07_ALTERACIONES_AL_TÉRMINO_DE_LA_GESTACIÓN_Y_DEL_CRECIMIENTO_FETAL

Vista previa del material en texto

07- ALTERACIONES AL TERMINO DE LA GESTACIÓN y CRECIMIENTO FETAL RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 1 de 10 
 
NACIMIENTO 
PRETÉRMINO 
Se define como el que tiene lugar antes de la semana 37 de 
gestación (menos de 259 días a partir del 1er. día de la 
última menstruación). 
 Prematuridad extrema: parto < 28 semanas de 
gestación (5% de los partos pretérmino). 
 Prematuridad severa: entre 28.1 y 31.6 semanas 
(15% de los partos pretérmino). 
 Prematuridad moderada: entre 32.0 y 33.6 semanas 
(20% de los partos pretérmino). 
 Prematuridad leve: entre les 34.0-36.6 semanas (60% 
de los partos pretérmino). 
La OMS considera prematuro a todo recién nacido cuyo 
peso sea inferior a 2 500 g, sin hacer referencia a la edad 
gestacional. 
Congreso Europeo de Medicina Perinatal: niños nacidos 
antes de las 37 semanas completas de gestación. 
 
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA 
 Parto pretérmino espontáneo. Representa el 31-40% 
de los partos pretérmino. 
 Rotura prematura de membranas: Aparece en un 3-
5% de las gestaciones. Representa un 30-40% de los 
partos pretérmino. 
 Finalización electiva por patología materna y/o fetal 
(Preclampsia, RCIU). Representa el 20-25% de los 
partos pretérmino. 
 
Asociado a una morbilidad inmediata y a largo plazo 
donde se incluyen: 
 Síndrome de dificultad respiratoria 
 Enterocolitis necrotizante 
 Hemorragia intraventricular 
 Enfermedad pulmonar crónica 
 Parálisis cerebral 
 Retardo mental 
 
Las características neurológicas de estos recién nacidos 
están determinadas por su edad gestacional, y las causas 
más frecuentes de muerte son: el distrés respiratorio, 
atelectasia con membrana hialina, así como la hemorragia 
interventricular. Mientras que, en los recién nacidos a 
término con peso inferior a 2 500 g, las causas más 
frecuentes de muerte las constituyen la hemorragia 
pulmonar, la neumonía y la hipoglucemia neonata 
 
ETIOLOGÍA 
Causas predisponentes y desencadenantes del parto 
pretérmino 
 Gemelaridad  Preeclampsia 
 Muerte intraútero  Placenta previa 
 Malformaciones congénitas  Sífilis 
 Hematoma retroplacentario  Embarazo múltiple 
 Cardiopatía  Desconocida 
 
Los factores etiológicos relacionados con el parto 
pretérmino pueden agruparse de la siguiente manera: 
 Procesos infecciosos.  Anomalías placentarias. 
 Enfermedades fetales.  Sobredistensión uterina. 
 Anomalías uterinas.  Causas desconocidas. 
 
Entre las variables relacionadas con el parto pretérmino 
se encuentran: 
 Factores socio-económicos y étnicos. 
 Características maternas. 
 Coito durante la gestación. 
 Factores obstétricos. 
 
DIAGNÓSTICO DEL TRABAJO DE PARTO 
PRETÉRMINO 
En el diagnóstico del trabajo de parto pretérmino hay que 
tener en consideración los componentes siguientes: 
1. Identificación de la gestante de riesgo. 
2. Detección de los signos tempranos de alarma. 
3. Diagnóstico del trabajo de parto establecido 
 
a) IDENTIFICACIÓN DE LAS GESTANTES DE RIESGO 
1. Bajo nivel socio-económico. 
2. Hábito de fumar. 
3. Edad materna avanzada. 
4. Edad materna menor de 20 años. 
5. Pobre estado nutricional. 
6. Abortos inducidos previos (2 o más abortos del 
primer trimestre o 1 aborto del segundo trimestre). 
7. Parto pretérmino anterior. 
8. Hemorragias. 
9. Placenta previa. 
10. Abruptio placentae. 
11. Corioamnionitis. 
12. Rotura prematura de membranas pretérmino. 
13. Gestación múltiple. 
14. Anomalías congénitas. 
15. Muerte fetal. 
16. Polihidramnios. 
17. Anomalías y tumores uterinos. 
18. Cirugía previa del cérvix. 
19. Exposición intraútero al dietilestilbestrol (DEEB). 
20. Infección urinaria. 
21. Cervicitis. 
22. Infección sistémica. 
 
b) DETECCIÓN DE LOS SIGNOS TEMPRANOS DE 
ALARMA Debe ser orientada sobre los elementos 
siguientes: 
1. Importancia de la actividad uterina excesiva y de otros 
signos de alarma. 
2. No deben usarse nombres para designar las 
contracciones (Braxton Hicks, por falso trabajo de 
parto), porque pueden dar una falsa seguridad. 
3. Atribuir un dolor pélvico o abdominal a otros órganos 
que no sea el útero. 
4. Necesidad de informar lo más pronto posible al 
obstetra sobre los signos antes mencionados. 
 
MODIFICACIONES CERVICALES 
El examen pélvico puede realizarse ante la presencia de los 
síntomas de alerta. Las principales características del cérvix 
entre 20 y 34 semanas son: 
1. Nulíparas: 
a) Posterior. 
b) Cerrado. 
c) Duro. 
d) Longitud mayor que 2 cm. 
 
