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Revista Cubana de Salud Pública
ISSN: 0864-3466
ecimed@infomed.sld.cu
Sociedad Cubana de Administración de Salud
Cuba
Gálvez Gónzález, Ana María
ECONOMÍA DE LA SALUD EN EL CONTEXTO DE LA SALUD PÚBLICA CUBANA
Revista Cubana de Salud Pública, vol. 29, núm. 4, octubre-diciembre, 2003, pp. 373-381
Sociedad Cubana de Administración de Salud
La Habana, Cuba
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Escuela Nacional de la Salud Pública
ECONOMÍA DE LA SALUD EN EL CONTEXTO DE LA SALUD PÚBLICA CUBANA
Ana María Gálvez Gónzález1
RESUMEN: La salud y la economía constituyen un binomio que se relaciona de forma
activa. Posiblemente no exista una decisión en salud que no tenga una implicación
económica. La interacción entre la economía y la salud se puede apreciar desde dos
perspectivas diferentes. La primera se evidencia a través del impacto que tiene el sistema
de salud como condicionante del bienestar de la población, como determinante de la
productividad del trabajo y en la formación de capital humano; la segunda, a través de
la influencia del sistema de salud de manera cuantitativa y cualitativa en el crecimiento
de la economía nacional, lo que refuerza su importancia como sector económico. En el
presente artículo se presenta una breve reseña del contenido de la disciplina Economía
de la Salud, sus tendencias en el contexto internacional y sus características en la salud
pública en Cuba.
DeCS: ECONOMIA DE LA SALUD; BIENESTAR DE LA POBLACION; SALUD MUNDIAL; CUBA.
1 Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar.
INTRODUCCIÓN
La Economía de la Salud es una disciplina científica
que aborda temas tan amplios como el financiamiento,
producción, distribución y consumo de bienes y servicios
que satisfacen necesidades del campo de la salud bajo los
principios de la eficiencia y la equidad. Esta disciplina estudia
la oferta y la demanda de los servicios de salud así como las
condiciones económicas de la política de inversión sanitaria
en los diferentes modelos de provisión de salud.
Actualmente la Economía de la Salud constituye una
opción de gran utilidad para generar nuevos enfoques en el
estudio y resolución de los problemas relacionados con las
necesidades de salud y los servicios. Esta disciplina
provee de herramientas para la toma de decisiones y con-
tribuye a articular las prioridades epidemiológicas con la
realidad económica con el propósito de seleccionar la mejor
opción para la asignación de los recursos disponibles.
Autores como Jefferson1 plantean que la Economía
de la Salud es un marco lógico y explícito para ayudar a
los trabajadores de la salud, a decisores, gobiernos y a la
sociedad en general, a seleccionar opciones que permitan
determinar la mejor forma de utilizar los recursos.
La Economía de la Salud es una disciplina relativa-
mente joven que surge a finales de los años cincuenta
y principios de los sesenta en Estados Unidos de
Norteamérica e Inglaterra. Los antecedentes de estudios
económicos aplicados a la salud se pueden encontrar a
finales del siglo XVII, cuando Sir William Petty estimó el
valor de una vida humana entre 50 y 60 £. En la época
victoriana se destacaron los trabajos de William Farr
(1807-1883) quien desarrolló, entre otros estudios una
versión temprana de lo que luego sería la teoría del capital
humano. Desde finales del siglo XVIII hasta la primera mitad
del siglo XX escasearon los trabajos económicos asociados
con la salud.
En los años cincuenta, economistas famosos como
Keneth Arrow y Milton Friedman desarrollaron análisis
sobre la aplicación de los principios de la economía clásica
a la atención en salud, en particular, como ayuda a la toma
de decisiones y como vía para asignar los recursos dis-
ponibles. Una década después comienzan los primeros
estudios descriptivos del costo de la enfermedad y el peso
económico de fenómenos como accidentes de tránsito y
enfermedades infecciosas, entre otros.
Rev Cubana Salud Pública 2003;29(4):373-81
374
En los años setenta comienzan las primeras aplicaciones
del enfoque de costo-beneficio en salud; se desarrollan las
metodologías de costo de la enfermedad, costo-efectividad
y se dan los primeros pasos en los estudios de costo utilidad.
En esta etapa resultaron de gran interés aportes de los
países socialistas a la disciplina.
A partir de los años noventa y hasta hoy día, la Eco-
nomía de la Salud se ha extendido incluso a países de
menor desarrollo socioeconómico, sus técnicas se han
hecho más complejas, han aparecido nuevos indicadores y
se incrementa su enfoque multidisciplinario; y por otro lado,
aumentan las publicaciones sistemáticas y la docencia.
