
parecido, pero con diferencias que dependen de la porción del 
aparato genital que esté afectado. 
I. La endometritis es la inflamación de la mucosa uterina 
cuando es invadida por los microorganismos, con 
predominio de dolor en bajo vientre y ante la movilización 
del útero. 
II. En la salpingitis se produce la inflamación de la mucosa 
tubaria, que por lo general es bilateral y puede evolucionar 
desfavorablemente con el cierre del extremo distal de la 
trompa, y la consiguiente acumulación de pus que se 
denomina piosálpinx 
 El contenido tubario puede escapar por su extremo distal y provocar peritonitis pélvica que de acumularse 
en el fondo de saco de Douglas formaría el denominado absceso de Douglas 
 El extremo fímbrico de la trompa puede unirse a la corteza ovárica y el material infectado penetrar en el 
ovario por el punto de rotura folicular o penetrar directamente la cortical ovárica, con lo que se forma un 
verdadero absceso ovárico 
 El piosálpinx o el absceso tuboovárico puede fisurarse o romperse, y verter su contenido en la cavidad 
abdominal, lo cual provocaría un cuadro de extrema gravedad. El piosálpinx puede evolucionar hacia la 
resolución con modificación del pus, que toma un aspecto claro, transparente, y mantiene la distensión 
tubaria (hidrosálpinx) 
 
Las pacientes que han presentado un episodio de EPI tienen el riesgo de volver a padecerlo, y en ese caso deberán 
ser tratadas igual que la primera vez 
En la EPI causada por 
gonococo o clamidia, los 
síntomas generalmente se 
inician durante la menstruación 
o durante la fase proliferativa 
del ciclo menstrual 
 
3. Sintomatología 
4. Examen físico 
5. Complementarios 
6. Diagnóstico diferencial 
 
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Examen Físico: 
Deben examinarse los genitales externos en busca de enrojecimientos, fisuras, ulceraciones, verrugas y secreciones. 
La inspección del cuello uterino manifiesta el cuadro clínico de EPI, y su valor predictivo es del 70 % cuando se realiza 
exploración laparoscópica como confirmación diagnóstica. 
 
Durante el examen pélvico bimanual, el dolor a la movilización del cuello uterino y de los anejos uterinos es la piedra 
angular en el clásico diagnóstico. 
 
 
Abdomen 
 Dolor pélvico. 
 Dolor en hipocondrio derecho. 
 Maniobra de Blumberg positiva. Reacción peritoneal. 
 
Genitales externos: 
 Enrojecimiento, fisuras, ulceraciones, verrugas y secreciones 
 
Espéculo: 
 Caracterización de la leucorrea 
 Hallazgos en el cuello uterino 
 
Tacto vaginal 
 Dolor a la movilización del cuello uterino. (endometritis-salpingitis) 
 Anejos (engrosados, dolorosos), masa tumoral (ATO u ovárico) 
 Fondo del Saco de Douglas (abombado). (absceso Douglas) 
 Leucorrea cervical purulenta. 
 
Complementarios: 
 Leucograma. Leucocitosis 
 Eritrosedimentación. Elevada 
 Proteína C reactiva. Positiva 
 Parcial de orina. 
 Prueba de embarazo 
 Exudados vaginales con cultivos 
 Coloración de Gram. 
 Hemocultivo 
 Cultivo de líquido peritoneal 
 
 
Diagnóstico diferencial 
El más importante de los errores en el diagnóstico diferencial es omitir 
la apendicitis aguda o el embarazo ectópico. 
 
Otros diagnósticos diferenciales que se deben considerar son la 
enteritis regional, quiste de ovario, sangramiento intraabdominal 
por ovulación o ruptura de folículos o cuerpo lúteo. 
 
Secuelas 
I. Incremento de la infertilidad, la mayoría de los casos de 
infertilidad pueden atribuirse a infecciones de las trompas uterinas. 
II. El embarazo ectópico (tubario) 
III. Dolor pelviano crónico, definido como aquel con una duración de 
6 o más meses, frecuentemente relacionado con el ciclo menstrual 
y más pronunciado durante la ovulación y la fase lútea; 
IV. La dispareunia es frecuente. 
 
