Endometriosis Y Enfermedad Inflamatoria Pelvica

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Endometriosis
La endometriosis es una enfermedad crónica asociada a un componente inflamatorio que es estrógeno-dependiente.
Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina y su principal manifestación clínica es el dolor que condiciona en gran medida la calidad de vida de las personas afectadas.
La endometriosis se presenta durante la vida reproductiva y es diagnosticada frecuentemente en mujeres en estudio de infertilidad. Tiene múltiples formas de presentación: peritoneal, infiltración profunda, ovárica y/o nódulo rectovaginal.
Epidemiología
· La endometriosis afecta aproximadamente al 10 % (190 millones) de las mujeres y niñas en edad reproductiva en todo el mundo.
· La prevalencia de mujeres asintomáticas es de aproximadamente un 2-50%.
· La edad más común de diagnóstico es alrededor de los 40 años.
· Es diagnosticada en aproximadamente el 20–68% de las mujeres en estudio de infertilidad
Factores de riesgo
Hay factores que te ponen en mayor riesgo de desarrollar endometriosis, tales como los siguientes:
· No haber dado a luz
· Comenzar el período a una edad temprana
· Pasar por la menopausia a una edad avanzada
· Ciclos menstruales cortos, p. ej., menos de 27 días
· Períodos menstruales intensos que duran más de siete días
· Tener niveles más altos de estrógeno en el cuerpo o una mayor exposición durante toda la vida al estrógeno que produce tu cuerpo
· Bajo índice de masa corporal
· Uno o más familiares (madre, tía o hermana) con endometriosis
· Cualquier afección médica que impida el paso normal de sangre del cuerpo durante los períodos menstruales
· Trastornos del aparato reproductor.
Etiología
Se han propuesto varias hipótesis para explicar el origen de la endometriosis. En la actualidad, se cree que la endometriosis se presenta como consecuencia de alguno de los factores siguientes:
· Menstruación retrógrada: cuando la mujer tiene la regla, la sangre menstrual (que contiene células endometriales) fluye hacia atrás a través de las trompas de Falopio hasta alcanzar la cavidad pélvica en lugar de salir del cuerpo a través del cuello uterino y la vagina. Como resultado, pueden depositarse células similares a las del endometrio fuera del útero, donde pueden implantarse y crecer.
· Metaplasia celular: proceso en el que las células adoptan una forma distinta. Algunas células situadas fuera del útero se transforman en células similares al endometrio y comienzan a crecer.
· Proliferación de células precursoras: dan lugar a la enfermedad, que luego se propaga por el cuerpo a través de la sangre y los vasos linfáticos.
Tipos de Endometriosis
Existen tres tipos fundamentales de endometriosis:
· Endometriosis peritoneal. Aparece formando implantes de diferentes tamaños en la superficie del peritoneo. El peritoneo es la capa fina de tejido que recubre tanto la cara interna de la cavidad abdominal, como la cara externa que envuelve los órganos que esta contiene.
· Endometriosis ovárica. El tejido endometrial ectópico aparece en los ovarios formando cavidades quísticas, que están formadas por sangre.
· Endometriosis profunda. Los implantes de endometrio ectópico penetran más de 5 milímetros por debajo de la superficie peritoneal afectando los órganos y estructuras que están por debajo, como el intestino, la vejiga urinaria, el uréter, los nervios pélvicos y menos frecuentemente, el pulmón, la pleura, los tejidos de las partes blandas, etc.
· Adenomiosis. Es considerada una forma de endometriosis donde el tejido endometrial afecta el tejido muscular del útero.
Signos y Síntomas
La tríada clásica de síntomas incluye dismenorrea, dispareunia e infertilidad. Dolor pelviano cíclico en la línea media, dolor que precede específicamente a la menstruación (dismenorrea) o durante la misma y durante la relación sexual (dispareunia), es típico y puede ser progresivo y crónico (dura > 6 meses). También son típicas las masas anexiales y la infertilidad. La cistitis intersticial con dolor suprapúbico o pélvico, la polaquiuria y la incontinencia de urgencia son comunes. Es posible el sangrado intermenstrual.
Algunas mujeres con endometriosis extendida son asintomáticas; algunas con enfermedad mínima tienen dolor incapacitante. La dismenorrea es una importante pista diagnóstica, especialmente si comienza después de varios años de menstruaciones relativamente libres de dolor.
Los síntomas a menudo disminuyen o se resuelven durante el embarazo. La endometriosis tiende a volverse inactiva después de la menopausia porque los niveles de estrógeno y progesterona disminuyen.
