Manual-de-VM-Pediatrica-y-Neonatal

•

SIN SIGLA

Ludmi Mayonesa

8/3/2024

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Criminología

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COMPENDIO
!

2
FISIOLOGIA
................................................................................................................
6
Conceptos
...................................................................................................................................................................
6
VÍA
AÉREA
.................................................................................................................
7
Fármacos
para
intubación
...................................................................................................................................
7
Tamaños
de
los
tubos
traqueales
para
lactantes
y
niños.
.....................................................................
8
Algoritmos
manejo
de
vía
aérea
dificil
..........................................................................................................
9
Reglas
nemotécnicas
de
manejo
de
la
vad
................................................................................................
11
GASES
MEDICINALES:
OXIGENO
Y
HELIOX.
RESUMEN.
.............................................
12
Oxígenoterapia
......................................................................................................................................................
12
Oxigenoterapia
de
alto
flujo
(OAF)
...............................................................................................................
16
Heliox
.........................................................................................................................................................................
17
RESPIRADORES
PEDIÁTRICOS.
RESUMEN
.................................................................
22
Respiradores
pediátricos
y
neonatales
......................................................................................................
22
Respiradores
de
anestesiología
pediátrica
...............................................................................................
22
Manuales
de
instrucciones
y
funcionamiento
.........................................................................................
23
RESUMEN
PRINCIPIOS
DE
VENTILACIÓN
MECÁNICA
................................................
24
Conceptos
................................................................................................................................................................
24
Causas
de
fracaso
respiratorio
.......................................................................................................................
26
Indicaciones
de
intubación
y
vm
...................................................................................................................
27
Fases
del
ciclo
respiratorio
..............................................................................................................................
27
Modalidades
...........................................................................................................................................................
28
PROGRAMACIÓN
DE
LA
VM
.....................................................................................
30
Programación
de
los
parámetros
respiratorios
......................................................................................
30
Parametros
comunes
..........................................................................................................................................
30
Parametros
dependiendo
de
la
modalidad
...............................................................................................
33
Programación
de
las
alarmas
..........................................................................................................................
35
MODALIDADES
Y
PROGRAMACIÓN
DE
LA
VENTILACIÓN
MECÁNICA
........................
37
PRESIÓN
DE
SOPORTE
..............................................................................................
39
Definiciones
............................................................................................................................................................
39
Programación
........................................................................................................................................................
39
OTRAS
MODALIDADES
DE
VM
.................................................................................
43
!

3
Ventilación
de
doble
control
o
mixtas:
modalidades
programadas
por
volumen
y
reguladas
por
presión
..............................................................................................................................................................
43
Modalidades
cicladas
por
presión
con
flujo
continuo:
BIPAP,
DUOPAP,
APRV
........................
44
Modalidades
de
ayuda
proporcional
al
esfuerzo
del
paciente
:
ventilación
asistida
proporcional
...........................................................................................................................................................
44
Ventilación
asistida
ajustada
por
control
neurológico
(NAVA)
.......................................................
45
Modalidades
de
cambio
automático
o
autorregulables
.......................................................................
46
PULSIOXIMETRÍA
Y
CAPNOGRAFÍA
...........................................................................
48
Pulsioximetría
........................................................................................................................................................
48
Capnografía
.............................................................................................................................................................
51
GASOMETRÍA
Y
EQUILIBRIO
ÁCIDO-‐BASE
.................................................................
53
MONITORIZACIÓN:
CURVAS
....................................................................................
55
Esquema
de
monitorización
............................................................................................................................
55
Curvas
de
función
respiratoria.
......................................................................................................................
57
Utilidad
práctica
de
monitorización
con
curvas
.....................................................................................
63
Limitaciones
en
los
métodos
habituales
de
monitorización
y
nuevas
aplicaciones
...............
75
MONITORIZACIÓN
II
................................................................................................
76
Complianza
.............................................................................................................................................................
76
Resistencias
............................................................................................................................................................
76
Asincronía
...............................................................................................................................................................77
Atrapamiento
de
aire
..........................................................................................................................................
77
Maniobras
de
reclutamiento
y
apertura
pulmonar
...............................................................................
78
Espacio
muerto
.....................................................................................................................................................
79
Trabajo
respiratorio
...........................................................................................................................................
80
ASINCRONÍAS
..........................................................................................................
82
Definición
y
prevalencia
de
las
asincronías
..............................................................................................
82
Consecuencias
de
las
APV
.................................................................................................................................
82
Tipos
de
APV
..........................................................................................................................................................
83
Tipo
Causa
Identificación.
Solución
.........................................................................................................
85
Detección
de
APV
.................................................................................................................................................
87
Conclusiones
..........................................................................................................................................................
87
COMPLICACIONES
DE
LA
VM
....................................................................................
88
Durante
la
colocación
de
la
vía
aérea
artificial
........................................................................................
88
!

4
Durante
el
mantenimiento
de
la
vía
aérea
artificial
..............................................................................
88
Durante
el
mantenimiento
de
la
VM
............................................................................................................
89
RETIRADA
DE
LA
ASISTENCIA
RESPIRATORIA
............................................................
94
Introducción
...........................................................................................................................................................
94
Conceptos
generales
...........................................................................................................................................
94
HUMIDIFICACIÓN,
CALENTAMIENTO
Y
FILTRACIÓN
DEL
AIRE
INSPIRADO.
AEROSOLTERAPIA
..................................................................................................
101
Introducción
........................................................................................................................................................
101
Sistemas
de
humidificación
..........................................................................................................................
101
Aerosolterapia
....................................................................................................................................................
103
VENTILACIÓN
NO
INVASIVA
...................................................................................
106
Algoritmo
para
niños
mayores
de
3
meses
............................................................................................
106
Algoritmo
para
niños
menores
de
3
meses
...........................................................................................
108
VENTILACIÓN
DE
ALTA
FRECUENCIA
......................................................................
115
Fundamentos
......................................................................................................................................................
115
Indicaciones
.........................................................................................................................................................
115
Contraindicaciones
...........................................................................................................................................
115
Ventajas
.................................................................................................................................................................
115
Desventajas
..........................................................................................................................................................
116
Mecánica
de
funcionamiento
.......................................................................................................................
116
Técnica
general
..................................................................................................................................................
117
Monitorización
y
controles
...........................................................................................................................
119
VENTILACIÓN
MECÁNICA
NEONATAL
.....................................................................
122
Síndrome
de
distrés
respiratorio
(SDR)
.................................................................................................
122
Displasia
broncopulmonar
(DBP)
..............................................................................................................
123
Apneas
de
la
prematuridad
..........................................................................................................................
123
Enfisema
intersticial
(EIP)
............................................................................................................................
124
Síndrome
de
aspiración
meconial
(SAM)
..............................................................................................
124
Hernia
diafragmática
congénita
(HDC)
...................................................................................................
125
Hipertensión
pulmonar
persistente
neonatal
(HPPN)
.....................................................................
125
VENTILACION
DE
TRANSPORTE
..............................................................................
128
VENTILACION
MECANICA
DOMICILIARIA
................................................................
130
!

5
VENTILACIÓN
EN
EL
STATUS
ASMATICO
.................................................................
136
Introducción
........................................................................................................................................................
136
Parámetros
iniciales
........................................................................................................................................
136
Ajustes
posteriores
del
respirador
............................................................................................................
137
VENTILACIÓN
EN
LA
BRONQUIOLITIS
.....................................................................140
Introducción.
Fisiopatología
........................................................................................................................
140
Tratamiento
.........................................................................................................................................................
140
VENTILACIÓN
MECÁNICA
EN
EL
SÍNDROME
DE
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
AGUDA/LESIÓN
PULMONAR
AGUDA.
....................................................................
143
Definición
..............................................................................................................................................................
143
Tratamiento
.........................................................................................................................................................
144
VENTILACIÓN
MECÁNICA
EN
CARDIOPATÍAS
CONGÉNITAS
E
HIPERTENSIÓN
PULMONAR
(HTP)
..................................................................................................
150
Introducción
........................................................................................................................................................
150
Efectos
de
cardiopatías
en
aparato
respiratorio
.................................................................................
151
Programación de
vm
en
cardiopatias
congénitas
...............................................................................
152
Programación
de
vm
en
hipertension
pulmonar
................................................................................
154
Otros
aspectos
de
la
vm
en
cardiopatías:
...............................................................................................
154
VM
EN
LAS
EXACERBACIONES
DE
LA
PATOLOGÍA
PULMONAR
OBSTRUCTIVA
CRÓNICA
................................................................................................................
156
Introducción
........................................................................................................................................................
156
Tratamiento
.........................................................................................................................................................
157
NEUMOTÓRAX
Y
VENTILACIÓN
MECÁNICA
............................................................
159
Introducción
........................................................................................................................................................
159
Tratamiento
.........................................................................................................................................................
162
CUIDADOS
DE
ENFERMERIA
EN
VENTILACION
MECANICA
......................................
166
!

