INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES

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INSTITUTO TECNOLÓGICO MAYA DE ESTUDIOS SUPERIORES
Finca Municipal Chipar, San Juan Chamelco Alta Verapaz
Unidad Académica No. 31 de la Universidad de San Carlos de Guatemala
Carrera de Ingeniería en Industria Alimentaria.
	
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
FATIMA DULCE MARÍA GARCÍA HERNANDEZ
San Juan Chamelco, Alta Verapaz, Noviembre 2022
INTRODUCCIÒN
El accidente de trabajo es un suceso anormal e indeseado que causa lesiones a los trabajadores y que se presenta de forma brusca e inesperada, interrumpiendo la actividad del trabajo. Existe otro concepto, el de incidente, habitualmente relacionado con la prevención de riesgos, que se puede confundir fácilmente con el concepto de accidente. Un incidente es cualquier suceso, ni esperado ni deseado, que no produce pérdidas de la salud o lesiones a las personas, pero sí ocasiona daños en las instalaciones, equipos, productos, procesos, pérdidas de producción, al medio ambiente, etc.
También se puede entonces considerar el accidente de trabajo como “todo incidente con
Potencialidad lesiva sobre las personas, que acaece en el curso del trabajo”
La investigación de Incidentes/Accidentes es un proceso que permite recopilar y evaluar toda evidencia sobre los hechos, sus causas, consecuencias y contribuye a implementar medidas correctivas para evitar nuevas pérdidas.
La investigación de accidentes tiene como objetivo principal la deducción de las causas que los han generado a través del previo conocimiento de los hechos acaecidos. Alcanzado este objetivo, los objetivos inmediatos persiguen rentabilizar los conocimientos obtenidos para diseñar e implantar medidas correctoras encaminadas, tanto a eliminar las causas para evitar repetición del mismo accidente o similares, como aprovechar la experiencia para mejorar la prevención en la empresa
La finalidad de la investigación de accidentes de trabajo es descubrir todos los factores que intervienen en la génesis de los mal llamados 'accidentes', buscando causas y no culpables. El objetivo de la investigación debe ser neutralizar el riesgo desde su fuente u origen, evitando asumir sus consecuencias como inevitables.
OBJETIVOS
· Conocer requisitos mínimos para realizar el reporte e investigación de incidentes y accidentes de trabajo, con el fin de identificar las causas, hechos y situaciones que los han generado, e implementar las medidas correctivas encaminadas a eliminar o minimizar condiciones de riesgo y evitar su recurrencia.
· Conocer y entender los criterios técnicos para la investigación de un incidente.
· Conocer las fases que incluye la realización de una adecuada investigación de incidentes y accidentes.
INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
ACCIDENTE DE TRABAJO: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. 
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo. 
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador. También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función. 
De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión”. (Ley 1562 de 2012)
ACCIDENTE GRAVE (Resolución 1401 de 2007): Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cubito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
ACTOS SUBESTÁNDARES / INSEGUROS: Violación de un procedimiento de seguridad aceptado, que permite la ocurrencia de un incidente.
CAUSAS INMEDIATAS: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente). Resolución 1401 de 2007.
CAUSAS BÁSICAS: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras. 
CONDICIONES SUBESTÁNDARES / INSEGURAS: Es una condición o circunstancia física peligrosa que puede permitir directamente que se produzca un incidente. 
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE: Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron. 
FURAT: es el formato único de reporte de presunto accidente de trabajo creado por el Ministerio de la Protección Social para que las empresas públicas y privadas informen a la ARL y demás entidades relacionadas con el Sistema General de Riesgos Laborales., la ocurrencia de los accidentes que se consideren de origen laboral. 
INCIDENTE DE TRABAJO: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con éste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos. 
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE: Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron. 
La investigación de los accidentes graves y mortales deberá realizar se dentro los quince (15) días siguientes a la ocurrencia del evento y remitirlos a la respectiva Administradora de Riegos Laborales. El Equipo Investigador deberá estar conformado como mínimo por: 
• Jefe inmediato o Supervisor del área donde ocurrió el evento 
• Representante del Comité Paritario de Seguridad y salud en el trabajo
 • Líder de SST.
• Trabajadores capacitados (cuando la empresa no tenga la estructura anterior) 
• Trabajador accidentado 
Se debe tener en cuenta que los supervisores, encargados de áreas, o quienes intervienen directa en los procesos productivos o de servicios, son quienes mejor deben conocer el trabajo que realizan y su entorno, así como los trabajadores a su cargo. 
Cuando se trate de investigaciones de accidentes y/o incidentes mortales o graves, el mando directivo de la empresa recabe en la colaboración y/o asesoramiento de personal profesional con licencia en Salud Ocupacional interno o externo, formando parte del Equipo Investigador. Las personas que tengan que investigar accidentes deberán estar capacitadas y entrenadas en el procedimiento a seguir en la aplicación de esta metodología preventiva.
DESCRIPCIÓNDEL PROCEDIMIENTO.
FLUJOGRAMA PARA ACCIDENTE DE TRABAJO
 INICIO
Notificar el evento 
Prestar atención básica
Reportar el incidente o accidente de trabajo a la ARL
	
