Vista previa del material en texto
b. Que~;tpJesesenti'!l.!.'!J.!to.§.~l~!-~~~ ~.c.e.!)¡~_delp_eligro.desu .. Bibliografia
imagen corporal-y ef·tru~Ot]>oso¡iehirorio. ·- ·. '. · · - ··.: · ·
·~-~ ·<r·::. -~:=-< -::-~~.;..~ .. ·
~~···.··.··
b. Que participe en el cuidado de sí mismo y al tomar decisiones Libros
•!:'''1;"'-'
c. Que acepte información acerca del grupo de apoyo. Bnunw.ld E etal (eds), Harrlson's Principlc.s oflntcmal Medicine, 121h ed.
7. Queacatc el programa de rehabilitación y cuidados en el hogar. New York, M;Oraw-Hül, 1991.
a. Que no fume. DavlsJH ctal. Clinicil Sur¡¡ery, ·Vol2. StLouls, CVMosby,1987.
h. Que practique la terapia del habla recomendada, además de FLihrnanAP. Pulmon:uy Discaoes and Dlsonlen,2nd ed, Vol!. New York
asistir a las citas con el foniatra. McOnw-Hñl, 1988.
c. Que demuestre su compreru~ión de los principios higiénicos Haba! MB and Arlyan S. Faeial Fncru~. Philadclphia, BC D_ecker, .!:89
relacionados con la traqueostomla y la sonda de laringectllmla Jacobs e (cd). Caneen of !he Head and Neck. Bastan, Martinus NlJ off
·¡ ' . tá 1 d • 1987.
esta u lima SI es co oca a. . . . KittSand Kais<r1. Emer¡¡cncyNuriing. Philadclpbia, WBSaundcrs,1990
d. Que logre que su cónyuge partiCipe en sus CUidados persa- Murray JF and Nade! JA. Thc Textbook ofR.c.spiratory Medicine, 2nd ed
na! es. Vals 1 &. 2. PhiJadclphia, WB Saundcrs, 1988.
e. Que planee la forma de aumentar la humedad ambiental en Mycn EN and SuenJY (cds). Cancer ofthcHead and Neck, 2nd cd-' Nev
su hogar. Y orle, Churchill Livingstonc, 1989. . Jif'
f. -Que exprese su comprensión de los sfntomas que reqeieren PenningtonJE(cd). Rc.spir.!tocy lnfcerioos: Diagnosis and Managemcnt, 2m
atención médica. ed. Ncw Y orle: l!aven PlUS, 1989. ·
g Que programe consultas de vigiiancia seriada con el personal Schultz RC. Faciallnjuric.s, 3nl"ed. Chicago, Y eatbook Medica! Pub, 1988
· asistencial a ro 'ado · 1íntinalli JE et al (cds). Emcrgcncy Medicine: A Coniprd!cnsivc Srud¡
P P1• • • • • • Guido 2nd ed. Ncw York, McGnw-Hill 1988.
h. Que porte una tarjeta en que se mdiquen los procedmuentos ' '
que deben realizarse en caso de urgencia, incluyendo el
nombre de la persona con quien es necesario establecer
contacto en tal situación.
En resumen, si se diagnostica y se trata a tiempo, el cáncer
de laringe es potencialmente curable; muchos casos también
son previsibles. El tratamiento depende de la extensión del
cáncer; si es necesaria una resección quirúrgicá extensa con
eliminación de las cuerdas vocales, el paciente pierde de
manera permanente el habla. Se requerirá una traqueotomía
peiiDan~nte con laringectomía total. Debido a los efectos de
estos cambios en el paciente, el cuidado preoperatorio y
posoperatorio del pacie¡;¡te con cáncer de laringe requiere
colaboración entre todos los miembros del personal asistencial.
El paciente y su familia asumen mayorresponsabilidad para el
cuidado cuando se da el alta; por lo tanto, es imperativo que
estén bien informados acerca de las consecuencias del proce-
dimiento quirúrgico y que se consideren miembros vitales del
"personal" cuando se toman decisiones del tratamiento.
Resumen
Hay varias alteraciones que afectan las vías respiratorias.
superiores: infecciones, obstrucción de vías respiratorias y
traumatismo, asl como cáncer de laringe. Algunos de estos
trastoroos, como infecciones tle vías respiratoriaS superiores,
son más bien ~astidiosos y no ponen en peligro la vida ni el
bienestar. Su alta frecuencia y la pérdida de tiempo en las
actividades nsuales, debido a estas infecciones, revisten im-
portancia clínica. Aunque menos frecuente que la infección, la
obstrucción de vías respiratorias superiores, el tramnatismo y
el cáncer de laringe tienen complicaciones graves para la salud
y bienestar del individuo. El paciente con cáncer de laringe
encara alteraciones probables mayores en su capacidad para
hablar, alteraciones en su estilo de vida y a menudo una fase
de rehabilitación prolongada. La valoración y el1ratamiento de
enfermería son importantes en las fases preoperatoria,
posoperatoria y de rehabilitación, y se enfocan a proporcionar
el tratamiento requerido, medidas de comodidad, apoyo y
enseñanza al paciente.
Revistas
Altreutcr RW. Nasa!l!:luma. Emcrg Mcd Clin Nonh Am 1987 May; 5(2)
293-300.
BakerKH and FeldmanJE. Canccrsofthcbeadand ncck. Canccr Nurs 198'i
Jun; 10(6): 293-299.
Bennan BA. Allergic rbinitü: Mcehanúms and managcmcnl.1 Allcr¡¡y Clit
Immunol1988 May; 81(5): 980-983.
Biggs C. Thc eanccr tltat can costa paticnt hls voice. RN 1987 Apr; 50(4)
44-41.
Canccr Facu and Figurc.s-1991. American Canccr Socicty.
Fcinstcin D. What to teach thc paticnt who's hada totallaryngectomy. ru.
1987 Apr; 50(4): 53-57.
Ganz NM ctal. Quc.srions andanswcn on sinusi¡is. P.atient Ca re 1988 22(13):
53-60, 71-75. . . -·.
Gray WC and Blanchanl CL. Sinusitis and its complicatiom. Am Farr
Pbysician 1987 Mar; 35(3): 232"243.
Kulick MI. Cnniofaciall!:luma (Part2). Hosp Med 1990Jan;26(1): 41-56.
Loch WE ct al. Sinusitis. Primacy Carc 1990 1un; 17(2): 323-334.
Loos GD. Phacyngitis, croupand cpiglottitls. Primacy Carc 1990Jun; 17(2):
335-345.
Middleton E. Cbronic rhinitis in adulls. l All•!l!Y Ctin Immuool1988 Mar,
81(5): 911-915.
Pem:tta U etal. Emcrgcncy evalualion and managcmcntof eplslaxú. Emeq
Mtd ClinNorth Am 1987 May; 5(2): 265-217.
Ro mm S. Canccr oflhc larynx: Cumnt conccpls of diagnosis and treatmcnt
Sorg Clin Nonh Am 1986 Fcb; 66(1): 109-118.
Simmom FER and Simmom XJH. R<:ceptor anta¡:onis.t treatmcnt of cbronic
rhinitls. J Allcrgy Clin Jmmunoll988 May; 81(5): 915-919.
SpolfonfB ctal. An improved mcthod forcrearing l!:lchcoc.sophageal fistul~
forBiop¡-SingerorPanjcvolccproslhcsc.s.l.a!yngoscopci984,94:2S7·
258.
Tanz RR and Shulman ST. Slrcptocoecal plwyngilis: What's new. Poslgnd
Med 1988lan; 84(1): 203-206, 211-214.
Vogt HB. Rhinitis. Prim Caro 1990 Jun; 17(2): 309-322.
Wilson EB and Mallcy N. Dischar¡¡e planning for thc palicnt wilh a ncw
lrachcstomy. Crit Carc Nurs 1990 JuUAug; 10(7): 73-79.
Fuentes de infonnación
Organi.rnws
American L:aryngectomee Association, lnc.
American Canccr Socicty ,lnc., 1599 Cüfton Rd NE, Atlanla, OA 30329 •¡
Can Cope•
American Canccr Socicty, Inc. (véascarriha)
_, .. ~ . '':· ''L/''1zt.""""·· ' .r. :., .. * .··::;.. -~~~~;;;-,·~::-~ ~:~~~?;~!::;;~~- ·:: -~ !·~~--~~--··:.
.,
Valoración inicial de
la función respiratoria
Contenido del capitulo
Genera/idades foiológicas 529
Valoración inicial de pacientes con
neu1111Jpalfas 536
Anarnnesis 536
Valoraci6njísica 536
Valoraci6n de los sigtWs y s{ntomas
respiratorios 543 ·
Valoración de/a capacidtuf
respiratoria 546
Valoración diagn6stica de la función
respiratoria 548
Resumen 555
Objetivos
Al tuminar ate capitulo, <lledor sud capo:r. de:
··.~
l. Descn'bir la ven~lación, difusión, perfusión y derivación de la circulación pulmonar y su relación con estos procesos
2. Discriminar entre sonidos respiratOrios normales. y anormales
3. Utilizar parámetros de evaluación adecuados para determinar las caracteristicas y gravedad de los sin tomas principales de la
disfunción respiratoria ·
4. Identificar las intervenciones de enfermería de los diversos procedimieolOs que se emplean en la valoración diagnóstica de la
función respiratoria
Generalidades fisiológicas
Las células del cuerpo obtienen la energía que necesitan de
la oxidación de carbohidratos, grasas y proteínas. En este
proceso, se requiere oxígeno, igual q¡¡e en cualquier otro tipo
de combustión. Ciertos tejidos vitales, como los de encéfalo y
corazón, no sobreviven largo tiempo sin el aporte continuo de
oxígeno. Por la oxidación en Jos tejidos del organismo se
produce dióxido de carbono, que debe salir de las células para
evitar la acumulación de productos ácidos de desecho.
El oxígeno llega a las células por medio de la sangre cir-
culante, que también extrae de ellas el dióxido de carbono. Las
células están en contactoestrecho con los capilares, cuyas
delgadas paredes permiten el fácil paso o interl?IIDbio gaseoso.
El oxígeno difunde desde los capilares atravesando la pared de
los mismos hacia el líquido intersticial, del cual pasa a través
de la membrana plasmática al interior de las células, cuyas
mitocondrias lo emplean en la respiración celular. El movi-
miento del dióxido de carbono también tiene lugar por difusión
aunque en la dirección opuesta, de las células hacia la sangre.
Después de este intercambio en los capilares tisulares, la
sangre pasa a las venas·sistémicas (donde se denomina sangre
venosa) y continúa su circulación hasta llegar a los puimones.
La concentración de oxígeno en la sangre de los capilares
pulmonares es más b'\ia que en los espacios aéreos de los
pulmones, los alveolos. En consecuencia, el oxígeno se
difunde de los alveolos alasangre. El dióxido de carbono, cuya
concentración sanguínea es mayor que la alveolar, se difunde
de la sangre a los alveolos. La entrada y salida de aire de las
529
~~
11'
1
l·
i!
1
~1¡
ll
~~ ,,,
l.
'l¡
¡ti
l~!
