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Danexis leon

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Cirugía

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Manual de Urología
Segunda Edición / Online
Capítulo 7 - Introducción a la cirugía robótica
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CAPÍTULO 7 - INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA
ROBÓTICA
Manual de Urología
Segunda Edición / Online
Capítulo 7 - Introducción a la cirugía robótica
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Capítulo 7
INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA ROBÓTICA
Dr. M. Kerkebe L., Dr. M. Hassi R., Dr. S. Orellana S., Dr. N. Orellana S.
Hospital DIPRECA

La cirugía robótica dejó de ser algo experimental y del futuro hace años. Actualmente se posiciona
como el gold estándar para distintos tipos de procedimientos en los países desarrollados y, en los
últimos 10 años, ha tenido un auge en el resto del mundo(1). A la fecha, son más de siete millones las
cirugías realizadas, más de 43.000 cirujanos robóticos formados y el equipo se encuentra presente
en más de 4.400 establecimientos, repartidos entre 67 países. Cada 26 segundos, comienza una
cirugía con Sistema da Vinci en algún lugar del mundo(2).
En Chile, son ocho los establecimientos con el Sistema da Vinci® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA),
siendo Concepción, la única ciudad fuera de Santiago que cuenta con esta tecnología. (Fig.1-2)
Este equipo, ofrece ventajas como la visión tridimensional (3D), aumento de hasta 10x, escala de
movimientos y filtración de temblores, lo cual permite al cirujano desarrollar cirugías complejas
con mejores resultados para los pacientes, además de una curva de aprendizaje considerablemente
menor en comparación a la técnica laparoscópica convencional.
En el mundo se proyecta un crecimiento de la cirugía robótica a una tasa anual del 10,4%, con un
alza en inversiones de USD$ 3.9 mil millones en 2018 a USD$ 6.5 mil millones para el 2023(3). Es por
esto, que el urólogo tiene que estar familiarizado con esta técnica quirúrgica y su conocimiento debe
ser parte de la formación actual.
Historia
El primer uso documentado de un procedimiento quirúrgico asistido por robot ocurrió en 1985
cuando el brazo quirúrgico robótico PUMA 560 se usó en una biopsia neuroquirúrgica.
En 1988, Sir John Wickham y Brain Davis, en el Imperial College de Londres, demostraron la
viabilidad de la resección transuretral de próstata (RTU-P) en un laboratorio con PUMA 560, siendo
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Capítulo 7 - Introducción a la cirugía robótica
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la primera cirugía robótica urológica. Desde entonces, se han desarrollado múltiples sistemas
robóticos, como por ejemplo el sistema Zeus.
Con este, se realizó la primera cirugía robótica remota completa, el 7 de septiembre de 2001. La
cirugía fue una colecistectomía transatlántica, efectuada por el cirujano francés Jacques Marescaux
desde Estrasburgo, Francia y el paciente ubicado en Nueva York, a 6.230 km de distancia. A esta
cirugía se le llamó la “Operación Lindbergh”, en honor al primer vuelo transatlántico de Charles
Lindbergh desde Nueva York a París. France Telecom proporcionó la tecnología de fibra óptica, a fin
de minimizar la latencia y optimizar la conectividad(4).
A pesar del desarrollo de múltiples sistemas robóticos, ninguno logró establecerse para comenzar su
utilización de manera masiva y comercial.
Fue el año 2000 que el Sistema de Cirugía da Vinci® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA), abrió
nuevos caminos al convertirse en el primer sistema de cirugía robótica aprobado por la FDA para la
cirugía laparoscópica general, iniciando la segunda generación de urología mínimamente invasiva.
En Chile, la cirugía robótica llegó el año 2009 a la Clínica Indisa, donde se crea el primer Centro de
Cirugía Robótica del país, liderado por el Dr. Octavio Castillo.
Al igual que en la experiencia mundial, en Chile es la urología la especialidad que más
procedimientos realiza, representando aproximadamente el 70% de las cirugías robóticas chilenas
(Fig. 3).
En urología, se utiliza principalmente en el área de la oncología y la cirugía reconstructiva, lo cual
ha generado un gran impacto en la urología chilena durante los últimos años, transformando a
nuestro país en pionero en el desarrollo de la técnica en la región. Esto se refleja en la cantidad de
procedimientos y urólogos capacitados en cirugía robótica, los cuales aumentan año a año, siendo
más de 40 los especialistas formados en Chile (Figura 4).
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Fig.1.
Modelos da Vinci.
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Fig 2. Programas da Vinci en Chile. Fuente REICH.

