GINECOLOGIA (1174)

Vista previa del material en texto

1153Cirugía de mínima invasión 
CA
P
ÍTU
LO
 4
2
rior del abdomen y un tercer trócar se puede 
colocar en sentido central y superior respecto 
al fondo uterino (fi g. 42-1.30, pág. 1116). Se 
considera usar el acceso en el cuadrante supe-
rior izquierdo o el punto de Palmer en casos 
en que se sospeche la presencia de adherencias 
periumbilicales.
➍ Valoración pélvica. Con las cánulas 
y el laparoscopio introducidos y la paciente 
en posición de Trendelenburg, la introducción 
de una sonda roma facilita el desplazamiento de 
órganos y asas intestinales. El cirujano revisa 
la pelvis y el abdomen como se describió en la 
Sección 42-2 (pág. 1121). En este punto deci-
dirá si continúa con TLH o transforma el 
procedimiento en una laparotomía. Si es nece-
sario, seccionará las adherencias para recuperar 
la anatomía normal.
➎ Identificación de uréteres. Las fases 
quirúrgicas iniciales de TLH son similares a 
las que se realizan en LH, como se describie-
ron en la Sección 42-10, etapas 1 a 10 (pág. 
1146). Las soluciones de irrigación y el CO2 
utilizado para la insufl ación, con el tiempo 
pueden desencadenar edema del peritoneo y 
entorpecer la visualización de las estructuras 
que se encuentran debajo. Por tal razón, es 
importante identifi car desde el comienzo los 
uréteres. En muchos casos es posible iden-
tifi carlos sin problemas debajo del peritoneo 
pélvico. Sin embargo, a veces se necesita abrir 
el peritoneo para su identifi cación. En tales 
situaciones, se toma y distiende con una pinza 
atraumática el peritoneo que está en la zona 
medial al ligamento infundibulopélvico (IP) y 
se secciona con tijeras. Se utiliza una sonda de 
irrigación para introducir agua a presión por 
debajo del peritoneo y elevarlo, para facilitar la 
incisión. En este punto se amplía el orifi cio del 
peritoneo un tramo corto hacia abajo y hacia 
arriba a todo lo largo del uréter, y a través de la 
ventana peritoneal se identifi ca dicho órgano 
tubular (fi g. 42-10.1) (Parker, 2004).
➏ Sección del ligamento redondo. El 
paso siguiente es tomar y seccionar la zona 
proximal del ligamento redondo. 
➐ Conservación del ovario. Si se planea 
conservar los ovarios, habrá que desecar y sec-
cionar los segmentos proximales de la trompa 
de Falopio y el ligamento uteroovárico (fi gs. 
42-10.1 y 42-10.2). Con esta maniobra se 
separan la trompa y el ovario del útero y se 
pueden colocar dentro de la fosa ovárica.
➑ Ovariectomía. Si se desea extraer los 
ovarios, se toma y eleva el ligamento infundi-
bulopélvico (IP, infundibulopelvic) y se le aleja 
de las estructuras retroperitoneales. Se identi-
fi ca el trayecto del uréter. El operador aísla y 
diseca el ligamento IP, lejos del trayecto del 
uréter. El pedículo es coagulado, desecado o 
oclusión del neumoperitoneo por detrás de la 
cúpula de colpotomía.
➌ Fases laparoscópicas iniciales. Las 
fases introductorias de LH son similares a las de 
otros métodos laparoscópicos (Sección 42-1, 
pág. 1110). El número de trócares y su cali-
bre pueden variar pero, en términos generales, 
para la TLH se necesita un acceso óptico de 
5 a 12 mm, por lo común en el ombligo, y dos 
o tres accesos adicionales, a través de la pared 
abdominal en su zona inferior. De manera 
específi ca se colocan dos trócares más allá de 
los bordes externos del músculo recto ante-
(fig. 42-12.1B). El paso siguiente es anudarlos 
fi rmemente al cuello uterino en la cara externa 
de la cúpula (fig. 42-12.1C). Una vez colo-
cados, el borde proximal de la cúpula de col-
potomía permitirá delinear la unión cervico-
vaginal. 
Con el uso de VCare, se introduce en este 
momento la cúpula vaginal azul para unirse a 
la cúpula de colpotomía y se conserva en su 
sitio con un nudo de fi jación en el extremo 
distal del manipulador (fig. 42-12.1D); esta 
segunda cúpula facilitará la conservación del 
neumoperitoneo durante la colpotomía. Si se 
usa la cúpula KOH, se colocará el globo de 
A
B
C
D
FIGURA 42-12.1 Colocación del manipulador uterino. A. Se introduce el extremo del manipu-
lador en la cavidad uterina. B. Se infla el extremo en globo (izquierda). El capuchón de colpo-
tomía se sutura al cuello uterino (derecha). C. Capuchón de colpotomía suturado. D. La copa de 
oclusión del neumoperitoneo se avanza y se fija en su sitio.
42_Chapter_42_Hoffman_4R.indd 115342_Chapter_42_Hoffman_4R.indd 1153 06/09/13 22:1906/09/13 22:19