6
FISIOLOGIA
V. Modesto Alapont, S. Vidal Micó, A. Vivanco Allende, A. Medina
Villanueva

Conceptos
Presión transpulmonar (PTP): diferencia estática de presión entre el alveolo y
el espacio pleural (PTP = Palv – Ppl).

Presión transcaja (PTC): diferencia estática de presión entre la presión pleural
y la atmósfera (PTC = Ppl – Patm).

COMPLIANZA (C): Volumen corriente/Presión meseta – Presión positiva al
final de la espiración [Vc/(Pplat – PEEP], cambio de volumen que produce cada
cambio en la presión transpulmonar. Su valor normal en toda la edad pediátrica
es 1 – 2 mL/kg/cmH2O.

Resistencia (R): Presión pico – Presión meseta/Flujo [(PIP – Pplat)/F],

Constante de tiempo: C × R = [Vc/(Pplat – PEEP] × [(PIP – Pplat)/F]
(L/cmH2O) × [cmH2O/(L/segundos)] = segundos (s).

7
VÍA AÉREA
T. Gili Bigatà, M. García López, S. López Galera, C. Rey Galán

Fármacos
para
intubación
En la inducción endovenosa se suele utilizar secuencialmente un analgésico
opiáceo, un hipnótico y un relajante neuromuscular. En este cuadro se
presentan la dosis de inducción y el tiempo necesario para el inicio de acción
de cada fármaco.

Tamaños
de
los
tubos
traqueales
para
lactantes
y
niños.

Fórmulas para estimar la posición de los tubos traqueales en lactantes y
niños. TET: tubo traqueal; ID: diámetro interno;
Profundidad en cm del TET oral = (edad/ 2) + 12 o (ID del TET) x 3
Profundidad en cm del TET nasal = (edad/ 2) + 15

9
Algoritmos
manejo
de
vía
aérea
dificil

Manejo de la vía aérea urgente. VAD: vía aérea difícil.
!

10
Manejo de la vía aérea difícil urgente no prevista
VAD: vía aérea difícil. ML: mascarilla laríngea. VL: videolaringoscopio. FBC: fibrobroncoscopio. PTT:
punción transtraqueal. PCT: punción cricotiroidea.
*Optimizar la oxigenación y ventilación del paciente: FiO2 100%, cerciorarse de la posición correcta
del niño, evitar la compresión de las estructuras blandas del suelo de la boca, usar cánula oro o
nasofaríngea del tamaño adecuado, conseguir un buen sellado de la mascarilla asegurándola con las
dos manos, evitar la distensión gástrica con sonda oro o nasogástrica y conseguir un buen nivel de
sedo-analgesia.

11
Reglas
nemotécnicas
de
manejo
de
la
vad
La regla nemotécnica LEMON© es la más utilizada para valorar la posibilidad de una
VAD en niños mayores:
• L (“look”): observar indicadores externos de VAD como la presencia de masas,
malformaciones o anomalías faciales.
• E (“evaluate”): evaluar la abertura de la boca y la distancia tiromentoniana.
• M (test de Mallampati): utilizar un depresor para visualizar la orofaringe.
• O (“obstrucción”): valorar la presencia de obstrucciones como epiglotitis o abscesos
periamigdalinos.
• N (“neck”): valorar la movilidad del cuello.

La Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor
propone utilizar la regla neumotécnica
SMILE para valorar la VAD en niños pequeños debido a la dificultad de realizar las
exploraciones que se utilizan
en niños mayores y adultos.
• S (“SAOS o snoring”): ronquido producido mayoritariamente por hiperplasia
adenoamigdalar.
• M: macroglosia.
• I (índice de masa corporal): IMC por encima del percentil 95 en niños > 2 años.
• L: lesiones ocupantes de espacio, incluida la obstrucción nasal.
• E (edad): mayor dificultad en neonatos y lactante.
!

12
GASES MEDICINALES: OXIGENO Y HELIOX.
RESUMEN.
Federico Martinón Torres, Jose Carlos Flores González, María José De Castro,
Arturo Hernández González

Oxígenoterapia
Introducción
La oxigenoterapia es una modalidad terapéutica que pretende aumentar la
presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) a través de un aumento de la
concentración de oxígeno en el aire inspirado (fracción inspiratoria de oxígeno ó
FiO2)

13
Causas de la hipoxia

Indicaciones de la oxigenoterapia
§ Hipoxemia: La oxigenoterapia es apropiada en cualquier proceso agudo que se
presenta con una PaO2 < 60 mmHg o una SatO2 < 90%.
§ Disminuir el trabajo respiratorio o reducir la sobrecarga miocárdica en el shock
por desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno en esta situación.
§ Tratamiento de la hipertensión pulmonar.
§ Pacientes en parada cardiorrespiratoria. Debemos tener en cuenta que en los
últimos ensayos realizados durante la reanimación de neonatos en paritorio
se observa un mejor pronóstico cuando se emplea aire frente a oxígeno puro.
Toxicidad
El oxígeno no está exento de cierta toxicidad cuando se administra a dosis o
tiempos elevados, por lo quese recomienda aplicar la mínima FiO2 necesaria para
!

14
mantener una adecuada homeostasia pulmonar, recordando que las complicaciones
de la hipoxia son más graves que las de la hiperoxia.
Los valores en los que puede aparecer la toxicidad del oxígeno son una FiO2 >
55% (cualquier valor >21 % en el prematuro) y una PaO2 > 100 mmHg. Una PaO2
de 60-80 mmHg (saturación de Hb de 90-95%) se considera un nivel de seguridad
razonable en la mayoría de los pacientes.
Formas de administración
Existen dos sistemas para la administración de oxígeno:
o Bajo flujo: Aporta una cantidad de gas menor que la que el paciente
demanda por lo que parte del volumen inspirado debe ser tomado del
medio ambiente. La FiO2 aportada, por tanto, es variable y depende del
flujo de oxígeno que le administremos, del tamaño del reservorio del
dispositivo y del patrón respiratorio del paciente (a mayor taquipnea menor
FiO2). Los dispositivos diseñados con este sistema pueden aportar FiO2
altas o bajas.
a. Los tubos o catéteres nasales son poco utilizados ya que son
incómodos para el niño. Las gafas nasales, en cambio son muy bien
toleradas y permiten que el paciente realice actividades como comer y
hablar. En ambos casos la FiO2 máxima que puede alcanzarse está
alrededor del 40% y está condicionada por el patrón respiratorio del
niño.
b. Las mascarillas simples precisan un flujo de oxígeno más elevado, son
peor toleradas y limitan las actividades del niño, aunque pueden
aportar concentraciones de oxígeno más elevadas (hasta el 60%).
c. La mascarilla con reservorio, en la que el oxígeno pasa primero a una
bolsa reservorio a partir de la cual obtiene el niño el gas en cada
inspiración, alcanza una FiO2 del 100%. La mascarilla dispone de dos
válvulas sencillas que impiden que el aire espirado pase al reservorio y
que se inhale aire ambiente. Para que su funcionamiento sea óptimo,
estas mascarillas precisan un buen ajuste a la cara del niño y además,
el flujo de oxígeno debe ser al menos de 10 L/minuto.
§ Alto flujo: Aporta la totalidad del gas inspirado. El paciente sólo
respira el gas suministrado por este sistema. La mayoría de los
!

15
dispositivos de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, basado en que el
paso por un conducto fenestrado de un flujo de oxígeno produce una
succión de aire del medio ambiente, en mayor o menor volumen, con el
cual se mezcla para alcanzar una determinada FiO2. Se puede regular
esa FiO2 aumentando o disminuyendo la mezcla con el aire ambiente
mediante una mayor o menor apertura de las fenestraciones. A cada
concentración de FiO2 le corresponde un flujo mínimo de oxígeno que
debe aumentarse si el paciente necesita mayor flujo para sus demandas
respiratorias.

Sistemas de administración de O2 de bajo y alto flujo. Relación entre el flujo
elegido y a FiO2 aportada. El oxígeno sale frío y seco de las diversas fuentes que lo
aportan por lo que debe ser calentado y humidificado previo a su administración.
!