Componentes del sistema robótico
El sistema robótico más implementado en el mundo es el Sistema da Vinci, existiendo cinco
generaciones de éste, con prácticamente los mismos componentes, pero funciones más avanzadas
de acuerdo con el año de lanzamiento.
Analizaremos las tres partes básicas de este sistema robótico, entendiendo que existen diferencias
entre los modelos(5).
Consola de mando
Lugar donde el cirujano principal, sin ropa estéril, controla los movimientos de cuatro brazos. Tres
con instrumentos cambiables y un cuarto de cámara. Esta consola es móvil, por lo que se puede
posicionar en distintos sitios dentro del pabellón.
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La consola, a su vez, está constituida por tres partes: controles de mando, sistema de visión y
pedales.
Controles de mando, formados por dos pares de anillos, en los cuales se introducen los dedos en
forma de pinza. Estos tienen un rango de movimiento de 540 grados y el instrumento robótico
replica los movimientos realizados por el cirujano. Tiene un botón llamado “finger clash”, que
permite liberar el control para así acomodar las manos y seguir trabajando cómodamente. Además,
al mantener presionado el pedal de cámara, se logra dar foco, girando ambos controles de anillos.
El sistema de visión lo compone un binocular con visión tridimensional (3D), gracias a dos ópticas
en paralelo, que forman la cámara robótica. El sistema procesa ambas imágenes (derecha e
izquierda) y genera la imagen 3D. Destacar que el sistema permite el cambio entre visión (ojo)
derecho e izquierdo, útil en momentos donde se altera la visión y no es posible retirar la cámara
para su limpieza.
El sistema de pedales está conformado por un pedal para manejar la cámara, otro llamado “master
clash”, el cual libera los controles de acción para así acomodarse libremente, un tercer pedal
llamado “arm swap pedal”, el cual facilita el cambio entre brazos, permitiendo la utilización del
tercer brazo alternadamente y dos pedales dobles, uno para cada brazo activo, los que activan la
energía de corte o coagulación para cada instrumento.
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Fig. 5. Consola de sistemas S y Si. Controles de mando.

Carro robótico
Robot propiamente tal, con tres brazos de instrumentos y un cuarto para la cámara, sobre una base
móvil. En los brazos, se posicionan los instrumentos a utilizar, por puertos de 8mm, a excepción del
brazo de cámara, que ingresa por un puerto de 12mm. Los brazos robóticos replicarán los
movimientos del cirujano desde la consola, de manera exacta, comunicándose entre ellos por un
sistema de cables. Futuras generaciones, probablemente, incorporarán comunicación inalámbrica.
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Fig. 7. Sistema Si. Fig. 8 Sistema Xi. Fig.9 Sistema X.

Torre de laparoscopía
Como toda cirugía laparoscópica, es necesario contar con un insuflador para generar el
neumoperitoneo, consola de energía y de un monitor bidimensional para que el ayudante vea la
cirugía. Cabe destacar que esta pantalla es touch y permite la realización de marcaciones que se
verán en la consola del cirujano, siendo esta una excelente herramienta para el aprendizaje de la
técnica.
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Fig. 10 Sistema Si Fig. 11 Sistema X, Xi.

Comparación sistemas da Vinci Si / X / Xi
Características del Sistema según modelo:
Característica Da Vinci Si Da Vinci X da Vinci Xi
Instalación de puerto lineal -  
Movimiento de mesa integrado - - 
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Rotación de la pluma - - 
Acceso multicuadrante - - 
Configuración guiada - - 
Ajustes intraoperatorios simplificados - - 
Posición de carro flexible - - 
Acceso lateral óptimo al paciente - - 
Tecnología disponible según modelo:
Característica Da Vinci Si Da Vinci X da Vinci Xi
Instrumentos y endoscopio de cuarta generación -  
Energía integrada -  
Instrumento Stapler 30 -  
Instrumento Stapler 45 *  
Instrumento sellador de vasos (Vessel Sealer) *  
Imágenes con fluorescencia firefly *  
Sitio único   
: Disponible
- : No Disponible
* : Opcional
Sistema da Vinci Single Port (SP)
El interés en la reducción de la morbilidad asociada a la utilización de múltiples incisiones, llevó a la
descripción de la cirugía laparoscópica con puerto único, incluyendo la colposacropexia,
nefrectomía y orquiectomía(6-7). Sin embargo, dificultades técnicas asociadas a la restricción en la
triangulación de los instrumentos, mala ergonomía y la necesidad de un equipo laparoscópico
especializado limitó la masificación de la cirugía laparoscópica de puerto único.
En 2018, la FDA aprobó el Sistema da Vinci Single-Port (SP) para el uso en pacientes urológicos. La
seguridad de esta plataforma para cirugías en humanos fue descrita en un estudio clínico fase II y
desde su aprobación, se han publicado diversos reportes de casos que describen con éxito la
realización de distintas cirugías urológicas como reimplante ureteral, prostatectomías
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(transperitoneal, extraperitoneal y perineal), nefrectomías radicales, nefrectomías parciales,
nefroureterectomias, nefrectomía en donantes y cistectomías(8-14).
Sistema SP:
La plataforma SP comparte múltiples funciones con las plataformas multipuerto anteriores (modelo
S, Si y Xi) para crear una experiencia familiar para los cirujanos robóticos que utilizan el modelo
multipuerto. La plataforma SP utiliza la misma interfaz operativa, que incluye la tecnología
Endowrist®, visualización tridimensional de alta definición con visión aumentada, movimiento a
escala y reducción del temblor.
Esta plataforma utiliza un solo brazo quirúrgico para colocar una cámara flexible articulada de
8mm y tres instrumentos articulados de 6mm a través de una sola guía de entrada de 27mm (Fig.
12). Cada instrumento ocupa una posición a lo largo del “reloj” (3, 6, 9 y 12 en punto) (Fig. 13), es
intercambiable y puede moverse dentro del trócar independiente de los demás. La incorporación de
una cámara flexible representa un avance fundamental respecto a las plataformas multipuertos
anteriores, ya que permite moverse en distintos planos y una segunda articulación genera que la
cámara se flexione en todas las direcciones.
Otra característica de esta plataforma es que requiere de una mayor coordinación entre los
instrumentos y la cámara, para compensar el área de trabajo y el campo de visión, los cuales son
más pequeños. El navigator es una nueva superposición visual para el cirujano que le permite
monitorizar la posición de cada instrumento y de la cámara en tiempo real. Al ser una imagen
virtual, el navigator permite al cirujano rastrear instrumentos que pueden estar fuera de la visión
de la cámara. Además, proporciona advertencias visuales adicionales a medida que los
instrumentos alcanzan sus límites de movimiento. Finalmente, el sistema también ayuda al cirujano
a identificar el posicionamiento óptimo de la cámara y los instrumentos para un paso quirúrgico
determinado al identificar el “modo cobra”, en el que la cámara está en la línea media y se flexiona
aproximadamente en 30º con una visión general de los instrumentos.
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Fig. 12 . Acceso single port.

