22- SÍNDROME ASCÍTICO

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22- SÍNDROME ASCÍTICO RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
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CONCEPTO 
Colección líquida exagerada situada dentro de la cavidad peritoneal y en íntimo contacto con sus dos hojas: Parietal y 
Visceral. 
La naturaleza del líquido varía con los factores etiopatogénicos que hayan intervenido en su producción. 
Normal: 100-200 ml de líquido en el peritoneo. 
 
 Algunos autores plantean como ascitis cualquier líquido que se acumule en el abdomen, ya sea sangre 
(hemoperitoneo), orina, etc, mientras otros solo consideran como tal los derrames líquidos (exudados y 
trasudados) 
 
1. Hipertensión portal. Normalmente la presión 
venosa portal es de 12-13 cm de agua, cuando ella, 
sobrepasa la cifra de 40 cm, la estasis venosa en el 
territorio abdominal se opone a la reabsorción normal 
del líquido intersticial. 
Este evento por sí solo no es suficiente para producir 
la ascitis, pero como generalmente coexiste con otros, 
desempeña su papel en la determinación del 
síndrome. 
 
2. Hipoproteinemia. Cuando va acompañada de 
disminución marcada de la serina, produce el 
descenso de la presión coloidosmótica del plasma. 
 
3. Aumento de la permeabilidad capilar. La 
hipertensión portal, la hipoproteinemia y el aumento 
de la permeabilidad capilar actúan sinérgicamente y 
ejercen su influencia exactamente a nivel de la barrera 
capilar que separa los dos compartimentos del sector 
extracelular. 
 
 
4. Hipertensión linfática. Se debe al flujo linfático aumentado por las alteraciones de la circulación portal y las 
lesiones hepáticas; también contribuye la obstrucción linfática por fibrina. 
 
5. Retención de agua y sodio (aldosterona y hormona antidiurética). Constituye uno de los mecanismos más 
significativos en la producción de ascitis. 
 
6. Irritación de la serosa peritoneal. Este es el mecanismo más importante en los casos de infecciones agudas o 
crónicas (tuberculosis) del peritoneo, es decir, en la peritonitis. 
Las siembras metastásicas en la serosa peritoneal (carcinosis peritoneal) también ocasionan irritación de estas 
estructuras y dan lugar a ascitis que con frecuencia son sanguinolentas. 
 
SEMIOGRAFÍA o DIAGNÓSTICO POSITIVO 
 
CUADRO CLÍNICO 
Par sospecha la presencia de ascitis el paciente nos debe relatar que ha notado distensión o aumento de volumen en 
los días o semanas previas a la consulta 
1.- Comienzo insidioso generalmente. 
• Dolores Difusos en el Vientre. 
• Pesantez Abdominal. 
• Sensación de Distensión. 
• Trastornos Funcionales del tubo digestivo. 
 
Pero cuando es de instalación brusca 
2.- Comienzo Brusco. 
• Rápido Aumento del Abdomen. 
• Grandes Trastornos Funcionales cardiorrespiratorios. 
 
En el periodo de estado de las ascitis, tenemos en cuenta los: 
҉ Síntomas funcionales 
҉ Signos físicos 
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҉ Otros síntomas 
 
Síntomas Funcionales: 
Estos pueden ser manifiestos o larvados 
• Sensación de Peso del vientre o Dolores verdaderos. 
• Trastornos Cardiorrespiratorios: Disnea de esfuerzo y de decúbito, Taquicardia. 
• Síntomas Digestivos: Digestiones Difíciles, Vómitos, Naúseas, Meteorismos, … 
• Síntomas vesicales: disuria, micciones frecuentes, … 
 
Otros síntomas (varían en dependencia del síndrome ascítico) 
 Anemia, 
 Trastornos Circulatorios, 
 Trastornos Renales, 
 Ictericia 
 Fiebre 
 Lesiones pulmonares 
 Opsiuria (eliminación de la orina varias horas después de 
las comidas) 
 Edema del Escroto o de los Grandes Labios, 
 Hidrocele, 
 Pérdida de Peso. 
 