Complicaciones: 
Agudas 
 Peri apendicitis  Peri hepatitis  Absceso rotos  Peritonitis generalizado 
 Shock séptico  Trastornos de la coagulación  Muerte 
 
Tardías 
 Infertilidad  E. Ectópico  Dolor pélvico crónico 
 Recidivas  Reinfecciones 
 
Objetivos del tratamiento. 
• En la E.I.P. no complicada, el objetivo del tratamiento es preservar la fertilidad posterior y prevenir el embarazo 
ectópico y la formación de abscesos. 
• Si ya existe absceso, lo más importante es la prevención de las complicaciones sépticas y si éste está roto, la 
preservación de la vida. 
 
 Ultrasonido. permite observar la presencia de las 
masas pélvicas (abscesos tuboováricos), trompas 
dilatadas (piosálpinx o hidrosálpinx) y líquido en el 
fondo de saco de Douglas. Este es un examen no 
invasor que se realiza como complemento del 
examen pélvico bimanual. 
 Biopsia de endometrio. 
 Laparoscopía. 
 
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Tratamiento 
Profiláctico. Conducta sexual responsable. Sexo seguro y protegido (condón). Promoción de salud: ITS. 
Medico. Antibioticoterapia 
Quirúrgicos. Conservador o radical. 
 
La mayor parte de los casos pueden tratarse de forma ambulatoria, siempre que los hallazgos sean típicos, la 
enfermedad ligera (temperatura menor que 38,3°C, conteo de leucocitos inferior a 15 000 por mm3, y no existan masas 
pélvicas ni reacción peritoneal), la paciente tolere los medicamentos por vía oral y sea seguro que cumplirá el 
tratamiento. 
Todas las pacientes tratadas de forma ambulatoria, deben ser reevaluadas dentro de las 72 h después de la evaluación 
inicial y las que no hayan mejorado deben ser hospitalizadas. 
 
Tratamiento Ambulatorio: 
Medidas generales para el tratamiento ambulatorio de la EIP 
 Reposo físico y sexual. 
 Tratamiento de la pareja 
 Tratamiento de la paciente 
 Reevaluar a las 72 horas 
 
Regímen A 
1) Cefoxitina 2 g IM o Ceftriaxona 250 mg IM seguido de probenecid 1 g oral o Cefalosporina equivalente, 
 continuar con: Doxiciclina 100 mg oral 2 veces al dia por 10 - 14 días 
 otra alternativa: Tetraciclina 500 mg 4 veces al día por 10 – 14 días. 
 Eritromicina o Azitromicina con o sin: Metronidazol 500 mg oral 2 veces al día por 14 días 
 
Régimen B 
1) Ofloxacino 400 mg oral 2 veces al dia por 14 días, o Levofloxacino, 500 mg oral diario por 14 días con o 
sin: Metronidazol 500 mg oral 2 veces al dia por 14 días 
 
Tratamiento Hospitalario: 
Pacientes: 
 Adolescentes-Gestantes.  No tiene criterio de tratamiento ambulatorio. 
 Intolerancia a la vía oral.  Temperatura >38º c. 
 Leucocitosis >15 000 mm3  Reacción Peritoneal. 
 Masa pélvica palpable.  Shock séptico. 
 No se puede excluir una urgencia quirúrgica (embarazo ectópico o apendicitis aguda) 
 
Nota: Si la paciente porta un dispositivo intrauterino, este debe retirarse. Algunos recomiendan hacerlo después de 48 
horas de tratamiento 
 
Tratamiento hospitalario 
Medidas generales para el tratamiento hospitalario de la EIP 
 Reposo semisentada  Aporte hidroelectrolítico  Antimicrobianos. 
 Analgésicos. Anti-inflamatorios.  Sedantes. 
 Reevaluación pélvica cada 3 días  Eritrosedimentación cada 5 días 
 
Se administrarán antimicrobianos: 
Régimen A 
1) Cefoxitina, 2 g IV cada 6 horas o Cefotetán, 2 g IV cada 12 horas o ceftriaxona o Cefalosporina 
equivalente 1 - 2 g IV cada 12 horas 
2) Mantener al egreso: Doxiciclina, 100 mg oral o IV cada 12 horas o Tetraciclina 500 mg cada 6 horas por 
10 -14 días. 
 