Enfoque técnico y modificaciones:
Otra modificación incluye la colocación del trócar robótico simple a través de una plataforma de
acceso avanzado GelPOINT® para evitar la presión del brazo robótico sobre la piel del paciente,
mejorar el sellado del aire y permitir la reubicación del trocar completo.
La nueva geometría de los instrumentos robóticos y la cámara crean un espacio de trabajo y un
campo visual más pequeño, limitando la fuerza lateral de los instrumentos. Estas limitaciones
pueden restringir la tracción o la sutura en comparación con el sistema multipuerto.
Además, la cámara flexible permite el ajuste continuo y el reajuste de la perspectiva visual, por lo
que requiere una utilización más activa de la cámara, pero evita el cambio de múltiples ópticas
laparoscópicas (0º y 30º).
Si bien el sistema SP se anuncia como una tecnología quirúrgica de un solo sitio, la mayoría de las
operaciones requieren un asistente quirúrgico junto al paciente para intercambiar instrumentos,
succionar, retraer y aplicar clips vasculares.
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Generalmente se utiliza un puerto de 5mm a 5-6cm lateral al trócar principal para usarse como
puerto auxiliar.
Para intentar solucionar la incorporación de un trócar auxiliar se han reportado varias propuestas
novedosas, incluido el uso de una sonda nasogástrica flexible que pasa junto al trócar robótico y que
el cirujano puede manipular desde la consola(15).
La plataforma SP proporciona un nuevo enfoque para las técnicas laparoscópicas o robóticas de
puerto único y ha demostrado ser un enfoque factible para todo tipo de cirugías urológicas. Si bien
aún se requieren estudios comparativos para evaluar los resultados operatorios a largo plazo entre
las plataformas SP y multipuerto, los avances tecnológicos adicionales continuarán llevando a los
cirujanos hacia enfoques quirúrgicos menosinvasivos.
Desarrollando un programa de cirugía robótica
La incorporación de un robot quirúrgico, en cualquier institución, requiere el diseño de un plan
bien estructurado para garantizar la implementación exitosa de un programa de cirugía robótica
(CR).
Un diseño e implementación programada permiten que se cumplan los objetivos establecidos. El
programa tiene que ser desarrollado en etapas. Una primera fase de planeación, luego ejecución, y
por último, centrarse en el mantenimiento y el crecimiento para maximizar los beneficios del
programa robótico.
Debido a los costos iniciales asociados a la CR, un modelo económico es esencial cuando se inicia un
programa robótico. El desarrollo del plan de negocios requiere una evaluación de los costos directos
(como la compra del robot) y del material asociado, junto al reclutamiento del personal y/o la
capacitación de éste. Se debe establecer un pabellón de cirugía robótica, siendo posible la
realización de modificaciones para soportar el equipo robótico completo. Un elemento importante
para considerar es el reclutamiento, idealmente, de un cirujano robótico líder, en lugar de entrenar
a uno desde cero. Esto permite reducir tiempos de implementación y desarrollo, reduciendo los
costos del programa.
Un estudio de la comunidad, las posibles instituciones competidoras que comparten el mercado y el
análisis de reembolsos y pagadores, según previsión de salud, son también elementos para analizar.
Contar con el volumen quirúrgico adecuado, es clave para el éxito. Este no sólo garantiza la
factibilidad financiera del programa, sino que también permite la adquisición de experiencia
necesaria para generar mejores resultados. Asegurar un número mínimo de cirugías al momento de
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comenzar el programa es crucial para el aprendizaje de la técnica.
Para desarrollar el programa, son necesarios los siguientes actores dentro del pabellón: cirujano
principal, equipo de anestesia, cirujano asistente, equipo de arsenalera y enfermera de robótica. La
experiencia del primer cirujano es clave en los tiempos de implementación del programa. Junto a él,
el cirujano asistente debe conocer la técnica para asegurar una cooperación oportuna y eficiente
entre la consola y la mesa de cirugía. Al igual que el cirujano de consola, el asistente desempeña un
papel importante en la educación de los nuevos cirujanos. Es importante generar un equipo unido
para el desarrollo del programa, entendiendo que existirán dificultades inherentes a la
implementación y que serán solucionadas con el tiempo. Además, es necesario llevar un registro de
los tiempos y resultados durante el desarrollo del programa: tiempos de posición de trócares, de
docking y tiempos de consola. Estos tiempos, junto a los resultados oncológicos y funcionales,
permitirán ir validando el programa y establecer metas para su perfeccionamiento(16).
Técnicas insignia de la cirugía robótica
Desde su introducción, la cirugía asistida por robot ha tenido un desarrollo exponencial, siendo la
uro-oncología, el área más desarrollada. A la fecha, se han registrado grandes aumentos en el
número de prostatectomías radicales, nefrectomías parciales y cistectomías radicales asistidas por
robot.
En la actualidad, en países desarrollados, sobre el 90% de estas cirugías se realizan con técnica
robótica. A esto se le suma un aumento explosivo en la literatura científica sobre cirugía asistida por
robot (Figura 9), llegando a un aumento anual superior al 100%(17).
Sorprendentemente, la investigación sobre el beneficio clínico en relación con la cirugía abierta ha
producido evidencia heterogénea. A pesar de las múltiples investigaciones observacionales que
informan una menor morbilidad perioperatoria a favor de la cirugía robótica, el único estudio
aleatorizado no mostró diferencias significativas(18). Ante esto, se han presentado muchos
argumentos para explicar esta controversia, como, por ejemplo, el sesgo de selección de pacientes
candidatos a cirugía robótica en la fase de reclutamiento, factor clave a considerar al momento de
evaluar los resultados un estudio observacional(19).
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Fig. 14. Número de publicaciones científicas relacionadas a cirugía con
asistencia robótica. Scopus 2000-2017. Adaptado de www.scopus.com