¿Se generó alguna lesión?
 NoContinúe con la conformación del equipo investigador 
 Trasladar al accidentado
Levantar información preliminar del accidente
Conformar el equipo de investigación
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
Recopilar evidencia, datos e información
Analizar datos y determinación de causas
Determinar medidas preventivas y correctivas
Elaborar informe de investigación de accidente /incidente
Remitir informe de investigación de accidente
Radicar informe
Realizar seguimiento
Enviar lecciones aprendidas
FIN
	
PASOS PARA EL REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Recuerde que el empleador debe realizar el reporte de todo accidente de trabajo ocurrido a sus trabajadores dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la ocurrencia del accidente.
Notificación del Accidente / incidente de trabajo
Es responsabilidad del empleado comunicar la ocurrencia de los accidentes oportunamente, de no ser posible la persona que evidencia el accidente, comunica el hecho de inmediato a alguno de los siguientes cargos: 
a. Si el evento ocurre en horario laboral, diríjase al área de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Si el evento ocurre en horas de la noche y fines de semana se debe reportar con el jefe inmediato o en su defecto con el coordinador de turno de calandra.
	ACTIVIDAD
	DESCRIPCIÓN
	RESPONSABLE
	
Notificar el evento
	En esta actividad se le da aviso inmediato una vez se entere de la ocurrencia de un accidente/incidente. En caso de que el accidente/ incidente haya ocurrido en la empresa se debe notificar al brigadista del área en la que se estabilice el paciente. En caso de que el accidentado sea un proveedor y/o visitante reportar a la empresa y persona registrada para notificar en caso de evento.
	
Encargado de salud ocupacional
	
Prestar la atención Básica.
	Se debe llamar a la línea de emergencia y prestar primeros auxilios en el lugar del suceso.
	
Encargado de salud ocupacional
	
Reportar el incidente o accidente de trabajo a la ARL
	Al llamar a la línea de atención indicar el que, donde, cuando y como ocurrieron los hechos. Si el accidente es de transito adjuntar el croquis y/o declaración juramentada del evento. En caso de que sea Ergonómico reporte su origen, en caso de levantamiento de cargas indicar el peso estimado que se levantó y frecuencia de realización.
	