Regímen B 
1) Gentamicina dosis inicial IM o IV (2 mg/kg) seguido de una dosis mantenimiento (3 - 5mg/kg/dia) cada 8 
horas o diaria 
2) El uso de metronidazol es recomendado en todos los casos con vaginosis bacteriana y EPI 500 mg EV u oral 
c/6-8 horas. 
3) Más Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas, mas: 
4) Mantener al egreso: Doxiciclina, 100 mg oral o IV cada 12 horas o Tetraciclina 500 mg cada 6 horas por 
10 -14 días 
 
Otras combinaciones recomendadas 
 Cefalosporinas: Ceftriaxona, Cefotaxima, Cefazolina 
 Aminoglucósidos: Amikacina, Gentamicina, Kanamicina 
 Metronidazol o Clindamicina 
 
Cualquiera de estos esquemas se debe 
administrar por lo menos hasta 48 h después 
que la paciente mejore. Después del alta 
hospitalaria debe continuarse la doxiciclina 
o tetraciclina hasta totalizar 14 días. 
 
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Alternativas al tratamiento. 
• Azitromicina: Chlamydia- Gonorrea, dosis única de 1 gramo. 
• Quinolonas: Ciprofloxacino - Ofloxacino, de administración oral (salpingitis no complicada). 
• Monobactams: Aztreonam, agente de segunda elección si contraindicación para aminoglucósidos. 
• Carbapenems: El Imipenem, antibiótico extremadamente potente, con el más amplio espectro, no efectividad 
Chlamydia. 
 
Tratamiento Quirúrgico: 
Colpotomía posterior 
Laparoscopia - Laparotomía 
Histerectomía total con doble anexectomia* 
 Ruptura de absceso. 
 Shock séptico. 
 No mejoría con tratamiento médico. 
 EIP crónica. 
 Tumoración creciente. 
 
EN EL CUERPO DE GUARDIA: 
SE DEBEN INDICAR LOS SIGUIENTES ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Y EL TRATAMIENTO. 
 Hematocrito y Leucograma.  Velocidad de sedimentación globular. 
 Proteína C reactiva.  V.D.R.L. 
 H.I.V.  Cultivo de cérvix para N. gonorrhoeae. 
 
Antimicrobianos. 
• Ceftriaxona 1 gr. a 2gr E.V cada 12 horas (por 7 días). 
• Gentamicina 3 a 5 Mgs X Kg de peso corporal diluido en 250 ml de SSF 0,9% en dosis única diaria (Por 7 días) 
• Metronidazol 500 Mg E.V cada 12 horas. (por 10 a 14 días) 
 
En sala e inmediatamente que se recibe la paciente se deben tomar las siguientes medidas: 
• Canalizar vena con trocar. 
• Toma de muestra para el cultivo endocervical. 
• Retirar D.I.U. (Enviarlo Anatomía Patológica). 
• Colocar a la paciente en posición semisentada. 
• Comenzar antibióticoterapia. 
• Realizar estudios complementarios indicados. 
• Toma de signos vitales. 
• Reevaluar examen ginecológico. 
 
Tratamiento Hospitalario. 
 Reposo en posición de Levine. 
 Dieta blanda. 
 Vigilar hidratación y balance hidrolítico. 
 Tratar enfermedad de base. 
 Antiinflamatorios. 
 Analgésicos. 
 Sedante e hipnóticos. 
 Antibióticos. 
 