Prostatectomía radical robótica (RARP):
En la RARP, la experiencia y preferencia del cirujano son factores claves en la elección de la técnica
quirúrgica. Actualmente existen diversas técnicas para realizar la RARP, siendo las de mayor
preferencia la técnica transperitoneal con abordaje anterior y luego el abordaje posterior.
Cualquiera sea el abordaje, la posición del paciente debe ser siempre en posición de Trendelenburg
forzado a 25-30º (Figura 10).
Se introducen tres trócares robóticos de 8mm y dos trócares de 12mm (uno para la cámara y otro
para el ayudante, pudiendo agregar un tercero para ayudante). El abordaje anterior permite el
reconocimiento y abordaje inmediato de la vejiga y la próstata desde una visión superior, al igual
que en las prostatectomías abiertas retro-púbicas. Este enfoque se adapta tanto a la cirugía
laparoscópica convencional como a la robótica, ya sea trans o extraperitoneal(9) (Figura 11).
La técnica se inicia con el descenso de la vejiga, y la completa disección del espacio de Retzius hasta
exponer por completo la cara anterior de la próstata. Luego, después de abrir o no la fascia
endopélvica, se realiza una incisión en el cuello vesical, avanzando hacia posterior hasta acceder a
las vesículas seminales para disecarlas y liberarlas en su totalidad(9). Por otro lado, el abordaje
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posterior comienza con el abordaje directo de las vesículas seminales a través de una incisión
transversal del fondo de saco de Douglas. Luego se realiza la disección entre la próstata y el recto.
Una vez liberado el recto, se procede con el abordaje anterior.
Actualmente, la mayoría de los equipos prefieren el abordaje transperitoneal vs. el abordaje
extraperitoneal, debido a que el abordaje transperitoneal crea un mayor espacio para el Da Vinci y
permite, con un solo abordaje, completar la prostatectomía y la linfadenectomía en caso de ser
necesaria (ver Video 1).
Finalmente, la elección de la técnica ya sea anterior o posterior, no influye en la posición de los
trócares ni en la duración del procedimiento quirúrgico. No existen estudios prospectivos
aleatorizados que muestren diferencias en los resultados funcionales ni oncológicos entre ambas
técnicas.
https://www.youtube.com/watch?v=Okeug1IHI38&t=686s
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Fig. 15. Posición de Trendelenburg forzado (28 grados).