1
11
ffi'
~~'
~
1
J. í'\
l;l
lf, i
1'
w
m'l
ll
~ 1
f,l, Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 274
vías respiratorias (llamada ventilación) repone de manera encuentran todas las estructuras deltórax, con excepción del o:
constante el oxígeno y elimina el dióxido de carbono de lqª' , pulmones, que se localizan entre los dos lechos de la pleura
,{·,,_~ -'·-:_::~~~¡;!r:~~~a::~fi~~;~-f,~~~~~~~re~r~:~~~;:-~;itfl!~Th~~ii11ft~~jJ~1ifi~~~gf~J;~~i&~~~~¡;éi_~,:~;,_,, ·
células, es la respiración. · - tiene lóbulos superior, medio e inferior. A su vez, cada lóbulc
Anatomía de los pulmones
Los pulnlones son órganos elásticos incluidos en el tórax,
que es una cámara hermética con paredes distensibles. La
ventilación incluye movimientos de la pared torácica y de la
estructura que limita su extremo inferior, el diafragma. El
efecto de estos movimientos es aumentar y disminuir en forma
alternada la capacidad de dicha cavidad. Cuando aumenta, el
aire entra por la tráquea como resultado de la presión intrato-
rácica más baja e infla los pulmones. Cuando la pared torácica
y el diafragma regresan a su posición previa, tiene lugar el
rebote elástico de los pulmones, que fuerza la salida de aire por
los bronquios y la tráquea.
En su superficie externa, los pulmones están envueltos por
una membrana lisa y resbalosa, la pleura, que también cubre
la cara interna de la pared torácica y la cara superior del
diafragma. Se denomina pleura parietal a la que recubre el
tórax y pleura visceral a la que cubre los pulmones. Entre estas
dos superficies hay un pequeño volumen de líquido que las
lubrica y permite su libre deslizamiento durante la ventilación.
El mediastino es la pared que divide la cavidad torácica en
dos mitades. Está formado por dos capas de pleura. En ellas se
Lóbulo superior
derecho
Bronquio , n- //
·primario 1 ::P.l>
derecho
Lóbulo
' medio
derecho
Lóbulo inferior
derecho
se divide en dos a cinco segmentos separados por fisuras, qm
son prolongaciones de la pleura visceral. En la figura 24-1 s1
muestra un esquema de las vías respiratqrias y !os lóbulo:
pulmonares.
Son varias las divisiones de los bronquios en el interior dE
cada lóbulo pulmonar. En primer término están los bronquim
!abares (tres en el pulmón derecho y dos en el izquierdo), qm
~e dividen en brpnquios segmentarlos (10 en el derecho y 8 er
el izquierdo), los cuales son las estructuras ql)e se toman er
cuenta para la elección del a posición más eficaz para el drenajE
postura! en un paciente dado. Los bronquios segmentarlos SE
dividen en bronquios subsegmentarios, estructuras rodeadas
por tejido conectivo que contienen arterias, vasos linfáticos y
nervios. Los bronquios subsegmentarios se ramifican en
bronquiolos, que no tienen cartílago en sus paredes. La per-
meabilidad de estos últimos depende del rebote elástico del
músculo liso que los rodea y de la presión alveolar. Los bron·
quiolos incluyen glándulas submucosas, productoras del moco
que forma una cubierta ininterrumpida sobre las vías respira-
torias. Los bronquios y bronquiolos también están recubiertos
por células cuya superficie contiene pequeños "pelos", los
cilios. Estos describen un movimiento ondulatorio constante,
que impulsa el moco y las sustancias extrañas hacia la laringe.
\----- Lóbulo superior
izquier~
Bronquio
primario
izquierdo
Fisura oblicua
Bronquiolos
Lóbulo inferior
izquierdo
Fig. 24·1. Lannge, lráquea y árllol bronquial (vis la anlerior). (Chaffee, E.E., y Gn:isheimer. E.M.: Basic Physiology and Analomy. Filadelfia, 1B Lippincotl.)
~
1'
1
l:Al'ffU1..UL4 VALUKACtUI'IlNlt:JA.L U!::. LA. l"UNL.!UI'I Kl:.:lt"UU\ lUru/'\
Los bronquiolos se ramifican en bronquiolos tenninales, ración, los gases alveolares siguen el mismo camino pero en
que no poseen glándulasmucosas ni cilios. Estos terminan en dirección opuesta.
bronquioloS- rcipira!o!iliS."if.Pó'S'qrrei'~~c'ifd!~f.rco'a!o'4Qñi""'"'?"";ÉJ'ffáctoresií~ic~s;j:jüe:D!gij!@~ll!'.enT(iili.aY:S~fdtde ~re:de
duetos de transición entre las vla.S res[~1torriis:ªe conducción los pulmones reciben la denominación colectiva de mecá!iica
del aire y las de intercambio de gasesJfiasta este púnto,la vías de la ventilaggn. El aire fluye de un área de presió~a
respiratorias de condu,_g¡ntkn~os..l~l\.a.iJi. ·artntrt¡ué éstá es menor. Durante la inspiración,la contrac-
atrapáao fiiierar'b~queobronqu.ial, que no participa en el ción del diafragma y otros músculos que intervienen en la
i!Jl!:f.C'aiñli!o~¡;,~. Los bronquiolosreSplrn1éinos'5eñiñJ: respiración hace que se expanda la cavidad torácica y, en
· fican ~amente en conductos alveolares, sacos alveolares consecuencia, se reduce la presión intratorácica hasta que es
y alveolos. El intercambio de oxígeno y dióxido de carbono menor que la atmosf~rica. Por lo tanto, el aire fluye por la
tiene lugar en los alveolos (fig. 24-2). tráquea, bronquios y bronquiolos hasta los alveolos. .
Cada pulmón está formado por unos 300 millones de al- Durante la éspiración normal, el diafragma se relaja, los
veolos, en grupos de 15 a 20 cada uno. Estas estructuras son pulmones se retraen, lo que conduce a una disminución en el
tan numerosas que, si se unieran sus superficies para formar tamaño de la cavidad torácica. La presión alveolar es mayor ·
una lámioa, abarcarian un área equivalente a la de una cancha que !á atmosférica y el aire sale ddos pulmones al exterior.
de te · mros-'l!hn:r-\ . La resistencia se determina principalmente por el radio de
Ha tres tipos de células alveolares deltipo I son células las vías respiratorias por las que fluye el aire. Cualquier factor
epiteliale,s y fo . . as.pareiles~e los alveolos. Las de tipo Il, que mo.difique el diámetro de los bronquios, en consecuencia,
que tienen actividad metabólica; secretan la sustancia tensoac- imprime sus efectds en la resistencia de las vías respiratorias
tiva, fosfolípido que reviste la superficie interna de los ~veo- y modifica la velocidad de flujo del aire con un gradiente de
los. Las del tipo m o macrófagos alveolares son células fago- presión dado durante la respiración. Entre los fact~r~_B!.IE~.:.
cíticas de gran tamaño que ingieren cuerpos extraños (p. ej., nes que suelen modificar el dLáro~lW...lt.ronqmai se lncluyeo:
mocos, bacterias) y son un mecanismo de defensa importante. contracción tlehmísCiilíííiSii' bronquial, ciiino en aiiiiiáticos;·
engrosamiento de la mucosa bronquial, como en la bronquitis
crónica, u obstrucción de las vías respiratorias por moco, Mecánica de la ventilación
Durante la inspiración, el aire fluye de 1 a atmósfera hacia la
tráquea, bronquios, bronquiolos y alveolos. Durante la espi-
tumores o cuerpos extraños. La disminución de la elasticidad
pulmonar, que surge en trastornos como el enfisema, también
modifica el diámetro bronquial porqJieel tejido conectivo
pulmonar envuelve a las vías respiratorias y participa en la
conservación de su permeabilidad durante la inspiración y la
· ·-~''"_-;; .. ::~~&.+;::.;.i:C.~K ·· · :··e,spiración. Al aumentar la resistencia, se requiere._esfuerzo
· · ·- ··- · ·• ·. • ·' ,_. ·· respiratorio mayor que el normal 'para lograr una ventilación z
5
~
16
Tráquea
Bronquios
Bronquiolos
!
Bronquiolos
terminales
z
o
13
u
::J
o
Z·
o
u
w
Cl
<i z
Cl
N
17
18 Bronquiolos ~
19 respiratorios ~
20 T3 w5~
21 T2 Conductos
0 Q!!:
22 Ti alveolares ~~g;
~t-~~~~~~~--~--~5~~
23 T Sacos alveolares Nt->-
Ftg. 24-1. R.runificación de las v!as aéreas pulmonares con dicotomia
regulari:zadade la tráquea (generaciónz = O) a conduelas y l<lCOS alveolares
(generaciones 20 a 23). Las primeras 16 generaciones son sólo de conduc·
ci6n; lasvjas aéreas de transición conducen a la zona respiratoria fonnada por
alveolos. (Reimpreso conaulori:zación deF'tshman, A. P.: Pulmonal)' Dis=es
and Disonlers, 2a. e<!, Vol!, Nueva York, McGraw-Hill, 1988.)
adecuada.
Un gradiente de presión entre la cavidad torácica y la
atmósfera hace que el aire entre y salga de los pulmones,
además de hacer que se estire el tejido pulmonar mismo. La
presiónnecesaria para el estiramiento de los pulmones depende
de las propiedades del tejido elástico pulmonar. La medición
de la facilidad con que se estiran los pulmones recibe el nombre
de distensibilidad pulmonar, y por lo general se mide en
condiciones estáticas.
Los pulmones distensibles (con distensibilidad alta) se
dilatan con facilidad cuando se aplica presión, en tanto que los
no distensibles (de baja distensibilidad) requieren presiól}:
mayor que !anormal para dilatarse. Los factores principales de.,
~nd~pulmoñarson_e! tejldoconectivoJ
(cólágenay elastma) y la tensión superficial de los alveolos.
Esta última normalmente-se mantiene en un nivel bajo como
resultado de la presencia de la sustancia tensoactiva, que
reviste a los alveolos. El aumento del tejido conectivo o de la
tensión superficial alveolar produce baja distensibilidad. En el
síndrome de disfunción respiratoria del adulto, hay deficiencia
de la sustancia tensoactiva y los pulmones están rígidos, o sea
que tienen baja distensibilidad. En la fibrosis pulmonar, el te-
jido conectivo prolifera y se reduce también la distensibilidad.
En estas condiciones, se requiere un gasto de energía mayor
que el normal para lograr una ventilación normal.
Los mecanismos de ventilaciónpueden medirse para evaluar
la función pulmonar (fig. 24·3). El volumen y capacidad
pulmonar se describen en el cuadro 24-1. Se incluyen entre
estas medidas los volúmenes. y capacidades. pulmonares. .