Encargado de salud ocupacional
	Trasladar al accidentado
	Trasladar al accidentado al centro médico más cercano.
	Encargado de salud ocupacional
	Levantar información preliminar del accidente
	Realizar el registro fotográfico, y demás datos que permitan el posterior análisis del evento. 
	Encargado de salud ocupacional
PASOS PARA LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO
· Todos los incidentes y accidentes de trabajo se deben investigar dentro de los quince (15) días siguientes a su ocurrencia, a través del equipo investigador.
· El equipo para la investigación de todos los incidentes y accidentes de trabajo, integrado como mínimo por el jefe inmediato o del área donde ocurrió el incidente, un representante del Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo y el encargado del sistema de seguridad y salud en el trabajo.
· Cuando el accidente es grave o mortal debe participar además un profesional con licencia en salud ocupacional propio o contratado quien firmara con su licencia profesional la investigación.
· Los informes de la investigación de los accidentes de trabajo graves o mortales, que se adelanten, se remitirán a la ARL, dentro de los quince (15) días siguientes a su ocurrencia.
· Cuando como consecuencia del accidente de trabajo se produzca el fallecimiento del trabajador, se debe utilizar obligatoriamente el formato suministrado por la Administradora de Riesgos Laborales.
· Cuando el accidentado sea un trabajador en misión, un trabajador asociado a un organismo de trabajo asociado o cooperativo o un trabajador independiente, la responsabilidad de la investigación será tanto de la empresa de servicios temporales como de la empresa usuaria; de la empresa beneficiaria del servicio del trabajador asociado y del contratante, según sea el caso.
Conformación equipo investigador
El equipo investigador de los accidentes e incidentes de trabajo debe estar conformado como mínimo por:
· Jefe inmediato del trabajador accidentado o del área donde ocurrió el accidente.
· Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo
En casos graves o mortales, en la investigación deberá participar un Profesional con licencia en salud ocupacional propio o contratado, así como el personal de la empresa encargado del diseño de normas, procesos y/o mantenimiento.
1.1.1.1. Recolección de la información
Es fundamental tener en cuenta que este paso únicamente incluye la búsqueda de información, no la determinación de causas; esta acción se abordará más adelante.
También implica obtener todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, el agente material, las condiciones del agente material, el puesto de trabajo, las condiciones del puesto de trabajo, la formación y experiencia del accidentado, los métodos de trabajo, la organización de la empresa, etc. Todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés para describir secuencialmente cómo se desencadenó el evento.
Para el logro de este paso se recomienda reunir la información bajo la metodología de las Cuatro P, reuniendo la información que se describe a continuación:
· Posición: Lugar de ocurrencia, la ubicación del trabajador, las herramientas o los materiales.
· Personas: Trabajador lesionado, testigos, jefe inmediato, jefe del área donde ocurrió el evento, jefe de mantenimiento, entre otros. 
· Partes: Herramientas, equipos, máquinas, diseño del puesto de trabajo u otros materiales.
· Papers (Documentos): Procedimientos documentados, normas de seguridad, registros.
Cuando se realice la toma de datos tanto a colaborador involucrado en el evento, como a testigos o personas que puedan proporcionar información sobre este, se recomienda que se aborde de manera individual y en el sitio donde ocurrieron los hechos; el equipo investigador debe presentarse y aclarar que su objetivo con la actividad es definir las causas del accidente y que por ningún motivo la investigación buscará responsables o tendrá como objetivo iniciar procesos disciplinarios o de índole similar. Posteriormente se formulará la pregunta introductoria: ¿qué pasó? y se invitará al entrevistado a que explique paso a paso y cronológicamente lo que sucedió, permitiendo que entregue su libre respuesta sin ningún tipo de intervención, comentario o juicio de valor de parte de los entrevistadores; luego el equipo puede solicitar que se amplíe la información frente a aspectos que llamaron la atención en el relato preliminar. A continuación se presentan algunas preguntas que podrán orientar esta exploración:
· ¿Qué ocurrió en realidad?
· ¿Cuál fue el daño o la consecuencia?
· ¿Qué cambio o fue diferente?
· ¿Cuál fue el efecto?
· ¿Qué podría haber prevenido su aparición?
· ¿Qué salió mal en realidad?
· ¿Hizo todo el personal lo que supuestamente tenía que hacer?
· ¿Algún evento o acción previno una situación peor?
· ¿Sabía la gente lo que tenía que hacer?
· ¿Qué se hizo antes para resolverlo?
· ¿Quién informo acerca de esto?
· ¿Qué podría prevenir que ocurriera de nuevo?
Una vez las preguntas han finalizado el equipo volverá a narrar el relato entregado por el entrevistado para verificar si realmente lo comprendió tal y como este lo expresó, de lo contrario se harán los correctivos necesarios. Al finalizarla entrevista se agradecerá la participación del entrevistado y se solicitará su firma certificando que entregó su relato para la investigación.
Aplicación metodología de investigación.
Para Accidentes de trabajo: La metodología que guiará el análisis de la información será la espina de pescado, con esta se quiere evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido a la producción del evento.
Para Incidentes de Trabajo: Teniendo en cuenta la información reportada, se procede a realizar la investigación del incidente. La organización ha establecido dependiendo de la criticidad del incidente las siguientes metodologías de análisis de causalidad: espina de pescado ó 5 porque. 