Signos físicos 
De acuerdo a este aspecto las ascitis se dividen en dos grupos: las ascitis libres (que ocupan universalmente y sin 
obstáculo el peritoneo entre sus dos hojas) y las ascitis enquistadas o tabicadas (formación de adherencias hace 
que el líquido se acumule exclusivamente en determinados sectores del abdomen) 
Las ascitis libres, de acuerdo con la cantidad de líquido, se dividen en: 
− Ascitis grado 1 (o de pequeño derrame). Cuando el volumen es escaso, menos de 3 L. En ocasiones el 
diagnóstico clínico es evidente, aunque no es infrecuente tener que realizar una ecografía para su 
comprobación. 
− Ascitis grado 2 (o de mediano derrame). Resulta cuando el volumen de líquido oscila entre 3-6 L, lo cual 
hace que el diagnóstico sea evidente a través del examen físico del abdomen. 
− Ascitis grado 3 (o de gran derrame). Cuando el volumen de líquido se encuentra entre los 6 y más de 15 L. 
 
Se necesitan por lo menos 1 500 mL de líquido para que aparezcan los signos físicos. 
 Abombamiento del Abdomen. 
 Signo del Témpano. 
 Signo de la Moneda de Pitres. 
 Maniobra de Tarral Positiva. 
 Matidez de Declive o en Parches o Tablero de Ajedrez o Damas. 
 Signo de Cruveilhier-Baunngarten: Soplo en Región Umbilical con Thrill. 
 Hernias inguinales o crurales, 
 
Inspección. 
 Abdomen aumentado en forma de obús o huevo de 
avestruz o por el contrario el clásico vientre de 
batracio. 
 En las ascitis abundantes 
 hay posibilidad de herniación umbilical, 
 exageración de la lordosis lumbar 
 ensanchamiento de la base del tórax 
 la piel del abdomen es lisa, brillante y tensa, 
 a veces con circulación colateral bien 
manifiesta: 
– tipo portal, 
– supraumbilical o periumbilical 
(cabeza de medusa). 
 
Palpación. 
֎ La tensión parietal varía con la cantidad de líquido y con el tono muscular, 
֎ de esto también depende la palpación o no de las vísceras abdominales. 
֎ el vientre generalmente es renitente. 
֎ Casi nunca hay dolor, salvo si existe un proceso inflamatorio. 
֎ Puede haber hidrocele si persiste el conducto peritoneovaginal, o hinchazón del labio mayor, si persiste el 
canal de Nück. Se detecta edema del escroto o de los grandes labios, solo después de la paracentesis 
(infiltración subcutánea del líquido). 
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Percusión. 
En el caso de derrame libre. 
 Matidez en los puntos declives del abdomen que varía con los cambios de posición. 
 En decúbito dorsal, matidez en flancos y por encima del pubis cuyo límite superior aparente es cóncavo hacia 
arriba, con hipersonoridad periumbilical. 
 En decúbito lateral, matidez en flanco inferior y sonoridad en el superior; 
 La percusión de las regiones lumbares es mate en las ascitis 
 Cuando el líquido es escaso se percute el abdomen estando el paciente en posición de pie (matidez 
hipogástrica). 
 Pueden aparecer en las formas libres falsos hidrotórax de origen ascítico. 
 
En el caso de derrame tabicado. 
 zonas mates sin modificación postural alternando con zonas sonoras: matidez en tablero de damas. 
 Percutiendo por un lado y palpando por el opuesto se percibe el choque de la onda líquida: onda 
transabdominal de Tarral. 
 El signo del témpano aparece cuando hacemos movimientos depresivos, bruscos y entrecortados sobre el 
epigastrio o el hipocondrio derecho cuando existe hepatomegalia y sobre el hipocondrio izquierdo cuando 
existe esplenomegalia grosera. Se aprecia como si un cuerpo (hígado o bazo) de consistencia y flotación de 
hielo, viniera a chocar, después de ser sumergido en el líquido ascítico, contra la punta de los dedos que 
exploran. 
 