Prostatectomía radical robótica vs. prostatectomía
radical abierta
En cuanto a la literatura internacional, existe sólo un estudio prospectivo, randomizado fase 3
publicado en la revista The Lancet por Yaxley et al.(18)
Este estudio randomizó pacientes con cáncer de próstata localizado a prostatectomía radical asistida
por robot (RARP; n = 157) o prostatectomía radical abierta (ORP; n= 151). Las RARP fueron realizadas
por un cirujano con experiencia de 200 casos y las ORP por un cirujanocon 1500 casos.
Los resultados primarios fueron la función urinaria y función sexual (EPIC), registrados a las 6
semanas, 12 semanas y 24 meses. Además, se evaluaron los márgenes quirúrgicos, recidiva
bioquímica y progresión en imágenes. Las puntuaciones de la función urinaria y sexual no
difirieron entre ambos grupos, a las 6 y 12 semanas. No hubo diferencias significativas en cuanto a
márgenes positivos (10% vs 15% p= 0.21). El tiempo quirúrgico fue inferior para las RARP, con
menos eventos adversos intraoperatorios (8% vs 2%; p = 0.02). El sangrado fue menor en el brazo
RARP, con un promedio de 895 ml (p <0.001). La duración de la estadía hospitalaria fue menor en
1.7 días (p <0.001) con una fuerte tendencia a menos complicaciones postoperatorias para el grupo
RARP (9% vs 4%, p = 0.051)(19).
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Aunque RARP y ORP parecen similares al evaluar los resultados finales de las puntuaciones
funcionales, hubo áreas en las que RARP superó a ORP que incluyeron pérdida de sangre, tiempo
quirúrgico, eventos adversos intrapabellón, estadía hospitalaria y dolor.
La cirugía asistida por robot logró superar los resultados quirúrgicos de un cirujano con más de 15
años de experiencia y sobre 1300 casos. Las nuevas publicaciones, de cirujanos con alta experiencia
en cirugía robótica, han mostrado resultados superiores a la técnica abierta. Un ejemplo de esto son
los resultados publicados por Cohelo et al., con la técnica de liberación retrógrada de las bandeletas
neurovasculares con preservación del complejo venoso dorsal, donde el 85,9% de los pacientes
quedó continente de inmediato y el 98,4% estaban continentes a un año. A un mes después de la
operación, 60 pacientes estaban potentes (53%), mientras que 98 de 113 pacientes (86%), lograban
potencia a un año(21).
Experiencia en robótica en Chile
La primera prostatectomía radical robótica en Chile fue realizada en enero de 2010 por el Dr.
Octavio Castillo con el Sistema DaVinci S(5). Posteriormente se incorporaron más sistemas robóticos a
otros centros logrando un desarrollo exponencial, realizándose al día de hoy más de 400
prostatectomías robóticas al año.
La primera publicación realizada en Chile fue en 2011 por el grupo del Dr. Castillo, quien comunicó
los primero 50 casos con el Sistema DaVinci S, donde la mediana del tiempo quirúrgico fue de 199
minutos. El sangrado medio estimado fue de 666 ml (50-4.000 ml). La media de estadía hospitalaria
y el tiempo de sonda fueron de 2 y 6 días, respectivamente. La tasa de continencia y de potencia
inmediata fue de 88,3% y 33,3%, respectivamente. Al comparar los 25 casos iniciales versus los 25
finales hubo un descenso significativo en el tiempo quirúrgico y sangrado estimado (254 minutos vs.
189 minutos y 876 ml vs. 467 ml, respectivamente). También se encontró una menor tasa de
márgenes positivos en el grupo 2 (20% vs 12%). El análisis estadístico determinó la curva de
aprendizaje en 40 procedimientos(5).
Publicaciones más recientes sobre prostatectomía radical
robótica en centros chilenos
Clínica Alemana publicó 500 pacientes operados de PRR con el Sistema DaVinci Si entre septiembre
de 2012 y agosto 2017. El tiempo quirúrgico promedio fue de 157 minutos (70-290), sangrado
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promedio de 350ml (100-1600). Márgenes positivos 22%. Recuperación de la continencia en un
95.7% y función erectil 92.3% de los pacientes(22).
El grupo de Clínica Santa María publicó su serie entre enero de 2016 y agosto de 2018 con 216