CAMPOS DE LA ECONOMÍA DE LA SALUD
Los principales campos de aplicación de la Economía
de la Salud son múltiples. En la figura 1 se muestra una
adaptación al esquema propuesto por Mills,2 donde se
pueden apreciar −sistematizadas− las distintas áreas de
trabajo que ofrece la disciplina y se plantean una serie de
interrelaciones entre cada uno de los campos propuestos,
lo que permite una visión integrada de las posibilidades de
aplicación de la Economía de la Salud. Estos campos no han
sido explorados de forma similar; se han estudiado unos
más profundamente que otros.
FIG. 1. Campos de la Economía de la Salud.
SALUD Y SU VALOR ECONÓMICO
Este campo incluye dos temas básicos, el primero se
refiere a la salud tanto desde el punto de vista conceptual
como desde la perspectiva de la percepción individual y
social. El segundo realiza un análisis económico de la salud
y su evolución en el tiempo. Además, aborda temáticas
sumamente difíciles de analizar y que tienen una connota-
ción ética muy fuerte como el análisis del valor de una vida
o la repercusión en términos económicos de una enfermedad,
la categoría salud y su mejora o mantenimiento. Desde el
punto de vista económico analiza temas como estos: la teo-
ría del capital humano, los efectos de la contaminación am-
biental, comportamiento del consumidor como “productor de
salud” entre otros.
DETERMINANTES Y CONDICIONANTES DE LA SALUD
En este campo se incluyen los aspectos que inter-
vienen positiva o negativamente en la conformación de un
nivel de salud tanto en individuos como en un grupo social.
Se realiza un análisis de las condiciones económicas y de
los estilos de vida que inciden sobre la salud. Según
Contandriopoulos3 la valoración económica de factores de-
terminantes de la salud es una de las áreas más importantes
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de la llamada salud positiva. Este campo analiza el peso que
algunos factores tienen sobre la salud, entre ellos, educación,
ingreso, vivienda, cultura, ocupación y otros.
Entre los aspectos relevantes del análisis económico
se incluyen los modelos macroeconómicos de la redis-
tribución, empleo y desarrollo, y cómo afecta el nivel de
salud colectiva a la producción y a la economía. Resulta de
gran importancia tener en cuenta las acciones de promoción
y prevención al realizar una valoración económica de los
factoresdeterminantes y condicionantes de la salud.
EVALUACIÓN ECONÓMICA
La evaluación económica4 es un conjunto de técnicas
que se utilizan para comparar las opciones abiertas para el
decisor en una situación de elección relacionada con un
programa, proyecto, intervención, o en general, un conjunto
de cursos de acción posibles. Estas técnicas consisten en
una secuencia de fases o procesos de identificación, me-
dición y valoración de los efectos −de las acciones com-
paradas− tanto sobre los recursos como sobre la salud. La
evaluación económica es una herramienta para la toma de
decisiones. Se denomina análisis de evaluación económica
completos a aquellos que consideran tanto los efectos
sobre la salud como los efectos sobre los recursos de dos o
más opciones; entre ellas, costo beneficio, costo efectividad,
minimización de costos y costo utilidad, frente a los análisis
parciales que al menos adolecen de uno de esos elementos;
es decir alternativas, costos o efectos, por ejemplo, des-
cripción de costos, análisis de costos, entre otros.
DEMANDA DE ATENCIÓN
En este campo se estudian factores determinantes de
la demanda o inhibición de servicios sanitarios específicos,
determinantes de la demanda de salud per se, determinantes
de la necesidad percibida, la necesidad manifestada y la
necesidad cubierta de servicios sanitarios. Dadas las carac-
terísticas de la demanda en salud, esta constituye un cam-
po idóneo para el estudio de los mercados imperfectos. De
estos aspectos se analizan la existencia de externalidades,
la incertidumbre y las características de la salud como bien
meritorio, que por sus características exige un trato diferente.
Entre los aspectos relevantes del análisis económico que
se estudian en este campo se encuentran la teoría del
comportamiento de la unidad de consumo, la de la demanda
inducida en salud, generación e interpretación de funciones
de demanda, determinantes de las variaciones en la demanda
y la cantidad demandada: precios, ingresos, elasticidad.
EQUILIBRIO DE MERCADO
En esta área se analiza la interacción entre la oferta y la
demanda de servicios de salud en términos económicos y
sus efectos sobre el sistema de salud. Es muy importante
tener en cuenta en este campo los estudios sobre el equi-
librio en recursos humanos, materiales y financieros; por
ejemplo, si es suficiente el número de médicos o de técnicos
en determinada especialidad, el déficit en la producción de
un medicamento, el análisis de posibles desequilibrios
geográficos, y otros.
OFERTA DE SERVICIOS
En esta área se estudia el funcionamiento de la res-
puesta social organizada para proveer servicios de salud
a una comunidad. También se estudia la dinámica de factores
estructurales dentro de la presentación de servicios tales
como la productividad, el patrón de equipamiento y los
esquemas de organización y financiamiento, entre otros.