2. Multíparas: variados grados de borramiento y 
dilatación. 
 
Si la dilatación del OCI es de 2 a 3 cm a partir de las 28 
semanas, hay 27 % de posibilidad de que ocurra parto 
pretérmino. 
Si la dilatación del OCI es menor que 1 cm, sólo existe una 
incidencia de 2 % de parto pretérmino 
 
Si es posible introducir los dedos en los fondos de los sacos 
vaginales sin dificultad, el segmento inferior no está 
desarrollado; 
Si el segmento está desarrollado, se encontrará que el tercio 
superior de la vagina está ocupado por el segmento fino que 
contiene la presentación. 
07- ALTERACIONES AL TERMINO DE LA GESTACIÓN y CRECIMIENTO FETAL RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 2 de 10 
 
El hallazgo de un segmento fino con un cérvix corto y blando 
indica que las contracciones están modificando el cérvix y, por 
tanto, se debe valorar la terapéutica farmacológica 
 
EXÁMENES ULTRASONOGRÁFICOS: 
► Se puede realizar mediante el examen con espéculo, 
el tacto bimanual y, sobre todo, por el examen 
ultrasonográfico mediante la técnica transabdominal y 
la transvaginal 
► Un examen entre las 28 y 30 semanas puede 
proporcionar igual información que los exámenes 
seriados. 
► Para gestantes de bajo riesgo puede tener algún valor 
la ultrasonografía. En estos casos, un examen entre las 
24-26 semanas, si se considera normal una longitud 
cervical que supere los 25 mm, puede proporcionar 
igual información que los exámenes seriados. 
► En la gestante de riesgo el primer examen debe 
realizarse 2 semanas antes del evento desfavorable y 
repetirlo cada 2 semanas; al menos hasta la semana 3 
 
Ultrasonografía en el riesgo y predicción del parto 
pretérmino 
 Cérvix menor que 25 mm 
 Dilatación del OCI mayor que 5 mm (antes de las 
30 semanas) 
 Tunelización del OCI 
 Grosor de la pared anterior del segmento inferior 
mayor que 7 mm 
 
CONTROL DE LA ACTIVIDAD UTERINA 
Patrón que puede considerarse normal (Schwarcz) 
 
Semanas gestación 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35 
           
Contracciones/hora  1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 
 
NOTA: la presentación pelviana es muy frecuente en el 
parto pretérmino, y alcanza hasta el 11,8 % de estos. 
 
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO (APP) 
es el proceso clínico sintomático que, sin tratamiento, 
o cuando éste fracasa, podría conducir a un parto 
antes de las 37 semanas completas de gestación 
 Es un síndrome de etiología compleja en el que casi 
siempre intervienen de forma simultánea varios 
factores por lo que su prevención es difícil. 
 Dos o más contracciones regulares en 10 minutos por 
al menos 30 minutos y/o modificaciones cervicales 
progresivas. 
 Ruptura Prematura de Membranas Ovulares sin 
dinámica uterina. 
 Modificaciones cervicales y rotura prematura de 
membranas en presencia de contracciones. 
 El tratamiento de la APP constituye el último eslabón 
en la prevención de la prematuridad 
 
DIAGNÓSTICO DEL TRABAJO DEL PARTO 
PRETÉRMINO ESTABLECIDO. 
1. Presencia de contracciones uterinas regulares, 
frecuentes y rítmicas. (después de las 20/s y antes de 
las 37/s con frecuencia e/ 5 y 8min o menos). 
2. Modificaciones cervicales progresivas. (borramiento y 
dilatación progresiva del cérvix). 
 
MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO 
PRETERMINO 
Las gestantes identificadas con condiciones para detener el 
parto pretérmino son aquellasque no presentan infección 
y/o fiebre, sin modificaciones cervicales avanzadas, con 
inmadurez pulmonar y EG< 34/s o peso fetal < 2000g. 
 
Conducta ante gestantes con factores de riesgo 
pretérmino 
1. Educación sanitaria, insistiendo en la importancia de 
los primeros síntomas y signos de alarma y la 
necesidad de comunicarlo al médico y la enfermera 
que están a cargo de su atención (médico de familia 
u obstetra). 
2. Tratamiento de las infecciones cervicovaginales. 
3. Abstinencia sexual. 
4. Limitación parcial o total de actividades físicas. 
5. Examen ultrasonográfico: 
• Biometría fetal. 
• Examen de cérvix 
 
Estos dos últimos se realizarán con la frecuencia que 
sea necesaria. La biometría no debe realizarse con 
menos de 15 días de diferencia 
 
SIGNOS QUE SUGIEREN PARTO PRETÉRMINO POR 
INSUFICIENCIA PLACENTARIA 
1. Ausencia de infección. 
2. Madurez pulmonar comprobada. 
3. Madurez placentaria. 
4. Tamaño fetal de 2 semanas por debajo de la edad 
gestacional (descartar error de fecha). 
5. Respuesta positiva a la expansión de volumen plasmático. 
 
GESTANTES IDENTIFICADAS CON CONDICIONES 
PARA DETENER EL PARTO PRETÉRMINO 
1. No infección materna ni fiebre. 
2. Inexistencia de cambios cervicales avanzados. 
3. Inmadurez pulmonar. 
4. Edad gestacional menor de 32 semanas (para otros, 
menor de 34 semanas) o peso fetal menor que 1500 g. 
 
GESTANTES EN LAS QUE NO DEBE DETENERSE EL 
TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO 
1. Enfermedad materna. 
2. Trabajo de parto avanzado (mayor que 4 cm de 
dilatación). 
3. Anomalías congénitas o cromosómicas. 
4. CIUR. 
5. Corioamnionitis. 
6. Madurez pulmonar confirmada. 
 
TOCÓLISIS 
Principios que se deben cumplir para su empleo 
 Los tocolíticos no deben causar efectos 
secundarios graves. 
 Detener el parto el tiempo suficiente para usar los 
glucocorticoides. 
 
Los agentes farmacológicos usados para inhibir las 
contracciones actúan: 
1. Afectando la concentración de calcio intracelular en el 
miometrio. 
2. Promoviendo la extracción de calcio de la célula. 
3. Despolarizando el calcio (SO Mg). 
4. Bloqueando la entrada de calcio en las células, lo que 
limita la disponibilidad de Ca++ libre a las proteínas 
contráctiles de las células musculares lisas. 
5. Inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. 
6. Como beta-agonistas, que se combinan con los 
receptores de la membrana celular y activan la 
Adenilciclasa 
 
La tocólisis puede comenzarse con infusión electrolítica 
rápida de 500 o 1 000 mL. Si se detienen las contracciones, 
se debe continuar con otra infusión a razón de 100 mL/hora 
para un total de 2 000 mL. 
07- ALTERACIONES AL TERMINO DE LA GESTACIÓN y CRECIMIENTO FETAL RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 3 de 10 
 
Contraindicaciones de la tocólisis 
 Hemorragia severa. Abruptio placentae. 
 Preeclampsia severa.  Eclampsia. 
 Muerte fetal.  Corioamnionitis. 
 Hipertensión pulmonar.  Hipertiroidismo. 
 CIUR severo  Madurez fetal. 
 Intolerancia conocida a tocolíticos 
 Anomalías congénitas letales. . 
 