pacientes operados. El tiempo quirúrgico fue de 208 minutos (78 – 510), sangrado 340cc (50 – 1500).
Márgenes positivos de 16.2%. 79% de continencia total 22.
El grupo de la Fundación Arturo López Pérez publicó sus resultados con la técnica de conservación
de la fascia endopélvica, complejo venoso dorsal y preservación neurovascular. Entre octubre 2016
y diciembre 2017 se realizaron 48 prostatectomías radicales robóticas. El tiempo operatorio fue de
143 minutos (105– 245). La hospitalización fue de un día en todos los pacientes. El sangrado
promedio fue de 100ml (50-200 ml). Tasa de márgenes positivos 18,75%. El 73% tuvo continencia
inmediata y un 98% al mes. Del grupo, el 85% fue potente al año(22).
En cuanto al grupo de Hospital DIPRECA, se publicaron recientemente los primeros 150 casos. Se
analizaron los datos en forma retrospectiva de los primeros 150 pacientes consecutivos sometidos a
RARP (Grupo I: casos 1–50; Grupo II: casos 51–100; Grupo III: casos 101– 150). El tiempo de la consola
RARP se redujo gradualmente del Grupo I al Grupo III (268 min, 203min, 165 min respectivamente,
p<0.001). La pérdida de sangre disminuyó del grupo I al grupo III, (590 cc, 500 cc, 409 cc
respectivamente. p=0.014). Los márgenes quirúrgicos positivos fueron del 26%, 6%, y 8% en pT2 en
los grupos I, II y III, respectivamente(23).
La RARP realizada en centros chilenos, ha mostrado resultados similares a la literatura
internacional (Tabla 1), y sin duda, mejores resultados que la cirugía abierta si lo comparamos con
la literatura nacional. En ella, encontramos en prostatectomía radical abierta un porcentaje de
margen quirúrgico que va del 21% al 32%. Si bien actualmente en Chile no existen trabajos que
comparen ambas técnicas, creemos que la cirugía robótica es una alternativa válida e incluso con
mejores resultados oncológicos que la técnica abierta en la realidad nacional.
Tabla 1. Experiencia nacional publicada en prostatectomía radical abierta.
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Nefrectomía parcial robótica
La nefrectomía parcial (NP) representa el gold standard para el tratamiento de masas renales <4 cm
(cT1a). Algunos estudios respaldan la indicación ampliada de NP en pacientes seleccionados con
tumores de 4 a 7 cm (cT1b) e incluso más grandes (cT2)(24).
Esta cirugía puede realizarse mediante técnicas tradicionales o mínimamente invasivas, como la
laparoscopía convencional o la cirugía asistida por robot.
La nefrectomía parcial laparoscópica (LPN) es un procedimiento técnicamente exigente, con una
curva de aprendizaje lenta. Por esta razón, la Asociación Europea de Urología (EAU) propone el
tratamiento laparoscópico como un tratamiento opcional para los tumores renales cT1 sólo en
centros altamente experimentados.
La nefrectomía parcial asistida por robot (RAPN) representa la evolución de la LPN; de hecho, en
muchos centros especializados ha reemplazado completamente a la cirugía abierta y laparoscópica.
La primera serie RAPN fue reportada por Getman et al. en 2004(24). Gracias a la cirugía robótica, el
cirujano logra realizar una resección tumoral subcapsular precisa. Además, la renorrafia se realiza
fácilmente, simplificando la reconstrucción del parénquima y acelerando las maniobras para lograr
una hemostasia adecuada, maximizando la preservación de tejido renal sano. Gracias a esto,
actualmente se realizan resecciones de tumores renales mayores de 4 cm y cada vez más complejos.
Weinberg et al. en un estudio poblacional mostró que la adquisición de un robot se asocia a un
mayor uso de cirugía conservadora de nefronas(25). Respecto a la técnica quirúrgica, la RAPN es
similar a la técnica laparoscópica en cuanto a la posición del paciente y la técnica propiamente tal.
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Capítulo 7 - Introducción a la cirugía robótica
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Fig. 17 Nefrectomía Parcial robótica derecha. (Trocares robóticos, cámara, trocar auxiliar y trocar 5
mm para levantador de hígado)