En este campo se estudian los aspectos determinantes del
comportamiento de los costos de las instituciones sanita-
rias, y los de la variación de los costos en función de la
escala de actividades, localización, tecnología y la califica-
ción del personal sanitario. Desde el punto de vista de los
aspectos relevantes del análisis económico se encuentran
la teoría de la financiación de la producción, sustituibilidad
entre recursos, estimación de los costos a corto y largo
plazos, estimación de los factores determinantes de cantidad
y calidad de la oferta de servicios sanitarios por unidad de
oferta, y economías de escala.
EVALUACIÓN DE INSTRUMENTOS DE POLÍTICA
En este campo se analizan los mecanismos instru-
mentados por el Estado, como subsidios, impuestos,
controles y regulaciones y su impacto sobre los factores
determinantes de la salud y la prestación de servicios. Esta
área de estudio es muy amplia y vincula tanto la política
sanitaria como la equidad y la justicia social. Entre los
problemas prácticos que se asocian a este campo se
encuentran la optimización de la cobertura de las necesidades
sanitarias, los efectos de los distintos sistemas de provi-
sión sanitaria en términos de equidad, identificación de
barreras de acceso y utilización de los servicios sanitarios.
Entre los aspectos relevantes del análisis económico que
se pueden asociar se encuentran los criterios de optimización
del bienestar social, análisis de las desigualdades sociales
y desigualdades en salud, modelización de variables sociales
y económicas, patrones de accesibilidad en salud y otros.
PLANIFICACIÓN, REGULACIÓN Y SUPERVISIÓN
Tres áreas básicas integran este campo, estas son:
planificación, regulación y supervisión. La planificación es
un proceso que instrumenta análisis prospectivos con la
finalidad de alcanzar un mejor funcionamiento del sistema
376
de salud. La elaboración de normas garantiza una mayor
eficiencia en el trabajo pues lo regula, por ejemplo, las
normas relacionadas con la productividad y la utilización
de recursos. La tercera área es la relacionada con el des-
empeño, la evaluación de la productividad y la eficiencia,
además del monitoreo de procesos económicos, por ejemplo,
los costos.
EVALUACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS GENERALES
DEL SISTEMA
En esta área se analiza el sistema de salud de forma ínte-
gra, así como la influencia de cada uno de los campos sobre
problemas determinados. En esta área también se tiene en
cuenta la relación del sistema de salud con otros sectores de
la economía, el lugar del sector salud en la política social,
enfoques de análisis de la equidad,5 la calidad, los modelos
de financiamiento y la eficiencia del sistema.
LA ECONOMÍA DE LA SALUD
EN EL CONTEXTO INTERNACIONAL
La Economía de la Salud gana cada vez más espacio en
publicaciones médicas.6 El 70 % de la literatura que se
publica en esta disciplina está escrito en idioma inglés. Las
revistas más importantes sobre Economía de la Salud son:
Health Economics, Journal of Health Economics,
Pharmacoeconomics, y British Journal of Medical
Economics. América Latina aún no cuenta con una publi-
cación sistemática dedicada a la Economía de la Salud, sin
embargo, a partir de los años noventa se puede apreciar un
incremento del número de publicaciones en revistas, así
como informes de publicaciones en centros de investiga-
ción y docencia del área.
Según un estudio realizado por Maynard y Kanavos7
sobre Economía de la Salud, se pudo apreciar que en las
revistas Health Economics y Journal of Health Economics
(que son de las más prestigiosas en la disciplina), los temas
FIG. 2. Temáticas publicadas en Health Economics y Journal
of Health Economics.
que más se publican son la oferta con 21 % y la evaluación
económica con 15 % (fig. 2). En cuanto a organización existen
numerosos grupos y entidades internacionales dedicados
a la Economía de la Salud, entre los que se destaca la
International Health Economic´s Association (IHEA).
La formación en Economía de la Salud se ha desarro-
llado de forma desigual en el mundo, se concentra funda-
mentalmente en centros europeos y de América del Norte.
Son escasos los países de América Latina que cuentan
con una formación sistemática e integrada en la disciplina,
aunque la región hace intentos por mejorar esta situación
(tabla).
TABLA. Formación en economía de la salud según regiones
Área
geográfica Doctorado Maestría Diplomado Postgrado Total
Norte América 2 1 1 15 19
América Latina - 5 2 8 15
Resto América - - - 2 2
Europa - 6 9 20 35
Asia - 1 - 6 7
África - 1 1 7 9
Australia - - 1 2 3
Cuba - 1 1 2 4
Total 2 15 15 62 94
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LA ECONOMÍA DE LA SALUD
EN EL CONTEXTO CUBANO
En Cuba, independientemente de que existía tradición
de controles económicos en hospitales y algunas medidas
de carácter económico en salud, no se puede hablar de inicios
de la sistematización de la Economíade la Salud como disci-
plina científica hasta principios de los años setenta cuando
se hace referencias a la necesidad de economistas “para
atender planificación”, y en 1973 cuando se designa a un
director general de economía, y la Dirección de Planifica-
ción pasa a ser atendida por el Viceministro Primero.