·¡
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 275
VOLUMENES ESTA TICOS-Í'ULMONARES. - "- . , ·~- ,JtU:\P.il~Íill!!!!.9.ii)lf.:~~:\jJt~~te¡n;(d(pjtsiótFbája;'-ya· que ·la
Capacidad Capacidad presión sistólica en el tronco de la arteria pulmonar es de 20 a
pulmonar total vital 30 mm Hg, y la diastólica, de 5 a 15 mm Hg. A raíz de esto,
~
. @ la musculatura pulmonar puede variar su consist.encia para
JC ~~~=~~ AV ajustar el flujo san~recibe. Sin embargo, cuando la t - persona estádepie~l tronCI! ~e la arteria pulmoruu; umen no es suficientemente alta para que 11~
Capacidad
inspiratoria
Volumen espiratorio de reserva
Volumen de ventilación pulmonar
@)""""" d• ··~
Capacidad residual
funcional
------- Ñiv~~---5
inspira torio
máximo
Fig.24-3. (Arriba) El diagrama central grande ilustra los cualm vobímmu
pulmonares primarios y su magnitud aproximada. Lallncamás cxtr:rnaindica
el tamaño máximo ál cual se pueden expander los pulmones; el clrado intr:rno
(volumen residual) es el volumen que permanece desputs de eliminar el aire
de manera voluntaria fu ora de los pulmones. Alrededor del di:lgr.¡ma ccntral
están los más pequeños; las áreas sombreadas representan las cuatro
capaddadu pulmonares. El volumen de &" en el espacio muer1D incluye
volumen residual, capacidad residual funcional y capacidad IO!al pulmonar
cuando ésta se mide con lb:nicas de rutina. (Abajo) Volúmenes puimonarcs
como aparecen en el trazo espirográfico; la.i sombrasen la bam vertical ccn:a
del trazo cotr..pondcn al di:lgrama central de arriba. (Comroe,J.H. y col.:
The Lung: Clinical Phy•iology and Pulmonary Function Tests, la. cd.
Chicago, Yearbook Medical Publishcn, 1977 .)
En personas con pulmones sanos y en posición erecta, la
ventilación alcanza su máximo en las porciones inferiores de
los pulmones y disminuye hacia los vértices. Además de esta
desigualdad regional de la ventilación, también es diferente de
un alveolo a otro, Jo que permite que el aire se distribuya de
manera más uniforme entre ellos.
Difusión y riego sanguíneo
La difusión es el proceso por el que se intercambian oxígeno
y dióxido de carbono en la interfase aire-sangre. La membrana
alveolocapilar es ideal para la difusión, dada su gran superficie
y delgadez. En los pulmones sanós, el oxigeno y el dióxido de
carQono atraviesan dicha membrana sin dificultades.
La perfusión pulmonar es el flujo sanguíneo real por la
circulación pulmonar. La sangre es bombeada a Jos pulmones
por el ventriculo derecho, por el tronco de la arteria pulmonar.
Esta se divide en ramas izquierda y derecha, que distribuyen
la sangre en Íos pulmones y se dividen una y otra vez para llegar
a todas las partes de cada pulmón. Se considera que la circu-
pulmonar en contra de la fuerza de gravedad. De este modo,
cuando el sujeto está de pie, se considera que los pulmones se
dividen en tres secciones: una superior, CO!l riego sangulneo
deficiente; una inferior, con riego sanguíneo máximo, y la
situada entre estas dos, con riego sanguíneo iÍltermedio.
Cuando la persona se acuesta sobre uno de los costados; fluye
más sangre al pulmón ipso!ateral. ·
La presión alveolar también influye en el riego sanguíneo
pulmonar. Los capilares pulmonares cursan entre alveolos
adyacenles. Si la presión alveolar es Jo bastante alta, origina la
compresión de estos pequeños vasos. Según la presión, algu-
nos capilares experimentan colapso total, en tanto que otros
sólo se estrechan.
La presión de la arteria pulmonar, la fuerza de gravedad y
la presión alveolar determinan la distribución del riego san gui-
neo pulmonar. En presencia de neumopatías, estos factores
varían y dicho riego puede volverse muy anormal.
Desequilibrio entre ventilación y riego sanguíneo
Ocurre desequilibrio enlre ventilación y riego sangulneo
0/IQ) cuando hay aumento del espado muerto fisiológico
(ventilación adecuada sin riego sanguíneo, como un émbolo
pulmonar) o por derivaciones (riego sanguíneo adecuado sin
ventilación, como en edema pulmonar, atelectasia o enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica). La derivación es el proble-
ma más grave.
Por regla, cerea de 2% de la sangre bombeáda por el ven-
trículo derecho no riegalos capilares alveolares. Esta sangre
derivada drena hacia el hemicardio izquierdo sin participar en
el intercambio de gases con el gas alveolar. Cuando hay ciertos
trastornos cardiacos y de los grandes vasos (defectos del ta-
bique ventricular o conducto arterioso permeable) y neumopa-
tías (edema pulmonar y atelectasia), el volumen de sangre en
derivaciones es mayor que el2% normal.
La sangre-de derivaciones, cuya concentración de oxígeno
es igual a la de la sangre venosa, se mezcla con la que regresa
de los alveolos y se conoce como sangre arterial. La concen-
tración de oxígeno de ésta depende del contenido de oxígeno
y el volumen de cada fracción. La hipoxia grave es resultado
de que el volumen de sangre en derivaciones rebase 20%. La
hipoxía no mejora ~e manera significativa ni siquiera cuando
se respira oxígeno puro a 100%, ya que el gas no entra en
contacto con la sangre en derivaciones.
Distribución de la ventilación y perfusión
La ventilación es la entrada y salida de gases deJos pulmones
y la perfusión es el llenado de los capilares pulmonares con
sangre. El intercambio adecuado de gases depende de la
proporción adecuada entre ventilación y riego sanguíneo, la
cual varia en las diferentes áreas de los pulmones~
Las alteraciones del riego sanguíneo suelen ocurrir con
alteración de la presión de arterias pulmonares, presión alveolar
y gravedad. Puede ocurrir alteración de la ventilación con blo-
CAPITULO 24 V ALORACION JNIC!AL DE LA FUNCION RESPIRATORIA 533
• ·~- ·:-=,"'::.;:•· :~:r-.~.::.1~·::.~~\~ .. ~;."~.··· ,;·.·,:~~~1~-:r:-~.ti:t·~~i!·:..,. ...
.... Cuadro24'1·:volúnímOs-y·ap:¡tidaucs pulmonares -
Tlmúno ariÜ</JdD Súnbo/o Ducripdón ÜJTIUJltario:
YOLUMENPUI.MONAR
Volumen de venolación pulmonar VToTV Volumendeaireinhaladoyexhaladoencadarcspiración El volumen de ventilación pulmonar no
Volumen de reserva insplratoria VRl Volumcll máxinlo de aire que puede inhalarsedcsputsde varia, ni siquiera con la enfenncdad
una inhalación normal grave
Volumen de reserva espira10ria VRE Volumen máximo de aire que puede ser exhalado con El volumen de reserva espiratoria dismi·
fuerza dcspué$ de la exhalación normal nuye con las altr:racloncs restrlctlv.,,
como obesidad, ascitis, embarazo
Volumen residual VR Volumen de aire remanente en los pulmones des pué$ de El volumen residual aumenta con ll.S en·
la exhalación m!xima fennedades obsiiUcrivas
C4PACIDADES PUlMONARES
Capacidad vital cv Volumen máximo de aire exhalado desde el puniD de En la enfennedad neuromuscular, fatiga
inspiración m!xima corporal, a.teJccwia, edema pulmonar
y patieolcs con enfenncdad pulmonar
obstrucliva crónica hay disminución en
la capacidad vital
Capacidad inspiraiOria Cl Volumen máximo de aire inhalado despué$ de la espira- Una disminución de la capacidad inspi·
ción nonnal ratoria indica enfermedad restrictiva
Capacidad residual funcional CRF Volumen de aire rcmanentr: en los pulmonesdcsputs de La capaddad residual funcional puede
la espiración normal aumentar eon la enfenncdad pulmonar
obsllllcliva crónica y una disminución
en caso de s!ndrome de insufiCiencia
respiratoria del adulto
Capacidad total pulmonar CTP Volumen de ·,.¡re en los pulmones después de una La capacidad total pulmonar disminuye
inspiración m!xima e igll21 a la suma de IOdos los eonlaenfenncdad resllictiva (atr:lectasia,
cuatro volúmenes ('/ T' VRI, VRE, VR) neumonla) y aumenl>. eon la enferme·
:·"f·::::. .• ,¡;_:·. ?;:¡·
queo de vías aéreas superiores, cambios locales del compromi-
so de Jos pulmones y gravedad.
Es importante que la enfermera comprenda las coatro
combinaciones posibles de ventilación-perfusión (fig. 24-4).
• Normal: ventilación igual a perfusión ·
En el pulmón saludable, una cantidad determinada de
sangre pasa por un alveolo e iguala a la cantidad de gas.
La proporción es de 1:1 (ventilación igual a perfusión).
• Proporción ventilación-perfusión bajas: alreraciones que pro-
ducen derivaciones
Cuando la perfusión excede a la ventilación, existe una
derivación. La sangre pasa por los alveolos sin intercam-
bio de gases. Esto se observa COl! obstrua:ión de vlas
aéreas distales, como en neumonla, ateleclasia, tumores
o un lapón mucoso.
• Proporción ventilaé:ión-jlerfusión al !as: alteración que produce
espacio muerto
Cuando la ventilación excede a la perfusión, hay espacio
muerto. Los alveolos tienenaportesangulneo inadecuado
para permitir el intt:rcambio de gases. Es lO se observa en
diversas alteraciones, que incluyen émbolos pulmonares,
infarto pulmonar y choque cardiógeno.
Unidad silenciosa: ausencia de ventilación y perfusión
Cuando hay ventilación y perfusión limitadas, aparece
una unidad silenciosa. Est! se observa en el neumotórax
_ y en el síndrome de disfunción respira10ria grave del
~aduliO.
t..,
Ló·<l' ~
soncil;;:
--· í
,Id entre la ventilación y la perfusión producida
,6n origina hipoxia, que al parecer es la causa
pés de operaciones torácicas y abdominales y en
{ de los tipos de insuficiencia respiratoria. Sus
M·
dad pulmonar obsllllcliva crónica
efectos son similares a Jos de la sangre en derivaciones; pero
la administración de oxígeno a 100% eliminadichahlpoxia, Jo
que depende del tipo de desigualdad de entre ventilación y
perfusión.
Presión parcial
La presión parcial es la que ejerce cada gas en una mezcla
gaseosa. La de un gas es proporcional a su concentración en
una mezcla, y la presión total que ejerce la mezcla gaseosa es
igual a la suma de las presiones parciales.
El aire que se respira es una mezcla gaseosa que se forma
principalmente de nitrógeno (78.62%) y oxígeno (20.84%),
con cantidades mínimas u e dióxido de carbono (0 .04% ), vapor
de agua (0.05%), helio, argón, etc. La presión atmosférica al
nivel del mar es de unos 760 mm Hg. La presión parcial de
nitrógeno y oxígeno se calcula de acuerdo con estos datos. La
del niiiÓgeno es igual a 79% de 760 (0.79 x 760) = 600 mm
Hg; la del oxígeno, a21% de 760 (0.21 x 760) = 160 mm Hg.
He aquí una lista de abreviaturas y términos relacionados
con la presión parcial de gases:
P =presión
Pot = presión parcial de oxigeno
Pco.r = presión parcial de dióxido de carbono
PAO, =presión parcial del oxigeno alveolar
PACO, = presión pareja! del dióxido de carbono alveolar
PaO, = presión parcial del oxigeno arterial
PaCO, = p¡esjón pari:ial del dióxido de carbono arterial
PvO, = presión parcial del oxigeno venoso
PvCO, = presión parcial del dióxido de carbono venoso
P,. =presión parcial del oxigeno conhemoglobina saturada a 50%
6
~~'
(
l.