Oxigenoterapia
de
alto
flujo
(OAF)
Concepto
Consiste en la administración de un flujo alto de oxígeno, solo o mezclado con
aire, a través de una cánula nasal. Para favorecer su tolerancia debe de
humidificarse y calentarse (humedad relativa 100% y Tª 34-40ºC). Se considera flujo
alto a partir de 1-2 lpm en neonatos y a partir de 4 lpm en niños.
Mecanismo de acción
Los diversos mecanismos de acción descritos son:
- Aumento oxigenación por lavado del espacio muerto nasofaríngeo y
administración de un flujo mayor que el flujo inspiratorio del paciente
- Efecto CPAP por aportar cierta presión positiva en la vía aérea, aunque esta
presión es variable, impredecible y no regulable.
- Mayor tolerancia y comodidad por mejor aclaramiento mucociliar por el
calentamiento y humidificación del gas inspirado
Indicaciones y contraindicaciones
En términos generales, estaría indicado en el fracaso respiratorio tipo I y no sería
aconsejable en el fracaso respiratorio tipo II (generalmente no influye en la pCO2 ni
el pH). Sus efectos clínicos (disminución del trabajo respiratorio, de las necesidades
de O2 y de la frecuencia respiratoria y cardiaca) se observan en los primeros 60-90
minutos. En caso contrario valorar otro soporte respiratorio.
Métodos de administración
Requisitos: Fuente de gas (aire y oxígeno), humidificador térmico, circuito (que
evite condensaciones) y unas cánulas nasales cortas.
Características de las cánulas nasales: Son de distintos tamaños según flujo y se
debe de elegir aquellas con diámetro externo menor que el interno de la fosa nasal,
para evitar la oclusión total que favorecería úlceras de presión y exceso de presión.
Modo de empleo: Iniciar con flujos bajos e ir aumentando lentamente hasta
conseguir el objetivo (tabla 5). Al decidir el destete, primero se disminuye FiO2 hasta
que sea menor del 50% y después se disminuye flujo (5-10 lpm cada 1-2 horas)
hasta niveles iniciales y cambiaríamos a un sistema de oxigenoterapia (mascarilla,
gafas nasales)
!

Fujos de gas según peso

Heliox
Bases de su utilidad
Si se sustituye el nitrógeno del aire inspirado por helio se obtiene una mezcla
gaseosa, HELIOX, que tiene una densidad 1/3 menor que el aire. El uso de HELIOX
puede retrasar o evitar la instauración de una vía aérea artificial y el inicio de la
ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria obstructiva.
a) Mecanismos de acción sobre la mecánica pulmonar
Disminuye la resistencia de la vía aérea y del trabajo respiratorio a realizar por el
paciente cuando el flujo es turbulento.
b) Mecanismo de acción sobre el intercambio gaseoso
El HELIOX también es beneficioso sobre la ventilación alveolar ya que el CO2
difunde de cuatro a cinco veces más rápido en HELIOX que en aire.
c) Mecanismos de protección pulmonar
La utilización de bajas concentraciones de oxígeno cuando se aplica HELIOX y la
propia disminución en las necesidades de oxígeno del paciente permiten disminuir la
toxicidad de la oxigenoterapia. Además,
Por otro lado, el HELIOX tiene de reducir los gradientes de presión necesarios para
mantener un determinado flujo, minimizando el riesgo de barotrauma y volutrauma.

18
Indicaciones y contraindicaciones
Las principales aplicaciones clínicas del HELIOX se corresponden con cuadros
respiratorios de predominio obstructivo, especialmente con afectación a nivel de la
tráquea o de las vías aéreas de mayor calibre. Se ha visto que los efectos
beneficiosos son mayores en los pacientes más gravemente afectados y en los que .
se instaura más precozmente el tratamiento.
El HELIOX, por su naturaleza inerte, carece de efectos terapéuticos intrínsecos,
pero puede retrasar la instauración de la fatiga muscular y el fracaso respiratorio y
evitar la aplicación de medidas más invasivas. La administración de HELIOX tiene
una acción casi inmediata, y una hora es considerado un tiempo «ventana»
suficiente para comprobar su efectividad.
Descripción de su uso
La máxima efectividad clínica se logra empleando la mayor concentración de
helio, entre el 60 y el 80%. Se requiere un regulador de flujo específico para helio,
aunque se puede utilizar un regulador de flujo de aire-oxígeno convencional,
teniendo en cuenta que el verdadero flujo entregado se obtendrá de multiplicar dicho
flujo por un factor de conversión. Las modalidades de administración son:
1. NO INVASIVA
1.1 Mascarillas con reservorio sin re-inhalación
Se emplearán mascarillas pediátricas con reservorio sin reinhalación. El HELIOX
debe ser humidificado y calentado; para ello se intercala entre la fuente de gas y
la mascarilla un sistema humidificador-calentador de cascada convencional.
1.2. Como fuente de nebulización
Se aplicará un flujo 20-25% mayor que el que se utilizaría con aire u oxígenoy se
debe tener en consideración que el tiempo de nebulización será más prolongado.
No existe ninguna incompatibilidad descrita entre el HELIOX y cualquier
medicación nebulizable de uso habitual.
1.3. Ventilación con cánulas de alto-flujo con HELIOX
El heliox mejora el lavado de CO2, donde la acción del alto flujo es más limitada.
En el momento actual existe un dispositivo de alto flujo específico para HELIOX
(Vapotherm-HELIOX®). Alternativamente, se emplean los sistemas de alto flujo
de Fisher&Paykel (Optiflow®) conectados a una fuente de HELIOX.
!

19
Comenzaremos con flujo de 8-10 lpm de HELIOX 70/30, que incrementaremos
gradualmente según la tolerancia del paciente y las necesidades clínicas hasta el
máximo flujo recomendado por el fabricante. Si fuese necesario incrementar la
FiO2 por encima del 30% que proporciona el HELIOX 70/30 por defecto,
aportaremos el flujo mínimo necesario de O2.
El destete del tratamiento lo haremos progresivamente, primero eliminando el flujo
de oxígeno suplementario y posteriormente reduciendo el flujo de HELIOX (3-5
lpm cada 1-2 horas, en función de la indicación inicial y la tolerancia del paciente).
1.4. Ventilación no invasiva con HELIOX
Las indicaciones habituales de VNI con HELIOX son la bronquiolitis aguda grave
refractaria y el estatus asmático. Existen dispositivos comerciales específicamente
preparados para la realización de ventilación no invasiva con HELIOX, pero su
disponibilidad, su distribución y su uso en pediatría son todavía limitadas.
En la práctica, algunos de los aparatos convencionales de VNI existentes se
utilizan de forma segura y eficaz para este fin, teniendo en cuenta que:
1.- Siempre que se utilice HELIOX los flujos / volúmenes medidos no son fiables.
Por este motivo, es conveniente programar y manejar la VNI con HELIOX en
función de las presiones y los parámetros gasométricos resultantes
2.- Cuando se aplique HELIOX para una misma presión, los flujos tanto
inspiratorios como espiratorios son mayores, y la difusión de carbónico muy
superior.
3.- En caso de utilizarse helio puro, -práctica no recomendable e ilegal en la
mayoría de países de nuestro entorno-, es necesario establecer controles
oximétricos continuos para asegurarnos de no administrar una mezcla hipóxica.
Existen dos alternativas de montaje que permitirían adaptar los dispositivos
disponibles para realizar VNI para su utilización con helio:
c.1) Conexión predilucional: Conexión del HELIOX directamente a las
mangueras de entrada de gas a presión del aparato de VNI. Esta modalidad es
aplicable cuando utilizamos la BiPAP VISION® de Respironics, o el Infant Flow®
de EME y con los aparato de ventilación mecánica convencional.
c.2) Conexión post-dilucional: El flujo de HELIOX se introduce después del
ventilador, en algún punto de la tubuladura-mascarilla lo más próximo al paciente.
Con este montaje, el principal determinante en la concentración de será el flujo de
helio administrado y el volumen corriente manejado. Esta modalidad es opcional
!

20
en la BiPAP Vision®, pero la única factible en otros modelos de VNI comerciales,
que generan la presión tomando aire ambiente: BiPAP S/T-D30, Knighstar 335
(Mallinckrodt, Pleasanton, California), Quantum PSV (Respironics, Georgia), o
Sullivan VPAP II ST (ResMed, California). Tiene la limitación de no saber
exactamente que concentración administramos de helio, y el potencial de alterar
el funcionamiento del ventilador que desconoce el flujo externo que estamos
introduciendo, por lo que es necesario un control neumotacográfico externo.
2.- INVASIVA: ventilación mecánica con HELIOX
Los ventiladores de última generación disponen de módulos específicos de
ventilación con HELIOX. Cuando estos equipos o módulos no están disponibles,
se utilizará la entrada de aire a presión para introducir el HELIOX. Sin embargo,
las propiedades físicas del HELIOX pueden interferir con los volúmenes
registrados y la FiO2. La manera más segura de ventilar mecánicamente a un
paciente con HELIOX, será usando un modo ventilatorio controlado por presión,
de este modo, el uso de HELIOX puede disminuir el tiempo necesario para
alcanzar la presión diana, pero no alterará el volumen entregado por el aparato.
Si se precisa utilizar un modo de ventilación controlado por volumen se debe tener
en cuenta que el volumen tidal entregado por el aparato será mayor (en un relación
directamente proporcional a la concentración de helio) que el volumen tidal prefijado.