En 1976 se crea una nueva estructura en el Ministerio
de Salud Pública: el Área de Economía integrada por las
Direcciones de Contabilidad, Finanzas, Planificación Ma-
terial, Política de Salud y Recursos Humanos. En estos años
se inicia la presencia de asesores de los países socialistas
entre los que se destacó Zhilinskas.8 También se aprecia la
presentación de trabajos científicos, eventos científicos y
de las primeras publicaciones sobre Economía de la Salud.
En el Instituto de Desarrollo de la Salud se sistematizan los
primeros cursos e investigaciones dirigidos a la formación
económica en salud. Este proceso continuó más adelante
en la Facultad de Salud Pública con la impartición de cursos
integrados con temas de Economía de la Salud, fundamen-
talmente en la Especialidad de Administración de Salud y
en la Maestría de Salud Pública.
En los años noventa la Economía de la Salud en Cuba
da un salto cualitativo, se produce un desarrollo de la disci-
plina a partir del trabajo de las direcciones provinciales,
donde se destacó la labor de Santiago de Cuba que inició
de forma sistemática los Simposios de Economía de la
Salud. En 1995 se crea la Sociedad Cubana de Economía
de la Salud con representaciones en todas las provincias.
En1997 se inicia en laFacultaddeSaludPública elDiplomado
Nacional de Economía de la Salud, que ya se encuentra en
su quinta promoción y se desarrolla también en varias
provincias del país. En 1998 se realizó la primera versión de
la maestría de Economía de la Salud en la provincia de
Santiago de Cuba, en la que se obtuvo 13 graduados. Este
programa se perfeccionó conjuntamente con la Escuela
Nacional de Salud Pública en el año 2001, fecha en que se
inició la segunda promoción de la maestría en la sede de
Santiago de Cuba y en la sede de La Habana.
Desde 1990 se ha incrementado la proyección interna-
cional mediante la formación de profesores, investigadores,
funcionarios y técnicos en cursos de prestigio merecido; se
desarrollan proyectos con centros de excelencia interna-
cional, y con otras instituciones prestigiosas del país se
desarrollan investigaciones acerca de la Economía de la
Salud como son el Instituto “Pedro Kourí” (IPK), y el Insti-
tuto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología
(INHEM). Se ha producido además un desarrollo de trabajos
aplicados en otras áreas como en la del campo de la
farmacoeconomía donde se destaca el Centro para el Desa-
rrollo de la Farmacoepidemiología (CDF).
Enabril de2001 se creó laCátedraNacional deEconomía
de la Salud en la Escuela Nacional de Salud Pública con
sedes en todas las provincias del país. Su objetivo es de-
sarrollar la docencia y la investigación en Economía de la
Salud a partir de las respuestas a las prioridades del Sistema
Nacional de Salud en esta área.
LA PRODUCCIÓN CIENTÍFICA EN ECONOMÍA
DE LA SALUD EN CUBA
Se realizó una investigación en la Escuela Nacional de
Salud Pública (ENSAP) donde fueron revisados artículos
científicos (en 25 revistas cubanas de Ciencias Médicas
localizadas por la base de datos CUMED) que abordaban
algunos de los temas correspondientes a los campos de la
economía de la salud. Se encontró un total de 366 trabajos
científicos, de ellos 175 sobre costos y eficiencia. El resto
(191) se ocupaba de otros temas como planificación, nece-
sidades y tiempos de espera. (Gálvez AM, Camaros JM.
Tendencias de la Economía de la Salud en Cuba. La
Habana:Escuela Nacional de SaludPública;2000.)
De los primeros 175 artículos 98 correspondían a aná-
lisis de costos y eficiencia de tratamientos, 34 tenían un
enfoque administrativo de la eficiencia, 23 sobre costos y
eficiencia de análisis clínico, 9 de costos de programas de
salud, 6 de costos y eficiencia de medicamentos y otros 5
trabajos de costos y eficiencia.
Las revistas cubanas que más trabajos han publicado
en los últimos 20 años sobre los temas de costo y eficiencia
son: Salud Pública, Cirugía, Medicina General Integral,
Pediatría, Obstetricia y Ginecología y MEDISAN.
La presencia de los temas de costo y eficiencia se
incrementó en las revistas cubanas; por ejemplo 9 en 1980;
39 entre 1980 y 1989; y 127 entre 1990 y 1999. La producción
científica es un reflejo del desarrollo que ha tenido la Eco-
nomía de la Salud en el país, y el interés y la prioridad que
posee esta disciplina.
