GINECOLOGIA (1166)

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1145Cirugía de mínima invasión 
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ginecológica por laparoscopia, la decisión de 
emprender la profi laxis o no hacerla debe ser 
un factor de la paciente y los riesgos vinculados 
con el método en cuanto a la tromboembolia 
venosa (VTE) (Geerts, 2008). De ese modo, si 
se prevé que los tiempos quirúrgicos son más 
largos, si existe la posibilidad de conversión de 
la técnica a laparotomía, o existen desde antes 
riesgos de VTE, es razonable hacer la profi laxis 
como se muestra en el cuadro 39-9 (pág. 962).
TRANSOPERATORIO
 ■ Instrumentos
Se han elaborado diversos instrumentos para 
facilitar la tarea del cirujano laparoscopista y 
desempeñan funciones similares a las de los 
usados en la laparotomía. Un componente 
importante de cualquier histerectomía es la 
oclusión de vasos, y para tal fi n se utilizan ins-
trumentos diferentes; incluyen instrumentos 
monopolares o bipolares, bisturí armónico, 
engrapadoras, suturas tradicionales y disposi-
tivos para sutura. Algunos instrumentos son 
multifuncionales y se utilizan para disección y 
para hemostasia. El bisturí armónico suele uti-
lizarse porque es capaz de seccionar con la gene-
ración mínima de la pluma de humo y escaso 
daño térmico al tejido vecino, aunque debe 
utilizarse solamente para sellar vasos incluso 
de 5 mm. Algunos aparatos bipolares avanza-
dos también mejoran el sellado de los vasos. 
Con diversos instrumentos, es posible coagu-
lar con mínima propagación térmica vasos que 
miden incluso 5 mm (Ligasure, Gyrus Plasma 
Kinetic) y 7 mm (Enseal) (Lamberton, 2008; 
Landman, 2003; Smaldone, 2008).
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
En casi todas las pacientes los métodos de esta 
índole se realizan estando hospitalizadas y bajo 
anestesia general. La persona se coloca en una 
posición baja de litotomía dorsal y se com-
pleta la exploración ginecológica bimanual 
para conocer el tamaño y la forma del útero, 
factor que determinará el tamaño y la forma 
del acceso laparoscópico. Se hace preparación 
preoperatoria del abdomen y de la vagina. Para 
no puncionar el estómago con el trócar durante 
la penetración abdominal primaria, habrá que 
colocar una sonda orogástrica o nasogástrica 
para descomprimir. Con el fi n de impedir una 
lesión similar de la vejiga se coloca una sonda 
de Foley. Los movilizadores uterinos son úti-
les en la visualización, y su uso debe ser con-
siderado en casos en que se prevé distorsión 
anatómica o la persona tiene un gran útero.
➋ Etapas iniciales. Las etapas introduc-
torias de LH son equivalentes a las de otros 
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Como se describió en párrafos anteriores, por 
medio de la exploración ginecológica minu-
ciosa y la anamnesis se detectan factores que 
permiten escoger la vía quirúrgica óptima para 
una paciente. Son importantes factores como 
el tamaño y la movilidad del útero. No hay 
consenso en cuanto al tamaño que impide la 
práctica de LH. Sin embargo, el útero amplio 
y voluminoso con muy poca movilidad difi -
culta la visualización de estructuras vitales; 
la manipulación uterina durante la cirugía, y 
su extracción por vía vaginal. Una vez que se 
considera que la mujer es elegible para usar en 
ella la vía laparoscópica, se siguen los mismos 
pasos de la valoración preoperatoria que se 
hacen en la histerectomía por vía abdominal 
(Sección 41-12, pág. 1045).
 ■ Consentimiento informado
A semejanza de la vía abierta, entre los posi-
bles riesgos de esta técnica están mayor pérdida 
sanguínea y necesidad de transfusión; anexec-
tomía no planeada, y lesión a otros órganos 
pélvicos, en particular vejiga, uréteres e intes-
tino. Los uréteres también están expuestos a 
un mayor riesgo durante LH en comparación 
con otras vías de histerectomía (Harkki-Siren, 
1997b, 1998). Kuno et al. (1998) valoraron el 
uso del sondeo ureteral para evitar las lesiones 
mencionadas, pero no detectaron benefi cio 
alguno. Las complicaciones que surgen espe-
cífi camente con la laparoscopia incluyen daño 
de grandes vasos, de la vejiga, y de intestinos 
durante la colocación del trócar (pág. 1097).