Los síntomas pueden variar, dependiendo de la localización de los implantes.
· Ovarios: formación de un endometrioma (una masa quística de 2 a 10 cm en un ovario) que ocasionalmente se rompe o filtra líquido y provoca dolor abdominal agudo y signos peritoneales
· Estructuras anexiales: formación de adherencias anexiales que producen una masa o dolor pelviano
· Vejiga: disuria, hematuria, dolor suprapúbico o pélvico (particularmente durante la micción), tenesmo vesical, incontinencia de urgencia o una combinación
· Intestino grueso: dolor durante la defecación, meteorismo, diarrea o estreñimiento, o sangrado rectal durante las menstruaciones
· Estructuras extrapelvianas: dolor abdominal vago (a veces)
Diagnóstico
· Historia clínica. Es muy importante identificar a las pacientes con sospecha de endometriosis y hacer una historia clínica detallada (anamnesis) con la descripción del dolor de la paciente. Uno de los problemas es el retraso en el diagnóstico, que puede tardar hasta 10 años. Por otro lado, entre un 15% y un 30% de pacientes pueden ser asintomáticas.
· Exploración ginecológica. Mediante un tacto vaginal se puede determinar el aumento de medida de los ovarios, un cierto grado de inmovilidad, la presencia de nódulos de endometriosis en la parte posterior del cuello del útero o en el espacio entre el recto y la vagina. A veces, también se pueden detectar nódulos mediante un tacto rectal. La colocación del espéculo, en algunos casos, permite visualizar los nódulos de endometriosis en forma de lesiones violáceas en la vagina.
· Ecografía transvaginal. En la actualidad, es la prueba más importante. Es especialmente útil para el diagnóstico de endometriomas (quistes de endometriosis en los ovarios). Permite determinar la forma y medida del útero y la presencia de adenomiosis. Actualmente, la alta resolución y el 3D permiten, haciendo una correcta preparación, detectar lesiones de endometriosis profunda. También se puede estudiar la vejiga urinaria y, si se combina con la ecografía abdominal, se pueden visualizar los riñones y los uréteres para descartar endometriosis en estas localizaciones.
· Analítica. No se dispone de ningún marcador válido para el diagnóstico de la endometriosis. El marcador tumoral llamado CA125 puede aumentar. Sin embargo, su aumento es poco sensible (no se eleva en todas las mujeres con endometriosis) y específico (otras patologías ginecológicas pueden aumentar el valor de este marcador) para el diagnóstico del endometriosis. Así pues, no es una prueba que se determine rutinariamente en el protocolo de diagnóstico de la mujer con sospecha de endometriosis.
· Resonancia Magnética Nuclear. Prueba de imagen no invasiva y muy precisa, para el diagnóstico de endometriosis extragenital (intestinal, urinaria, pulmonar). Permite el estudio retroperitoneal y afectación de raíces nerviosas.
· Laparoscopia. En pacientes asintomáticas, la endometriosis se puede diagnosticar de forma casual en el transcurso de una laparoscopia realizada por otro motivo. En la actualidad, no se recomienda la utilización de la laparoscopia diagnóstica para la endometriosis.
En casos seleccionados, según la sospecha de afectación clínica, se realizan las siguientes pruebas:
· Colonoscopia. Para diagnosticar afectación de la mucosa del colon.
· Cistoscopia. Permite diagnosticar la afectación de la vejiga urinaria por endometriosis.
· Enema opaco, entero-resonancia, enema-TAC. En casos de afectación intestinal múltiple,apéndice, íleon.
· Urografía endovenosa, renograma, gammagrafía renal. Para completar el estudio de afectación de las vías urinarias y de la función renal.
Tratamiento de la Endometriosis
Los objetivos del tratamiento son reducir y eliminar el dolor y mejorar la fertilidad. Tanto el tratamiento médico como el quirúrgico, tienen que ser individualizados atendiendo a las manifestaciones clínicas, severidad, edad, deseo gestacional, extensión y localización de los implantes de tejido endometrial, respuesta al tratamiento médico y tolerancia, todo consensuado con la opinión de la paciente.
· Tratamiento no farmacológico de la Endometriosis
La endometriosis se considera una enfermedad crónica multifactorial. Su abordaje se dirige a controlar la enfermedad desde su diagnóstico y hasta la llegada de la menopausia, teniendo en cuenta la posibilidad de gestación durante su transcurso.