+ ¡.\
i[!
~
1!
ffi i
11'
1.
·¡,\
ltl
¡~¡
1
~1¡
~
ffi'
~·1'
~
1.
'l• ,¡,\
ltl
l~!
1'
w
m'~
~ '
~1
rl
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 276
534 UNIDAD 6 INTERCAMBIO DE OXIGENO Y D!OXIDO DE CARBONO, Y FUNClON RESPIRATORIA
que la de la mezcla alveolar. En Jos pulmones, este gas fluye
A
. ,é;::o~~;'.!j~Jos.capilaresiliacia los .alveolos-Jrasta alca.nzar-.eLequilibrio, .. :.-; . .-....
-- - ·- ""en'qú6sii ¡i'tes"iiinparcial es Jariiisliia eh la sangre y los alveolos
(40mmHg).
~ dad de ~ciomuerto
11 Unidad de
·~
11 Unidad
~-·
Fig. 244. pnid_~rj_I)O,Sjlir:lloña reóñ~a. A. _venJ)I,,i_!inn~rmal, perfusión
norma~. B, _ventila~ción · nornial •. siri "perfiJsión. C ... ~in yeiltilación, perfusión
nonnal. D, sin ventilación, sin perfusión. (Slmpiro, B.A., Hanison. R.A., y
Walton, J.R.: Clinicol Applieation ofBlood Gases, 3a. ed. Chic:ago, Mosby-
YearBook, !989.)
Una vez que el aire entra en la tráquea, se satura de vapor de
agua, que desplaza algunos de los gases para que la presión del
aire en el interior de los pulmones continúe igual a la atmos-
férica (760 mmHg). El vapor de agua ejerce una presión de 47
mm Hg cuando satura una me~Ia de gases a la temperatura
corporal de37"C. Por lo tanto, los 713 mm Hg restantes (760-·
47) corresponden a nitrógeno y oxígeno. Una vez que esta
mezcla llega a los alveolos, se diluye todavía más con el
dióxido de carbono. En los alveolos, el vapor de agua continúa
ejerciendo una presión de47 mm Hg. en tanto que los 713 mm
Hg restantes sedistn1myeii como sigue: nitrógeno, 569mmHg
(74.9%); oxígeno, 104 mmHg (13.6%), y dióxido de carbo-
no, 40 mmHg (5.3%).
Cuando un gas entra en contacto con un líquido, se disuelve
en él hasta que se alcanza el equilibrio. El gas disuelto tarobién
ejerce una presión parcial. En el pimto de equilibrio, la presión
parcial del gas en el líquido es la misma que en la mezcla
gaseosa. La oxigenación de la sangre venosa en los pulmones
ilustra este hecho. En los pulmones, la sangre venosa y el
oxígeno alveolar están separados por la membrana alveolo-
capilar, muy delgada. El oxígeno se difunde a través de ella
para disolverse en la sangre, hasta que su presión parcial en ésta
es la misma que en los alveolos (104 mm Hg). Sin embargo,
el dióxido de carbono se origina en las células, de modo que
la sangre venosa locontiene con una presión parcial más alta
Todos estos carobios en Jos valores de presión parcial (en
mm Hg) pueden resumirse como sigue;
Airt atnwsférica Airt traqueal Aire alveolat
PHlO 3.7 47.0 47.0
PH, 597.0 563.4 569.0
Po, 159.0 149.3 104.0
Pea, 0.3 0.3 40.0
Tola! 760.0 760.0 760.0
Transporte de oxígeno
El transporte de oxígeno y dióxido de carbono ocurre en
forma simultánea, en virtud de que arabos gases se disuelven
en la sangre o se combinan con algunos elementos de ésta. El
transporte de oxígeno en la sangre tiene lugar en dos formas:
1) como oxígeno disuelto- físicamente en d plasma, y 2) en
combinación con la hemoglobina de los eritrocitos. Cada lOO
ml de sangre arterial normal transportan 0.3 ml de oxígeno
físicamente disuelto en el plasma y 20 ml en combinación con
la hemoglobina. Las grandes cantidades de oxígeno se trans·
portan en la sangre debido a que forman con facilidad una
combinación reversible a oxihemoglobina con la hemo~lobina:
01 + Hb ++ HbO,
El volumen de oxígeoci que se disuelve fisicaroente en el
plasma varia en proporción directa conlaPaQ1• Cuanto mayor
sea ésta, tanto mayor será la proporción de oxígeno disuelto.
Por ejemplo, cuando la Pa01 es de 10 mm Hg, 0.03 mi de
oxígeno se disuelven en 100 ml de plasma; a 20 mm Hg, se
duplica tal cantidad, y a 100 mm Hg, se decuplica el mismo
volumen. Por lo tanto, la ·cantidad de oxigeno disuelto es
directaroente proporcional ala presión parcial, lo cual es cierto
sin importar cuánto suba la presión del oxígeno. Por ejemplo,
en una cámara hiperbárica, en que el sujeto respira oxígeno a
tres atmósferas, la Pa01 es de unos 2 000 mm Hg. El oxigena
disuelto sería 6 ml/100 ml de sangre.
El volumen de oxígeno que se eombina con'Jahemoglo]lina
también depende de la PaO, pero sólo hasta valores de dicha
presión no mayores de unos 150 llll)l Hg. Por arriba de este
valor, Jahemqglobina está saturada a 100%, lo que siguifie2
que ya no se puede combinar con más oxigeno. Cuando se
alcanza tal saturación, 1 g dehemoglobinasecombinacon 1.34
mi de oxígeno. Parella, en una persona con 14 g/lOOmi de he·
moglobina, cada 100 ml de sangre contienen unos 19 ml dE
oxígeno combinado con hemoglobina. Si la PaO, es meno1
de 150 mm Hg, se reduce el porcentaje de hemoglobin<
saturada con oxigeno. Por ejemplo, conlaPa01 de 100 mm Hg
(valor normal), la saturación es de 97%; cuando dicho valor e¡
de 40 mm Hg, la saturación es de 70%.
La curva de disociación de oxígeno-hemoglobina (fig. 24-
5) es una representación gráfica más clara de la relación ile J¡
presión parcial de oxígeno con el poreeotaje de saturación dE
la hemoglobina (SaO,). La forma inusitada de esta cum
... :.
CAPITULO 24 VALORACION INICIAL DE LA FUNCION RESPIRATORIA 535
Relativamente Hg (saturación de hemoglobina de 33 %). El símbolo Pso se
Peligrosa'~'":·· -s.eg~r•-:;)~Norl)l_a~~'f.-::-;-:,;:7.r~refiere-a la tensión de'oxígi!tl:o:f:&7.mm-Hg) con saturación-de "T" "' ~ -;~""r··-.-!<-~--=···-=---~-~--"lienioglobina de 5o%-: "Cuando se habla' de cambios en la Páó,
1 ~P · 1 y saturación de hemoglobina, se hace referencia a carobios en ..
1 1 pH7.4 lapso·
1
pH 7.2 . La curva de disociación, de oxígeno-hemoglobina se desvía
100
80 1 1
hacia la derec~a ? la izquierda, dependie~~o del~ presenc;ia de
· . los factores s¡gmentes: C0
1
, concentracton de h1drogeruones.
.e
:t:
m
'C
e: 60
'O
ü
m 50
~
:g
40 m
'C
"/11.
20
0~-.--~r-~~--~+--.-.--r-
o 20 40 60 80 100"
Tensión de oxigeno (mm Hgl
Fig. 24-5. Curva de disociación de oxigeno-hemoglobina. El oxigeno
puede füarse más fácilmente a la hemoglobina (SaO, mayor por Po,!. pero
tiene más problema para salir de allf hacia los tejidos (menos oxigenación
tisular). Lamenorafinidad del oxigeno (desviadónala dmeha)significa que
.le r.:sulta más diffcil unirse a la hcm~globina (Sao, menor por Po,), pero
puede llegar a los tejidos más fácilmente. Por lo general, la P,. es de 27 mm
Hg. La desviación a la derecha hace que la P,. se vuelva mayor, y la
desviación a la izquierda la vuelve menor.
equivale a una ventaja considerable en lo que se refiere al pa-
ciente, por dos razones:
l. Si la Pa01 disminuye de 100 a 80 mm Hg, a consecuencia de
neumopatías o cárdiopatías, la hemoglobina de la sangre arterial
todavía está saturada casi al máximo (94 %) y los tejidos del
organismo no sufren hipoxia.
2. Cuando la sangre arterial llega a los capilares y queda expuesta
a la tensión tisular de oxígeno (de unos 40 mm Hg), la he-
moglobiña cede ~randes volúmenes de oxígeno a los tejidos.
·curva de disociación de oxígeno
La curva de disociación de oxígeno muestra la relación entre
la Pa02 y la fijación a hemoglobina. La curva de disociación
de oxígeno indica los mecanismos que emplea el cuerpo para
ceder el oxígeno en los tejidos, de modo que éste se almacene
y después se libere poco a poco en volúmenes suficientes para
las necesidades tisulares. La curva que se muestra en la figura
24-5 está marcada a modo de indicar tres grados de suficiencia:
1) normal, con PaÓ1 mayor de 70 mm Hg; 2) relativamente
seguros, conPa01 de45 a 70 mmHg, y 3) peligrosos, conPa01
menor de 40 mm Hg.
En la figura 24-5 se muestra que, cuando el pH es normal a
7 .40, la parte pronunciada de la curva corresponde a unaPaO,
de 40 mm Hg (saturación de hemoglobina de 75%) y 20 mm
(pH), temperatura y 2,3-difosfoglicerato .
El aumento de estos factores desvía la curva a la derecba, de
modo que se cede más oxígeno a Jos tejidos sin que cambie la
PaO,. La reducción de Jos mismos faclores desvía la curva
hacia la izquierda, con lo que se fortalece el eulace entre el,
oxigeno ':! la hemoglobina, de modo que pasa una menor
cantidad del primero aJos tejidos, siempre con lamismaPa01•
En la figura 24-3 la curva normal (central) muestra que la
saturación de 75% tiene lugar con una Pa0
1
de 40 mm Hg. Si
la curva se desvía a la derecha,laruismasaturación (75%) tiene
Jugar eÓn una Pa0
1
de 57 mm Hg. Si se desvía hacia la
izquierda, con una PaO, de 25 mm Hg.
Importancia clínica
Cuando se tienen valores normales de hemoglobina, de 15.
g/100 ml y Pa02 de 40 mmHg (saturación de oxígeno 75%),
el oxigeno disponible es suficiente para Jos tejidos pero no se
tiene una reserva. En tales condiciones, el surgimiento de
algún fenómeno (p. ej., broncospasmo, aspiración, hipotensión
o disritmias cardiacas) que reduzca el intercambio de gases en
los pulmones origina hipoxia tisular. El valor normal de la
PaO, es de 80 a lOO.mmHg (saturación de 95 a98 %). Con Sil~" .· ·.: __
grado de oxigenación, se dispone de un exceso de 15% de
oxigeno.