En la investigación realizada en la Escuela Nacional de
Salud Pública también se analizó el incremento del número
de tesis de maestría que se han realizado en Economía de la
Salud en la ENSAP y en otras instituciones del país. Antes
del año 1990 se realizaron 12 tesis y trabajos de terminación
de cursos de Economía de la Salud, en la Maestría de Salud
Pública y la especialidad de Administración de Salud. Entre
los años 1990 y 2001 se han realizado un total de 40 tesis,
incluyendoenesta cifra las 13 tesis de lamaestría deEconomía
de la Salud de la sede de Santiago de Cuba, que culminó
recientemente su primera promoción (ENSAP. Banco de tesis
de maestrías. La Habana; 2000).
Otros datos de interés son los 250 trabajos cubanos de
economía de la salud presentados en eventos nacionales e in-
ternacionales en los últimos cinco años. También se han rea-
lizado 8 publicaciones en el extranjero y 10 publicaciones
internas del área de economía del MINSAP.
378
LA EFICIENCIA EN EL SISTEMA
DE SALUD CUBANO
A partir de 1990, el sistema de salud cubano vio con-
siderablemente afectada la asignación de recursos, como
consecuencia del deterioro sufrido por la economía cubana,
en ese período. Es conocido que el producto bruto interno
se redujo, entre 1990 y 1993, en el 35 % y aunque a partir de
esa fecha se produjo una recuperación de este indicador,
las ganancias en este renglón son aún insuficientes. Esta
circunstancia repercutió en el sistema de salud, tanto a
nivel de los gastos de capital, como en el caso de los gastos
corrientes. Es decir, que la salud pública cubana recibió en
los momentos más graves de la crisis, solo una fracción de
los recursos que había utilizado antes.
Si se concibe a la eficiencia como la relación entre la
disponibilidad de recursos y los resultados obtenidos, es
posible afirmar entonces que el sistema de salud cubano
tiene una alta eficiencia. En efecto, a pesar de la mencionada
afectación en el acceso a los recursos y del recrudecimiento
del bloqueo por parte del gobierno de Estados Unidos
de Norteamérica, Cuba ha tenido resultados exitosos en
la atención a la salud de la población. Sus indicadores de
morbilidad y mortalidad son comparables a los de países
desarrollados, mientras que la disponibilidad de recursos
financieros es mucho más limitada.
Durante la década de los años ochenta, Cuba tuvo un
proceso acelerado de inversión en salud, en el marco de lo
que se llamó política de la “Potencia Médica”. Se consolidó
una cobertura universal de alto nivel técnico, tanto desde el
punto de vista espacial como social y se creó una sólida
infraestructura de recursos materiales y humanos. La
voluntad política de priorizar la salud fue un factor determi-
nante para alcanzar esos resultados, una de cuyas conse-
cuencias se manifestó en la capacidad del sistema de salud
cubano para soportar el embate de la crisis económica de
los años noventa, con moderadas afectaciones sobre la salud
de la población y aun, superando los niveles alcanzados en
el período anterior.
Sin embargo, parecería ilógico suponer que una
continuada afectación en la disponibilidad de recursos no
fuera a afectar, a la larga, la capacidad del sistema para hacer
frente a las necesidades de salud del país. El deterioro
acumulado de la infraestructura tecnológica de las insti-
tuciones ha constituido una amenaza potencial para los
resultados de la salud pública cubana.
Algunosfactores han aliviado esta perspectiva. En
primer lugar, continúa asumiendo un papel determinante la
voluntad política de priorizar la salud, a lo cual se añade la
presencia abundante de recursos humanos −de elevada
preparación y conciencia. Finalmente, la posibilidad de
lograr un mejor aprovechamiento de los escasos recursos
disponibles mediante la elevación de la eficiencia económica
es, también, un importante factor en el objetivo de elevar el
nivel de salud de la población cubana.
En la interpretación de la eficiencia como la mejor
relación entre recursos y resultados, el nivel de esta se
vincula directamente con la cantidad y calidad de los resul-
tados, e indirectamente con el volumen de recursos utiliza-
dos. De este modo, los márgenes para mejorar la eficiencia
habría que encontrarlos, por una parte, en beneficios no
alcanzados y, por otra, en recursos mal aprovechados.
Al mismo tiempo, es preciso tener en cuenta el punto
de vista desde el cual se realiza este análisis. Es claro que en
Cuba, el Estado y más concretamente, el Sistema Nacional
de Salud, ha asumido la responsabilidad en la atención de la
salud de la población, para lo cual se destinan recursos
materiales, humanos, financieros y tecnológicos. Una
adecuada contabilidad de estos recursos –no siempre
presente– es un factor decisivo en la medición de la eficiencia
alcanzada, a través de su comparación con indicadores de
salud y sus equivalentes de servicios prestados. Una mayor
precisión en este tipo de análisis apuntaría a considerar
también los costos de oportunidad del empleo alternativo
de los recursos en otros destinos socialmente necesarios.
Otro punto de vista válido para el análisis de la efi-
ciencia, sería el de los usuarios de los servicios de salud.