Auscultación. 
 No se practica habitualmente porque no da mayores elementos diagnósticos. 
 La auscultación combinada con la percusión de dos monedas en las partes declives del abdomen muestra el 
signo de la moneda de Pitres. 
 Podemos obtener por la auscultación, además, el signo de Cruveilhier-Baunngarten: soplo en región 
umbilical con thrill (estremecimiento). 
 
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 
 Laparoscopia.  Constituye el método más importante, no solamente para hacerel diagnóstico positivo de la 
ascitis, sino también para precisar su etiología. Se aprovecha este método para evacuar la ascitis y hacer la 
observación directa y la toma de biopsias, que aclaran la causa de la misma. 
 Laparotomía. 
 
 Exámenes Radiológicos: 
 Abdomen simple. 
 Abdomen previo neumoperitoneo. 
 Abdomen con doble contraste. 
 Ecografía Abdominal.  Resulta un proceder útil para determinar la presencia de líquido en la cavidad 
abdominal. Es capaz de detectar pequeños volúmenes. No solo es capaz de detectar la presencia de 
volúmenes líquidos pequeños (hasta 100 mL) sino que permite identificar la causa que lo origina (hipertensión 
portal, hepatopatías, tumores) 
 
 Exámenes de Laboratorio: 
 Estudio citológico del líquido ascítico (Paracentesis). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Estudio bacteriológico del líquido ascítico (Paracentesis). 
 
 
 
 
 
 
 
 Estudio citoquímico del líquido ascítico (Paracentesis). 
 
Se realizan al líquido ascítico extraído mediante la paracentesis, con la extracción por punción abdominal con aguja 
fina de una pequeña muestra del líquido (20-30 mL), que puede ser realizada, bien en el punto medio de la línea que 
va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior, en plena fosa iliaca izquierda, o bien en mitad de la línea 
umbilicopubiana. 
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Por sus características biofisicoquímicas, el líquido ascítico puede clasificarse como un trasudado (de origen 
mecánico) o como un exudado (de origen inflamatorio), 
 
 
Interpretación macroscópica del líquido ascítico 
El aspecto macroscópico del líquido nos orientará la posible naturaleza de la afección. A reserva del examen realizado 
por el laboratorista, el clínico inmediatamente anota el volumen, el color, la viscosidad y el aspecto general, 
distinguiendo como tipos principales: 
1. Líquido claro, trasparente, de color amarillo limón o amarillo verdoso (cetrino), fácil de obtener; corresponde 
generalmente a trasudados, que hacen recordar las enfermedades circulatorias (hipertensión venosa 
generalizada), renal o hepatoportal (cirrosis hepática no complicada). También debe pensarse en enfermedad 
nutricional. 
2. Líquido amarillo turbio. Secundario a tumores, traumas o infarto mesentérico, entre otros. 
3. El líquido de color pardo debe hacer pensar siempre en quiste del ovario. 
4. Líquido hemorrágico, que hace pensar en tumores malignos con participación peritoneal, en infarto o 
trombosis, así como en algunas infecciones peritoneales, como la tuberculosis, por ejemplo. 
5. Líquido lechoso, ya sea quiloso, lo que hace pensar en procesos con participación del sistema linfático, 
como en la tuberculosis, o ya pseudoquiloso, que puede verse en nefritis, ciertos síndromes nutricionales, 
amiloidosis, etcétera. 
6. De contenido biliar. Secundario a perforaciones biliares o intestinales (coleperitoneo). 
7. Líquido espeso y puriforme (semejante al pus), francamente exudativo, corresponde a supuraciones e 
infecciones en general. 
8. Si el aspecto es mucoso y espeso puede corresponder a un quiste mucinoso del ovario o a un 
pseudomixoma del peritoneo. 
9. Las ascitis gelatinosas, que tienen líquido viscoso, amarillento, filante, se observan en el mixoma primitivo 
del peritoneo, o secundaria a una neoplasia del ovario, y en la enfermedad gelatinosa de origen apendicular. 
10. Ciertos líquidos ascíticos después de extraídos pueden coagular espontáneamente debido al exceso de 
fibrina, cuando son de origen inflamatorio. 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 
AFECCIONES ABDOMINALES. 
• Vientre Adiposo. 
 el enfermo es claramente obeso, y la grasa está repartida de manera difusa por todo el cuerpo 
 
