Historia Clínica y Responsabilidad Profesional

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Historia Clínica y Responsabilidad Profesional
Importancia En lo inmediato: 
· asegura una adecuada prestación de servicios, 
· sirviendo como guía a los profesionales intervinientes.
Importancia Medico legal 
· documento que se irá completando a lo largo del proceso de atención médica, y como tal servirá para identificar en un futuro la calidad de dichos servicios, y muy particularmente se convertirá en una herramienta probatoria de singular importancia a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas
· “En íntima relación con el deber médico de informar, La historia clínica constituye un documento de gran trascendencia a los efectos probatorios, puesto que en él se refleja todo lo relativo a la enfermedad del paciente”
· El registro debe ser completo, pues de ello depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente, que es visitado por diversos profesionales que adecuan su tarea a la evolución consignada. Por ello, un error o una omisión puede derivar en consecuencias graves y hasta fatales.
Código de Ética de la Asociación Médica Argentina año 2.001
· 3°) Deberá ser redactada y firmada por el mismo médico que registró la presentación. Deberá consignarse cuando un colega reemplace a otro en algunas funciones (Art.170). 
· 4°) Debe ser legible, sin tachaduras, no debe escribirse sobre lo ya escrito, sin borraduras, sin espacios en blanco y ante una equivocación debe escribirse error y aclarar lo que sea necesario. No se debe añadir nada entrerrenglones (Art.171).
· Debe ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y no solo por quienes escriben en ella. (Art.168). 
· Las hojas deben ser foliadas y cada una de ellas debe tener el nombre del paciente, del miembro del equipo de salud y la fecha.
· Deberá destacarse los horarios de las prestaciones que se realicen y fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en que ingresa el paciente. (Art.172).
· Deberá contener una descripción exacta de todos los estudios y análisis que se vayan practicando
· en el supuesto que se arribare a un método invasivo, una descripción plena de todos los síntomas que aconsejaron practicarlo; agregar el consentimiento informado 
· debe ser contemporánea a las diferentes prestaciones que se vayan realizando (Art.173).
· Cuando se realicen interconsultas con otros profesionales se deberá registrar la opinión de las mismas y dejar constancia del día y hora en que fueron realizadas (Art.174).
· Se deberá detallar la información suministrada al paciente y/o familiares; como así también la respuesta que vaya teniendo el paciente frente al tratamiento, ya sea médico o quirúrgico (Art.17)
· Debe constar en la Historia Clínica el libre consentimiento informado por el paciente, algún familiar o su representante legal. (Art.177).
· La Historia Clínica completa y escrita en forma comprensible es una de las mayores responsabilidades del equipo de salud y su redacción defectuosa es un elemento agravante en los juicios de responsabilidad legal (Art.178). 
· La Historia Clínica contiene datos personales, y sobre éstos existe un derecho personalísimo cuyo único titular es el paciente. La negativa a entregársela a su titular puede dar lugar al resarcimiento del daño causado (Art. 179).
· Lo mismo es aplicable a su material complementario, tales como análisis clínicos, placas radiográficas, tomográficas, etc., todos estos documentos son inherentes a la salud, al cuerpo y a la intimidad del paciente y en consecuencia le son inalienables y solo él puede dirigirlos y revelar su contenido (Art.180).
· El médico y/o el sanatorio son los custodios de la Historia Clínica, la desaparición de ésta o su falta de conservación entorpecerá la acción de la justicia, al tiempo que le quita la posibilidad al médico tratante y al mismo sanatorio de una oportunidad invalorable de defensa en juicio. El custodio de la misma deberá responder por esta situación (Art.181).
· Debe garantizarse por lo ante dicho la preservación del secreto médico; la Historia Clínica no debe ser expuesta a quienes tengan otros intereses que no sean los puramente profesionales (Art.182).
· No podrá utilizarse para fines espurios de discriminación de cualquier índole o para exclusión de beneficios obligados por ley (Art.184)
Ley 26.529 modificada por ley 26.742 (24/05/2012)
Derechos del Paciente en su relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud.
Ley 26.529
· DERECHOS DEL PACIENTE, 
· HISTORIA CLINICA 
· CONSENTIMIENTO INFORMADO
HISTORIA CLINICA Definición: Documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.
Historia clínica informatizada
· Se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, 
· perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma.
· A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad
Titularidad
El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.
Contenido
Asientos: en la historia clínica se deberá asentar: 
· La fecha de inicio de su confección; 
· Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar; 
· Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad
· Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes.
· Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere;
· Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios 
· constancias de intervención de especialistas diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.
· Los asientos deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará.
Integridad
Forman parte de la historia clínica, los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias,
Unicidad
La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado, y debe identificar al paciente por medio de una "clave uniforme", la que deberá ser comunicada al mismo.