Ellos también aportan recursos que, aunque reducidos si se
les compara con las asignaciones del Estado, pueden ser
importantes desde su propio punto de vista. Se incluyen
aquí desde gastos de transporte, alimentación y medica-
mentos, hasta las pérdidas salariales como consecuencia
del uso de tiempo de pacientes y sus acompañantes.
En la ecuación “Eficiencia = Resultados/Recursos”,
¿qué podría decirse en relación con los resultados? La
primera respuesta, en este sentido se traduce en considerar,
como única fuente para mejorar la eficiencia, el lograr una
mejor distribución y utilización de los recursos. Sin embargo,
el campo de la valoración de los resultados es también
susceptible de ser abordado. Para ello es preciso tener en
cuenta otros tipos de productos del sistema de salud. La
calidad del ambiente en el que la población desarrolla sus
actividades, el confort en los servicios recibidos y la
satisfacción de prestadores y receptores de la atención
médica, se cuentan entre los aspectos que podrían consi-
derarse cuando se valoran los resultados en la evaluación
de la eficiencia en el sector salud.
¿Qué herramientas están disponibles para abordar la
evaluación y, posteriormente, el mejoramiento de la eficiencia
en la salud pública cubana? Para responder esta pregunta
es necesario conocer los ámbitos en los que este propósito
pudiera alcanzarse. En este sentido, pueden mencionarse
aspectos de carácter global como el perfeccionamiento de
las estructuras técnico-organizativas del sistema de salud,
la implantación de sistemas efectivos de contabilidad y el
empleo de métodos efectivos de planificación sanitaria.
Es preciso señalar un elemento adicional que está
implícito en el objetivo de elevar la eficiencia, esto es, la
necesidad de aplicar métodos de evaluación económica
rigurosos desde el punto de vista técnico. La evaluación
económica es el nombre genérico que se le otorga a un
conjunto de procedimientos o técnicas de análisis, dirigi-
dos a evaluar el impacto de opciones o cursos de acción
alternativos sobre el bienestar de la sociedad. Su objetivo
379
final es ayudar a quienes deben tomar las decisiones a
hacerlo coherentemente, según determinados objetivos y
restricciones.
La evaluación económica se centra en la determinación
de la eficiencia, que como se ha definido a lo largo de este
trabajo, es la relación entre los beneficios obtenidos y
los recursos utilizados. La evaluación económica permite
articular de una forma sistemática y explícita toda la infor-
mación disponible para hacer una determinada elección,
incluidos los juicios de valor, inevitables en cualquier
proceso racional de toma de decisiones. Por esto la evaluación
económica es un instrumento útil para alcanzar la eficiencia
social a partir de las decisiones adoptadas.
Es evidente que, para mantener y superar los logros
alcanzados por la salud pública cubana, se debe trabajar
con el propósito de superar los niveles de eficiencia alcan-
zados y eliminar algunas brechas que pudieran afectarlos.
(Proyección estratégica del Sistema Nacional de Salud 1995-
2000. Pensamiento del Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz.
Primer Informe al Gobierno sobre la evaluación de las estra-
tegias de la salud pública cubana.p.5-15.)
En este sentido, deben tenerse en cuenta dos direccio-
nes fundamentales de trabajo. La primera va dirigida a la
definición de los aspectos técnico-organizativos del Sis-
tema Nacional de Salud en los que es posible la realización
de esfuerzos dirigidos a mejorar la eficiencia, y la segunda,
hacia la identificación de las entidades y actividades del
Sistema de Salud donde se deben priorizar esos esfuerzos.
Una primera aproximación en el ámbito de la primera de
las direcciones señaladas, permite proponer la necesidad
de que se incluyan elementos tales como:
• Perfeccionamiento de los estilos de dirección, con la
finalidad de fortalecer el trabajo en diferentes nive-
les del Sistema Nacional de Salud, así como fomen-
tar el intercambio con los niveles de dirección terri-
toriales y la participación comunitaria.
• Continuar el proceso de descentralización, donde
la acción de los Consejos de Salud constituyen una
fortaleza, por sus posibilidades de coordinación en-
tre los niveles municipal, provincial y nacional. Es
preciso destacar que estos consejos también forta-
lecen la intersectorialidad y la participación comunita-
ria, componentes importantes del proceso de reforma
sanitaria que de manera continua se realiza en el país
desde 1959.
• Llevar adelante el proceso de “redimensionamiento”
dentro del sector, con la finalidad de ajustar sus
capacidades a las necesidades reales de la salud
pública cubana.
• Incrementar y perfeccionar los controles económi-
cos. Este elemento se puede considerar como una de
las deficiencias que con mayor urgencia debe solu-
cionar el Sistema Nacional de Salud; ya que la base
fundamental para la valoración en términos estrictos
de la eficiencia, es precisamente un adecuado con-
trol de los recursos disponibles, expresado mediante
sistemas de costos, entre otros.