Un factor de importancia en el transporte de oxígeno es el
gasto cardiaco, del que depende el volumen de oxigeno que lle-
ga alas tejidos. Cuando dicho gasto es nonnal (5 Umin), tam-
bién lo es la cantidad de oxígeno que llega cada minuto a los
tejidos. Si se reduce el gasto cardiaco, ocurre lo propio con el
aporte de oxígeno a los tejidos. De aquí la importancia de las
mediciones del gasto cardiaco. No todo el oxígeno que se
distribuye en Jos tejidos es usado por éstos. De hecho, los
tejidos emplean apenas 250 mi/min, y el rr.sto regresa al hemi-
cardio derecho, con Jo que la Po, se reduce a unos 40 mm Hg.
Transporte del dióxido de carbono
Al misruo tiempo que el oxígeno se difunde de la sangre
hacia Jos tejidos, el dióxido de carbono lo hace en la dirección
opuesta (es decir, del as células ala sangre); después, la sangre
Jo transporta hacia los pulmones para su expulsión. La concen-
tración de dióxido de carbono en la sangre es uno de los
principales factores de que depende el equilíbrio acidobásico
del organismo. En condiciones normales, se elimina apenas
6% del dióxido de carbono venoso, y la ¡;antidad de este gas
que queda en la sangre arterial es; suficiente para que ejerza uoa
presión de 40 mm Hg. La mayor parte del dióxido de carbono
(90%) se combina con hemoglobina, en tanto que ilna pequeña
porción (5%)permanece disuelta ~n plasma (Pco
1
), y es el
factor decisivo del que depende que el dióxido de carbono entre
o salga de la sangre.
A fm de resumir el transporte de los gases respiratorios, es
importante subrayar que los numerosos procesos descritos no
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 277
t:.~~ .... :.: tienen IÚgar en foÍma '¡í¡tetiriifei\l~;;-~_mo'-~ue. OcuiTe!Í· ~n _, " .. _,.,;~ .. i:~um~n! .. I<?S pulmones son una serie de .. 'IÍaS aéreas ' -~' ·
rapidez, simultaneidad y continuidad. ramificadas que empiezan en la tráquea y se distribuyen a
Neurorregulación de la ventilación
Laritmicidad de la respiración está sujeta a regulación de los
ccutros respiratorios del cerebro. Los centros inspiratorio y
espiratorio del bulbo raquídeo regulan la frecuencia y profun-
didad de la respiración a manera de satisfacer las necesidades
metabólicas del organismo.
El celllro apnéustico de la porción inferior del puente
posiblemente estimule al centro inspiratorio del bulbo raquídeo,
para que tengan lugar inspiraciones profundas y prolongadas.
En la porción superior del puente está el celllro neumotádico,
que tal vez estimule al centro espiratorio del bulbo raquídeo.
Diversos grupos de receptores participan en la regulación
cerebral de la función respiratoria. Los quimiorreuptores
centrales se localizan en el bulbo raquídeo y responden a los
cambios en la composición químicadellíquido cefalorraquídeo,
que se derivan de sus similares en la sangre. Estos quimiorre-
ceptores responden a los aumentos o disminuciones del pH y
transmiten impulsos a los pulmones para que se modifique la
profundidad y, de manera subsecuente, la frecuencia de las
respiraciones, a fin de corregir el desequilibrio. Los quimiorre-
ceptores periféricos se localizan en el arco de la aorta y las
arteriascarotídeas; responden primero a los cambios enlaPaO,
y después a los que ocurren en la PaCO, y el pH. El reflejo de
Hering-Breuertiene lugar en los receptores de estiramiento de
los alveolos pulmonares. Este reflejo se activa cuando los
¡iülmones están distendidos e inhibe la inspiración, de ·modo
que no se vuelva excesiva la distensión pulmonar. También
hay propioceptores en los músculos y articulaciones que
responden a movimientos corporales, como el ejercicio físico,
y causan aumento de la ventilación. De tal suerte, los ejercicios
de arco de movimiento en pacientes encarnados estimulan la
respiración. Los barorreuptore,r o presorreceptores, también·
de los cuerpos aórtico y carotídeo, responden a los aumentos
o disminuciones de la presión sanguínea arterial y causan
hipoventilación o hiperventilación refleja.
Consideraciones gerontológicas
Empieza una disminución gradual de la función respiratoria
a la mitad de .la madurez y afecta la estructura así como la
función del sistema respiratorio. Durante el envejecimiento
(40 años y más), los cambios en los alveolos reducen el área
disponible para intercambio de oxígeno y dióxido de carbono.
<:;erca de Jos 50 años, Jos alveolos empiezan a perder elastici-
dad. El engrosamiento de las glándulas bronquiales aumenta
con la edad; la capacidad vital de los pulmon1;5 alcanza un
máximo aJos 20 a25 años de edad y disminuye después durante
la vida. La disminución de la capacidad vital ocurre con
pérdida de la movilidad de la pared torácica, y restringe el flujo
de aire. La cantidad de espacio muerto respiratorio aumenta
con la edad. Estos cambios disminuyen la capacidad de
difusión del oxigeno, lo que reduce la cantidad de oXígeno en
la circulación arterial. A pesar de estos cambios, cuando no hay
enfermedad pulmonar crónica, Jos ancianos son capaces de
realizar actividades de la vida diaria, pero tienen menor to-
lerancia a las actividades prolongadas o a esfuerzos excesivos,
por lo que quizá requieran descanso después de ello.
túbulos más estrechos y cortos hasta que alcanzan los alveolos.
El ventrículo derecho suministra la sangre a los pulmones, y
se ramifica en varios capilares que rodean a los alveolos. El
intercambio de oxígeno y dióxido de carbono ocurre en los
capilares alveola.reS.
Hay muchos factores que afectan el intercambio adecuado de
gases, entre los cuales se incluyen los sistemas respiratorio y
cardiovascular intactos. La alteracjón de cualquier sistema
ocasiona desequilibrio del sistema de ventilación y perfusión
y, por último, un intercambio de gases inadecuado.
Valoración inicial de
pacientes con neumopatías
Anamnesis
La historia clíulca de salud se enfoca en Jos .físicos y fun-
cionales experimentados por el paciente y,el efecto de éstos en
el estilo de vida del enfermo. La razón por la que el paciente
busca cuidados de la salud a menudo se relaciona con uno de
Jos siguientes síntomas: disnea, dolor, acumulación de moco,
sibilancias, hemoptisis, edema de tobillos y pies, tos, fatiga y
debilidad general. Además de identificar la razón principal por
la cual ocurre esta búsqueda de asistencia, es ioiportante
averiguar cuándo se inició eJ síntoma :prinJ;ipal, ~~!O h!l:
dllfado, si se alivió en algún momento y la forma en que se
logró esto último. Asimismo, se recopila información sobre
Jos factores precipitantes, duración e intensidad, así como
síntomas o factores acompañantes. En la anarnnesis respirato-
ria se valoran diversos factores que podrían contribuir a la
neumopatía:
• Tabaquismo (el factor que por si s(llo contribuye más a las
neumopat!as)
• Antecedentes personales o familiares de neumopat!as
• Antecedentes laborales
Alergcnos y contaminantes ambientales
• Aficiones
También se evalúao los factores psicosociales que podrían
afectar la vida del neuniópata, entre éstos ansiedad, cambios de
papeles, relaciones familiares, problemas económicos, y em-
pleo o desempleo. ¿Cuáles son los mecanismos de adaptación
del paciente? ¿Reacciona a los problemas de su vida con ao-
siedad, ira, hostilidad, dependencia, retraimiento, aislamien-
to, evitación, falta de acatamiento, aceptación o negación? Por
último, ¿Qué sistemas de apoyo emplea para enfrentar las
enfermedades? ¿Dispone de apoyo en sus familiares, amigos o
comunidad? ·
Valoración física
En caso que el sujeto tengn¡eumopatia confirmada o
supuesta, debe evaluarse la función respiratoria. En la valora-
ción de tórax y pulmones se emplean inspección, palpación,
percusión y auscultación. Cuando estas técnicas se ejecutan en
·~·-··
fonila debida y los resultados se interpretan de manera lógica,
puede indagarse mucha información que ayuda en la elabora-
ción del plan asistencial. Cuando se registran o se comunican
los hallazgos, es costumbre referirse a los puntos anatómicos
conocidos como puntos de referencia.
En lo que se refiere al tórax, la localización se define con
base en parámetros horizontales y verticales. Los horizontales
corresponden a las costillas o Jos espacios intercostales sobre
los que pone los dedos el examinador (fig. 24-6). En la cara
anterior del tórax, la identíficación de las costillas se facilita
mediante la localización del ángulo en que el manubrio se une
con el coerpo del esternón, en la línea media. La segunda
costilla también se une con el esternón en esta marca de
referencia anatómicá prominente. Las demás costillas se iden-
tifican contándolas a partir de la señalada. En cuanto a los
espacios intercostales, se hace referencia a ellos en relación con
la costilla inmediata superior al espacio de que se trate. De tal
suerte, el qu.illto espacio intercostal es el que está por debajo
de la quinta costilla. En este último se localiza la tetilla del
varón y se palpa el latido en personas normales.
·Localizar las costillas en la cara posterior del tórax es más
dificil. El primer paso consiste en identificar la apófisis
espinosa, la más prominente de éstas, o sea la de la séptima
vértebracervical(vértebraprominente). Conelenellolevemente
flexionado, su apófisis espinosa sobresale con claridad en la
espalda. Lasvértebras situadas por debajo de ella se identifican
mediante conteo.
A fm de ubicar en forma vertical los signos torácicos, se hace
referencia a varias líneas imaginarias (fig. 24-7). La lEnl!ll
mediosternal se traza verticalmente en el centro del esternón.
La línl!ll medioclavicular, también vertical y que nace del
centro de la clavícula, por lo general corresponde al punto de
~--. ·~\>::~:s.;:"'t-.:"""" ·-~~·
Apófisis xifoides
Flg. 24-ó. Topografía del tórax anlerior.
impulso máximo dei latido c3rlllá~?~~iapoffiió1-~~rda
del tórax. Cuando el brazo está en abducción de 90°, se trazan
líneas verticales imaginarias del pliegue axilar anterior, el
vértice de la axila y el ¡iliegue axilar posterior, y reciben los
nombres de líneas axilar anterior, medioaxilar y axilar
posterior. Se traza una línea vertical a través de los polos de los
omóplatos, y·se·le denomina-Ifnea escopular;·otra-1lW hacia
Medioaxilar----\'(
Axilar posterior
Flg. 24-7. Unw lnpogr.lficu del !Órax. Estas J(nw Jongihldinafes
imaginarias pennill:n hacer refen:ncia ala localización de anonnzlidades en
. la pmd lor.lcica.
[1'
·i~
{
¡'
[F
,~1
~~!
~
,1
1
;ii j
·~ .
U, 1'
~
{
¡'
[F
\~
~~!
1
~~~
·~
~~
~.¡!
~
,¡,
Ir.\
\t1
~~ ¡
~
t
~1¡
.
(
;iJ j
~ .
