41- SÍNDROME COMATOSO

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41- SÍNDROME COMATOSO RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
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COMA 
Coma (del griego Coma: letargo, sueño profundo.), es un 
deterioro sostenido de la conciencia (estado de inconsciencia), en 
la que se pierden las funciones de la vida de relación y se 
conservan los de la vida vegetativa. 
 
Es un estado de falta de respuesta psicológica sin fenómeno de 
despertar, en el cual el paciente permanece con los ojos cerrados. 
 
Es un estado grave y frecuente, que puede deberse a las más 
variadas causas, tanto intracraneales como extracraneales. 
 
 
Estados que simulan coma: 
- Crisis histéricas. 
- Crisis epilépticas con pérdida del conocimiento. 
- Narcolepsia  enfermedad que provoca un sueño profundo e irrefrenable, por lo que el sujeto puede dormirse 
en las situaciones más impropias (comiendo, de pie, etc…), pero puede ser despertado 
- Crisis sincópales de diversas causas (hipotensión ortostática, crisis vagales, síndrome de Stokes-Adams y 
otras arritmias, síndrome del seno carotídeo)  son por lo general de duración breve. 
 
Sindromogénesis o Fisiopatología. 
 Las lesiones en masa, destructivas que deterioran de manera inmediata o paulatina la conciencia pueden 
surgir por arriba o por debajo de la tienda o de origen metabólico. 
 Estas producen edema hístico y vaso dilatación, así como respuestas inflamatorias y gliales proliferativas. 
 Debido a que el cráneo es in expansible causan desviaciones y compresiones del mismo. 
 Se deteriora el flujo y la absorción del LCR, incrementando la presión intracraneal. 
 Esto impide el riego sanguíneo, deteriora la resistencia arteriolar, lo que exprimen las estructuras contra la 
hoz del cerebro o se hernian hacia las aberturas restringidas y la escotadura tentorial o el agujero occipital. 
 
ESTO PRODUCE: 
1. Conciencia y vida de relación. 
 El estado de conciencia depende de la activación de la corteza cerebral por un complejo sistema situado a 
lo largo del tallo cerebral llamado sistema reticulador activador ascendente. 
 Dicha activación depende del arribo de estímulos sensoriales a traves del Sistema extralemniscal 
 En el tálamo existen núcleos inespecíficos representativos de este sistema activador 
 Su alteración o la de los sistemas centrales situados en el diencéfalo –tronco encefálico producen coma. 
 El coma depende de la afectación del sistema reticular activador ascendente o de las proyecciones 
que lo continúan, así como de los sistemas de regulación vegetativa central igualmente situados 
en el eje diencefalo-tronco encefálico 
 
2. Alteraciones vegetativas. 
 En el tronco encefálico se encuentran intrincados los sistemas que regulan el despertar y la vida de 
relación, Sistema Reticular Activador Ascendente (SRAA) y grupos neuronales que intervienen en los 
mecanismos reguladores de las grandes funciones vegetativas. 
 El polo superior del S.R.A.A. junto al complejo hipotalámico y los núcleos paraventriculares regulan la 
temperatura, T.A., trastornos hídricos y alteraciones del E.E.G. 
 El polo inferior del S.R.A.A., bulbo protuberancial mantiene el correcto funcionamiento aerodigestivo. 
 
Nota: 
La disregulación de los centros respiratorios, cardiovasculares 
y vasomotores bulbares explica los trastornos respiratorios graves 
e irreversibles, el colapso circulatorio y la muerte del enfermo. 
 
 
Sindromografía o diagnóstico positivo 
 
Distintos grados de coma: 
1. Obnubilación o somnolencia: 
 El paciente yace en la cama, 
 Moviliza los globos oculares, 
 Entreabre perezosamente los párpados, pero no muestra interés por lo que lo rodea. 
 Para obtener alguna respuesta es necesario interrogarlo varias veces, lo que demuestra que hay 
disminución de la atención 
 Las respuestas obtenidas son breves, vacilantes, pero a menudo correctas. 
 
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2. Estupor o coma vigil: 
 Se manifiesta en el enfermo por un aumento del sueño (hipersomnia), sin embargo, con ciertas 
excitaciones es posible despertarlo. 
 Su tono de voz es bajo, por estímulos intensos puede respondernos, aunque dichas respuestas son 
erróneas e interrumpidas por prolongados y repetidos bostezasos 
 No es capaz de cumplir órdenes, a veces pretende cumplirla, pero son equívocas 
 
3. Coma. 
 Presenta depresión profunda de la conciencia, 
 Con la boca entreabierta, por lo que a veces se deslizan algunas secreciones, o la mantiene cerrada, 
 Sus ojos están cerrados, ante excitaciones muy intensa el enfermo puede responder con algún 
monosílabo o una excitación. 
 No podemos comunicarnos con el enfermo 
 Existe pérdida de la motilidad, sensibilidad, pero se conservan las funciones vegetativas, aunque a 
veces con alteraciones. 
 