Otra ventaja de la cirugía robótica por sobre otras técnicas es la menor complejidad para realizar la
nefrectomía parcial retroperitoneal. Sobre la técnica, son claves el posicionamiento del puerto de
cámara y la creación del espacio retroperitoneal. Para esto, se marca la cresta ilíaca, las costillas y la
línea axilar anterior. Se identifica el triángulo de Petit (compuesto por la cresta ilíaca inferiormente,
el dorsal ancho posterior y el oblicuo externo anterior), el cual sirve como un hito anatómico
importante.
Se realiza una incisión de 12–15 mm de longitud para el puerto de cámara, a 2cm (1 ancho de dedo)
sobre la cresta ilíaca, justo lateral al triángulo de Petit. Los músculos oblicuos externos se separan
mediante retractores para exponer la fascia lumbodorsal. Con ayuda de una pinza de Kelly, se
penetra la fascia y se accede al espacio retroperitoneal. El dedo índice se inserta en este espacio.
Uno debería poder sentir la punta de la costilla 12, el músculo psoas y, a veces, el polo inferior del
riñón. Usando una disección suave de dedos, romo, el peritoneo es cuidadosamente desplazado.
Luego se inserta, idealmente, un balón dilatador para generar el espacio.
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Capítulo 7 - Introducción a la cirugía robótica
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Posteriormente se inserta la óptica por el trócar del globo y se comienza a insuflar creando el
espacio retroperitoneal al expandirse el globo bajo visión directa. El globo se desinfla y se
reemplaza con un puerto de 12 mm para la cámara robótica.
La posición del puerto de cámara dentro del espacio retroperitoneal es crucial, ya que todas las
demás ubicaciones de los puertos se basan en esto. Todos los puertos deben colocarse con al menos
8 cm de espacio entre ellos. Las mediciones finales no se toman hasta que se haya creado el neumo-
retroperitoneo.
El trócar robótico lateral se inserta primero, a 8 cm superior y lateral al puerto de cámara, en el
espacio debajo de la 12a costilla. A continuación, se marcan los sitios de puerto robótico medial y
auxiliar de 12 mm. El puerto auxiliar se coloca en la línea axilar anterior, justo cefálica a la espina
ilíaca superior anterior, 8 cm caudal al puerto robótico medial. También se puede usar un cuarto
brazo, especialmente en los casos en que la grasa perinéfrica es abundante. La ventaja del cuarto
brazo es la elevación del riñón usando un ProGrasp™, liberando así los otros dos instrumentos
robóticos.
Una vez acoplados, se insertan los instrumentos robóticos (brazo derecho, tijeras monopolares;
brazo izquierdo, pinza bipolar fenestrada). El primer paso es el manejo de la grasa paranéfrica. Esta
se diseca cuidadosamente de la fascia de Gerota. A continuación, se practica una incisión en la
fascia de Gerota justo por encima del músculo psoas, exponiendo la grasa y el riñón. Una vez que se
identifican los vasos hiliares, el resto de la operación sigue los pasos estándar de una nefrectomía
parcial robótica, mejorando considerablemente el acceso a tumores posteriores o en pacientes
donde el abordaje transperitoneal se prefiera evitar (Ver video 2 y 3).
Nefrectomía Parcial Robótica en Chile
Sobre nefrectomía parcial robótica (NPR), las primeras series publicadas en Chile son las de Clinica
INDISA y HOSDIP. La primera, fue publicada por el grupo del Dr. Castillo, con 25 pacientes
consecutivos sometidos a NPR desde abril de 2010 a febrero de 2011. Utilizó el sistema robótico da
Vinci S, con abordaje transperitoneal. El tiempo operatorio promedio fue de 117,6 minutos (54-205)
y el tiempo de isquemia caliente fue de 20,2 minutos (9-34). El sangrado estimado promedio fue de
440 ml (20-2.000). El tamaño tumoral promedio fue de 3,25 cm (1-5,3). No hubo conversión a cirugía
abierta o laparoscópica. La estancia media hospitalaria fue de 3,5 días (1-7). No hubo márgenes
quirúrgicos positivos ni mortalidad(26).
HOSDIP por su parte presentó una cohorte de sus primeros 85 pacientes entre junio de 2014 y
diciembre de 2018. Se compararon los resultados en cada cirugía, según la complejidad técnica del
https://vimeo.com/360287322
https://vimeo.com/233157318
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tumor basado en el R.E.N.A.L score (baja, mediana y alta complejidad). Se incluyeron 57 pacientes
con diagnóstico de cáncer renal. El tamaño tumoral promedio fue de 3,5±1,9cm, siendo en el 33,3%
de los casos considerado de baja, 54,4% de mediana y 12,3% alta complejidad. Globalmente, en el
89,5% de las NPR el tiempo de isquemia fue menor de 25 minutos y no hubo complicaciones
ClavienDindo mayor o igual a 2 en el 92,9%. Los márgenes quirúrgicos fueron negativos en el 96,5%
de los casos. Con un seguimiento promedio de 17±10meses, el 77,2% y el 98,2%, preserva a lo menos
el 90% de su VFG y se encuentra libre de recurrencia local o a distancia, respectivamente. En el
63,2% de los casos se logró el cumplimiento de todas las variables de la pentafecta. Al comparar
cada variable entre los grupos según complejidad técnica (baja, mediana y alta) no hubo diferencias
estadísticamente significativas(27).
La introducción de la cirugía robótica ha permitido extender las indicaciones de nefrectomía
parcial, siendo una alternativa segura frente a la nefrectomía radical. Hoy en día podemos incluir a
aquellos pacientes con tumores considerados técnicamente complejos, ofreciéndoles un tratamiento
quirúrgico con excelentes resultados oncológicos, quirúrgicos y funcionales.
Nuevas plataformas
El 2020 será un año interesante para la cirugía robótica. Finalizan licencias y se lanzan nuevos
modelos, tanto laparoscópicos como endoscópicos. Procedemos a detallar los lanzamientos más
interesantes que vendrán(28).
Alternativas disponibles al Sistema DaVinci:
1) Telelap ALF-X: Diseñado por la compañía Sofar (Milán, Italia). Cuenta con una estación de
control remota y tres brazos robóticos montados en tres carros separados. El dispositivo tiene una
pantalla 3D HD que necesita lentes polarizados para la visualización en 3D HD. Dos mandos
similares al mango de una pinza laparoscópica manipulan los instrumentos, diseñados por
Tuebingen Scientific (Tubingen, Alemania), basados en la tecnología Radius. Las características
únicas del sistema son la presencia de sensación háptica y un sistema de eye-tracking. Ver detalles.
https://www.senhance.com/us/resources
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Fig. 19. Telelap ALF-X.