Identificación de causas inmediatas y causas básicas.
Una vez finalizada la metodología se procede a hacer identificación de las Causas Inmediatas (Actos o Condiciones Inseguras) y enseguida de las Causas Básicas (Factores de Trabajo o Personales) y el análisis causal se consigna en el Formato para la investigación de incidentes y accidentes de trabajo.
Para la identificación de las causas básicas e inmediatas nos basamos en la norma técnica colombiana NTC 3701.
Establecimiento del plan de acción.
Con base en el análisis realizado en el numeral anterior, se deberá hacer una priorización de las medidas de intervención de acuerdo con el impacto de las causas básicas en la ocurrencia del evento, luego se tendrán en cuenta las causas inmediatas. Al formular las medidas es preciso tener en cuenta la jerarquía de controles, en especial los tres primeros que se listan a continuación:
a. Eliminar el riesgo.
b. Sustituir el riesgo por una condición, proceso o método de menor riesgo.
c. Implementar controles de ingeniería, por ejemplo, diseño, rediseño, encerramientos.
d. Señalización.
e. Controles administrativos (formación e información a los trabajadores, control periódico de las condiciones de trabajo a través de inspecciones, control periódico de las condiciones de salud a través de exámenes u exámenes complementarios, control de los métodos de trabajo -procedimientos-).
f. Elementos de Protección Personal (EPP).
Una vez generada la medida debe indicarse si corresponde a un control en la Fuente, Medio o Persona, señalar el responsable de implementar la medida y de hacerle seguimiento y referenciar las fechas en que se deberá implementar y se verificará si se cumplió y fue efectiva. Esta información se consigna en el Formato para la investigación de incidentes y accidentes de trabajo.
Controlar registros de reportes e investigación
El Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo llevará los archivos de los reportes e investigaciones de los accidentes/incidentes adelantadas y pruebas de los correctivos implementados, los cuales deberán estar a disposición de las entidades cuando lo requiera.
Actualizar la matriz de peligros y valoración del riesgo
El Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo analizará si es requerido ajustar la matriz de peligros y valoración del peligro asociado con el accidente/ incidente.
Divulgación de la lección aprendida
Todo accidente de trabajo se debe socializar a los demás trabajadores como una lección aprendida, mencionando descripción del evento, causas y planes de acciones establecidos.
CONCLUSIÒN
La Investigación de Accidentes e Incidentes, es el proceso de identificación de los factores, elementos, circunstancias y puntos críticos que concurren para causar los accidentes e incidentes. La finalidad de la investigación es que permite a la dirección del empleador tomar las acciones correctivas y prevenir la recurrencia de los mismos; previsto en el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Todo accidente es una lección y de su investigación se debe obtener la mejor y la mayor información posible no sólo para eliminar las causas desencadenantes del suceso y así evitar su repetición, sino también para identificar aquellas causas que estando en la génesis del suceso propiciaron su desarrollo y cuyo conocimiento y control han de permitir detectar fallos u omisiones en la organización de la prevención en la empresa y cuyo control va a significar una mejora sustancial en la misma. 
No obtener de cada accidente la mayor y mejor información sería un despilfarro inadmisible, incomprensible y de difícil justificación. Ello exige realizar la investigación partiendo de la premisa de que rara vez un accidente se explica por la existencia de una sola o unas pocas causas que lo motiven; más bien al contrario, todos los accidentes tienen varias causas que suelen estar concatenadas. 
Se debe tener una visión pluricausal del accidente. Por ello, en la investigación de todo accidente, se debe profundizar en el análisis causal, identificando las causas de distinta topología que intervinieron en su materialización y no considerándolas como hechos independientes, sino que se deben considerar y analizar en su interrelación, ya que tan sólo la interrelación entre ellas es lo que en muchos casos aporta la clave que permite interpretar con certeza el accidente acaecido.
Se investigan los accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes peligrosos, de acuerdo con la gravedad del daño ocasionado o riesgo potencial, con el fin de Comprobar la eficacia de las medidas de seguridad y salud vigentes al momento del hecho. Determinar la necesidad de modificar dichas medidas. Comprobar la eficacia, tanto en el plano nacional como empresarial de las disposiciones en materia de registro y notificación de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes peligrosos.
Una vez ocurrido el accidente, debe notificarse mediante documento de Notificación de los Accidentes de Trabajo y Enfermedades profesionales, donde figuran todos los datos necesarios para saber el ¨como¨, el ¨cuando¨ y el ¨donde¨ ocurrió el accidente y sus consecuencias. Esto permitirá al investigar y analizar el accidente, que no vuelva a ocurrir, o por lo menos lograr que la probabilidad de ocurrencia sea menor.
Los procedimientos para investigar los accidentes producidos, permiten fijar los criterios de requerimiento de la investigación, la designación del responsable de emitir el informe de investigación, promover la participación de la personas comprometidas y proponer las medidas correctivas adecuadas y su implantación. Deben investigarse como mínimo, los siguientes casos: Accidentes mortales, Accidentes graves, Accidentes leves pero que son repetitivos o presentan un riesgo potencial de causar lesiones graves.