GINECOLOGIA (1175)

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1154 Atlas de cirugía ginecológica
SECCIÓ
N
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los medios de fi jación uterosacros se realiza en 
ambos lados (fig. 42-12.2).
⓭ Colpotomía. La incisión en la unión 
cervicovaginal se puede realizar con un bisturí 
armónico, tijeras monopolares, gancho mono-
polar o una aguja cinética plasmática. Antes de 
la incisión se desplaza hacia arriba el manipu-
lador uterino, para permitir que la cúpula de 
colpotomía desplace los uréteres hacia afuera 
y descubra el sitio óptimo para la colpotomía. 
Como aspecto adicional, la disección dentro 
del espacio vesicouterino debe bastar para la 
movilización de la vejiga hacia abajo y así ale-
jarla del sitio planeado de colpotomía.
Una vez terminadas estas etapas prepara-
torias, se comienza la colpotomía al colocar el 
instrumento cortante en la unión cervicova-
ginal posterior, que es defi nida por la cúpula 
cervical. Si no se utiliza dicha copa, se puede 
usar un instrumento sencillo como un separa-
dor en ángulo recto o una torunda en una vari-
lla colocada en sentido vaginal en el fondo de 
saco posterior, para facilitar la defi nición de la 
unión cervicovaginal. En primer lugar se abre 
la pared vaginal posterior (fig. 42-12.3) y al 
ampliar dicha incisión en segundo lugar se 
secciona el ligamento uterosacro. Como paso 
siguiente se secciona el ligamento uterosacro 
del lado contrario, cerca del cuello uterino 
(fig. 42-12.4). Por último, se realiza la inci-
sión de colpotomía anterior (fig. 42-12.5). 
Para llevar al mínimo la posibilidad de torce-
dura y desorientación de la pieza, se seccionan 
secciona mejor con instrumentos cortantes. 
Para este fi n se eleva el tejido y las tijeras se 
conservan muy cerca de la superfi cie del cuello 
uterino para llevar al mínimo la posibilidad 
de cistotomía inadvertida. Conforme se diseca 
dicho tejido, se abre el espacio vesicouterino. 
A veces se necesita la electrocirugía para coa-
gular vasos sangrantes pequeños. También es 
útil en la disección la tracción ascendente en 
el útero, con el manipulador uterino. La crea-
ción de este espacio permite el desplazamiento 
de la vejiga hacia abajo y su separación del 
segmento inferior del útero y superior de la 
vagina; dicha movilización es necesaria para 
la colpotomía fi nal y la extracción del útero. 
De los tipos de histerectomía las técnicas de 
invasión mínima tienen el mayor riesgo de da-
ñar la vejiga y la lesión surge más a menudo en 
la cúpula durante la disección cortante o roma 
(Harkki, 2001); el riesgo anterior aumenta en 
caso de cicatrices de una cesárea previa o si 
existe endometriosis.
⓫ Sección de la arteria uterina. Una 
vez identifi cadas las arterias uterinas se toma, 
somete a tensión y secciona el tejido conjun-
tivo areolar que las rodea; este desnudamiento 
de los vasos permite una mejor oclusión de la 
arteria y la vena uterinas. Como paso siguiente 
se coagulan y seccionan las arterias (fi g. 
42-10.7).
⓬ Sección del ligamento cardinal. La 
sección de los ligamentos cardinales a nivel de 
en él se colocan grapas para después ser seccio-
nado (fi g. 42-10.3).
➒ Incisión del ligamento ancho. Des-
pués de seccionar el ligamento redondo se 
abren las hojas del ligamento ancho y entre 
ambas se identifi ca tejido conjuntivo laxo fi no. 
La hoja anterior se secciona con instrumento 
cortante; dicha incisión se dirige hacia abajo y 
al centro hasta la línea media, por arriba del 
pliegue vesicouterino (fi g. 42-10.4). La hoja 
posterior obliga a hacer una incisión en sen-
tido inferior hasta los ligamentos uterosacros. 
También se diseca el tejido areolar laxo que 
separa las hojas anterior y posterior. El orifi -
cio del ligamento ancho permite penetrar por 
fuera de la anatomía del útero, punto impor-
tante para la ligadura ulterior de la arteria 
uterina, el corte del ligamento cardinal y la 
identifi cación del uréter.
❿ Creación del colgajo vesical. Después 
de seccionar en ambos lados los ligamentos 
anchos, se toma el pliegue vesicouterino con 
una pinza atraumática, se eleva alejándolo de 
la vejiga subyacente y se secciona (fi g. 42-10.5) 
y esta maniobra deja al descubierto el tejido 
conjuntivo entre la vejiga y el útero subya-
cente, dentro del espacio vesicouterino. Es 
posible seccionar en forma roma las conexio-
nes laxas al desplazarlas suavemente contra 
el cuello uterino y en sentido caudal, y así se 
desplaza la vejiga hacia abajo (fi g. 42-10.6). El 
tejido más denso del espacio vesicouterino se 
FIGURA 42-12.2 Incisión del ligamento cardinal. FIGURA 42-12.3 Colpotomía posterior.
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