• Promover el autofinanciamiento como vía para in-
crementar los recursos financieros del Sistema. Son
fuentes de este recurso la exportación de medica-
mentos de alta tecnología, el turismo de salud, la pres-
tación de servicios especializados a extranjeros, en-
tre otros.
• Continuar el proceso de perfeccionamiento de la me-
todología de presupuestación.
• Perfeccionar la formación de recursos humanos y la
capacitación en temas económicos y gerenciales.
Es oportuno señalar que el control es responsabili-
dad de todos los trabajadores del sistema, de ahí la
necesidad de desarrollar el razonamiento económico
entre ellos. En este sentido el Sistema de Salud realiza
unamplioproceso de superación en estos temas, entre
los que se pueden citar: resultados en los cursos de
contabilidad y finanzas a los cuadros del sistema,
cursos de capacitación gerencial, diplomados, cur-
sos a nivel de maestría, y otros.
• Desarrollo de sistemas de información. Disponer de
un sistema de información adecuado es un requisito
imprescindible para la gestión eficiente del sistema
de salud. En cuanto a la información de carácter eco-
nómico, debe priorizarse el establecimiento y la am-
pliación −en caso de que yaexista− de sistemas con-
tables complementados con información sobre re-
sultados de salud, ya que la información sobre cos-
tos tiene una utilidad limitada, si no se relaciona
con los resultados en términos de salud. En este
sentido conviene insistir en la necesidad de desarro-
llar indicadores capaces de reflejar no solamente la
cantidad de acciones realizadas sino también aque-
llos que reflejen la calidad de los servicios brindados
y el impacto sobre la salud de la población.
• Estimular el proceso de evaluación de tecnologías
sanitarias. La evaluación de tecnologías sanitarias
se puede expresar como la investigación de la efecti-
vidad y eficiencia de equipos, medicamentos, pro-
ductos y otros procedimientos médicos y adminis-
trativos implicados en la provisión de servicios de
salud. La evaluación de tecnologías sanitarias debe
brindar la información necesaria para elegir las alter-
nativas tecnológicas en cada situación y contexto.
Este aspecto debe tenerse en cuenta por la comple-
jidad creciente de la asistencia sanitaria, y por la
difusión de tecnologías que no siempre reportan cla-
ras ventajas sobre las que ya existen.
La segunda dirección de trabajo, apunta a identificar
aquellas entidades y actividades del Sistema Nacional de
Salud en que se deben centrar los esfuerzos. En este sentido
pueden mencionarse:
• Atención primaria de salud. Constituye la piedra an-
gular del sistema sanitario, mediante este enfrenta la
mayor parte de las necesidades de salud de la pobla-
ción. Del éxito de su trabajo depende, en gran medida,
la eficiencia general del sistema. En efecto, una aten-
380
ción primaria efectiva contribuye a reducir las de-
mandas sobre otros niveles del sistema de mayor
complejidad y, por lo tanto, de mayor costo. La aten-
ción primaria de salud debe concebirse como un sis-
tema de servicios. Su eslabón principal está consti-
tuido por el médico y la enfermera de la familia, pero
también está integrado por otras actividades, como
el programa de atención materno infantil, el sistema
de urgencias, la educación para la salud y el sanea-
miento ambiental, entre otras. Elevar la eficiencia en
este complejo nivel de atención constituye uno de
los más estimulantes desafíos de la Economía de la
Salud.
• Atención hospitalaria. En este nivel de atención
se concentra la mayor parte de los recursos materia-
les y tecnológicos del sistema de salud. Su misión
no puede verse aislada de la atención primaria, a la
cual complementa. Se le suele atribuir el mayor peso
en los gastos sanitarios, de ahí la importancia de
encaminar esfuerzos para hacerla más eficiente. En
este sentido, la organización y perfeccionamiento
de las actividades hospitalarias, en cuanto a aspec-
tos gerenciales y de calidad de los servicios, así como
el proceso de redimensionamiento desempeñarán un
papel decisivo.
• Programa de medicamentos. Promover el desarrollo
de la medicina natural tradicional y desarrollar la
farmacoepidemiología. Como medida de incrementar
la eficiencia en esta actividad se ha dado gran impor-
tancia a la aplicación de los principios de la
farmacoeconomía.
• Otros. Entre estos se pueden citar los programas
priorizados (atención materno infantil, control de en-
fermedades transmisibles, control de enfermedades
no transmisibles, atención al adulto mayor), progra-
ma de óptica, programa de estomatología y trans-
porte sanitario.
Por último, un tema que no debe faltar cuando se trata
la eficiencia a nivel del sistema de salud, es la relación de
esta con la equidad.9 La definición de equidad es muy
compleja. Cuando se hace referencia a este término, se asocia
a la justicia que debe existir en una sociedad. En cuanto al
valor social, la justicia se relaciona con un conjunto de
requisitos entre los que se encuentran proporcionalidad
e igualdad.
Al analizar estos tres elementos dentro del sistema de
salud cubano, se puede constatar que este es proporcional.