Consideraciones generales que se deben tener en 
cuenta con el uso de tocolíticos 
1. Estar seguro de que la gestante se encuentra en 
trabajo de parto pretérmino. 
2. Control y vigilancia cuidadosos de la gestante. 
3. Control del balance hidromineral. 
4. Conocer las complicaciones de los tocolíticos para 
detener su administración cuando aquéllas aparezcan 
5. Control del pulso materno, que no debe ser mayor que 
120 latidos/min. 
6. Conocimiento del mecanismo de acción, farmacología, 
dosis y riesgos de un número de tocolíticos con los que 
debe familiarizarse el perinatólogo. 
7. La dilatación avanzada (4 a 5 cm) no es una 
contraindicación para el empleo de tocolíticos. 
8. No se han reportado beneficios con la terapia oral 
prolongada con tocolíticos. 
9. Existe un riesgo incrementado de sangramiento si el 
parto se produce durante la tocólisis o recién terminada 
esta. 
10. El equipo perinatológico debe apoyar emocionalmente 
a la gestante sometida a tratamiento intensivo para 
detener el trabajo pretérmino. 
 
BETA-ADRENÉRGICOS 
Contraindicaciones 
 Enfermedades cardíacas sintomáticas, 
especialmente las obstrucciones del tracto de 
salida. 
 Alteraciones de conducción o del ritmo cardíaco 
sintomáticos. 
 Hipertiroidismo. 
 Sicklemia. 
 Diabetes. 
 Corioamnionitis. 
 Preeclampsia grave. 
 Hipotensión materna. 
 
Principales betaadrenérgicos empleados. 
1. Terbutalina: dosis de 5 mg en 500 mL de solución Ringer. 
2. Ritodrine: dosis de 150 mg en 500 mL de solución Ringer 
(300 mg/mL). Se debe comenzar con 100 mg/min (20 
mL/hora). 
3. Fenoterol: ámpulas de 0,5 mg E.V. 
 
Medidas que deben tomarse durante la administración 
de los betaadrenérgicos 
1. Control estricto de TA, pulso, frecuencia cardíaca (no 
debe ser TA menor que 90/60 mm de Hg y el pulso y la 
FC mayores que 120 latidos/min). 
2. Mantener conjuntamente una solución electrolítica para 
garantizar la expansión del volumen plasmático como 
respuesta a la vasodilatación. 
3. Determinar el potasio sérico cada 6 horas antes de 
indicar el tratamiento. Mantener el K+ en valores 
mayores que 3 mEq/L. Si el valor desciende, se deben 
administrar 40 a 80 mEq. 
4. Determinar glicemia cada 6 horas antes de iniciar el 
tratamiento, y mantener los valores por debajo de 11,1 
mmol/L (200 mg/dL), sobre todo en diabéticas. 
5. Determinación de Hb. y Hto. Si la gestante presenta 
anemia moderada o severa debe ser corregida, ya que 
disminuye la viscosidad de la sangre y puede contribuir 
al fallo cardíaco. 
6. También, al retenerse agua y electrólitos se produce un 
descenso del Hto., la Hb. y la viscosidad sanguínea. 
7. La caída de los valores del Hto. y la Hb. durante el 
tratamiento puede indicar disminución del volumen 
plasmático, lo que puede provocar edema pulmonar. 
 
COMPLICACIONES DE LOS BETAADRENÉRGICOS 
 Hipotensión. 
 Edema pulmonar. 
 Arritmias cardíacas y taquicardia. 
 Isquemia miocárdica. 
 Dolor torácico. 
 Más frecuente en gestantes con expansión grande del 
volumen plasmático (embarazo múltiple, líquidos 
abundantes por vía e.v.). 
 Hiperglicemia, glucosuria, cetonuria, por aumento de la 
glucogenólisis y por lipólisis acelerada. 
 
SULFATO DE MAGNESIO 
Se administrarán dosis de 6 g (50 mL a 10 %) en 100 mL de 
solución salina normal, aplicadas en no menos de 30 min. 
Se mantendrán 2 a 3 g/hora en 24 horas. No se debe 
administrar el medicamento por más de 24 horas. 
Para controlar la administración de sulfato de magnesio 
es necesario vigilar: 
 Diuresis horaria (mayor que 30 mL/hora). 
 Presencia de reflejos osteotendinosos. 
 Frecuencia respiratoria (mayor que 14/min). 
 
Se emplea cuando hay contraindicación para el uso de los 
betaadrenérgicos, especialmente en diabéticas, ya que los 
betamiméticos pueden producir cetoacidosis y muerte fetal 
en las diabéticas mal controladas. 
No tiene efecto inotrópico, por lo que es útil para pacientes 
cardiópatas; debe usarse con cautela si existe enfermedad 
valvular, ya que expande el volumen plasmático. 
Si la dilatación es mayor que 2 cm y no hay 
contraindicaciones es mejor emplear un betaadrenérgico. 
 
Indicaciones 
 Preeclampsia leve.  Diabetes mellitus. 
 Hipertiroidismo.  Placenta previa. 
 Enfermedad cardíaca materna. 
 Abruptio placentae 
 
Efectos secundarios 
En la madre: 
 Edema pulmonar 
 Hipotermia: es rara. 
 Este efecto secundario del sulfato de magnesio 
puede enmascarar el cuadro febril producido por 
una corioamnionitis. 
 Intoxicación por exceso de magnesio: se 
recomienda mantener los niveles séricos de 
magnesio entre 5,5 y 7,5 mEq/L para evitar la 
toxicidad materna. 
 Náuseas. 
 Letargia. 
 Cefalea. 
 Visión borrosa. Nistagmo. 
 Retención urinaria. 
 Impactación del bolo fecal. Hipocalcemia. 
 Los niveles de Ca++ menores que 7 mg/dL no son 
raros y pueden llevar a convulsiones maternas. 
 Íleo paralítico. 
 
En el recién nacido: Hipotonía y Letargo. 
 