Inviolabilidad
Los depositarios responsables deben instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas.
Conservación
La conservación debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual. 
Dicho plazo se computa desde la última actuación registrada en la historia clínica y vencido el mismo, el depositario dispondrá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación.
Quienes pueden solicitar la Historia clínica?
· El paciente y su representante legal. 
· El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y ; los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla.
· Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.
Copia de Resguardo
El depositario deberá disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades ygarantías que las debidas al original.
Negativa
Todo sujeto legitimado en los términos del artículo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clínica, dispondrá del ejercicio de la acción directa de "habeas data" a fin de asegurar el acceso y obtención de aquélla....
Aspectos medicolegales
· Es una síntesis razonada, coherente y secuencial del pensamiento médico, que justifica las prácticas diagnósticas y terapéuticas. 
· Refleja la actividad médica y resulta útil para : jueces, partes del juicio, peritos, y médicos (será su mejor defensa el asiento riguroso y detallado de su accionar)
· Similares conceptos valen para los libros de guardia /fichas de consultorio externo. 
· Los médicos debemos internalizar el valor de la historia clínica. 
· El secuestro de la historia clínica es uno de los primeros pasos procesales
· Una correcta historia clínica que avale la buena práctica de la medicina es de vital importancia para eximir de responsabilidad al médico
· Se puede concluir que una Historia Clínica llevada en forma o modo deficiente o incompleta demuestra la culpa profesional a través de la negligencia y/o imprudencia, cuando se encuentra corroborada por otros elementos probatorios producidos en la causa, entre ellos: Prueba confesional, Testimonial , De informes, Pericial médica, Inspección ocular 
· Pueden llevar a la convicción judicial ” que el médico ha incurrido en culpa, siempre y cuando se pruebe la relación de causalidad: La deficiencia en el modo y forma de llevar la Historia Clínica y el daño a la salud, es decir la relación “Causa a Efecto” (Art. 901 y 906 del Cód. Civil).
Aspectos medicolegales (Jurisprudencia)
· El extravío o la pérdida de la historia clínica por parte del establecimiento médico podría ser valorado como una presunción en su contra, habida cuenta de la relevancia probatoria que la misma reviste como prueba instrumental, por ende el establecimiento no solo es responsable de su confección sino también de su custodia toda vez que es el guardador o depositario de la misma, y así como de la denuncia de la pérdida, en su consecuencia somos de la opinión que al no hacerse cargo de tales extremos demuestra un actuar negligente (Jurisprudencia)
· Una historia clínica imperfecta en su redacción, incompleta, poco legible puede limitar notoriamente la demostración de un acto médico
· Tiene un extraordinario valor jurídico al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los juicios de responsabilidad médica. 
· Instrumento sobre el cual se realizará durante la etapa probatoria el dictamen pericial médico.
· El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la Historia Clínica, a través de la cual se valoran los documentos que la integran, con reconstrucción y análisis de los actos médicos realizados en el paciente.
· Las historias clínicas no deben ser alteradas pues ello pone al autor al borde de la persecución criminal.
Historia clínica: 
	ventajas probatorias
· Mantiene la carga de la prueba en manos del demandante. 
· Constituye presunción favorable a la buena praxis.
· Se la podría atribuir verdad probatoria por sí misma. Para algunos se necesitan elementos corroborantes)
	Desventajas probatorias
· Demuestra la culpa médica. 
· Presunción en contra del médico: (incompleta, extravío, sobreagregados, tachaduras) 
· Motiva la inversión de la carga de la prueba. 
· Indicio de falta de colaboración el médico en el proceso judicial.
Jurisprudencia Argentina
· “Si la historia clínica elaborada por el médico accionado es sumamente deficiente, al no reflejar la totalidad de las circunstancias que hubiesen permitido reconstruir con exactitud el cuadro clínico de la paciente, esa falencia, si bien podría constituir una presunción en contra del citado profesional, que aunada a otros elementos puede llevar a la convicción de la negligencia profesional, por sí sólo es insuficiente para establecer que no se practicaron las diligencias que el arte exigía, más aún si, como en el caso, el médico tratante tuvo consultas con otros del elenco estable de la clínica y el propio accionante reconoce la realización de análisis que estarían en su poder y que no presentó a juicio” (C.N.Civ., sala E, 26/8/87, del voto del doctor Dupuis, ED, 126-449)
· Los fallos mayoritarios juzgan en contra del profesional ante la inexistencia de historia clínica o la presencia de irregularidades en la misma. Así lo recuerda Lorenzetti, cuando dice que se ha llegado a afirmar que la falta de datos en la historia clínica, que es un recurso que muchas veces conduce a la imposibilidad de probar, constituye una violación al deber de colaboración procesal y conduce a un análisis desfavorable de la conducta del demandado
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