~~'
L;
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 278
53S UNIDAD 6 INTERCAMBIO DE OXIGENO Y DIOXIDO DE CARBONO, Y FUNCION RESPIRATORIA
abajo al centro de la columna vertebral, y se llama línea y se buscan signos de pérdida de tejido subcutáneo. También
vertebral;·~ .. · · - ·''· · ···.c.e'?':e.;.:;::~ •. · ... ,:saolbma.nota.de·la'a.Simetña~-si ·es;queJa,;l!ay;_. ·:!·-~~'•--"""~·.":• -- _< ... ·•
- Con el empleo de estas marC'a.S, el examinador comprenderá · -'~ ' ···...:"'""-<A"' ·• .·.",,_... "'·""'· · ·•·
con facilidad cuando se refiera a un área de sonidos sordos que Coufiguración del tórax
se extienden de la línea vertebral a la escapular entre la séptima Normalmente, el diámetro anteroposterior en proporción al
y décima costillas en el lado derecho. diámetro lateral es de 1:2. Sin embargo, bay cuatro deforma-
Desde el punto de vista topográfico,los lóbulos pulmonares cienes priocipales del tórax por enfermedad respiratoria: tórax
se proyectan a la superficie de la pared torácica de la manera en tonel, tórax en embudo (pectus excavatum), tórax de pichón
siguiente (fig. 24-8). La línea que limita los lóbulos superior (pectus éarinatum) y cifoscoliosis.
e inferior del pulmón izquierdo se inicia en la apófisis espinosa Tórax en tonel. Se debe a sobredistensión de los pulmones
de la cuarta vértelirit torácica, por detrás, continúa a lo largo con aumento del diámetro anteroposterior del tórax. En un
de la quinta costilla en la línea medioaxilar y termina en la paciente con enfisema, las costillas están más espaciadas y los
unión de la sexta costilla con el esternón. Esta línea del pulmón espacios intercostales tienden a formar una protub~rancia en la
derecho divideellóbulo medio del inferior. La línea que separa espiración, de modo que el aspecto del paciente con enfisema
ellóbulo superior del medio esíncompleta: seiniciaenlalínea avanzado es muy característico y permite diagnosticar la
medioaxilar a la altura de la quinta costilla, donde se cruza con enfermedad con facilidad, incluso a la distancia.
la línea que separa los lóbulos superior e inferior, y se dirige Tórax en embudo. Ocurre cuando bay una depresión en la
en sentido horizontal hasta el esternón. Así, los lóbulos su: porción inferior. del esternón, lo .cual puede comprimir el
periores predominan en la cara ariterior del tórax y los ín- corazón y los grandes vasos, ocasionando soplos. Este trastor-
feriores en la cara posterior. El lóbulo medio no se proyecta a no aparece en el raquitismo, síndrome de Marfan o por riesgos
la superfiCie en la cara posterior del tórax. ocupacionales (como en el tórax del Zl\(latero).
Inspección del tórax
La inspección del tórax revela mucho acerca de la estructura
musculosquelética, nutrición y estado del aparato respiratorio.
Se observa la coloración y turgencia de la piel que lo recubre
Lóbulo
medio derecho
Lóbulo inferior
derecho
Tórax de pichón. Es resultado de un desplazamiento del
esternón, con aumento del diámetro anternposterior. Suele
ocurrir en el raquitismo, síndrome de Marfan y cifoscoliosis
grave. ·
Cifoscoliosis. Aparece como una elevación de la escápula,
y con la correspondiente espina curvada en forma de S. Esta
ANTERIOR lATERAL IZQUIERDA
lATERAL DERECHA POSTERIOR
Flg, 24-8. Rolación topográfica de J;u cosb1las con
los lóbulos pulmonares.
CAPITULO 24 VALORACJON INICIAL DE LA FUNCION RESPIRATORIA 539
deformidad limita a los pulmones dentro del tórax. Ocurre en
e·~· " caso de osteoporosis y otras .altera~i.Qq!:,S. ,<:::que!¿tj~.,m¡,:.,.
afectan al tórax. · --· --_,_. · ~'- · -~,· ...
vos acerca de la simetría de la respiración. Las diferencias en
la.expansión son~)eg~~Jifj~b!~~.e.!)..\!!.l!J,Í!/!9. an(eJiQ.I; ~J~--·t~~ ,
tórax, donde el arco11i!'iiiovfnui~í:O·es·ñias'í:oiiijílélo duiañt'é · - ·
la respiración. Para la valoración se colocan los pulgares a lo
Patrones de respiración largo de cada borde costal, por debajo de la apófisis xifoides,
La observación de la frecuencia y profundidad de .las conlasmanosapoyadascontralasporcioneslateralesdelacaja
respiraciones también es importante. En adultos,la frecuencia torácica. Acto seguido, se deslizan los pulgares en dirección a
respiratoria normal es de 12 a 18 ciclos/rnin, con profundidad la línea media unos 2.5 cm y se toma entre ellos un pequeño
y ritmo regulares. El aumento en la frecuencia respiratoria es pliegue de piel. En siguiente término, se indica al paciente que
la tqqulpiz~p.. y el de sü''@)f.@_iftig(j;J~!!.ip§.I:Pg!l. Cuando inhale profundamente, altiempo que se observa el movimiento
estáñpresentesdernanerasimultánea, sereducelaPco,arterial de los pulgares durante la inspiración y la espiración. En
y se habla de hip_erventilación. Una forma extrema de ésta es condiciones normales, tal movimiento es simétrico. Laevalua-
elanmentonotaliieaei'á'!feCuenciayprofundidadrespiratorias ción de la excursión torácica en la mitad posterior se realiza
relacionado con la acidosis grave de origen diabético o renal, colocando los pulgares adyacentes ala columna vertebral, a la
y recibe el nombre de respiración deKussmaul. Lares}iiración altura de la décima costilla en cada lado, cogiendo las parcia-
de Cheyne-Stokes se caracteriza por episodios alternados de nes laterales de la caja torácica. De nueva cuenta, se levanta un
(~¡i~ (cesación de la r~!lli'Jl.~~n). y periodos de respiración pliegue de piel con 'el movimiento de los pulgares hacia la línea
prófunda. A menudo está asociada coii falla del tarazón y daño .media y se indica al paciente gue.inspire y espire d~ manera
al ceniro respiratorio (inducido por fármacos, tumores, trau- · forzada. El examinador observa si el pliegi¡e de piel se aplana
matismos). . de ¡nanera normal y siente el movimiento simétrico del tórax.
Lafaseinspiratoriadelarespiracióneslaúnicaquerequiere El r.etraso o la insuficiencia respiratoria con frecuencia son
gasto de energía en condiciones normales: la espiración es. resultado de pleuritis, fracturas costales o traumatismos de la
pasiva. El primer tercio del ciclo respiratorio corresponde a la pared torácica.
inspiración y los últimos dos tercios a la espiración. Cuando se Frémito vocal. Los ruidos generados por la laringe viajan
aceleralafrecuenciarespiratoria,laduracióndeestas desfases en sentido distal a lo largo del árbol bronquial y originan el
es casi igual. movimientoresonantedelapared torácica. Esto es particular-
En personas esbeltas, es normal que se advierta una retrae- mente válido en C'a.SO de las consonantes. El estremecimiento
ciónleve de los espacios intercostales durante la respiración en o vibración .de la pared torácica que es perceptiblerecibe el
reposo. La protuberancia de dichos espacios enlaínspiración nombre defrémito vocal.
índica obstrucción de la misma, como ocurre en el enfisema. El frémito normal varia. Es evidente que está sujeto a
La retracción notable a la. ínspjraci~\l;;.~i,l.Jlaf!icurl!j;_ste,s - ')nflile)lcia del espesor de la pared torácica, en particular si éste
asimétrica, corresponde a liloqúeo. de algiui'a rama de! arliól dépi:ridé" de la musculatura, aunque también influye el aumento
bronquial. La protuberancia asimétrica de los espacios ínter- de tejido subcutáneo relacionado con !a obesidad. r.os smúdos
costales, en una u otra de las mitades laterales del tórax, se graves viajan mejor por los pulmones sanos y originan vibra-
derivadeaumentodelapresiónenelhemitóraxcorrespondien- ciones más intensas de la pared torácica. El frémito es más
te. Esto puede serresultado de aire atrapado bajo presión en el intenso en varones que en mujeres, dado que los primeros
interior de la cavidad pleural, sitio en que no está presente tienen voz más grave.
normalmente (neumotórax), o de la presión causada por la En condiciones normales, el frémito se intensifica en las
presencia de líquido excesivo en el espacio pleural (derrame áreas en que los bronquios de gran calibre están más cerca de
pleural). la pared torácica y es menos palpable conforme el examinador
El dolor intenso que acompaña a la pleuritis causa espasmo desplaza la mano de los bronquios priocipales a los campos
de los músculos íntercostales y "retraso" de la respiración en pulmonares distantes. Por lo tanto, es más palpable en la
el lado afectado. porción superior del tórax, tanto en la pared anterior como en
Ciertos tipos de respiración son característicos de enferme- la posterior. A frn de percibir el frémito vocal, el éxaminador
dades especffiC'a.S. La enfermera no necesita reéonocerlos o indicaalpacientequerepitalaspalabrasnoventayliueveobien
familiarizarse con la relación que guardan los mismos con uno, dos, tres, cada que cambje las manos de posición. Las
enfermedades, pero se espera que pueda describir los 'tipos vibraciones se perciben colocando la cara palmar de Jos dedos
.anormales de ritmicidad. y las manos, o la cara cubital de las rñanos extendidas, sobre
Palpación del tórax
Después de la i.ñspección, se palpa el tórax para identificar
sensibilidad anormal, masas, lesiones, excursión respiratoria
y frémito vocal. Si el paciente informa sentir dolor en un área
o es evidente que hay lesiones, se realiza la palpación directa
con las yemas de los dedos (para identificar lesiones cutáneas
y subcutáneas) o con el dorso de la mano (para identificar
masas más profund'a.S o molestias generalizadas de los flancos
o las costillas).
Excursión respiratoria. La excursión respiratoria permite
estimar la expansión torácica y suele indicar datos significati-
el tórax. A fin de facilitar la separación, se utiliza sólo una de
las manos, que se desplaza en sentido descendente por el tórax,
y se comparan las áreas correspondientes (fig. 24-9). No se
palpan las áreas óseas.
La física de la transmisión de sonidos por los pulmones "
amerita una explicación, El aire no conduce sittisfactoriamente · ·
los sonidos, a diferencia de las sustancias sólidas (tejidos),
siempre y cuando éstos posean elasticidad y no estén consoli- .
dados en una masa no resonante. De modo que el aumento en
la proporción de tejidos sólidos por unidad de volumen en los
pulmones intensifica el frémito, y el de la proporción de aire
por unidad de volumen lo reduce. En enfisematosos C'a.Si no se
percibe el frémito vocal. Los enfermos con consolidación de
Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 279
~U:-~,:·
unUJruJu .u.,J.J:o.r\.\,.l'Ul'WJ.uuJ.:.vAJ.v.,~.,o~.,._, .~. ~.~.~.uLü.Ou~ ... - ................... " ....... - ......... _. .. __ • .,_,. __
~ .·.~.~- __ :_JZ.~:'-' :i:Jó.btiil!pt¡])iO"¡fai<fc.tüsi.!l~neuritoniapi:éseñtariintensilicación·
· del frémito vocal en la superficie corporal a la que se proyecta
dicho lóbulo, en la pared torácica. El aire del espacio pleural
no conduce los sonidos.
®
Flg. 24-,. Palpación: frómilo vocal. Los números y las flechas indican el
orden del examen. (Adaptado deBar<s, B:: A Guidc ID Pbysical Examinafion
and History Taking. 5a. ed. Filadelfia, J.B. Lippincott, 1991.)