07- ALTERACIONES AL TERMINO DE LA GESTACIÓN y CRECIMIENTO FETAL RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 4 de 10 
 
Contraindicaciones del sulfato de magnesio 
1. Absoluta: miastenia gravis. 
2. Relativas: a) Función renal afectada. b) Historia de isquemia cardíaca leve. c) Uso de antagonistas del calcio. 
 
ANTICÁLCICOS 
 Nifedipina: 30 mg por vía oral inicial, seguidos de 20 mg cada 8 horas, o 10 mg por vía sublingual al inicio, y cada 20 min. 
hasta 4 dosis. Si se detiene la dinámica uterina, a las 6 horas se debe continuar con 20 mg por vía oral cada 4 a 6 horas. 
 
Contraindicaciones: 
 Bloqueo aurículoventricular, hipotensión materna, disfunción renal o hepática, uso concurrente de medicación 
antihipertensiva, MgSO4 o nitroglicerina transdérmica e historia de intolerancia al medicamento. Contraindicaciones 1. 
Bloqueo auriculoventricular. 2. Hipotensión materna. 
 
Condiciones asociadas con una maduración pulmonar acelerada 
Maternas: 
a) Enfermedad renal o cardiovascular crónica. 
b) Sicklemia. 
c) Hipertiroidismo. 
d) Hipertensión inducida por el embarazo de larga duración. 
e) Adicción a la heroína. 
 
Fetales: 
a) El efecto anémico de un gemelo parabiótico. 
b) El más pequeño de un gemelo no parabiótico. 
 
EMPLEO DE LOS GLUCOCORTICOIDES 
Algunas de las interrogantes para el uso de estos medicamentos son: 
1. Tiempo máximo requerido para lograr su efecto 
2. Duración de su efecto. 
3. Efectividad. Los corticoides favorecen los efectos del surfactante neonatal. 
 
Contraindicaciones para el uso de los glucocorticoides 
 Enfermedad viral. 
 Tuberculosis. 
 Síndrome febril de causa desconocida. 
 Úlcera péptica. 
 Diabetes no compensada. 
 Hipertiroidismo. 
 
División de las gestantes en relación con el empleo de glucocorticoides: 
 Grupo 1. Gestantes sin beneficios. Los fetos de madres pertenecientes al grupo 1 presentan madurez pulmonar. El 
parto se producirá antes de 24 horas o después de 7 días. 
 Grupo 2. Gestantes con beneficios mínimos. En el grupo 2 se hallan las embarazadas cuya edad gestacional es 
mayor de 34 semanas. La madurez pulmonar del feto es desconocida. 
 Grupo 3. Gestantes con beneficios máximos. En el grupo 3 se encuentran aquéllas cuya edad gestacional es menor 
de 34 semanas. Existe inmadurez pulmonar fetal. El parto ocurre más allá de las 24 horas. 
 
Dosis de glucocorticoides más utilizados 
 Betametazona: 
 Se emplean 8 mg cada 8 horas, hasta un total de 24 mg (3 dosis). 
 Se administran 12 mg cada 12 horas hasta un total de 24 mg (2 dosis). 
 Se administran 12 mg diarios durante 2 días. 
 Hidrocortisona: 500 mg en dextrosa al 5 %; esta dosis se puede repetir a las 12 horas. 
 Dexametasona: 5 mg cada 12 horas por 4 dosis i.m. De no presentarse el parto y continuar el riesgo, se debe repetir 
semanalmente la mitad de la dosis hasta que se presente, desaparezcan los signos o se alcance la semana 34. 
 Se recomienda el uso combinado con los corticoides antes de las 30 semanas, en dosis de 400 mg e.v., 4 veces. 
Cada dosis se inyecta lentamente en 1 min, con intervalo de 1 min entre ellas. Se abandonará la administración del 
medicamento si la TA aumenta en 10 mm de Hg 
 
INDOMETACINA Incluida dentro de los medicamentos que bloquean la sintetasa de prostaglandinas e inhiben la formación 
de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico. Es un tocolítico no usado como de primera línea, dado sus posibles efectos 
hemodinámicos en el feto (constricción del ductus inferido por Doppler, que indica un aumento de la velocidad del flujo 
sanguíneo). su uso se recomienda antes de las 32 semanas. Se administran dosis de 50 a 100 mg por vía rectal al inicio, 
seguido de 25 mg cada 4 a 6 horas durante 3 días. A las 72 horas se puede realizar ultrasonografía y Doppler: si no existe 
oligoamnios ni regurgitación tricuspídea, puede continuarse su uso. 
 
ATIBOSÁN Es un inhibidor competitivo de la oxitocina; previene la activación de las vías que median el efecto de la oxitocina 
sobre la contracción miometrial. Tiene ligera actividad antidiurética, no tiene acción cardiovascular ni renal ni sobre el sistema 
nervioso central. Los efectos secundarios reportados son: cefalea, náuseas y vómitos, artralgias y dolor torácico. Se encuentra 
en fase de estudios clínicos. 
Placentarias: 
a) Infartos placentarios. 
b) Hemorragia retroplacentaria focal crónica. 
c) Corioamnionitis. 
d) Rotura prematura de membranas 
pretérmino. 
 
07- ALTERACIONES AL TERMINO DE LA GESTACIÓN y CRECIMIENTO FETAL RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 5 de 10 
 
 
Conducta: 
Gestación ≤ 27/s o PF ≤ 1000g: 
 Ingreso en sala de gestante 
 Medidas generales 
 Perfil de sepsis 
 Tratamiento etiológico 
 
Gestación e/ 28 - 34/s o PF e/ 1000 - 2000g 
Ingreso en CPN 
 
Medidas generales: 
 Reposo en DLI 
 Apósito estéril 
 Observación de enfermería c/4h 
 Evolución médica c/8h 
 TA, PR, DU y FCF c/30 min mientras dure el tratamiento tocolítico de ataque. 
 FR y reflejos osteotendinosos c/30min si se usa SO4Mg. 
 
Perfil de sepsis: 
 Hemograma con diferencial 
 Eritrosedimentación 
 Proteína C reactiva 
 Exudado vaginal con cultivo 
 Urocultivos 
 
Ultrasonidos: 
 Transabdominal: Biometría, CPF, ILA, PBF. 
 Transvaginal: Buscar modificaciones cervicales. 
 