• Edema de la Pared. 
 no hay onda líquida, 
 el ombligo es normal, 
 existe Godet 
 
• Meteorismo Generalizado. 
 hipersonoridad de todo el abdomen, que puede enmascarar la matidez hepática 
 no hay el signo de la onda transabdominal 
 la radioscopia muestra una exagerada transparencia de todo el abdomen y colección en asas y estómago 
de gas 
 
• Neumoperitoneo. 
 desaparece la matidez hepática 
 
• Megacolon 
 habitualmente la afección data desde la infancia y tiene evolución muy crónica 
 se caracteriza por una distensión abdominal muy grande y por un estreñimiento pertinaz que se alternan 
con evacuaciones diarreica que van seguidos de mejoría 
 a menudo existen antecedentes de crisis de obstrucción intestinal (que puede producir la muerte del 
enfermo) y en la Rx del colon aparecen dimensiones desmesuradas. 
 
• Tumores Diversos: Hepatomegalias, esplenomegalias, Fibromas, Pseudoquiste gigante del páncreas, Quiste 
hidatídico, Globo Vesical, Tumores del peritoneo e Hidronefrosis. 
 matidez localizad 
 no hay onda líquida, no existen desplazamientos laterales, son unilaterales 
 los síntomas acompañantes son de gran valor 
 
• Pseudoascitis. 
 descritas en las estenosis intestinales, donde las asas llenas de líquidos se depositan en la pelvis en tanto 
otras se llenan de aire, ascendiendo; dando un cuadro de ascitis. 
 
AFECCIONES PELVIANAS. 
• Globo Vesical (por retención de orina) 
 abultamiento a nivel del hipogastrio por encima del pubis 
 el límite superior de la matidez del abdomen es convexo hacia arriba (en la ascitis es cóncavo) 
El cateterismo de la vejiga provoca evacuación, desaparece la tumoración y confirma el diagnóstico 
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• Quiste de Ovario. 
 matidez abdominal invariable con los cambios posturales y su límite superior es una línea convexa con 
timpanismos en los flancos 
 el ombligo es normal y el vientre a menudo asimétrico 
 trastornos menstruales y el examen ginecológico que la tumoración tiene relaciones íntimas de vecindad 
con el útero y los fondos de sacos vaginales 
• Fibromioma Uterino. 
 
• Embarazo simple o complicado con hidramnios 
 la matidez abdominal es central y su límite superior es curvo y convexo 
hacia arriba 
 existen signos de gestación como la amenorrea, cuello uterino 
reblandecido, test de embarazo positivo 
 El examen de US muestra la existencia de la sombra fetal 
 
ETIOLOGÍA 
1. Enfermedades hepáticas: 
a) Cirrosis hepática (más del 90 %). 
b) Hepatocarcinoma. 
c) Metástasis hepáticas. 
 
2. Enfermedades hepáticas venoclusivas (ascitis 
mecánica por hipertensión venosa localizada) 
a) Síndrome de Budd Chiari. 
b) Afecciones oclusivas venosas. 
 
3. Enfermedades cardiovasculares (por hipertensión 
venosa generalizada) 
a) Pericarditis constrictiva. 
b) Insuficiencia cardiaca derecha. 
c) Asistolias. 
d) Cor pulmonar crónico. 
 
4. Enfermedades pancreáticas: 
a) Pancreatitis aguda. 
b) Neoplasia de páncreas. 
 
5. Enfermedades renales: 
a) Nefritis. 
b) Arteriosclerosis renal. 
c) Riñones poliquísticos. 
 
6. Enfermedades malignas del 
abdomen 
a) Deficiencia nutricional 
b) Peritonitis TB 
c) Carcinomatosis peritoneal 
d) Peritonitis reumática 
e) Obstrucción de vasos linfáticos 
o conducto torácico 
f) Mixedema 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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