. :}:·'·-~:f.;;' .. ····.fj::~~=··~~ .
\ [
Y¡g. 24-10. Pen:wión de la pmd 10r.lcica postorior. Con el paciellll:
sentado, se pcrcuton área.s simétricas de los pobnon:s a espacios de cinco
etnthnelros. Esta percusión se inicia en el vértice de cada polmóny concluye
con cada una de las pmdcs IDricicas laterales. (Adaptado de Bar<s, B.: A
Guide 10 Physical Ex.aminafion and His10cy Taking, 5a. cd. Filadelfia, I.B.
Lippincoll, 1991.)
Percusión del tórax
La percusión origina el movimiento de la pared torácica y
órganos subyacentes, con lo que se producen vibraciones
táctiles y andib!es. Se emplea para indagar si los tejidos
subyacentes están llenos de aire, líquidos o sólidos. También
se recurre a esta técnica para calcular el tamaño y localización
de ciertas estructuras ene! tórax (diafragma, corazón, hígado).
El examen suele iniciarle con la percusión de la mitad
posterior del tórax. Lo ideales que el paciente esté sentado, con
la cabezaflexionadahai:ia adelante y los brazos cruzados sobre
el regazo. Esta posiéión'separa al máximo los omóplatos y
expone una mayor área pulmonar para la valoración. El pro-
cedimiento se efectúa como sigue: se percute el extremo medial
de cadahombro,!ocalizando el área de resonancia de 5 cm de
anchura situada en plano superficial a los vértices pulmonares
(lig. 24-10). Se continúa hacia abajo en la pared torácica pos-
terior, percutiendo áress simétricas y separadas entre sí unos
5 a 6 cm. Es importante coloear el dedo medio con firmeza en
el mismo plano que la pared torácica, entre los espacios
intercostales, antes de percutido con su similar de la mano
opuesta. La percusión sobre los omóplatos o las superficies de
las costillas origina un .sonido mate que sólo cansa confusión
en los resultados. La perc)!Sión de la pared torácica anterior se
realiza después de pedir lifsujeto q¡ie extienda la esparaa;· éiin
los hombros arqueados hacia atrás y los brazos a los costados.
El examinador comienza con el área supraclavicular y procede
en sentido descendente; de un espacio intercostal al siguiente.
En mujeres, con frecuencia es necesario desplazar los senos pa-
ra efectuar la percusión en forma a:decuada. 'La matidez per-.
cibida a la izquierda del esternón, entre los espacios intercos-
tales tercero a quinto, corresponde al corazón y es un resultado ·
normal. De igual manera se percibe normaimente la matidez
del hígado en la línea medioclavicular del hemitórax derecho,
entre el quinto espacio intercostal y el borde costal derecho.
La porción anteroextemade la pared torácica se examina con
el sujeto en posición dorsal o supina. Si está demasiado
enfermo o no puede sentarse, la percusión de la pared torácica
posterior se.realiza en decúbito lateral.
Indicación á e enfermedad. Se escuchan sonidos sordos en
los pulmones cuando el tejido pulmonar lleno de aire es
reemplazado por tejido sólido o líquido. Un ejemplo de esto es
la n~umonia lobular, en la cual los alveolos están constituidos
por células, y acumulación de líquido pleural, sangre, pus,
tejido fibroso o tumoral en el espacio pleural. El neumotóra:;
origina un ruido timpánico, en tanto que el enfisema se percibe
como un ruido hiperresonante (cuadro 24-2).
Ercumón áiafrag11UÍtica. La resonancia normal de los
pulmones se interrumpe eh el diafragma, en donde se transfor-
ma en matidez. La posición de este músculo es diferente en la
inspiración y la espiración. A fin de evaluar su tamaño y
posición, se pidé al paciente que respire de manera profunda
y contenga la respiración, al tiempo que se percute el descenso
máximo del diafragma, en forma bihlteral,a lo largo de las
líness mcdioescapulares. Se toma nota del sitio en que el
sonido de la percusión cambia de resonancia a matidez. Si se
...
.. ·•r:. • :t:;.:: ...... ~- . ... : oE~~.2"::~c.~nld~•\'\.t!~~~~ .:;. . '' .• ,.w·•·Ir··.i~~.; .. :·.·::"":
Fjunplo: de
Sonido Tono lnJOJSidad CalidDd Duradón D<nJidDd lccaliQlción
Timpanismo Muy al10 Alta MUlical Prolongada Más ain: que tejido Burllllja gá!trica
sólido
Hipcmsonancia Bajo Moderadamenll: Ligcramcntemusical Moderadamenll: Más aire que ll:jido Pulmones enf!Sc-
alta prolongada sólido ma!Osos
Resonancia Moderadamente Moderada No musical Moderada Ai10 normal r:onlapro- Pulmón normal
bajo porción de tejido
Sordo Moderadamente Baja No musical, amorti- Cona Uquido más ll:jido só- Hlgado, corazón
al!O guada !ido
Uano AIID Baja Golpe sonlo blando Cona Tejido sólido Hueso, muslo
(1\iMey, M.R. y col., [cdsl. AACN's Clinical Rcfe¡onet for.Critical Ca10 Nursing. Nueva Yori:, McGraw-Hill, 198t; copyright C.V. Mosby, Stl.ouis.)
desea, puede marcarse este punto con un plumón. Acto se-
guido, se le indica que exhale de manera forzada y contenga la
respiración mientras se percute de nuevo hasta identificar la
matidez del diafragma y se toma nota del sitio. La distancia
~ntrelasdosmarcasindicaelarcodemovimientodeldiafcagma.
La excun;ión máXima del diafragma puede ser hasta de 8 a
10 cm en varones jóvenes, altos y sanos. En la mayoría de las
. personas, suele ser de 5 a 7 cm. El diafragma está unos 2 cm
más arriba en e! lado derecho que en el izquierdo ,lo que sede be
a las relaciones espaciales de corazón e hígado por am'ba y
debajo de los segmentos derecho e izquierdo del músculo,
respeétivamente. LadfSiniñuclóñde !~ exi:ursión del diafragma
es evidente en pacientes con pleuritis y enfisema. El aumento
de la presión intraabdominal, como ocurre en embarazo o
ascitis, suele originar el ascenso del diafragma en el tóru.
Auscultación del tórax
La auscultación es útil para evaluar el flujo de aire por el
árbol bronquial y la presencia de obstrucciones líquidas o
sólidas en los pulmones. A fin de valorar el estado de éstos, el
examinador ausculta los ruidos respiratorios normales, adven-
ticios y de la voz. ·
El examen compll:to abarca la auscultación ile las porciones
anterior, posterior y lateral del tórax, que se realiza como
sigue. El diafragma del estetoscopio se coloca con firmeza
sobre la pared torácica, al tiempo que el paciente respira lenta
y profundamente por la boca. Las áress correspondientes del
tórax se auscultan en forma sistemática, de los vértices a las
bases, a lo largo de las líness medioaxilares. El orden de
auscultación y la posición del paciente son similares a los
empleados en la percusión. Con frecuencia, es necesario
escuchar dos ciclos respiratorios completos en cada sitio
anatómico para cerciorarse de la interpretación válida del ruido
escuchado. La respiración profunda suele originar los sínto-
mas de Iahiperventilación (p. ej., mareos) y se previene si se
hace que el individuo descanse y respire una o dos veces
durante la auscultación. ·
Ruidos respiroJorios normales. Se diferencian por su loca-
lización sobre un área específica de los pulmones, y se dividen
en vesiculares, bronquiales (tubulares) y bronquiovesiculares.
Los primeros se escuchan como sonidos graves y de poca
sonoridad, que tienen una fase inspiratoria prolongada y otra
espiratoria breve. Es normal que se escuchen en todos los
campos pulmonares, excepto el área sul¡yacente a la porción
superior del esternón y la que está entre los omóplatos, en que
se escuchan los ruidos bronquiales. Estos suelen ser más
sonoros y agudos que los vesiculares. Comparativamente, la
fase espiratoria es más larga que la inspiratoria.
Los sonidos bronquiales se escuchan sobre la tráquea y los
btoncovesiculares sobre el área principal de los bronquios;
específicamente, se escuchan entre los omóplatos y un lado del
estemón. Los sonidos broncovesiculares tienen un tono me-
dio; las fases inspiratoria y espiratoria son iguales.
Cuando los sonidos bronquiales y broncovesiculares son
audibles en cualqnier parte de los pulmones, esto indica
patología, por lo regular consolidación (p. ej., neumonia,
insuficiencia cardiaca) y necesita consulta con el médico
·(cuadro 24-3).
La calidad e intensidad de los ruidos respiratorios se evalúan
durante la auscultación. Disminuyen o no se escuchan en ab-
soluto cuando se reduce el flujo de aire como resultado ·de
obstrucción bronquial (atelectasia), o de que un líquido (derra-
me pleural) o tejido (en la obesidad) se interpone entre los
campos pulmonares y el estetoscopio. Porejemplo,los ruidos
respiratorios de enfisematosos son poco audibles y, con fre-
cuencia, están ausentes.
Cuando se escucha, la fase espiratoria es prolongada y suele
coexistir con un sonido sibilante de tonalidad aguda, llamado
jadeo. Este ruido también se escucha en el asma y cualquier otro
,trastorno acompañado por broncoconstricción considerable.
!\. Ruidos adventicios. La presencia de trastornos que afecten
al árbol bronquial y los alveolos suele originar ruidos adven-
ticios adicionales. Los ruidos adventicios se dividen en dos
categorías: no continuos y sonidos musicales continuos. Su
duración es un factor importante para cll\Sificarios. Las crepi-
taciones (antes denominadas estertores) son ruidos no conti-
nuos que resultan de la demora en la reapertura de las vias
respiratorias contraídas. Las crepitaciones jiñas suelen ser
audibles al término de la inspiración y se originan en los
alveolos. Se trata de sonidos iguales a los que se escuchan
cuando se frotan los cabellos junto al oído. Las crepitaciones
gruesas son chasquidos claramente apreciables, que nacen en
los grandes bronquios y son audibles en la primera mitad de la
inspiración. Desaparecen o no con la tos. Son reflejo de la
inflamación o constricción presentes y, con frecuencia, surgen
'
~~'
[
l
+ ~
' l!
' ~
11
' ( ~' r~
~ i
l
!;
i[!
~·
~
1'!
~~
1.
~ '
[1'
J
1
'!!
l~l
~~!
~
r
~ '
~~' Secretaría de Material de Estudios CECM Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 280
542
UNIDAD 6 INTERCAMBIO DE OXIGENO Y DIOXIDO DE CARBONO, Y FUNCION RESPJRATORlA
·;:.::.:·:;_
Tipo
Vesicular
Bronquial
Broncovesicular
Cuadro 24~3. Sonidos nonnales de la respirnción
·T't,;-~·-;.;·:.·> . .-_·;~: ~-::~:::~::: .. ~-:
Localkadón normal Tono Jnttnsidad
Sobre la mayor parte del Bajo Moderada
tórax, excepto sobre las
vras respiratorias centrales
Sobre las vías respiratorias Alto Grande
centrales principales
Sobre l>s vlas respiratorias Medio Moderadamen-
centrales principaleS te grande
:.- {t~~lj:~:.-:.
apirodón
3:1
2:3
1:1
-·':"':"-·-'·· : .. · ... .: ·.l.l~-·,_..;:~ t- .. :;..... •• ~~ .... ..; ... 1,
· Jiusf¡.~CfJ'ñ
gráfica Descripción
"Como viento" (sonido del
viento en los árboles)
Hueco, rubular
"Como viento'", rubular,en
forma de carpa
/'
1\
(Adaptado de Kersten. L.D.: Comprehensiv~ Respiratory Nursing: A Decision-Making Approach. Filadelfia, W.B. Saunders, 1989.) A
en padecimientos como neumonía, bronquitis, insuficiencia
cardiaca congestiva-y fibrosis pulmonar.