Antibióticoterapia: 
 Penicilina Cristalina: 5 millones EV y continuar con 2,5 mills EV c/6h por 48h. Si alergia a la Penicilina: 
 Cefazolina 2g EV como dosis única 
 
Maduración pulmonar: 
1. Betametasona: 12mg c/12h hasta 24 mg (dos dosis) 
2. Hidrocortisona:500mg+D-5% EV y repetir a las 12h 
3. Dexametasona: 5mg IM c/12h, 4 dosis. 
 
Tocolisis: 
1. Expansión volumétrica:» Solución electrolítica: 500ml a 120-160ml/h (40-60gtas/min)» Si persiste la DU después de 
1h, se debe pasar al tratamiento con: Anticálcicos 
2. Anticálcicos:» Nifedipina (10mg): 30mg de entrada VO o 10mg c/20 min hasta administrar los 30mg. Si se detiene la 
dinámica uterina con esta dosis se continuará con:» Nifedipina: 10 a 20mg VO c/6-8h por 72h.» Si no se logra la tocolisis 
con la dosis inicial de Nifedipina se administrará: β-adrenérgicos 
3. β-adrenérgicos: 
 Fenoterol (ámp-0.5mg): Dext 5% 500ml+ 2 ámp. de fenoterol (2mcg/ml). Comenzar con dosis de 1mcg/min, 
(10gtas/min). Si a los 20min no se ha logrado la útero-inhibición y la FC materna no supera los 120 lat/min, se 
aumenta la dosis a 2mcg/min, (20gtas/min), se espera otros 20min. De no lograrse el cese de la contractilidad 
uterina se aumenta a 4mcg/min, (40gtas/min). 
 Terbutalina (ámp 0.5mg): 5mg en 500ml de Ringer, comenzar con 5mcg/min hasta 30mcg/min. 
 Ritodrine (ámp-10mg): 15mg en 500ml de Ringer, comenzar con 100mcg/min hasta 350mcg/min. 
4. Sulfato de Magnesio: 4-6g EV a pasar en 100ml de SSF al 0.9% a pasar en 30min y continuar con 2g/h hasta controlar 
la dinámica uterina. No administrar el medicamento por más de 24h. 
5. El tratamiento tocolítico con βmiméticos o con SO4Mg será suspendido cuando: 
 La contractilidad uterina ha decrecido significativamente (menos de 3 contracciones en 1h) durante el período 
de 4h. 
 La contractilidad uterina no disminuye después de 8h de infusión. 
 La dilatación supera los 4cm de dilatación (fallo de la útero-inhibición). 
 De detenerse el parto pretérmino, la gestante permanecerá ingresada en la sala de CPN por 72h, de no 
reaparecer signos de trabajo de parto se trasladará a una sala de gestante. 
6. Si a pesar de la tocólisis reaparecen signos de trabajo de parto y se hubiese completado el tiempo requerido para el 
efecto de los corticoides y el peso fetal fuera > 1500g se dejará evolucionar. De no cumplirse estos requisitos, se repetirá 
el tratamiento con tocolíticos. 
7. No administrar más de dos tratamientostocolíticos. 
8. Tratamiento etiológico (tto de Sepsis Urinaria, sepsis vaginal, anemia, etc.) 
 
 
Gestación ≥ 34/s o PF ≥ 2000g: 
 Ingreso en sala de CPN 
 Medidas generales 
07- ALTERACIONES AL TERMINO DE LA GESTACIÓN y CRECIMIENTO FETAL RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 6 de 10 
 
 Reposo en DLI 
 Apósito estéril 
 Observación de enfermería c/4h 
 Evolución médica c/8h 
 Perfil de sepsis 
 Hemograma con diferencial 
 Eritrosedimentación 
 Proteína C reactiva 
 Exudado vaginal con cultivo 
 Urocultivos 
 Ultrasonido: Biometría, CPF, ILA, PBF. 
 Tratamiento etiológico (tto de Sepsis Urinaria, sepsis vaginal, anemia, etc 
 De detenerse el parto pretérmino permanecerá ingresada en sala de CPN por 48h, posteriormente se trasladará a sala de 
gestante. 
 De no detenerse el Trabajo de Parto se dejará evolucionar espontáneamente. 
 Antibioticoterapia: La profilaxis del Estreptococo β hemolítico (Penicilina Cristalina) se aplicará al iniciar el Trabajo de 
Parto. 
 
RETARDO DEL CRECIMIENTO 
INTRAUTERINO (RCIU o CIUR) 
Aquel recién nacido cuyo peso al nacer se encuentra por debajo del 10mo. Percentil de una curva preestablecida, que 
relaciona peso y edad gestacional. 
El crecimiento fetal normal puede ser definido como aquél que resulta de una división y crecimiento celular sin interferencias 
y que tiene como producto final un recién nacido a término, con su potencial genético expresado totalmente el bajo peso al 
nacer y específicamente el recién nacido hipotrófico o distrófico es la consecuencia de un insuficiente mecanismo de desarrollo 
intrauterino fetal 
 
Nota: la ganancia promedio entre las 32 y 36 semanas es de 210 a 245 g 
semanales, y entre las semanas 38 y 40 disminuye de 50 a 100 g. 
 
El crecimiento apropiado del feto depende de los elementos siguientes: 
1. Determinantes genéticos normales. 
2. Parámetros ambientales normales (importancia de la comunidad). 
3. Nutrientes suficientes aportados por la circulación materna, a través del común 
denominador que es la placenta 
 
CLASIFICACIÓN DEL CIUR 
Existen dos tipos de clasificaciones fundamentales: La clínica y la etiológica. 
Clasificación clínica. 
Esta clasificación es el resultado de la incorporación a la clínica del concepto de las 3 fases de crecimiento celular descri tas 
por Winnick. 
 Simétrico o tipo I.  Asimétrico o tipo II.  Intermedio o mixto. 
 