Es necesario comentar con la paciente el 
riesgo de transformar una técnica laparoscó-
pica en otra abierta. En términos generales, se 
necesita a veces tal situación, es decir, práctica 
de laparotomía, si hay limitaciones para el des-
cubrimiento y la manipulación de órganos o si 
surge hemorragia que no se puede cohibir por 
vía laparoscópica.
 ■ Preparación de la paciente
La muestra sanguínea se tipifi ca y se realizan 
pruebas cruzadas para una posible transfusión. 
También si se considera adecuada, la prepara-
ción preoperatoria intestinal antes de la lapa-
roscopia puede ser útil con la manipulación 
del colon y la visualización anatómica pélvica 
al evacuar el rectosigmoide. Como otra posibi-
lidad, para este objetivo pueden ser efi caces las 
enemas preoperatorias. Se emprende la profi -
laxis con antibióticos en el lapso de 60 min 
antes de seccionar la piel. Entre las opciones 
de antibióticos adecuados están los señalados 
en el cuadro 39-6 (pág. 959). Con la cirugía 
42-10
Histerectomía 
laparoscópica
Con los progresos de la instrumentación y las 
técnicas quirúrgicas, ha surgido una tendencia 
a usar más ampliamente la cirugía de mínima 
invasión para la histerectomía. Se han creado 
algunas técnicas laparoscópicas para la extrac-
ción del útero y varían con el grado de disec-
ción por esa vía, en comparación con la cirugía 
por vía vaginal necesaria para extraer el útero 
(Garry, 1994); incluyen:
• Laparoscopia diagnóstica antes de histerec-
tomía por vía vaginal (VH, vaginal hysterec-
tomy).
• Histerectomía vaginal auxiliada por lapa-
roscopia, es decir, lisis de adherencias, extir-
pación de endometriosis o ambas técnicas, 
antes de VH.
• Histerectomía vaginal auxiliada por laparos-
copia (LAVH, laparoscopically assisted vagi-
nal hysterectomy); disección laparoscópica 
hasta la sección de la arteria uterina (pero 
sin incluirla), antes de la VH.
• Histerectomía por laparoscopia (LH, lapa-
roscopic hysterectomy): disección laparos-
cópica que incluye la sección de la arteria 
uterina, pero la histerectomía se completa 
por vía vaginal.
• Histerectomía laparoscópica total (TLH, 
total laparoscopic hysterectomy): extirpación 
completa del útero por laparoscopia.
La técnica laparoscópica posee ventajas en 
comparación con la histerectomía abdominal 
total tradicional (TAH, total abdominal hyste-
rectomy); incluye disminución notable de las 
necesidades de analgésicos, hospitalizaciones 
más breves, recuperación rápida, mayor satis-
facción de la paciente y cifras menores de infec-
ción de incisiones y formación de hematoma 
en ellas (Kluivers, 2007; Schindlbeck, 2008). 
Entre sus desventajas están la prolongación del 
tiempo quirúrgico, aunque en este sentido la 
curva de aprendizaje pudiera intervenir en tal 
situación. La TLH brinda menos ventajas que 
la VH; de este modo, en muchos casos en vez 
de TAH puede recurrirse a TLH (Johnson, 
2009; Marana, 1999).
Entre las mujeres poco elegibles para usar 
la vía vaginal están descenso insufi ciente del 
útero, adherencias abdominales o pélvicas 
extensas, un gran útero en que es imposible la 
fragmentación, alteraciones de anexos, bóveda 
vaginal con restricciones por cicatrices o radia-
ción, o pelvis contraída. Las mujeres con los 
factores anteriores por lo común pueden ser 
sometidas a TAH y también en ellas se puede 
realizar TLH (Schindlbeck, 2008).
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	SECCIÓN 6 ATLAS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	42. CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN����������������������������������������������������������������������������������������������������������
	42-10: HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������