Contraindicaciones, efectos adversos e inconvenientes
a) Hipoxemia
En niños con hipoxemia intensa, las necesidades de oxígeno suplementario
limitan la aplicación de HELIOX. Otra causa de hipoxia es la administración
inadvertida de una mezcla hipóxica (FiO2 < 21%). Este efecto adverso puede
prevenirse mediante la utilización de botellas con mezclas predeterminadas de helio
y oxígeno, o bien con la realización de controles oximétricos de la mezcla
administrada al paciente.
b) Hipotermia
El HELIOX tiene una alta conductividad térmica, lo cual implica un riesgo de
hipotermia si su administración es prolongada y la temperatura de la mezcla es
menor de 36°C. Este efecto adverso puede evitarse calentando el HELIOX y
monitorizando la temperatura corporal del paciente.
!

21
c) Costes
No existen estudios coste-efectividad con el HELIOX, y su precio es más elevado
que el del aire o del oxígeno.
!

22
RESPIRADORES PEDIÁTRICOS. RESUMEN
Juan Pablo García Iñiguez, Javier Gil Antón, Elena Pérez Estevez, Julio López
Bayón.

Respiradores
pediátricos
y
neonatales
Hoy en día, los avances tecnológicos han obviado los antiguos problemas que
existían en cuanto a la elección de respiradores en dependencia de si el paciente
era neonato o niño mayor-adulto. La clásica separación entre respiradores de flujo
continuo para niños pequeños (neonatos) y volumétricos para mayores se considera
superada. Por otra parte, el hecho de que la base de los respiradores sea un soporte
informático, posibilita una actualización casi constante de los mismos con una simple
modificación del “software”.

En la mayoría de los respiradores modernos, tras el encendido inicial y directamente
antes del empleo del aparato en el paciente, se tiene que realizar un chequeo del
funcionamiento para así verificar su disposición de funcionamiento. En la mayoría de
respiradores se realiza mediante una lista de chequeo integrada que guía al usuario
en su realización. Son chequeos iniciales que en cada respirador se denominan de
manera diferente y sobre los que debemos familiarizarnos. Los objetivos específicos
de estos chequeos en los diferentes respiradores difieren, pero los objetivos
generales incluyen control de la composición del equipo, verificación de la alarma
acústica, comprobación de la válvula de espiración, verificación de la válvula de
conmutación de aire-O2, verificación de la válvula de seguridad, calibración del
sensor de flujo, calibración del sensor de O2, calibración del sensor de CO2,
verificación de la hermeticidad del sistema de tubuladuras y determinación de la
complianza del sistema de tubuladuras.

Respiradores
de
anestesiología
pediátrica
Los respiradores de anestesiología son específicos para esta especialidad y
presentan unas características que los diferencian de los respiradores empleados en
las unidades de cuidados intensivos. La característica fundamental es el
denominado circuito circular. Debido a este circuito y a diferencia de los respiradores
de ventilación convencional, el respirador de anestesiología no toma gases nuevos
!

23
en cada inspiración y no los elimina al exterior del circuito en cada espiración. De
este modo, reutiliza los gases de la espiración para una nueva inspiración tras lavar
el CO2, lo que implica un ahorro tanto económico,al gastar menos gases
anestésicos, como ambiental, ya que no elimina gases anestésicos al medio
ambiente.

Manuales
de
instrucciones
y
funcionamiento
Se recomienda la lectura y familiarización con los manuales de instrucciones y
funcionamiento de los respiradores que se vayan a utilizar habitualmente. Son
aportados por las diferentes casas comerciales y puede remitirse a sus respectivas
páginas para obtener información sobre los mismos.
SERVO-i (Maquet®). (www.maquet.com).
PURITAN BENNETT 840 (Covidien®). (www.puritanbennett.com).
EVITA 4, EVITA XL y EVITA INFINITY V500 (Dräger®) (www.draeger.com).
HAMILTON – G 5 (Hamilton Medical ®) (www.hamilton-medical.com)
BABYLOG 8000 PLUS Y BABYLOG VN500 (Dräger®) (www.draeger.com)
!

24
RESUMEN PRINCIPIOS DE VENTILACIÓN
MECÁNICA
T. Gili Bigatà, S. Sánchez Pérez, M. Pons-Òdena, M. Gaboli

Conceptos
Ventilación mecánica
Es un procedimiento de soporte que sustituye la función respiratoria ayudando
a movilizar gas dentro de los pulmones para asegurar una correcta oxigenación
y ventilación.
Existen dos tipos de ventilación mecánica:
• Ventilación por presión positiva intermitente (PPI): la insuflación
pulmonar se produce de forma cíclica por un gradiente de presión positivo
aplicada a la vía aérea, de forma invasiva (tubo o cánula de traqueostomía)
o de forma no invasiva (interfase nasales, bucales, buconasales, faciales,
etc).
• Ventilación por presión negativa: la insuflación pulmonar se produce de
forma cíclica por un gradiente de presión negativa, generada al aplicar por
medio de una coraza o de un cilindro torácico, una presión negativa
extratorácica, que se trasmite a la pleura y al pulmón.
Insuficiencia respiratoria
Incapacidad del aparato respiratorio para llevar a cabo un intercambio gaseoso
adecuado a las necesidades metabólicas del organismo.
Causas de hipoxia e hipercapnia
Causas de hipoxia:
- Hipoventilación
- Trastorno ventilación/perfusión (V/Q): causa más frecuente
§ Disminución ventilación alveolar (V/Q < 1)
§ Shunt intrapulmonar (V/Q = 0)
§ Disminución de la perfusión alveolar (V/Q > 1)
- Trastorno de la difusión
- Disminución del oxígeno inspirado: “mal agudo de montaña”
Causas hipercapnia:
!

25
- Disminución del volumen minuto
§ Depresión SNC
§ Enfermedades neuromusculares
§ Alteraciones de la caja torácica
§ Fatiga muscular
- Aumento del espacio muerto

26
Causas
de
fracaso
respiratorio
!

27
Indicaciones
de
intubación
y
vm

Fases
del
ciclo
respiratorio
Insuflación: fase de entrega de gas en los pulmones. El inicio de la insuflación
puede ser por el ventilador, cuando la válvula inspiratoria se abre según la
frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio programado, o por el paciente,
cuando la válvula inspiratoria se abre al generar el paciente un esfuerzo
inspiratorio que llega al nivel de sensibilidad (trigger) programado. Existen
sensores, activados por presión, por flujo y sensores activados por la actividad
eléctrica del diafragma. La insuflación finaliza con el cierre de la válvula
inspiratoria.
Ciclado a espiración: se produce cuando el ventilador percibe a través de un
mecanismo sensor que se ha alcanzado un predeterminado valor en alguna de
las siguientes variables físicas: tiempo, presión, volumen y flujo. La
consecuencia es la apertura de la válvula espiratoria, permaneciendo cerrada
la inspiratoria.
!

28
Espiración: al abrirse la válvula espiratoria inicia la fase de salida de gas de
los pulmones por el gradiente entre la presión alveolar y la atmosférica. Se
puede regular la salida del gas con la válvula espiratoria para que mantenga
una presión basal determinada en las vías aéreas durante todo el ciclo
respiratorio (PEEP).
Las características de una respiración realizada por un ventilador de presión
positiva se asientan en tres variables del ciclo respiratorio por medio de las
cuales se pueden definir las modalidades ventilatorias:
Variables del ciclo respiratorio:
1. Variable trigger: responsable de iniciar la inspiración. Puede ser de presión,
de flujo o neural.
2. Variable límite o control: su misión es controlar la entrega de gas y es la
responsable de interrumpir la inspiración si un valor prefijado de presión,
volumen o flujo es excedido durante la inspiración
3. Variable ciclado: responsable de acabar la inspiración. Puede ser de
volumen, presión, flujo o tiempo.

Modalidades
Respiración controlada: trigger no activo, controlada y ciclada por la máquina.
Respiración asistida: trigger activo, controlada y ciclada por la máquina.
Mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): trigger activo, controlado y
ciclado por la máquina pero mezclando respiraciones espontáneas del
paciente. La respiración mandatoria intermitente no sincronizada (IMV) sería
con trigger no activo.
De soporte: trigger activo, controlada por la máquina y ciclada por el paciente.