Clasificación etiológica. 
1. Causas extrínsecas. 2. Causas mixtas. 3. Causas idiopáticas 
 
 
 
CAUSAS DEL CIUR SIMÉTRICO CAUSAS DEL CIUR 
ASIMÉTRICO 
Promedio de peso fetal según la 
edad gestacional 
Edad (semanas) 
 
Peso (g) 
28 1000 
32 2000 
36 - 38 3000 
El CIUR simétrico o tipo I El CIUR asimétrico o de tipo II 
1. ocurre en las primeras 16 semanas de la 
vida fetal, se produce un daño con 
disminución del número total de células. 
2. hay un crecimiento simétrico proporcional 
de la cabeza, el abdomen y los huesos 
largos. 
3. la lesión es precoz, 
4. el feto es proporcionalmente pequeño para 
su edad gestacional. 
5. identifica en fases más tempranas de la 
gestación 
6. suele aparecer antes de las 28 semanas 
7. Se acompaña de retardo en el crecimiento 
del cuerpo y el encéfalo y de trastornos más 
graves 
 
1. el daño es tardío (semana 32 y dura 8 semanas) 
2. se presenta con el mayor incremento del peso fetal, la insuficiencia 
uteroplacentaria es la responsable de la alteración del crecimiento 
fetal, que da lugar al CIUR asimétrico 
3. por un crecimiento desproporcionado entre la cabeza y los huesos 
largos y el abdomen fetal. 
4. constituye como promedio 66 % de todos los retardos. 
5. El feto crece normalmente hasta el tercer trimestre, a partir del cual 
hay una disarmonía entre el crecimiento del abdomen y la cabeza 
6. el cuadro depende en gran medida del aporte inadecuado de 
sustratos y de oxígeno 
7. al nacer pliegues redundantes de la piel, policitemia, hipoglicemia, 
hipoproteinemia y circunferencia cefálica que suele ser normal 
para la edad gestacional 
En la fase de hiperplasia e hipertrofia concomitante, que ocurre entre las 17 y 32 semanas de gestación, una lesión 
provoca un CIUR intermedio o mixto. 
07- ALTERACIONES AL TERMINO DE LA GESTACIÓN y CRECIMIENTO FETAL RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 7 de 10 
 
Diámetro biparietal: 
 El valor patológico aparece cuando se encuentra por 
debajo del 10mo. percentil o 2 desviaciones estándares (2 
DS) de una curva preestablecida. 
 Por sus valores, se pueden diferenciar 2 curvas: 
 la curva de perfil bajo (velocidad de crecimiento 
menor que la promedio, que es 3 de 
mm/semanas) y 
 la curva de aplanamiento tardía (velocidad de 
crecimiento normal hasta el tercer trimestre, 
donde disminuye). 
 
Procesos de tipo intrínseco: 
a) Causas genéticas que actúan afectando el potencial de crecimiento: 
constituyen 40 % de las causas (20 % de origen materno y 20 % de origen fetal). 
 Peso de la madre al nacer. 
 Sexo fetal femenino. 
 Alteraciones cromosómicas (2 a 5 %). Los fetos con CIUR sin anomalías 
congénitas tienen un riesgo de alteraciones cromosómicas de 2 %, y 
aquéllos con anomalías congénitas tienen un riesgo de 31 %. 
 
b) Anomalías congénitas: Se presentan en el 22,4 % del total de los fetos con 
CIUR. Los fetos con CIUR tienen un riesgo del 8 % aproximadamente de 
presentar anomalías congénitas mayores: 
 Anomalías del SNC.  Anomalías del aparato digestivo. 
 Anomalías esqueléticas  Anomalías genitourinarias.. 
 Anomalías cardíacas.  Anomalías del tejido conectivo. 
 Arteria umbilical única  Anomalías craneofaciales. 
 
Procesos de tipo extrínseco: 
a) Infecciosos: 
1) Virales (0,5 a 1 %): 
 Citomegalovirus.  Herpes zóster.  Rubéola. 
 Herpes simple.  VIH. 
 
2) Bacterianas: 
 Listeriosis.  Tuberculosis.  Espiroquetas: sífilis. 
 
3) Parasitarias: toxoplasmosis y malaria. 
 
b) Agentes teratogénicos: 
 Antagonistas del ácido fólico.  Antiepilépticos.  Tabaco 
 Anticoagulantes orales.  Tetraciclinas.  Alcohol. 
 Drogas. 
 
Una insuficiencia placentaria 
secundaria a causas extrínsecas: 
1. Hipertensión arterial. 
2. Enfermedades del tejido 
conectivo. 
3. Anemia. 
4. Cardiopatías, sobre todo 
cianóticas, miomas. 
 
Según Cabero, una gran parte de 
los recién nacidos con CIUR 
asimétrico son secundarios a uno 
de los factores siguientes o a la 
combinación de ellos: 
A. Composición inadecuada de la 
sangre materna. 
 anemias, 
 hemoglobinopatías, 
 hábito de fumar, 
 cardiopatías, 
 enfermedades 
pulmonares restrictivas 
 
B. Modificaciones en el flujo 
uteroplacentario. 
 hipertensión arterial, 
 hipertensión gestacional 
 diabetes. 
 
C. Trastornos en el transporte en 
la placenta. 
 
El consumo excesivo y constante de alcohol en el primer trimestre se relaciona con malformaciones fetales, mientras que 
cerca del término se vincula, con más frecuencia, a trastornos en el peso fetal. 
 
DIAGNÓSTICO DEL RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CLÍNICO 
Establecer criterio de acuerdo: 
► Clasificación morfológica del retardo del crecimiento intrauterino. 
► Identificación de la embarazada con peligro del retardo del crecimiento. El 40 % del total de las gestantes con CIUR 
no tienen factores de riesgo conocidos. 
► Valoración precisa de la edad gestacional. Hay que considerar como alto riesgo a aquellas con FUM insegura. 
► Valoración clínica y ultrasonográfica seriada del crecimiento en función de la edad gestacional 
 
Datos clínicos 
Anamnesis  Se realiza cuidadosamente para detectar la presencia de factores de riesgo relacionados con el retraso del 
crecimiento. En este sentido, tiene especial interés el nacimiento previo de hijos con esta enfermedad. El riesgo de recurrencia 
en una gestante con antecedente de un CIUR anterior es del 25 % y, si este retardo de crecimiento provocó unparto antes 
de las 34 semanas de gestación, el riesgo de recurrencia es del 50 %, sobre todo si existe una enfermedad médica persistente. 
Altura uterina y ganancia de peso  La altura uterina solo evidencia la mitad del total de los fetos con retardo de crecimiento. 
Se recomienda completar la sospecha clínica del retardo del crecimiento con el examen ultrasonográfico. 
 
