GINECOLOGIA (746)

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725Principios de la radioterapia 
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cedido las reacciones agudas de la radiación y es más fácil la inter-
pretación histopatológica de la pieza extirpada.
Radioterapia posoperatoria
Después de la cirugía, es posible anticipar la gran probabilidad de 
recidiva local gracias a factores como presencia de células neoplá-
sicas en los bordes quirúrgicos, metástasis en ganglios linfáticos, 
invasión linfovascular y cáncer de grado alto en la clasifi cación 
oncológica. En tales casos puede ser ventajosa la radioterapia en el 
posoperatorio y en circunstancias óptimas se aplica 3 a 6 semanas 
después de la cirugía. Tal diferimiento permite la cicatrización ini-
cial de la herida (Sedlis, 1999). El grado histopatológico se conoce 
y por ello se puede individualizar el tratamiento y se ahorra al 
paciente radioterapia innecesaria (Rushdan, 2004). Los campos 
de radiación deben abarcar el lecho quirúrgico, por la posibilidad de 
contaminación con células tumorales en el momento de la ope-
ración.
Radioterapia transoperatoria
En contadas ocasiones se aplica radioterapia durante la cirugía, sea 
por braquiterapia intersticial o por un haz de electrones producido 
por un acelerador lineal particularizado instalado en el quirófano. 
La técnica en cuestión conviene en mujeres escogidas que tienen 
neoplasias repetitivas en su aparato reproductor. En forma típica, 
se aplica a la zona en peligro de recidiva o de la cual se sospecha 
la presencia de un cáncer residual, una sola dosis de 10 a 20 Gy 
(Gemignani, 2001; Yap, 2005). 
 ■ Respuesta hística normal 
a la radioterapia
En términos generales, la radioterapia no es tolerada satisfactoria-
mente si: 1) es grande el volumen de tejidos radiados; 2) es alta 
la dosis de radiación; 3) es grande la dosis por fracción, y 4) la 
persona tiene edad avanzada. Además, la lesión de tejidos norma-
les por la radiación se exacerba por intervención de factores como 
operaciones previas, quimioterapia simultánea, infección, diabetes 
mellitus, hipertensión y cuadros infl amatorios (p. ej., la enferme-
dad de Crohn y la colitis ulcerosa). 
En términos generales, si se irradian tejidos con proliferación 
rápida como el epitelio del intestino delgado o la cavidad de la 
boca, transcurrirán unos cuantos días a semanas para que comien-
cen los signos y síntomas clínicos agudos; ello se diferencia del caso 
de tejidos como músculos, riñones y sistema nervioso que tienen 
una proliferación lenta y tal vez no muestren signos de daño o 
radiación durante meses o años de realizado el tratamiento. Para 
evitar complicaciones graves en la práctica, los oncólogos radio-
terapeutas deben depender de su experiencia clínica y utilizarán 
dosis de tolerancia publicadas respecto a tejidos normales, como 
orientación. Por ejemplo, para impedir las complicaciones graves 
en el recto y la vejiga en el tratamiento de mujeres con cáncer 
cervicouterino, se recomienda en los dos órganos, respectivamente, 
aplicar dosis que no excedan de 65 y 70 Gy (Milano, 2007).
Epitelio y parénquima
La atrofi a es la secuela más frecuente y constante de la radioterapia. 
Afecta todos los epitelios de recubrimiento que incluyen la piel y 
los que revisten los aparatos digestivo, respiratorio y genitourina-
rio, y las glándulas endocrinas. Además pueden surgir necrosis y 
úlceras.
epitelial (EGFR, epithelial growth factor receptor) que interfi ere en 
la reparación de roturas en la cadena de DNA. En un estudio de 
fase III el cetuximab y la radioterapia mejoraron los índices de su-
pervivencia en personas con cánceres de cabeza y cuello avanzados 
localmente (Bonner, 2010).
En Estados Unidos el GOG tiene en marcha un estudio de fase I 
de cetuxibam en combinación con cisplatino y radioterapia en 
mujeres con cáncer cervicouterino en estadios IB-IVA. Los resulta-
dos preliminares señalan que esta combinación fue útil solamente 
en mujeres que recibieron radioterapia de la pelvis (Moore, 2011). 
Se estudia también a otros agentes como el gefi tinib y el erlotinib 
que son inhibidores de tirosina cinasa de EGFR; bevacizumab, que 
es un anticuerpo monoclonal que inhibe el factor de crecimiento 
endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor), y el 
sorafenib, que es un inhibidor de la tirosina cinasa del receptor de 
VEGF (del Campo, 2008; González-Cortijo, 2008). 
 ■ Combinación de radioterapia y cirugía
La radioterapia se puede aplicar antes de la cirugía, después de 
ella, o de manera simultánea. Con esta combinación es posible 
llevar al mínimo la extirpación quirúrgica y las complicaciones que 
conlleva. Por ejemplo, la combinación de radioterapia y cirugía en 
el cáncer vulvovaginal avanzado localmente permite a los cirujanos 
no hacer cirugía extensa como la exenteracion pélvica (Boronow, 
1982). En forma típica, cuando está indicada la aplicación de 
radiación junto con la cirugía, se agrega alguna forma de quimio-
terapia como elemento complementario.
Radioterapia en el preoperatorio
Los cánceres primarios tienden a infi ltrarse en forma local alrede-
dor de tejidos normales, con extensión microscópica. Por la razón 
expuesta, es posible aplicar la radiación antes de la cirugía para dis-
minuir la posibilidad de diseminación local/regional y distante del 
tumor y aminorar la posibilidad de que haya todavía células can-
cerosas en los bordes operatorios. Para esterilizar las zonas de infi l-
tración subclínica se necesita la aplicación de dosis de 40 a 50 Gy 
durante 4 a 5 semanas. No se espera que la radiación preopera-
toria elimine las células cancerosas de la neoplasia principal en el 
momento de la operación, pero es frecuente advertir que no que-
dan signos de cáncer en la pieza operatoria. En mujeres que acu-
dieron por primera vez con cánceres no extirpables, la radioterapia 
preoperatoria puede transformarlas en personas elegibles para un 
intento operatorio (Montana, 2000).
A pesar de las ventajas mencionadas, la radioterapia preopera-
toria puede exponer innecesariamente a las mujeres a radiación, 
porque se desconoce el estadio patológico del tumor. Aún más, si 
en el momento de la operación el estado de los ganglios es normal, 
el clínico afronta el dilema de decidir si inicialmente hubo ganglios 
linfáticos que contenían tumor y que fueron esterilizados por el 
régimen preoperatorio. El punto anterior es importante, porque las 
mujeres que en el comienzo tenían metástasis en ganglios linfáticos 
tienden a enviar células cancerosas a distancia, lo cual, en forma 
típica, obligaría a emprender tratamiento ulterior. Otro problema 
que surge es el tratamiento de las mujeres con cáncer residual pato-
lógicamente comprobado dentro de las áreas radiadas. El patólogo 
tal vez no pueda defi nir con precisión la viabilidad de las células 
residuales, en particular cuando se practicó cirugía poco después 
de la radiación. Por esa razón, se difi ere la cirugía y se realiza 4 a 
6 semanas después de terminar la radioterapia. Para esa fecha han 
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	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	28. PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	PRÁCTICA DE LA ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	COMBINACIÓN DE RADIOTERAPIA Y CIRUGÍA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	RESPUESTA HÍSTICA NORM ALA LA RADIOTERAPIA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������