La mayoría de los respiradores funciona con flujo a demanda (discontinuo) que
se obtiene con la apertura de la válvula inspiratoria al llegar al nivel de
sensibilidad de trigger pautada. Cuando el esfuerzo respiratorio es muy débil,
como en los neonatos, se suelen emplear respiradores de flujo continuo que
permiten obtener el gas que se necesita durante la respiración espontánea en
cualquier momento. Los diseños de ventiladores con trigger muy sensibles o
!

29
con trigger neural están haciendo posible la utilización de respiradores con flujo
a demanda en el neonato y en el prematuro.

La tubuladura ideal debe pesar poco, ser poco distensible, tener puertos de
conexión de sensores de flujo o presión o gases y con mínimo espacio muerto.
Valorar intercalar un humidificador-calentador o un intercambiador de calor y
humedad para calentar y humidificar el aire inspirado.

Definición de las modalidades según las variables que intervienen en el
ciclo respiratorio

Clasificación de las modalidades ventilatorias según la interacción del
ventilador con el paciente:

30
PROGRAMACIÓN DE LA VM
J. López-Herce Cid, D. Arjona Villanueva, A. Carrillo Álvarez, M. Herrera
López

Programación
de
los
parámetros
respiratorios
− Los parámetros ventilatorios definen la modalidad y las características del
ciclo respiratorio. Algunos de los parámetros son comunes a todas las
modalidades mientras que otros son específicos de la modalidad de
ventilación elegida.
− Modalidades: aunque pueden utilizarse indistintamente modalidades de
volumen, de presión o de doble control a cualquier edad, es más frecuente
que en los neonatos y lactantes pequeños se utilicen modalidades de
presión o de doble control (mixtas).
− Requisitos previos: hay que recordar que, antes de conectar el respirador al
paciente, hay que asegurarse siempre de que está bien calibrado, funciona
correctamente y las alarmas están fijadas.

Parametros
comunes
Frecuencia respiratoria
− Concepto: es el número de respiraciones por minuto que administrará el
respirador.
− La frecuencia respiratoria depende de la edad del paciente.
− Pacientes sin patología respiratoria: se recomienda programar una FR de
40-60 rpm en neonatos, 30-40 en lactantes, 20-30 en niños y 12 en
adolescentes.
− Pacientes con distensibilidad pulmonar reducida (enfermedades restrictivas)
pueden requerirse frecuencias respiratorias más altas.
− Pacientes con aumento de las resistencias de la vía aérea (enfermedades
obstructivas): es preferible utilizar frecuencias más bajas para permitir un
mayor tiempo espiratorio
Tiempo inspiratorio
− Concepto: es el periodo de tiempo en el que el gas entra por las vías aéreas
!

31
llega a los pulmones y se distribuye por ellos.
− Modalidades de volumen: en la ventilaciónpor volumen, el tiempo total
dedicado a la inspiración está dividido en dos fases: en la primera se
produce la entrada del gas (Ti), mientras que en una segunda no entra gas
pero el que ha entrado previamente se distribuye por el pulmón. Este tiempo
dedicado a la distribución del aire se denomina tiempo de pausa inspiratoria
(Tp). Es decir, el Ti total = Ti + Tp. La pausa inspiratoria favorece que la
ventilación del pulmón sea más homogénea al permitir una redistribución del
gas por todos los alveolos, a pesar de que puedan tener distintas constantes
de tiempo (resistencia y complianza).
− Programación: en algunos respiradores la pausa inspiratoria se programa en
porcentaje de tiempo del ciclo respiratorio (en general un 10 %). En otros se
programa en porcentaje del tiempo inspiratorio (20 a 30 %).
− Los tiempos inspiratorios largos permiten velocidades de flujo más bajas,
reducen las resistencias dinámicas de la vía aérea y mejoran la distribución
del gas dentro del pulmón.
− Los tiempos inspiratorios cortos, al incrementar la velocidad del flujo del gas,
aumentan las resistencias de la vía aérea, aumentando, en las modalidades
de volumen, el pico de presión y el riesgo de barotrauma.
− Modalidades de presión y de doble control: no se programa un tiempo de
pausa inspiratorio.
Relación inspiración/espiración
− Concepto: es la fracción de tiempo que se dedica a la inspiración y
espiración en cada ciclo respiratorio.
− Programación: en pacientes sin patología respiratoria en general se ajustan
los tiempos inspiratorio y espiratorio para que éste último sea el doble del
primero; es decir, para que la relación I/E sea de 1/2.
− Pacientes con aumento de resistencias: pueden requerir alargar la relación
I:E a 1/3 o mayor.
− Pacientes con distensibilidad reducida: pueden requerir acortar la relación
I:E a 1 /1 o mayor.
Flujo inspiratorio
− Concepto: es la velocidad con la que el gas entra en la vía aérea.
!

32
− Ventilación por volumen: si se incrementa la velocidad de flujo se producirá
un aumento del pico inspiratorio, el volumen corriente programado entrará
antes en el pulmón y aumentará la duración del tiempo de pausa.
− Ventilación por presión: cuanto más elevado sea el flujo inspiratorio antes se
alcanzará la presión programada y aumentará el volumen corriente,
Tipo de flujo inspiratorio
Existen cuatro tipos de flujo. No hay evidencia de que un tipo de flujo produzca
un mejor intercambio de gases que otro.
− Flujo constante (de onda cuadrada): es el típico en la modalidad de
volumen.
− Flujo decelerado: es el característico de la modalidad de presión y de las
modalidades de doble control. Es muy rápido al comienzo de la inspiración, y
disminuye de forma progresiva a lo largo de ella.
− Flujo acelerado: es muy lento al principio de la inspiración y aumenta de
forma progresiva a lo largo de ella.
− Flujo sinusoidal: se inicia de forma lenta, se acelera hasta alcanzar un
máximo que mantiene durante un tiempo y luego desciende de forma
progresiva.
Fracción inspirada de oxígeno
Puede variar desde 0,21 hasta oxígeno puro (FiO2 de 1). Inicialmente se suele
programar una FiO2 de 0,6 a 1 o si el paciente ya estaba recibiendo
oxigenoterapia, un 10 a 20 % superior a la que estaba recibiendo. Después se
debe ir disminuyendo progresivamente hasta del mínimo que consiga una
oxigenación adecuada, según la patología.
Presión positiva al final de la espiración (PEEP)
− Concepto: es una presión positiva al final de la espiración que tiene como
objetivo impedir el colapso de los alveolos y mejorar la oxigenación.
− Programación: en pacientes sin patología pulmonar se suele utilizar una
valor inicial de PEEP entre 3 y 5 cmH2O.
− Pacientes con patología parenquimatosa pulmonar: se requieren valores
más elevados para mantener el máximo número de alveolos abiertos y
mejorar así la oxigenación.
!

33
Sensibilidad
− Concepto: es el dispositivo que permite que el respirador abra la válvula
inspiratoria cuando lo demanda el paciente. Debe programarse en
modalidades de ventilación asistidas, soportadas o espontáneas.
− Tipos: existen dos tipos de sensibilidad:
− Por flujo: requiere menos esfuerzo por parte del paciente que la
sensibilidad por presión. Generalmente se programa entre 1 y 3 L/min.
− Por presión: se suele programar entre –1.5 y –2 cmH2O. Requiere que el
paciente realice un esfuerzo algo mayor que con la de flujo, ya que tiene
que producir una disminución de la presión por debajo de la PEEP.
− Precaución: hay que evitar que el nivel de sensibilidad prefijado sea
demasiado bajo, ya que la aparición de turbulencias dentro de las
tubuladuras podrían ser interpretadas erróneamente por el respirador como
el inicio de la inspiración del paciente y generar un ciclado no solicitado
(autociclado).
Suspiro
− Concepto: es una respiración con un volumen corriente superior al habitual.
Tiene como objetivo abrir algunos alveolos y zonas pulmonares que
permanecen cerradas con el volumen corriente normal.
− Programación: sólo está disponible en algunos respiradores que permiten
programar el volumen corriente del suspiro y el número de suspiros por hora.

Parametros
dependiendo
de
la
modalidad
Volumen corriente (Vc o Vt)
− Concepto: es la cantidad de gas que el respirador envía al paciente en cada
respiración.
− Programación: se programa en las modalidades de volumen y de doble
control. Lo habitual es programar un volumen corriente de 7-10 ml/kg. El
volumen corriente debe calcularse de acuerdo con el peso ideal del
paciente, añadiendo el volumen utilizado en la distensión de las tubuladuras
del circuito respiratorio (volumen de compresión), si el respirador no lo
compensa automáticamente.
!