ECOGRÁFICO 
Biometría fetal y cálculo de peso fetal. 
CIUR simétrico. Estudio de la morfología fetal en busca de malformaciones. 
Si CIUR precoz buscar marcadores ecográficos de cromosomopatías. 
 
DIAGNÓSTICO ECOGRAFICO 
Pruebas de Bienestar 
 Fetal Cardiotocografía 
 Perfil biofísico 
 USG Doppler 
 Biometría fetal (ULTRASONOGRÁFICAS) 
֍ el diámetro biparietal (DBP), 
֍ circunferencia cefálica (CC), 
֍ circunferencia abdominal (CA), 
֍ longitud del fémur (LF). 
֍ Cociente CC/CA 
07- ALTERACIONES AL TERMINO DE LA GESTACIÓN y CRECIMIENTO FETAL RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 8 de 10 
 
֍ Cociente LF/CA 
֍ Cálculo del peso 
֍ Cálculo del peso relativo 
֍ Índice ponderal fetal 
֍ Volumen del líquido amniótico 
֍ Doppler de arteria umbilical 
 
Circunferencia abdominal: 
 Mejor parámetro para el diagnóstico del CIUR 
 Demuestra disminución de la reserva hepática de glucógeno y en menor medida de la masa del hígado en el CIUR (el 
hígado es la mayor de las vísceras abdominales fetales) 
 Menor volumen de la masa del hígado  predictivo de CIUR 
 
 
Circunferencia cefálica. 
 El valor patológico se halla cuando se encuentra por debajo del 10mo. percentil o 2 DS (desviaciones estándares) de una 
curva establecida. Se puede emplear en: 
1. Presentación pelviana. 
2. Cuando exista discordancia entre la EG y el DBP. 
3. Para establecer la relación con el diámetro abdominal. 
 
Cálculo de peso relativo. 
 Relación entre el peso calculado por ultrasonografía y el que correspondería a la edad gestacional. El valor patológico 
es menor que 0,80 o igual. 
 
Índice ponderal fetal. 
 Es independiente de la edad gestacional, y tiene mayor utilidad en el diagnóstico del retardo asimétrico. 
 Se calcula con la fórmula siguiente: Estimado de peso x Longitud del fémur. 
 El valor normal, según la fórmula de Yagel es igual a 8,325 ± 2,5 DS. 
 Si el índice ponderal es menor que 7, sugiere retardo del crecimiento. 
 Según Vintzileos, el valor patológico es menor que 2.2 
 
Volumen de líquido amniótico. El retardo del crecimiento está relacionado con la presencia de oligoamnios. 
 
Cociente LF/CA  el valor normal oscila en 22 ± 2% 
 
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR ANTE UN CIUR 
Una vez que se realiza el diagnóstico de CIUR, el feto debe ser considerado en riesgo de hipoxia intrauterina y posible muerte 
Se debe realizar una búsqueda de factores conocidos que provocan el CIUR, mediante examen ultrasonográfico detallado 
para localizar malformaciones congénitas. 
Realizar, en determinados casos, cariotipo fetal mediante sangre obtenida por cordocentesis y estudio de anticuerpos para el 
diagnóstico de infección por TORCHS. 
Asimismo, se deben corregir los factores maternos susceptibles. La vigilancia fetal se recomienda al menos dos veces por 
semana, mediante cardiotocografía no estresante y perfil biofísico fetal, con interés especial en el volumen del líquido 
amniótico. 
Aunque el momento de terminar el embarazo es controversial, la ausencia de crecimiento fetal demostrable por la clínica y la 
ultrasonografía, en presencia de madurez pulmonar con feto viable, indica la necesidad de terminar el embarazo, al igual que 
lo indica la alteración de las pruebas de bienestar fetal y el oligoamnios o uno de estos. Si el embarazo está cerca del término 
y las condiciones del cérvix son favorables, se recomienda la terminación del embarazo. Si el cérvix no es favorable y perfil 
biofísico fetal son normales, se puede esperar la maduración cervical para inducir el parto o se puede esperar el trabajo de 
parto espontáneo. 
Cualquier alteración de las pruebas de bienestar fetal llevaría a la terminación del embarazo por la vía más apropiada, en 
dependencia del estado del cérvix y del grado de afectación fetal Cuando se decida la inducción del parto o se inicie 
espontáneamente el trabajo de parto, se debe tener un control estricto: dinámica uterina, frecuencia cardiaca fetal, progreso 
de la dilatación, descenso de la presentación y características del líquido amniótico. La presencia de signos de sufrimiento 
fetal y de un parto disfuncional, o uno de estos, pueden constituir una indicación para el parto por cesárea. El neonatólogo 
debe estar presente en el momento del nacimiento, con la finalidad de brindar una atención óptima al recién nacido 
 
CIUR (entre 3ro y 10mo P) con Doppler Normal. 
֎ Ingreso definitivo en la semana 39 para vigilancia del bienestar fetal anteparto. 
֎ Interrupción en la semana 41 si todas las Pruebas de Bienestar Fetal son normales. 
֎ Si Patología Crónica o Asociada del embarazo evaluar la interrupción en la semana 40 
 
CIUR (3er P) Ingreso en sala de Cuidados Perinatales. 
Medidas generales. 
֎ USG Doppler de inicio y repetir en dependencia de los resultados. 
֎ Maduración pulmonar en gestaciones menores de 34 semanas. 
֎ Pruebas de Bienestar Fetal diarias. 
֎ Prolongar la gestación de ser posible en dependencia de la condición fetal y posibilidades del Servicio de 
Neonatología 
֎ Es recomendado el reposo en posición recostada con la finalidad de tratar de incrementar el volumen por minuto 
materno y, supuestamente, la perfusión placentaria. 
Longitud del fémur. 
 Es una medida al nivel de las diáfisis, de gran valor a partir 
de las 20 semanas para establecer la edad gestacional. Su 
velocidad de crecimiento ayuda a distinguir el tipo de 
alteración del crecimiento y debe ser medido a partir de las 
14 semanas. 
 
