GINECOLOGIA (1167)

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1146 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
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de Falopio y del ligamento uteroovárico (figs. 
424-10.1 y 42-10.2). Con tal maniobra se 
separan del útero la trompa y el ovario y se les 
puede colocar en la fosa ovárica.
➐ Ovariectomía. Si se desea extirpar los 
ovarios se toma el ligamento infundibulopél-
vico (IP), se tracciona hacia arriba y se separa 
de las estructuras retroperitoneales. Se identi-
fi ca la presencia y el trayecto del uréter. El paso 
siguiente es aislar el ligamento IP y disecarlo 
de modo que se aleje del trayecto del uréter. 
El pedículo es coagulado, secado o en él se 
colocan grapas para después seccionarlo (fig. 
42-10.3).
➑ Incisión del ligamento ancho. Des-
pués de seccionar el ligamento redondo, que-
dan abiertas las hojas del ligamento ancho y 
entre ambas se identifi ca el tejido conjuntivo 
laxo y fi no. Se hace incisión cortante de la hoja 
anterior, misma que se prolonga hacia abajo 
y al centro hasta la línea media, por arriba 
del pliegue vesicouterino (fig. 42-10.4). Se 
necesita seccionar la hoja posterior en sentido 
caudal hasta el nivel del ligamento uterosa-
cro. También se diseca el tejido areolar laxo 
que separa las hojas anterior y posterior. Por 
último, al abrir el ligamento ancho se tiene 
acceso a la anatomía lateral del útero, paso 
importante para la ligadura ulterior de la arte-
ria uterina.
➒ Creación del colgajo vesical. Después 
de seccionar en ambos lados los ligamen-
tos anchos, el operador toma con una pinza 
atraumática el pliegue vesicouterino, lo eleva 
y separa de la vejiga subyacente y lo secciona 
(fig. 42-10.5); la maniobra anterior deja al 
el espacio operatorio disponible y permitir la 
visualización de órganos pélvicos.
➍ Identificación de uréteres. Las solu-
ciones de irrigación y el CO2 utilizado para la 
insufl ación, con el tiempo pueden ocasionar 
edema del peritoneo y entorpecer la visuali-
zación de estructuras que están debajo. Por 
la razón anterior, hay que identifi car desde 
el comienzo los uréteres; en muchos casos se 
visualizan sin gran difi cultad debajo del peri-
toneo pélvico. Sin embargo, a veces se nece-
sita abrir dicha capa para identifi carlos. En las 
situaciones mencionadas, el operador toma el 
peritoneo que está por dentro del ligamento 
infundibulopélvico (IP, infundibulopelvic) y 
tira de él con pinzas atraumáticas y lo secciona 
con tijeras. Cabe utilizar también técnicas de 
hidrodisección (Sección 42-1, pág. 1119). 
Como paso siguiente se prolonga el orifi cio 
del peritoneo en sentido inferior y superior a 
lo largo del uréter, y por medio de esta ven-
tana peritoneal se identifi ca y se corroboran 
los movimientos peristálticos que tiene (fig. 
42-10.1) (Parker, 2004).
➎ Sección del ligamento redondo. El 
paso siguiente es la toma y sección del liga-
mento redondo en su segmento proximal. 
➏ Conservación de ovarios. Si se pla-
nea conservar los ovarios también se secan y 
seccionan las zonas proximales de la trompa 
métodos laparoscópicos (Sección 42-1, pág. 
1110). 
Puede variar el número de accesos y su 
calibre, pero en términos generales, para rea-
lizar LH se necesitan accesos de 5 a 12 mm a 
nivel del ombligo y dos o tres más situados en 
la mitad inferior de la pared abdominal. De 
manera específi ca, se sitúan dos accesos más 
allá de los bordes externos del recto anterior 
del abdomen, en tanto que el tercer acceso se 
puede realizar en la zona central y por arriba 
del fondo uterino. En caso de que se sospeche 
la presencia de adherencias periumbilicales, 
se considerará la penetración en el punto de 
Palmer o en el cuadrante superior izquierdo. 
Si el útero tiene gran tamaño y su fondo está 
cerca del nivel del ombligo o por arriba del 
mismo, el acceso óptico debe colocarse a unos 
3 a 4 cm por arriba del fondo uterino, para 
una visualización óptima.
➌ Valoración pélvica. Una vez elabo-
rados los accesos y con la introducción del 
laparoscopio en la paciente en posición de 
Trendelenburg, se puede facilitar la manipula-
ción de órganos con una sonda roma. El ope-
rador inspecciona la pelvis y el abdomen como 
se describió en la Sección 42-2 (pág. 1122). 
En ese punto el operador decide si continúa 
con LH o la transforma en laparotomía. Si es 
necesario, se hará lisis de las adherencias para 
restaurar la anatomía normal. Los intestinos se 
desplazan de la pelvis al abdomen para ampliar 
FIGURA 42-10.1 En primer lugar se identifica el uréter. Si se 
desea conservar el ovario, se secciona el ligamento redondo y 
como parte de la maniobra se fija la trompa de Falopio para su 
sección. FIGURA 42-10.2 Sección del ligamento uteroovárico.
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