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881Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales CA P ÍTU LO 3 6 justifi ca realizar una CT o una imagen por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) antes de la cirugía. Según el diagnóstico se realiza una radiografía torácica en busca de metástasis tumorales en los pulmones y el mediastino. Procedimientos diagnósticos La toma de una biopsia guiada con ecografía o CT no tiene sitio en el tratamiento de pacientes con tumoraciones ováricas sospe- chosas de malignidad. Es necesaria la resección quirúrgica para establecer el diagnóstico histológico defi nitivo, la estadifi cación y el tratamiento. El cirujano debe solicitar la valoración de un corte congelado para confi rmar el diagnóstico, pero son frecuentes las dis- crepancias entre la interpretación de éste y de las imágenes histoló- gicas de los cortes fi nales incluidos en parafi na (Kusamura, 2000). Además, a menudo es necesaria la tinción específi ca con anticuer- pos para resolver casos dudosos (Cheng, 2004; Ramalingam, 2004; Ulbright, 2005). ■ Participación del médico general La mayoría de las pacientes es atendida primero por médicos gene- rales. Los síntomas iniciales en ocasiones sugieren un quiste ovárico funcional, que es frecuente. Sin embargo, las molestias persistentes o una tumoración pélvica creciente obligan a realizar un estudio ecográfi co. Si se encuentra una tumoración ovárica compleja con rasgos sólidos en este grupo de mujeres de edad joven, debe valo- rarse la concentración sérica de hCG y AFP, además de referir a las pacientes con un ginecólogo-oncólogo para el tratamiento quirúrgico primario. Cuando no se cuenta con un especialista, o el diagnóstico no se anticipa, las decisiones transoperatorias son cruciales para que el tratamiento sea adecuado y no se comprometa la fertilidad futura. Se realizan lavados peritoneales y el líquido se deja aparte antes de proceder con la disección de cualquier tumoración sospechosa en los anexos. El fl uido puede desecharse después si se descarta la malignidad. En principio, la decisión de realizar una cistectomía o una ooforectomía depende de las circunstancias clínicas (cap. 9, pág. 263). En general, todo el anexo debe extirparse una vez que se diagnostica un tumor ovárico maligno de células germinales. El ginecoobstetra debe solicitar la asistencia transoperatoria de un ginecólogo oncólogo para la estadifi cación o referir a la paciente después de la operación si no hay un especialista disponible de inmediato. Como mínimo, debe explorarse el abdomen. La palpa- ción del epiplón y la parte superior del abdomen, y la inspección de la pelvis, sobre todo el ovario contralateral, son fáciles de realizar y documentar. ■ Patología Clasificación La clasifi cación modifi cada de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los tumores ováricos de células germinales se presenta en el cuadro 36-2 (Nogales, 2003). Dichas neoplasias están com- puestas por varios tipos tumorales histológicos distintos derivados de células germinales primordiales de las gónadas embrionarias. Hay dos categorías principales: tumores malignos primitivos de células germinales (disgerminomas) y teratomas, de los cuales casi todos son teratomas quísticos maduros (quistes dermoides). FIGURA 36-2. Imagen por tomografía computarizada (CT) de un tumor de células germinales. CUADRO 36-1. Marcadores tumorales séricos en tumores ováricos malignos de células germinales Histología AFP hCG Disgerminoma − ± Tumor del saco vitelino + − Teratoma inmaduro ± − Coriocarcinoma − + Carcinoma embrionario + + Tumor mixto de células germinales ± ± Poliembrioma ± ± AFP, fetoproteína alfa; hCG, gonadotropina coriónica humana. CUADRO 36-2. Clasificación de la Organización Mundial de la Salud modificada para los tumores ováricos de células germinales Tumores primitivos de células germinales Disgerminoma Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico) Carcinoma embrionario Poliembrioma Coriocarcinoma no gestacional Teratomas Inmaduro Maduro Sólido Quístico (quiste dermoide) Monodérmico y muy especializado Tumores tiroideos (estruma ovárico: benigno o maligno) Carcinoides Tumores neuroectodérmicos Carcinomas (epidermoides o adenocarcinoma) Grupo melanocítico Sarcomas Tumores sebáceos Formas mixtas (tumores compuestos por dos o más de los tipos puros previos) 36_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 88136_Chapter_36_Hoffman_4R.indd 881 06/09/13 22:0206/09/13 22:02 GINECOLOGÍA������������������������������������������������� SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 36. TUMORES OVÁRICOS DE CÉLULAS GERMINALES (...)���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� TUMORES OVÁRICOS MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINALES������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� PARTICIPACIÓN DEL MÉDICO GENERAL���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� PATOLOGÍA�������������������������������������������
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