2) Medtronic: El año 2015 Medtronic compró Covidien, comenzando el desarrollo de un prototipo
realizado en 2010 llamado MicroSurge. Este consiste en tres brazos robóticos separados en una
mesa quirúrgica y una estación de control remota. Esta plataforma pretendía ser lanzada a fines del
año 2019. Probablemente el año 2020 contaremos con ella.
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Fig. 20 MicroSurge de Medtronic.

3) Avatera: Desde 2012, Avateramedical (Jena, Alemania) junto con Force Dimension (Nyon, Suiza)
y con Tuebingen Scientific (Tubingen, Alemania) se encuentran diseñando una consola integrada a
un monitor con tecnología tipo microscopio para una imagen 3D con resolución full HD. Cuatro
brazos robóticos montados en un carro. Su proceso de validación comenzó en 2017. Ver detalles.
Fig. 21. Robot Avatera.

4) Revo-i: Robot creado con la colaboración de la Universidadde Yonsei y otros académicos
coreanos. Meercompany (Hwasong, Coréa) diseñó este modelo, el cual consiste en una consola y un
carro de 4 brazos robóticos unidos, muy similar al Sistema daVinci. Su patente se registró en 2014.
En 2016 se hicieron los primero estudios en animales y actualmente se encuentra a la venta. Ya se
encuentran publicados los primeros trabajos de uso en humanos, con prostatectomías radicales.Ver
detalles.
http://www.avatera.eu/
http://www.revosurgical.com/
http://www.revosurgical.com/
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Fig. 22. Robot Revo-i.

Sistemas robóticos en endourología
1) Avicenna Roboflex: Surge en Turquía, donde se diseñó un robot para la cirugía retrógrada
intrarrenal (RIRS) con una consola y elemento de trabajo. En el “Avicenna Roboflex”, el cirujano
controla la pieza de mano del ureteroscopio flexible con dos controles de mando, con los
movimientos de deflexión/flexión, avance y rotación. Cuenta con pedales integrados para la
activación de la fluoroscopía y láser. Además, puedes controlar la posición de la fibra y la
irrigación(29-30).
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Fig. 23. Avicenna Roboflex. www.omnia-health.com/product/avicenna-roboflex™-1

2) Aquablation: En EE.UU. se lanzó la cirugía por ablación de adenoma prostático. Esta consiste en
un chorro de agua a alta presión, asistida por robot (Aquablation, Procept, Redwood Shores, Estados
Unidos). Este nuevo sistema, muestra una eficacia significativa en comparación con la resección
transuretral estándar(31).
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Fig. 24. Aquablation.

3) Sensei – Magelan: Otro ejemplo de sistema robótico no laparoscópico es la ureteroscopía flexible
robótica. Esta utiliza un sistema Sensei-Magelan (Hansen Medical, Mountain View, EE. UU.) Este
equipo fue diseñado para cardiología por Frederick Moll, el inventor del Sistema da Vinci. Este
dispositivo consta de cuatro componentes: consola de cirujanos, sistema de catéter flexible, sistema
de manipulación de catéter remoto y una estructura que contiene hardware de computadora,
fuentes de alimentación y unidades de fuente de video. El sistema robótico de catéter flexible
consiste en una funda de catéter externa (14/12F) y una guía de catéter interna (12/10F). Se inserta
un ureteroscopio flexible de fibra óptica 7.5F a través de la guía del catéter interno. La
manipulación remota del sistema de catéter maniobra la punta del ureteroscopio, que va junto a la
guía interna generando una manipulación pasivamente del instrumento(32).
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Fig. 25. Sensei - Magelan.

Costos y beneficios de los nuevos robots
Se espera que los costos para los nuevos robots sean significativamente más bajos, con un rango de
alrededor de 800,000 USD en comparación con 2.1 USD para el sistema Da Vinci XI. Intuitive Surgical
ya ha reaccionado implementando el sistema X entre el SI y el XI para seguir controlando el
mercado. La variedad de nuevos dispositivos robóticos tendrá un impacto importante en los costos,
incluida la compra y el mantenimiento del robot, así como los precios de los instrumentos.
El desarrollo de la tecnología robótica nunca se detendrá e intentará ofrecer cada vez más
beneficios, tanto al cirujano como al paciente, al menor costo posible(33).
Conclusiones
La cirugía robótica es un técnica instalada y resuelve un sinnúmero de limitaciones de la cirugía
laparoscópica tradicional, ofreciendo ventajas considerables sobre esta, como la mejoría en los
rangos de movimientos, facilitación de la cirugía en zonas estrechas, eliminación del temblor y
postura ergonómica del cirujano. Además, suturas menos complejas y una visión tridimensional con
imagen de alta calidad, generando un cambio en los límites de la cirugía convencional.
Las innovaciones tecnológicas, que avanzan día a día, irán trayendo cambios a los actuales equipos,
lo cual probablemente generará cambios en los procedimientos quirúrgicos actuales. Esto permitirá
en el futuro la realización masiva de técnicas complejas, menores tiempos de aprendizaje, mejores
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resultados quirúrgicos y la implementación global de la telecirugía. Esto conllevará nuevos
problemas éticos y legales sobre la responsabilidad médica, los cuales deberán ser resueltos en el
futuro, sin dejar de lado que la relación médico paciente, nunca debe abandonarse.

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