07- ALTERACIONES AL TERMINO DE LA GESTACIÓN y CRECIMIENTO FETAL RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 9 de 10 
 
֎ La terminación del embarazo dependerá de la evaluación de los riesgos fetales de daño o muerte, expresados (como 
se citó antes) por una detención del crecimiento fetal o por una alteración de las pruebas de bienestar fetal, frente a 
los riesgos asociados con un parto pretérmino. 
֎ Siempre se deberá garantizar la existencia de madurez pulmonar. 
֎ Cuando se decida la inducción del parto o se inicie espontáneamente el trabajo de parto, se debe tener un control 
estricto: dinámica uterina, frecuencia cardíaca fetal, progreso de la dilatación, descenso de la presentación y 
características del líquido amniótico. 
֎ La presencia de signos de sufrimiento fetal y de un parto disfuncional (o uno de éstos) pueden constituir una 
indicación para el parto por cesárea. 
 
CRITERIOS DE TERMINACIÓN DE LA GESTACIÓN EN EL RCIU. 
 Ausencia de crecimiento fetal.  Alteración de las pruebas de bienestar fetal. 
 Oligohidramnios.  Presencia de madurez fetal con feto viable. 
 
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO 
֎ Prolongar la edad gestacional con la finalidad de obtener mejores resultados perinatales al entregar al neonatólogo un 
recién nacido con mayor madurez y en mejores condiciones al nacimiento y sin afectar el estado materno 
֎ La interrupción de la gestación estará también condicionada al estado materno. 
 
EMBARAZO POSTÉRMINO 
֎ El embarazo postérmino se define como la gestación que alcanza las 42 semanas o 294 días desde el primer día de la 
última menstruación. 
֎ Embarazo prolongado. Es aquél que se prolonga más allá de la fecha esperada del parto. 
֎ Posdatismo. Se considera una denominación inadecuada, ya que no define la fecha a la que el término se refiere. 
֎ Posmadurez. Es un síndrome específico del retardo del crecimiento intrauterino (CIUR) asociado con una gestación 
prolongada. 
ETIOLOGÍA 
La causa de la mayoría de los embarazos postérmino es desconocida; se presenta en mujeres saludables con gestaciones 
normales. 
 
MATERNAS: 
► El incremento en la edadmaterna 
► la paridad y 
► el reposo prolongado durante la gestación. 
 
OTRAS CAUSAS: 
► La implantación anómala de la placenta, 
► El factor hereditario y 
► La pérdida del equilibrio hormonal al final de la gestación. 
 
CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS CON EL EMBARAZO POSTÉRMINO 
Cambios placentarios. 
► La placenta del embarazo postérmino muestra disminución en el diámetro y longitud de las vellosidades, necrosis 
fibrinoide y aterosis acelerada de los vasos coriales y deciduales. 
► En éstas, los depósitos de calcio alcanzan 10 g/100 g de tejido seco, mientras que este valor sólo es de 3 g/100 g 
en las a término 
 
Cambios en el líquido amniótico. 
► Éste alcanza un volumen de 1 000 mL en la semana 38 de gestación, pero disminuye a 800 mL en la semana 40, 
en las semanas 42, 43 y 44 alcanza 480; 250 y 160 respectivamente. 
► Un volumen de líquido amniótico por debajo de 400 mL a partir de la semana 40 se vincula con un aumento de las 
complicaciones fetales. 
► El líquido amniótico se vuelve lechoso, con aspecto nublado, a causa de los abundantes fragmentos de vérmix 
caseoso. 
► El líquido amniótico puede tener un color amarillo o verdoso, dado por el paso de meconio a éste, que, cuando es 
espeso, incrementa considerablemente el riesgo fetal. 
 
Cambios fetales. 
► El 45 % del total de los fetos continúa incrementando su peso a medida que el embarazo se prolonga y puede llegar 
la incidencia de macrosomía fetal hasta 43 % en la semana 43. 
► Entre 5 y 10 % del total de los fetos presentarán características de malnutrición intrauterina, lo cual constituye el 
grupo de mayor riesgo perinatal. 
 
DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO POSTÉRMINO 
Este embarazo depende de varias condiciones, a saber: 
1. Fecha de la última menstruación segura. 
2. Inexistencia de historia de trastornos menstruales. 
3. Que la embarazada no haya ingerido tabletas anticonceptivas (ACO) al menos 3 meses antes de la FUM. 
4. Correspondencia entre la FUM y el tamaño del útero. 
5. Auscultación de los latidos cardíacos fetales entre las 18 y 20 semanas de gestación. 
MALFORMACIONES FETALES: 
► La anencefalia 
► La hidroencefalia 
► la osteogénesis imperfecta 
07- ALTERACIONES AL TERMINO DE LA GESTACIÓN y CRECIMIENTO FETAL RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
 Página 10 de 10 
 
6. El fondo uterino debe estar al nivel del ombligo a las 20 semanas de gestación. 
7. Concordancia entre la longitud craneocaudal (LCC) del embrión, medida en el primer trimestre o entre el diámetro 
biparietal (DBP) y la longitud del fémur (LF) medidos entre las 20 y 24 semanas, obtenidas por ultrasonografía y por 
la FUM. 
 
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO POSTÉRMINO 
► Sufrimiento fetal ante e intraparto. 
► Macrosomía fetal. 
► Trauma fetal. 
► Síndrome de posmadurez. 
► Síndrome de aspiración meconial. 
 
Las pruebas empleadas para el control del estado fetal son las siguientes: 
1. Conteo de movimientos fetales. 
2. Cardiotocografía no estresada. 
3. Perfil biofísico fetal. 
4. Prueba de tolerancia a las contracciones. 
 
CONTROL PERINATOLÓGICO DE LAS GESTANTES CON EMBARAZO POSTÉRMINO 
► Ingreso en el Servicio de Cuidados Perinatales. 
► Medidas generales. 
► Pruebas para el control del bienestar fetal: test de movimientos fetales, cardiotocografía no estresada, perfil biofísico 
fetal y CTG estresado. 
► Momento de la interrupción dependiendo de: condiciones cervicales, alteración de las pruebas de bienestar fetal y/o 
oligoamnios. 
► No sobrepasar las 43 semanas 
► Se recomiendan terminar la gestación; cuando el cérvix está maduro (índice de Bishop igual a 8 o mayor) hasta los 
que esperan el inicio espontáneo del trabajo de parto, siempre sin sobrepasar la semana 43.