Como en otras patologías, es muy importante potenciar los hábitos de vida saludables:
· Alimentación saludable. No hay evidencia de que ninguna dieta cure la endometriosis, pero los beneficios de una alimentación saludable ayudan a paliar la sintomatología, sobre todo el control de los desequilibrios hormonales y la clínica relacionada con alteraciones intestinales. Intentar reducir el consumo de alimentos considerados inflamatorios (los lácteos, la carne roja, los azúcares, la cafeína, el chocolate,...) que incrementan la producción de Prostaglandinas PGE2 implicadas en procesos inflamatorios y, por lo tanto, generadoras de dolor, así como de alimentos que incrementan la producción de estrógenos.
· Ejercicio físico regular. Contribuye a la mejora física y potencia el estado de ánimo de las pacientes.
· Evitar tóxicos como el tabaco y el alcohol.
Tratamiento farmacológico
No hay una evidencia clara sobre cuál es el mejor tratamiento médico en cuanto al control de la sintomatología y la progresión de la enfermedad.
· El tratamiento inicial de la enfermedad, habitualmente, se realiza mediante la combinación de analgesia con antinflamatorios no esteroideos (AINES) y tratamientos hormonales inhibidores de la ovulación (fundamentalmente gestágenos, estroprogestágenos y análogos de hormona liberadora de gonadotropinas [aGnRH]). En general, todo tratamiento que genere amenorrea (ausencia de menstruación) y/o supresión de la ovulación y/o disminución de la frecuencia de menstruación y/o disminución de la cantidad de flujo menstrual, mejorará los síntomas dolorosos asociados a la enfermedad.
· Los contraceptivos hormonales combinados, estroprogestágenos (vía oral, transdérmica o vaginal) son considerados de primera línea. Entre los anticonceptivos orales se prefieren los de dosis mediana con gestágenos de segunda generación. Los progestágenos (acetato de medroxiprogesterona, acetato de noretisterona, dienogest, desogestrel) han demostrado también ser efectivos para el dolor pélvico secundario a endometriosis.
· Otra posibilidad de eficacia demostrada y considerado como primera línea es el tratamiento con dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel (DIU Mirena®), que pueden dejarse dentro del útero durante cinco años.
Tratamiento quirúrgico
El tipo de cirugías más frecuentes que se pueden llevar a cabo en la endometriosis comprenden:
· Quistectomía. Extirpación de quiste del ovario llamado endometrioma.
· Ovariectomía. Extirpación de un ovario (ovariectomía unilateral) o de los dos (ovariectomía bilateral).
· Salpingectomía. Extirpación de una o de las dos trompas.
· Anexectomía. Extirpación de trompa y ovario unilateral o bilateral.
· Adhesiolisis. Liberación de adherencias de la cavidad abdominal generadas por la propia endometriosis o por los procesos quirúrgicos intercurrentes.
· Histerectomía. Extirpación del útero, en pacientes sobre todo afectadas de adenomiosis y que han completado su deseo reproductivo o no quieren conservar el útero.
 
Enfermedad Inflamatoria Pelvica
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un síndrome clínico frecuente que engloba la patología infecciosa del tracto genital superior. Generalmente es el resultado de una infección ascendente desde endocérvix, pudiendo llegar a afectar en su evolución al endometrio (endometritis), miometrio (miometritis), trompas (salpingitis), ovarios (ooforitis), parametrios (parametritis) y peritoneo pélvico (pelviperitonitis).
Epidemiologia
Los países desarrollados, reportan dos tercios de las infecciones de transmisión sexual en pacientes menores de 25 años. Se estima que tres millones de jóvenes en el mundo, adquieren una cada año y que este problema afecta a una de cada seis adolescentes sexualmente activas.
En EE.UU., alrededor de un millón de mujeres presentan un episodio de enfermedad inflamatoria pélvica cada año. Además, se asocian a la infección otros factores, como la inserción de dispositivos intrauterinos y el aborto.
En los últimos años, ha ocurrido un aumento progresivo del diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica en estadios avanzados, fundamentalmente en adolescentes. Esto constituye un problema de salud, por la repercusión que tiene esta entidad en la vida reproductiva de la mujer
El 12 % de las mujeres que experimentan un episodio de la enfermedad, se convierten en infértiles, casi el 25 % después de dos episodios y alrededor del 50 % después de tres.
Factores de riesgo
La mayoría de los casos de EIP se debe a infecciones producidas por gérmenes de transmisión sexual, por eso los factores de riesgo se comparten con las infecciones de transmisión sexual (ITS): 
· Edad: la máxima incidencia se observa en las primeras décadas reproductivas, en gran parte por la mala práctica anticonceptiva. Las adolescentes presentan un riesgo 3 veces mayor de EIP.