34
− En los pacientes con enfermedad pulmonar aguda restrictiva grave, se
recomienda utilizar volúmenes corrientes más bajos (5-7 ml/kg).
Volumen minuto (VM o VE)
• Concepto: es el volumen de gas que el respirador envía al paciente en un
minuto. Es decir, es el producto del VC por la frecuencia respiratoria. El VM
es el parámetro que mejor se correlaciona con la ventilación y la CO2.
Presión inspiratoria máxima (Pico/PIP).
• Concepto: es la máxima presión que se alcanza en la vía aérea al introducir
el respirador el aire durante la inspiración. En la modalidad de presión es un
parámetro programado que se mantiene constante durante toda la
inspiración, mientras que en las modalidades de volumen o de doble control
es un parámetro medido que no se puede programar.
• Programación: inicialmente se suele programar un presión inspiratoria de 15
a 20 cmH2O en lactantes y 20 a 25 cmH2O, que se ajusta posteriormente
hasta alcanzar un volumen corriente adecuado.
Presión soporte.
o Concepto: es una ventilación por presión que ayuda al paciente en las
respiraciones espontáneas. Suele programarse inicialmente entre 5 y 10 cm
H2O.
Fin del ciclo inspiratorio (sensibilidad espiratoria)
o Concepto: es el porcentaje de descenso del flujo inspiratorio máximo en el
que el respirador deja de mandar la presión de soporte y por tanto, termina
la inspiración e inicia la espiración. Sirve para adaptar la ayuda del
respirador al esfuerzo real del paciente. Sólo se programa en la modalidad
de presión de soporte.
o Programación: en general se utilizan valores de 20 a 30 %.
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
• Concepto: el respirador aplica una presión positiva continua durante la
inspiración y la espiración. Se utiliza en modalidades de ventilación
espontánea.
• Programación: suele programarse inicialmente entre 4 y 6 cmH2O.

35
Programación
de
las
alarmas
El objetivo fundamental de la programación de las alarmas consiste en avisar
de las alteraciones que se produzcan en los parámetros de ventilación, porproblemas en la programación, malfuncionamiento del respirador, alteraciones
en el estado del paciente, o por problemas de sincronización entre el respirador
y el paciente.
Alarmas de volumen
- Concepto: su objetivo es evitar la hipo o hiperventilación. La mayoría de los
respiradores tienen alarmas de volumen minuto espirado y otros, además
alarmas de volumen corriente.
- Programación: se programan en todas las modalidades. El límite de alarma
alto como el bajo deben situarse, aproximadamente, en un 20% por encima
y debajo del volumen minuto y/o volumen corriente espirado deseado para el
paciente.
Alarma de frecuencia respiratoria
- Concepto: se activa cuando la frecuencia respiratoria total (suma de la
frecuencia programada y la espontánea) es mayor o menor de un límite
establecido.
- Programación: suele programarse aproximadamente un 20% por encima y
por debajo de la frecuencia respiratoria considerada como adecuada para el
paciente.
Alarma de apnea
- Concepto: se activa cuando el paciente y/o el respirador no realizan ninguna
respiración durante un tiempo preestablecido.
- Programación: se programa en 15-20 segundos dependiendo de la edad.
Alarma de oxígeno.
- Se activa cuando la concentración de oxígeno es mayor o menor de los
límites programados.
- Programación: un 20 % por encima y por debajo de la FiO2 programada.
Alarmas automáticas
Los respiradores disponen de una serie de alarmas que se activan de forma
automática sin que sea necesario que el usuario las haya prefijado. Avisan de
!

36
forma luminosa y acústica cuando se producen fallos importantes en el
funcionamiento del respirador.

37
MODALIDADES Y PROGRAMACIÓN DE LA
VENTILACIÓN MECÁNICA
A. Llorente de la Fuente, Y. López Fernández, J.I. Sánchez Díez, F.J. Pilar
Orive

Diferencias entre la ventilación por volumen y presión.

Comparación entre modalidades controladas (C: Controlada. A/C:
Asistida/Controlada) y ventilación mandatoria intermitente sincronizada
(SIMV)

Parámetros básicos de programación.

39
PRESIÓN DE SOPORTE
J.M. González Gómez, Y. López Fernández, A. Morales Martínez, F.J. Pilar
Orive

Las modalidades ventilatorias de presión de soporte (PS) y volumen de soporte
(VS) son modos de apoyo ventilatorio parcial, cuyo uso está aumentando en
los últimos años en las unidades de cuidados críticos pediátricos. Al permitir el
control respiratorio por parte del paciente, precisan menos sedación y
minimizan la atrofia muscular de desuso, facilitando el destete ventilatorio de
los pacientes complejos. Inicialmente, el destete (weaning) fue su indicación
habitual pero actualmente estas modalidades se utilizan de forma más precoz,
siempre y cuando el paciente conserve el impulso respiratorio. De este modo,
el paciente controla el patrón respiratorio, la frecuencia respiratoria y el tiempo
inspiratorio (Ti), siendo el volumen corriente (Vc) alcanzado, consecuencia de
la suma de dos presiones, la presión negativa ejercida por la musculatura del
paciente y la presión positiva de soporte generada por el ventilador.

Definiciones
La PS se define como un modo ventilatorio de presión, disparado por el
paciente, limitado por presión y ciclado por flujo.
A diferencia de PS en el que el nivel de PS es fijo, en la modalidad de VS, el
nivel de PS es variable, en función de un volumen corriente programado. El
ventilador incrementa o disminuye la presión de soporte en función del Vc
obtenido, intentando alcanzar el volumen programado (volumen garantizado).

Programación
Algoritmo de programación de la presión de soporte (PS) partiendo de
una PS mínima.
PIP: pico de presión; PC: presión control; VCRP: presión controlada regulada
por volumen; Vc: volumen corriente; Ti: tiempo inspiratorio; Fc: frecuencia
cardíaca; Fr: frecuencia respiratoria; PEEP: presión positiva al final de la
espiración
!

La opción de programación que planteamos como más sencilla y cómoda para
el paciente consiste en:
1) Programar el trigger inspiratorio mínimo sin que exista autodisparo y pautar
una PS mínima para vencer las resistencias de las tubuladuras y el tubo
endotraqueal.
2) Pautar la rampa adecuada valorando la existencia de un Ti adecuado.
3) Pautar el trigger espiratorio que consiga el Ti más adecuado.
4) Valorar el Vc alcanzado con los anteriores parámetros.
5) Ajustar la PS, teniendo en cuenta los valores de presión PIP o Pplat previos
y valorando el Vc conseguido.
Se debe tener en cuenta que la diferencia entre la presión meseta (Pplat) o la
presión pico (PIP) y la PEEP para fijar la PS debe ser meramente orientativa ya
que en PS la actividad de los músculos inspiratorios producen una presión
negativa que contribuye a generar una presión transpulmonar (PTP) que no
aparecía cuando el paciente estaba dormido. Esto implica que la PS que se
debe pautar para conseguir el mismo Vc será menor a esa diferencia siempre y
cuando se pauten adecuadamente la rampa y el trigger espiratorio, tal como se
ha explicado previamente, y se consiga un Ti adecuado. Por ello puede resultar
más difícil programar la PS partiendo de presiones altas que comenzando por
presiones mínimas.
PS#mínima:#4#–#5#cm#H2O#>#PEEP#
Trigger#inspiratorio:#mínimo#sin#autodisparo#
Rampa#
Trigger#espiratorio#
¿Vc#alcanzado?#
Valorar#orientaCvamente:#
PIP#previo#(PC/VCRP)#
Pplat#previa#
Ajustar#PS#
¿EFECTIVO?*
! Fr#
! Fc#
! Signos#dificultad#
¿Ti*correcto?*
¿Ti*correcto?*
Ti#corto#
Doble#disparo#
Ti#largo#
NO#
!