 
Criterios de alta hospitalaria: 
 Mejoría clínica de la paciente.  Afebril. 
 Leucograma dentro de cifras normales.  V.S.G. con tendencia a la declinación. 
 Tendencia a la disminución de la masa pélvica.  Indicación de tratamiento por vía oral. 
 Posibilidad de seguimiento médico. 
 
Acciones de Promoción y Prevención de la EIP 
 Diferir la edad de comienzo de las relaciones sexuales 
 El uso del condón como protección contra las infecciones de transmisión sexual 
 Detección temprana y tratamiento oportuno de las infecciones cérvico vaginales 
 Buenas prácticas de asepsia y antisepsia en los procederes obstétricos y ginecológicos 
 
 
Tuberculosis pélvica 
Diagnostico 
 Historia clínica y examen físico completo 
 Infertilidad 
 Hallazgos laparoscopicos o histerosalpingografia 
Si se comprueba una enfermedad inflamatoria 
pélvica por actinomisis se administrará: 
 Penicilina cristalina por vía E.V. a dosis de 4 
000 000 de U.I. cada 6 horas por 4 semanas 
 
 
Seguimiento de la paciente: 
• Examen pélvico cada 5-7 días o menos según la evolución 
de la paciente. 
• V.S.G. Cada 5-7 días. 
• Se reevaluará el tratamiento médico según la evolución de 
la paciente. 
• Si con la primera línea de tratamiento administrada a la 
paciente no encontramos la mejoría esperada pasamos a 
una segunda línea de tratamiento: 
• Ciprofloxacino 500 mg V.O. Cada 12 horas o 400 mgs E.V. 
Cada 12 horas (individualizando a cada paciente) 
 
OTRAS OPCIONES TERAPEUTICAS: 
 Drenaje abdominal o extraperitoneal. 
 Colpotomía posterior. 
 Salpingectomía o Histerectomía en bloque. 
 Punción del Douglas. 
 Laparoscopia. 
 Absceso central del ovario siempre debe efectuarse la 
ooforectomía. 
 Heparinización en la tromboflebitis pelviana séptica. 
 
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 Aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en sangre menstrual o biopsia endometrial 
 Se presenta como invasión secundaria por vía hematógena de una infección pulmonar (5%) 
 
Síntomas y signos 
 Debuta como una infertilidad 
 Puede haber dismenorrea, dolor pélvico y peritonitis tuberculosa. 
 Afección endometrial produce amenorrea o algún tipo de TM 
 El dolor se acompaña se acompaña de fiebre bajo grado, astenia y pérdida de peso 
 
Pruebas especificas 
Hallazgos laparoscópicos distintivos: adherencias densas sin plano de segmentación, dilatación segmentaria de las 
trompas, sin oclusión de las fimbrias, serosa peritoneal con enfermedad granulomatosa diseminada y ascitis 
 
Datos de Laboratorio 
 Detección de bacterias acidorresistentes: tinción de Ziehl-Neelsen o cultivo Lowenstein-Jensen en sangre 
menstrual, legrado o biopsia endometrial, biopsia peritoneal o liquido ascítico. 
 Eritrosedimentación acelerada 
 Eosinofilia 
 Más de 3 g/dl de proteína en liquido ascítico. 
 Prueba de tuberculina (Mantoux) muy positiva 
 
Datos radiológicos 
 Radiografía de Tórax 
 Histerosalpingografía: salpingitis granulomatosa trompas irregulares con dilatación segmentaria o saculares 
(aspecto racimo de grosellas) 
 
Tratamiento 
Medico: 
 Prevenir la aparición de cepas resistentes a fármacos 
 Terapia inicial 1ros 2 meses con: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etambutol 
 Cambiar régimen terapéutico según resultado de susceptibilidad 
 Mantener el tratamiento por 24 a 36 meses (TB extra pulmonar es más difícil de erradicar). 
 
Quirúrgicos 
 Evaluar después de 12 a 18 meses de tto medico si: 
 Masas que no desaparecen, enfermedad resistente o reactiva, irregularidad menstrual persistente o formación 
de fistulas.