Los jadeos (roncus o sibilancias) son ruidos musicales
continuos de mayor duración que las crepitaciones, y pueden
ser audibles durante la inspiración, la espiración o ambas.
Resultan del paso del aire por conductos estrechos o parcial-
mente obstruidos. Es frecuente que la obstrucción se derive de
la presencia de secreciones o hinchazón y, en consecuencia,
desaparecen con la tos. Se originan en los bronquios de menor
calibre y bronquiolos y son de tonalidad aguda y sibilantes.
Los que provienen de los bronquios de mayor calibre y la
tráquea son de tonalidad más grave, de gran sonoridad y se
escuchan en pacientes ·con hipersecreción respiratoria. Se
}resentan :o~_pan frecuencia-en asmáti~o~ y enfisematosos.
La inflamación de Iá pleura da origen a un chasquidoque
suele escucharse durante la espiración y la inspiración, y recibe
el nombre de frote pericárdico .. se escucha cuando se pone muy
cerca el oído y se intensifica al aplicar presión con la cabeza del
estetoscopio. Es similar ala fricción del in dice y el pulgar cerca
de la oreja. El chasquido del frote no se modifica con la tos.
Si es audible sólo durante la inspiración, es dificil distingnírlo
de las crepitaciones, que pueden ser múltiples y, en consecuen-
cia, percibirse como un solo ruido continuo. Se escucha mejor
sobre la superficie anterolateral inferior (cuadro 24-4).
Sonidos de la voz. Los sonidos que se escuchan con el
estetoscopio cuando el paciente habla se denomina resonancia
vocal. Las vibraciones Iaringeas se transmiten a la pared
torácica por los bronquios y al veo los. Durante este re·corrido,
Cu:!dro 24-4. Tipos de sonidos advenficios
Tipo
Crepitación (es-
tertort.S)
Ronquido
Sibilancias
Fñcción pleural
I.Dca/izadán gmual
Vías rt.Spiratorias periféricas y
alveolos
Vías respiratorias mayores
vras respiratorias gnndes o
pequeñas
Superficies pleunles
Prob/<mJl! relacionados
Alelectasia
Inflamación
Uquido en exceso
Moco en exceso
lnHamadón
Liquido en exceso
Moco en exceso
Broncoconstljcción (estre-
chamiento de vías aéreas)
por broncospasmo, Jlqui-
do, moco, producto.sinna~
matoños, lesión obsttuc~
ti va
Inestabilidad de vl>s respira-
tnrias
Superficies pi eurales inll:una-
das o rugosas (pleuritis)
CJJraderúticas
· Grupo de crepitaciones discretas o soni-
dos secos
Sonido distontinuo
Por Jo regular inspiratoño. puede ser
inspiratorio y espiratorio
Rohquidos, sonidos de bajo tono
Sonido continuo
Por lo regular espiratorio. puede ser ins-
piratoño y espiratorio
Cambios en calidad y tiempo con la ros
Sonido musical detono alto (en ocasiones
bajo) ·
Sonido continuo
Por lo regular espiratorio, puede ser ins-
piratorio y espiratorio
Sonido áspero con calidades continuas y
discontinuas
Puede aparecer de manera inu::rrniLente
Duración variable; por lo regular ins·
piratorio, puede ser inspiratorio y es-
piratorio
Sonidos iguales o más bajos con la tos
{Kerslen, L.D.: Comprehensive l\espirntory Nursing: A Decision-Making Approacb. Fdadelfia, W .B. Saunders, 1989.)
J/u.rtración gráfica
/")%:'. ... ..
Fino Grueso
~
0oo
o
00 . o
~
S%' /·' l
J
i
l
i
CAPITULO 24 V ALORACION INICIAL DE LA FUNCION RESPIRATORIA 543
disminuyelaintensidaddelossonidosy se modifican, de modo jadeos, dedos hipocráticos, hemoptisis y cianosis. Es las maní-
que no son distinguibles las sílabas. La voz suel~-~valua.rs_e, ... ,_ ~es~J.C!!l~ ~l!!Jicasg.}!~-d.~'L!~Iaciól),conladur_i!ciAllY.gr!lve,;.--c~:·-_; ·~:- . .__ :-:
.-pidiendo al eiife'rmo-:que i:epitalas·palabras··"iia"Venfayiíue\ie~·- -""-aaii'ilel'¡ii&Cimiénto?'""' -· ·- · · · . ..., · ,. - ~"
mientras el examinador escucha con el estetoscopio en las áreas
torácicas correspondientes, desde los vértices hasta las bases
pulmonares.
Cuando aumentan intensidad y claridad de la resonancia
vocal, se dice que hay broncofonía. La egofonía se aprecia
mejor si se pide al sujeto que repita la letra i. En presencia de
consolidación puimonar, este sonido se deforma y se escucha
e en vez de i.
La broncofonía y la egofonía tienen las mismas causas que
la respiración bronquial y el aumento de intensidad del frémito
vocal. Cuando se identifica una de estas anormalidades, debe
ocurrir lo propio con las demás. El cambio en el frémito vocal
es menos notable y ªuele pasarse por alto, pero la respiración
bronquial y la broncofonía son audibles para el examinador.
Un dato poco apreciable, que se escucha sólo enpresencia
de consolidación muy densa, eS el fenómeno llamado pecto-
riloquia áfona. La transmisión de los sonidos de alta frecuen-
cia se intensifica hasta tal punto que se escuchan aun palabras
susurradas, algo que no es normal en gente sana. Este siguo
indica los mismos trastornos que la broncofouia.
La evaluación sistemática der tórax y los pulmones abarca:
inspección del tórax y respiraciones, percusión de la pared
torácica posterior y auscultación de la propia cavidad torácica
para identificar ruidos respiratorios y adventicios. La palpación
para identificare! frémito vocal y la auscultación del os sonidos
de la voz se omiten, a menos que algún dato de la anamnesis
o una observación de la valoración tísica indique la necesidad
de o~tenerinformaci9r¡.?_di~!9IJal acerca del estado del aparato
reSpiratorio.. ' · - · ·
Los datos tísicos de las enfermedades respiratorias más
frecuentes se resumen en el cuadro 24-5.
Valoración de los signos y
síntomas respiratorios
Los signos y síntomas principales de los trastornos respira-
torios son disnea, tos, producción de esputo, dolor torácico,
Disnea
La ·disnea (respiración difícil) es un sintoma común a mu-
chas ~mnopaüáS y carolélpau'a:í, en particular cuando aumen-
tanlarigidezpulmonary la resistencia de las vías respiratorias.
El ventrículo derecho del corazón resulta afectado a la larga por
las neumopatías, ya que tiene que bombear la sangre hacia Jos
pulmones. La disnea de aparición repentina en un sujeto sano
suele indicar neumotórax (presencia de aire en la cavidad
pleural). Si este siguo surge en el posoperatorio, suele apuntar
a embolia pulmonar. LaortbM(~JI<>!I!ÜN,§~lo
en posición recta) se enctierura en pacten tes con cardiopatía y,
en ocastonei,'enpaci~ntes con enfermedad pulm~nar obstructiva
crónica. La ~is~ea_ con jadeos espiratorios s~ observa en las
neumopatías obstructivas cró·nicas (asma, bronquitis y
enfisema). La respiración ruidosa suele deberse al estrecha-
miento de las vías respiratorias o ala obstrucción localizada de
un bronquio principal por un tumor o cuerpo extraño. La
presencia de jadeos inspiratorios y espiratorios significa que
hay asma, si el paciente no sufre insuficiencia cardiaca con-
gestiva. Los intervalos cortos de respiración son un indicador
clínico importante, quizá resultado de cardiopatía o enferme-
dad respiratoria. En términos generales, las neumopatías
agudas producen disnea más intensa que ias crónicas. Se
requiere determinar las circunstancias en que aparece este
sigue. Por lo tanto, es importante preguntar al paciente:
¿Cuál es el ejercicio que lo provoca?
• ¡Está acompañado por tos?
• ¿Guarda relación con otros sfnlomas?
• ¿Aparece en fonna súbita o gradual?
• ¡En qué momento del día o de la noche aparece la disnea?
• ¿Los intervalos cortos de respiración empeoran cuando el
paciente eslá horizontal en la cama?
• ¿Los intervalos cortos ocurren con el descanso?·· ¡Con r.l
ejercicio? ¿Corriendo? ¿Subiendo escaleras?
• ¿El inlervolo corto de respiración empeora mientnls camina?
Si es asf, ¿qué tanto?
Cuadro 24-5. Datos rJSieos en los problemas respiratorios frecuentes
EnfenntdadiAUeración Frimito vocal
Consolidación (p. ej., neumonía) Aumentado
Bmnqui1is Nonnal
Enfisema · Disminuido
Asma (ataque grave) Normal a disminuido
Edema pulmonar Normal
Derram'! pleural Ausente
Neumotórax Disminuido
Ate) ectasia Ausente
Percusión
Soro o
Resonante
Hiperresonanl:
De resonante a hiperre&
sonante
Resonante
De sordo a Uano
Hiperrcsonanlc
Llano
Auscultadón
Sonidos de respiración bmnquiat, estertores, broncofonia,
egofonía, pecloriloquia áfona
Sonidos de respiración nonnal a disminuidos, ~tst~ellos. ronquera
Disminución de la in!ensidad de Jos sonidos de la. respiración, por
lo regular con la espiración prolongada
Sibil~cias y ronq~era
Estertores en la base de los pulmones, qui:zi sibilancl>s
Sonidos de respiración disminuidos o ausentes, sonidos de res~
piración bronquial y broncofonfa, egofonfa y pcetotiloquia
áfona arriba del derrame sobre el área del pulmón comprimido
Sonidos de respiración ausentes
Sonidos de respiración disminuidos o ausentes
(Kinney, M.R. y col.: AACN's Clínica! Referen~e for Critica! Care Nursing. Nueva York. McGraw-Hill. 1981; copyright C.V. Mosby,Más contenidos de este tema
HTA resumo- Furosemida 40 mg
- EL NATIVOHABLANTISMO EN LA INVESTIGACIÓN DE LAS LENGUAS INDÍGENAS] EL CASO DEL MAPUDUNGUN EN CHILE
- aines
- FARMACOLOGIA 2 sulfonamidas
- 13-CARTELVOLCNPOPOCATPETL
- TEMA3 -Aguja-y-suturas
- EL CULTIVO DEL ALGODON
- 3-2013-02-19-39- ME TRI 068 ucm Uso de guantes
- agujas_y_jeringas_terumo
- Introduccion2
- 39000_p
- 69_GASA TEJIDA ESTERILES Y NO ESTERILES 12
- 16- SÍNDROME DE HTA
- Amlodipino