41
Orientación para la programación de la PS

42
Principales tipos de asincronías en PS
!

43
OTRAS MODALIDADES DE VM
J. López-Herce Cid, J. Parrilla Parrilla, Á. Carrillo Álvarez, J.M. Carmona
Ponce

Ventilación
de
doble
control
o
mixtas:
modalidades
programadas
por
volumen
y
reguladas
por
presión

Concepto: se programa el volumen corriente pero el respirador introduce el
volumen con un flujo decelerante y sin pausa inspiratoria, por lo que la presión
es la misma durante toda la inspiración. El volumen es constante y la presión
variable. El respirador mide el volumen conseguido en cada respiración y ciclo
a ciclo sube o baja progresivamente la presión hasta alcanzar el volumen
programado.
Denominación: diferente según el tipo de respirador.
Formas de ventilación: se puede ventilar en controlada, asistida-controlada,
SIMV con o sin presión de soporte o en espontánea. En la modalidad
espontánea el respirador realiza una presión de soporte variable hasta alcanzar
el volumen corriente programado.
Parámetros a fijar: volumen corriente, frecuencia respiratoria, tiempo
inspiratorio (no se fija el tiempo de pausa o se pone a 0), FiO2, PEEP, tiempo
de rampa o retardo inspiratorio, presión de soporte (en SIMV), sensibilidad,
sensibilidad espiratoria (en presión de soporte), alarmas.
Indicaciones: las mismas que la ventilación por volumen o por presión. Puede
ser la ventilación de inicio para cualquier paciente.
Modificaciones: el aumento o disminución de la asistencia se realiza igual que
en otras modalidades de volumen: Aumentar la frecuencia respiratoria y/o el
volumen corriente si existe hipoventilación y al revés si existe hiperventilación.
Ventajas: mantiene un volumen corriente constante. Ventila con picos de
presión más bajos que las modalidades de volumen al utilizar un flujo
decelerante.
Inconvenientes: la presión es variable.

44
Modalidades
cicladas
por
presión
con
flujo
continuo:
BIPAP,
DUOPAP,
APRV
Concepto: son modalidades de presión que mantienen un flujo continuo en
todo el ciclo respiratorio tanto en la inspiración como en la espiración, lo que
permite al paciente realizar respiraciones espontáneas en cualquiermomento
del ciclo.
Denominación: BIPAP y DUOPAP son sinónimos. APRV, es la ventilación por
liberación por presión. Su forma de ciclar es igual pero se programan tiempos
inspiratorios muy largos y relación I:E invertida. Aunque el respirador no tenga
modalidad APRV ésta se puede programar en BIPAP.
Parámetros a fijar: presión pico, tiempo inspiratorio, frecuencia respiratoria,
tiempo espiratorio (en la modalidad de APRV en vez de frecuencia
respiratoria), FiO2, PEEP, presión de soporte (en SIMV), sensibilidad,
sensibilidad espiratoria (en presión de soporte), alarmas.
Formas de ventilación: con la misma modalidad el paciente está en
controlada si no hace respiraciones y en SIMV por presión si realiza
respiraciones espontáneas, a las que se puede añadir presión de soporte.
Indicaciones: las mismas que la ventilación por presión. Puede ser la
ventilación de inicio y retirada en cualquier paciente.
Modificaciones: igual que en las modalidades de presión: aumentar la
frecuencia respiratoria y/o el pico de presión si existe hipo ventilación y lo
contrario si existe hiperventilación.
Ventajas: permite las respiraciones espontáneas en cualquier momento del
ciclo respiratorio lo que facilita la adaptación del respirador al paciente.
Inconvenientes: el volumen es variable.

Modalidades
de
ayuda
proporcional
al
esfuerzo
del
paciente
:
ventilación
asistida
proporcional
Concepto: es una presión de soporte variable en la que el respirador ajusta la
presión de acuerdo al esfuerzo respiratorio del paciente; a mayor esfuerzo
mayor ayuda. El respirador actúa midiendo el flujo y el volumen
instantáneamente, calculando la resistencia y elastancia del paciente y
!

45
proporcionando la presión de soporte necesaria para compensarlas. El
paciente determina la frecuencia respiratoria, el tiempo de la inspiración, y su
esfuerzo contribuye a la entrada de aire.
Parámetros a fijar: porcentaje de elastancia y resistencia que asume el
respirador, FiO2, PEEP, sensibilidad, alarmas.
Indicaciones: las mismas que la presión de soporte.
Modificaciones: aumentar el porcentaje de elastancia y resistencia que asume
el respirador en hipoventilación y lo contrario en hiperventilación.
Ventajas: el respirador se adapta de forma inmediata al esfuerzo del paciente,
lo que mejora la adaptación al respirador.
Inconvenientes: es complicado de programar y sólo está disponible en
algunos respiradores. Si el paciente realiza respiraciones superficiales o hace
pocas respiraciones el respirador le ayuda poco.

Ventilación
asistida
ajustada
por
control
neurológico
(NAVA)
Concepto: se detecta y mide la actividad eléctrica que genera la descarga
nerviosa sobre el diafragma por medio de unos electrodos esofágicos
colocados en una sonda nasogástrica. La señal de activación diafragmática es
transmitida al respirador que administra una presión de soporte variable
proporcional a la intensidad de la activación diafragmática.
Parámetros a fijar: sensibilidad, nivel de NAVA (ajusta la presión de soporte
en relación a la intensidad de la actividad diafragmática detectada), PEEP,
FiO2.
Indicaciones: las mismas que las de la presión de soporte y pacientes con
mala sincronización en las respiraciones espontáneas.
Ventajas: la detección del inicio y final de la respiración es más sensible y
rápida que con la presión de soporte por lo que mejora la sincronía paciente-
respirador y puede facilitar la retirada de la ventilación mecánica. Puede
utilizarse en ventilación invasiva y no invasiva.
Inconvenientes: sólo está disponible en un tipo de respirador. Precisa la
utilización de una sonda nasogástrica de elevado coste. Sólo existe en
!

46
respiración espontánea y no se puede añadir SIMV. Si se produce
hipoventilación el respirador pasa a otra modalidad.

Modalidades
de
cambio
automático
o
autorregulables
Concepto: estas modalidades permiten el paso automático de la ventilación
controlada a la espontánea según el estado del paciente, con el objetivo de
conseguir una adaptación instantánea a los cambios del paciente y facilitar la
retirada de la ventilación mecánica.
Denominación: varían en su nombre, objetivo de ventilación programado,
forma de controlar que éste se alcanza, y en las posibilidades de cambio de
ayuda respiratoria. Las más utilizadas son la ventilación mandataria minuto
(MMV), la ventilación con soporte adaptable (ASV), el Automode® y el
Smartcare®.
Programación: en estas modalidades se programa un objetivo de ventilación y
el respirador ayuda más o menos al paciente dependiendo que lo que éste
realiza por sí mismo. Si el paciente no respira nada, el respirador le asegura
toda la ventilación hasta alcanzar el objetivo programado; si el paciente respira
bien y alcanza el objetivo, el respirador le deja en respiración espontánea.
MMV: se programa un volumen minuto mínimo. Si el paciente no respira o lo
hace de forma insuficiente, el respirador cicla con un volumen corriente y una
frecuencia programada hasta alcanzar el volumen minuto mínimo.
ASV: el respirador calcula el volumen minuto y la frecuencia respiratoria ideal a
partir del peso del paciente. Se puede modificar ese volumen minuto teórico
aumentando o diminuyendo el porcentaje de ayuda del respirador. El
respirador cicla en modalidad de doble control y aumenta o diminuye las
respiraciones, el volumen corriente o la presión de soporte en las respiraciones
espontáneas para conseguir el volumen minuto objetivo.
Automode: el respirador pasa automáticamente de modalidades controladas a
modalidades de espontáneas con soporte dependiendo del esfuerzo
respiratorio del paciente.
Smartcare: el respirador ajusta la presión de soporte para conseguir una
frecuencia respiratoria, un volumen corriente y una CO2 espirada programada
de acuerdo con el peso del paciente. Tras conseguir la estabilización, el
!

47
respirador prueba a disminuir progresivamente la presión de soporte y valora si
el paciente mantiene el VC, FR y CO2 en la zona de seguridad hasta llegar a un
mínimo soporte y avisa de que está preparado para la extubación.
Ventajas:
Se adaptan a las características del paciente en cada momento, variando la
asistencia (número de respiraciones y volumen o presión de soporte) según el
esfuerzo respiratorio que hace el paciente.
Aseguran una ventilación mínima
No es necesario cambiar de modalidad para realizar la retirada de la ventilación
y puede disminuir el tiempo de retirada de la asistencia.
Inconvenientes:
Sólo están disponibles en algunos respiradores.
Algunos algoritmos de ventilación sólo están validados para adultos y existe
escasa experiencia en niños.
Pocas modalidades permiten ventilación en SIMV en situaciones intermedias.
O las respiraciones las proporciona el aparato o las realiza el niño.
!