Es decir, existe equiparidad entre lo que se le brinda a la
población, en términos de salud y lo que esta recibe. El
sistema de salud cubano también presenta características
de igualdad, ya que guarda la debida equivalencia entre los
casos que implican situaciones semejantes.
La equidad no se limita a lo anteriormente expuesto.
Los valores sociales y oportunidades son distribuidos con
altos niveles de igualdad, salvo que la distribución de algu-
nos de ellos redunde en una ventaja para todos, como es la
prioridad para determinados grupos sociales aquejados por
enfermedades muy específicas. Por otra parte, en el sistema
participa una multiplicidad de individuos que se relacionan
entre sí y la relación de la comunidad con este es muy fuerte.
Otro aspecto de la equidad que el sistema de salud
cubano ha priorizado es la equidad geográfica. Desde sus
inicios el sistema de salud ha llevado sus servicios a todo el
país, a diferencia del resto de los países de la región donde
la concentración de los recursos se encuentra en las zonas
urbanas y prósperas, frente a la escasez de recursos en las
zonas alejadas o pobres.
También se puede hablar de equidad según enfermedad.
En el marco de la pobreza, la enfermedad genera más pobreza,
esto es lo que se conoce como el círculo del deterioro del
estado de salud y del estado económico. En este caso el
sistema de salud cubano ha desarrollado amplios planes de
protección, para aquella parte de la población que percibe
menos ingresos o que pueda estar aquejada por enfermedades
que desestabilizan las economías familiares, como es el caso
de la tuberculosis. Igualmente, puede mencionarse la equidad
según la edad, con la protección a través de un amplio
programa para el adulto mayor. El sistema de salud cubano
ha velado por la equidad en la financiación y la distribución,
es decir la forma de financiar y hacer llegar los limitados
recursos a todos los niveles del sistema.
Sin embargo, los problemas de la equidad en salud no
se presentan solamente dentro del sector. La búsqueda de
la equidad en salud requiere de la intersectorialidad, por
una parte y de alcanzar mayores niveles de calidad en los
servicios brindados, como retos para superar esa equidad.
La eficiencia y la equidad no pueden estar desligadas
en un sistema de salud. Ambas se corresponden y ante la
ausencia de una de ellas, no se podrían satisfacer las nece-
sidades de la población en términos de salud.
La economía cubana ha tenido un interesante proce-
so de perfeccionamiento en los últimos años sin cambiar
su esencia socialista. Este logro parte de un conjunto de
importantes decisiones de política económica que ha
permitido en un corto plazo un significativo proceso de
recuperación. Actualmente Cuba está en posibilidades
de ser un modesto pero activo participante del comer-
cio mundial, de los movimientos de capitales y de los inter-
cambios de conocimientos en diferentes campos del saber.
La economía cubana avanza sobre pasos seguros tanto
desde el punto de vista cuantitativo como desde el cualita-
tivo.10
En la Resolución Económica aprobada en el V Congreso
del Partido Comunista de Cuba,11 se subrayó que el proceso
de recuperación de la economía cubana era un hecho y que
su tendencia era irreversible, y se destacó que la eficiencia
es un pilar básico del socialismo, pues más que un concepto
económico, esta debe erigirse como un modo de actuar,
controlar y exigir de dirigentes y trabajadores. Según Lage,12
el socialismo, además de justicia es eficiencia y es calidad.
Lo que no es eficiente no es socialista y lo que no tenga
calidad no debe ser producido.
381
La salud pública en Cuba es también un logro de
la Revolución y del socialismo, salvar las conquistas
de la salud y de la calidad de vida de la población es la
tarea básica del Ministerio de Salud Pública, rector
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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del Sistema Nacional de Salud. Entre los ejes princi-
pales de las estrategias de este sistema se ha priorizado
la lucha por la eficiencia y la calidad, así como su
sostenibilidad.
SUMMARY: Health and economics constitute a binomial that is actively related. It is possible that there is
no decision in the field of health care that does not have an economic implication. Interaction between
economics and health may be assessed from two different perspectives. The first one is seen through the
impact of the health care system as a condition of the population well-being, as a determinant of labor
productivity and in the formation of human capital. The second one is seen through the qualitative and
quantitative effect of the health care system on the growth of the national economics, which reinforces
the importance of health care as an economic sector. The present article presents a brief review of the
contents of Health Economics, its tendencies in the international arena and its characteristics in Cuban
public health care.
Subject headings: HEALTH ECONOMICS; POPULATION WELL-BEING, WORLD HEALTH; CUBA
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11. Partido Comunista de Cuba. Resolución Económica del V
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12. Lage C. Discurso pronunciado en el V Congreso del Partido
Comunista de Cuba, 9 de Octubre de 1997. Disponible en: http:/
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Recibido: 2 de mayo de 2003. Aprobado: 16 de junio de 2003.
Ana María Gálvez González. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle
I No. 202, esquina a Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.