4. Coma carus 
 Es un grado mayor que al anterior. 
 El paciente yace inerte, con la boca entreabierta. 
 Es sensible a todo estímulo. 
 No podemos comunicarnos con él. 
 
5. Coma sobrepasado 
 La sobrevida del paciente solo se mantiene mientras se 
aplican técnicas de reanimación. 
 Todo está abolido, acabado, incluso las funciones 
vegetativas. 
 (midriasis bilateral paralítica, ausencia de todo reflejo 
profundo o superficial, ausencia de todo movimiento y 
respiración, y trazado electroencefalográfico plano, sin ningún 
tipo de onda cerebral). 
 
Nota: 
Coma irreversible  se puede 
hablar de este cuando se 
comprueba que hay muerte 
cerebral, la que se manifiesta por 
un coma profundo con midriasis 
bilateral paralítica, ausencia de 
todo reflejo profundo o 
superficial, ausencia de todo 
movimiento y respiración, y 
trazado electroencefalográfico 
plano, sin ningún tipo de onda 
cerebral. 
El coma irreversible se 
corresponde con el coma 
sobrepasado 
 
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Exámen de un paciente con coma: 
1º Interrogatorio a familiares y amigos. 
• Ingestión de bebidas alcohólicas. 
• Ingestión de medicamentos en exceso por un intento de suicidio o no 
• Trauma craneal. 
• Enfermedad previa (Diabetes, hepatopatía crónica, nefropatía, HTA) 
• Fiebre en días previos. 
• Forma de comienzo (brusca, lenta y progresiva, etc) 
 
2º EXÁMEN 
A. Signos vitales: 
 Pulso, 
 T.A, 
 Respiración. 
B. Exploración de reflejos. 
C. Exploración de las pupilas. 
D. Búsqueda de signos meníngeos. 
E. Búsqueda de déficit motor localizado en la cara un hemicuerpo o una extremidad 
F. Examen del cráneo para precisar la presencia o no de traumas 
G. Búsqueda de otros signos útiles: 
 Signos de deshidratación. 
 Respiración de Kussmaul 
 Aliento cetónico, alcohólico, 
hepático, urémico, … 
 Sudoración profusa. 
H. Fondo de ojo. Puede descubrirse 
 Papiledema 
 Hemorragias 
 Exudados 
 
֎ Pruebas que exploran el grado de afectación de la corteza cerebral (perceptividad) 
֎ Pruebas que exploran la integridad del tronco cerebral, tálamo y sistema reticular. 
֎ Pruebas que exploran la integridad de la percepción al dolor desde la medula y el tálamo. 
 
Pruebas que exploran el grado de afectación de la corteza 
cerebral (perceptividad) 
1. Respuesta a una orden escrita. 
2. Orientación en tiempo y espacio. 
3. Cálculo mental. 
4. Decir seis nombres. 
5. Ejecución de una orden verbal. 
6. Reacción a una forma visual. 
7. Búsqueda de un reflejo. 
 
Pruebas que exploran la integridad del tronco cerebral, tálamo y sistema reticular. 
• Reacción de orientación si el paciente está despierto, este rota la cabeza y los ojos hacia el lado de donde 
precede un estímulo sonoro (palmada, llamada por su nombre) 
• Reacción al despertar  si no está en vigilia se utiliza esta técnica, donde hay rotaciónde la cabeza, abertura 
de los ojos, aumento de la respiración y el pulso. 
 
Pruebas que exploran la integridad de la percepción al dolor 
desde la medula y el tálamo. 
► Maniobra de Pierre- Marie- Foix. 
► Pinzamiento de un miembro. 
 
 
ESCALA DE COMA DE GLASCOW 
 
 
 
 
 
 
 
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Exámenes complementarios 
► Estudios toxicológicos (Niveles de fármacos, drogas de abuso, toxinas) 
► REM 
► Hemograma 
► Glicemia, TGP, urea, creatinina 
► Rx. de Tórax 
► EKG 
► TAC 
► ECOCARDIOGRAFÍA 
► EEG 
► PUNCIÓN LUMBAR