48
PULSIOXIMETRÍA Y CAPNOGRAFÍA
Juan Mayordomo Colunga, Eider Oñate Vergara, Marta Los Arcos Solas.

La monitorización del paciente intensivo se basa en parámetros clínicos y
analíticos. Los respiradores actuales y las gasometrías nos ofrecen información
sobre su estado de oxigenación, ventilación y perfusión. Pero técnicas no
invasivas como la pulsioximetría y la capnografía nos aportan de manera
continua y no invasiva datos sobre el estado respiratorio de nuestros pacientes.
Ambas técnicas, ampliamente extendidas en todo el mundo, han sido utilizadas
en pacientes críticos pediátricos y han demostrado su utilidad clínica.

Pulsioximetría
La pulsioximetría es una técnica de monitorización que estima la saturación de
oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial, en base a las propiedades
espectrofotométricas de la hemoglobina, proporcionando una información
conocida como la saturación de oxígeno (SatO2).
Ventajas:
• Técnica sencillay no invasiva que ofrece información continua.
• Buena correlación con presión parcial de oxígeno en sangre arterial.

En los últimos años varios estudios han evaluado la correlación entre el
cociente SpO2/FiO2 (SF) y el clásico PaO2/FiO2 (PF) mostrando una adecuada
correlación entre ambos, lo que permitiría clasificar a los pacientes con SDRA
en leve, moderado y grave sin necesidad de gasometrías arteriales. No existe
un valor claramente establecido.

49
Limitaciones de la pulsioximetría.

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Correlación de los valores del cociente saturación de oxígeno de la
hemoglobina/fracción inspirada de oxígeno de la hemoglobina (SF) y el
cociente presión parcial arterial de oxígeno de la hemoglobina/fracción
inspirada de oxígeno (PF) según los distintos trabajos publicados. Los
valores de PF reflejados son los correspondientes a los puntos de corte
sugeridos en la definición de Berlín para clasificar el síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA) en leve, moderado y grave.

Orientación práctica de la oxigenoterapia y su correlación con el cociente
entre la presión parcial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PF) y el
grado de shunt intrapulmonar. PF: cociente presión parcial de
oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; FiO2: fracción inspirada de oxígeno.
!

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Capnografía
La capnografía es un método de monitorización no invasiva de la concentración
de la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) en la mezcla de un gas,
tanto en inspiración como en espiración.
Ventajas:
• Técnica sencilla y no invasiva que ofrece información continua.
• Buena correlación con pCO2 en sangre arterial.
• En la patología obstructiva la curva será más prolongada con meseta mal
definida.
• Podemos apreciar reinhalación de CO2
• Útil para asegurar correcta colocación tubo endotraqueal
• Situaciones de hipoventilación: la elevación de la CO2 es previa a la caída
de la SatO2.
• Maniobras RCP: valorar la calidad del masaje cardiaco.
• Detectar asincronías: muescas en la fase meseta.
• En situaciones de mala correlación podemos utilizarla como monitorización
de la tendencia teniendo clara su correlación real con la pCO2 arterial tras
realizar una gasometría.
Limitaciones
• Mala correlación en situaciones de hipoperfusión pulmonar (TEP,
hipotensión grave; PCR, presiones altas de ventilación, enfisema). Valores
de capnografía inferiores a los valores de CO2 arteriales.
• Mala correlación en situaciones en que se dificulta la espiración (asma,
alteraciones obstructivas crónicas o en la obstrucción parcial del tubo
endotraqueal). Valores de capnografía inferiores a los valores de CO2
arteriales.

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Factores que modifican la presión parcial espirada de anhídrido
carbónico (PetCO2)
!

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GASOMETRÍA Y EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
L.F. Pérez Baena, D. Palanca Arias, M. Pons-Òdena

Valores de referencia de oxigenación

Evaluación de los trastornos ácido/base.
H+: hidrogeniones, pH: potencial de hidrogeniones, PCO2: presión parcial de
dioxido de carbono, HCO3-: bicarbonato.
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Orientación diagnóstica de la acidosis en relación al intervalo aniónico
(anión GAP). ATR: acidosis tubular renal; Cl-: ión cloruro; CO3H-: bicarbonato.

MUDPILES
GAP aumentado Pérdida CO3H- por ácido no
medido

FUSEDCARS
Anión GAP normal: Pérdida CO3H- compensada
con Cl-, Acidosis hiperclorémica

Methanol intoxication
Uremia
Diabetic ketoacidosis (and other ketosis)
Paraldehyde, propilen glicol
Iron, inhalants, isoniazid
Lactic acidosis
Ethanol
Starvation, salicylates, solvents

Fístula pancreática
Uretero-gástrico Conducto
Suero salino
Endocrino (hiperparatiroidismo)
Diarrea
Carbonic anhidrasa inhibidores
Amonium cloruro
Renal (ATR)
Spironolactona

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MONITORIZACIÓN: CURVAS
Antonio Morales Martínez, Pedro Pablo Oyágüez Ugidos, Isabel del Blanco
Gómez, José Manuel González Gómez.

Esquema
de
monitorización
En la Tabla se refleja un esquema de monitorización que se debe aplicar a
cualquier paciente sometido a VM. Este esquema sigue la sistemática ABC por
lo que es importante seguir el orden propuesto.
A. Clínica: es el primer punto que debemos valorar y nunca puede ser
sustituido por cualquier otro aspecto de la monitorización gráfica o numérica.
B. Respirador: en segundo lugar se debe comprobar toda la información
aportada por el respirador
1) Modalidad: comprobar la modalidad que se está utilizando con el fin de
conocer cuáles será la variable limitante y la variable de ciclado.
2) Datos numéricos: se deben comprobar siguiendo el orden:
a. Parámetro variable: Vc en PC y PIP en VC.
b. Vc: se debe valorar la diferencia entre Vc inspirado y espirado (detección de
fugas) y si estos son adecuados para el paciente (particularmente en PC).
c. Presiones: PIP en PC y VC y Plat en VC. Además de comprobar la PEEP. El
analizar el las presiones nos dará idea si son adecuadas para el paciente
concreto que estamos ventilando. Si las presiones son altas deberíamos
valorar si es acorde a la patología o puede existir algún problema asociado (ver
Tabla) y puede ser orientada por la diferencia entre el PIP y Pplat. Si las
presiones son anormalmente bajas se debe pensar en extubación o fugas.
d. Fr: se debe analizar en número absoluto (si es alta o baja) y la diferencia
entre la Fr pautada y la que realmente se produce en el respirador para
diagnosticar la posible existencia de autodisparo o de respiraciones
expontáneas.
e. FiO2: la mayoría de los respiradores disponen de analizadores de oxígeno
incorporados pero algunos como muchos respiradores de transporte o de VNI
!

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no disponen de ellos por lo que la FiO2 suministrada es calculada.
f. Diagnóstico de asincronías: Los siguientes parámetros que se deben valorar
de forma conjunta son: Ti, flujo o rampa, trigger inspiratorio y trigger espiratorio.
Del análisis conjunto de ellos apoyado en el uso de las gráficas permite hacer
una aproximación al diagnóstic de asincronías (Figura) (ver Capítulo 15). La
asincronía que debe ser diagnosticada de forma más precoz es el autodisparo
y ya se orientaba al analizar la Fr.
3) Datos gráficos: apoyan la información obtenida analizando los datos
numéricos. Alguna complicación como el atrapamiento aéreo sólo puede ser
diagnosticado con el uso de las gráficas o los procedimientos especiales.
Tablas.
4) Pruebas especiales: permiten conocer con más detalle las características del
aparato respiratorio: complianza, resistencia, constante de tiempo y conocer la
existencia de atrapamiento aéreo.
5) Alarmas: deben ser reprogramadas una vez comprobado que todos los
datos que nos ofrece el paciente y el respirador nos parecen correctos para la
situación clínica del paciente.
C. Monitorización: con los datos que nos ofrece la monitorización clínica
(SatO2, CO2 espirado o trascutáneo, gasometría y radiografía) se valorará si lo
conseguido al aplicar la ventilación mecánica es correcto en base a nuestros
objetivos (Ver Tablas y Figura). En caso contrario se deberá modificar la
programación y volver a aplicar el ABC desde el primer punto.

Las reevaluaciones periódicas deben realizarse frecuentemente siempre
siguiendo el esquema de ABC que hemos explicado previamente.

Regla mnemotécnica ¿DÓNDE?. Orientación para la resolución de
problemas en pacientes sometidos a ventilación mecánica. TET: tubo
endotraqueal.

Desplazamiento (TET). Fijación, ventilación ambú y mascarilla/ reintubación
Obstrucción (TET). Aspiración
Neumotórax. Drenaje + válvula de Heimlich o sello de agua
Desacoplado. Sedación y/o relajación
Equipo. Ventilar con ambú, comprobar conexión a gases, fugas, conectar /
cambiar tubuladuras

Curvas
de
función
respiratoria.
Volumen