· Relaciones sexuales de riesgo: diferentes parejas, sin medidas de protección (aumento del riesgo por 4 veces)
· TS de la mujer y/o la pareja: el 15% de las pacientes con gonorrea o infección cervical por Chlamydia que no han sido tratadas desarrollarán un cuadro de EIP.
Otros factores de riesgo para desarrollar EIP independientes de ITS son:
· Maniobras endouterinas diagnóstico/terapeúticas: como inserción de un dispositivo intrauterino (DIU), especialmente en las primeras 3 semanas posinserción.
· Historia previa de EIP: sobre todo por la persistencia de las mismas conductas sexuales.
· Vaginosis bacteriana: al producir la disrupción de la protección del canal endocervical. 
Se ha descrito reducción del riesgo en las usuarias de métodos anticonceptivos de barrera y anticonceptivos orales, por la acción de los gestágenos sobre el moco cervical, la reducción del sangrado y su duración y la disminución de la receptividad endometrial por la acción atrofiante de los gestágenos.
Vías de propagación
 La EIP es un síndrome clínico que engloba la patología infecciosa del tracto genital superior; generalmente resultado de una infección ascendente desde el endocérvix, pudiendo llegar a afectar en su evolución al endometrio (endometritis), miometrio (miometritis), trompas (salpingitis), ovarios (ooforitis), parametrios (parametritis) y peritoneo pélvico (pelviperitonitis.
Microorganismos implicados
 La EIP generalmente es de origen polimicrobiano , por lo que son muchos los microorganismos involucrados en su desarrollo. 
Se pueden clasificar en los siguientes grupos:
 1. Microorganismos de transmisión sexual: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma genitalium. 
2. Pertenecientes a la microbiota del tracto genitourinario femenino: gérmenes aerobios-anaerobios facultativos (Streptococcus spp, Proteus mirabilis, Escherichia coli), anaerobios (Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp, Prevotella spp, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp) y otros de más reciente descubrimiento, como Atopobium vaginae, Leptotrichia spp y Sneathia.
3.Patógenos respiratorios como Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae
Clínica
La clínica de la EIP es muy variable: desde cuadros que cursan de manera asintomática hasta situaciones de compromiso vital. La mayoría de las mujeres presentansíntomas leves.
Los síntomas más frecuentes de EIP son: 
– Dolor pélvico: es el síntoma guía. Suele referirse al abdomen inferior, típicamente bilateral, y ser poco intenso y persistente. La infección por Chlamydia suele ser más indolente que la infección por Neisseria gonorrhoeae, pero produce mayor lesión tubárica residual.
 – Sangrado uterino anómalo (SUA): puede ser poscoital, intermenstrual o sangrado menstrual abundante. Aparece en mayor medida en los casos de infección por Chlamydia. La aparición de SUA en una mujer joven sin otras causas aparente obliga a descartar la existencia de EIP. 
– Leucorrea: aparece en el 50% de los casos; suele ser una manifestación incial de cervicitis. Generalmente es purulenta. 
– Dispareunia: dolor relacionado con cualquier actividad sexual, sobre todo con el coito. 
– Fiebre: presente en la mitad de los casos, generalmente en forma de febrícula. Puede aumentar tras la movilización uterina (exploraciones ginecológicas, relaciones sexuales…). 
– Clínica digestiva: las nauseas y vómitos son infrecuentes y suelen limitarse a los cuadros graves con pelviperitonitis.
Diagnostico
El diagnóstico de esta entidad se sustenta en base a la existencia de dolor pélvico y la presencia de alguno de los siguientes criterios mínimos: 
– Dolor a la movilización cervical. 
– Dolor a la palpación anexial.
 – Dolor a la movilización uterina en el tacto bimanual. Estos hallazgos exploratorios presentan una alta sensibilidad diagnóstica para la EIP (> 95%) pero con una baja especificidad.
 Los criterios menores, que aumentan la especificidad, son: 
– Temperatura oral > 38 o C. 
– Leucorrea mucopurulenta. 
– Abundantes leucocitos en la toma endocervical.
 – Elevación de la eritrosedimentación o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y/o leucocitosis.
– Detección de una infección cervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. 
Finalmente, existen una serie de criterios específicos de EIP
– Hallazgos por pruebas de imagen: principalmente ecografía transvaginal o tomografía axial computarizada (TAC)/resonancia magnética (RMN) que muestran líquido en trompas de Falopio, abscesos/masas tubo-ováricas o hiperemia en estudios doppler.
-Biopsia endometrial con evidencia histopatológica de endometritis.
 – Hallazgos laparoscópicos compatibles con EIP, considerados el gold standard, puesto que son definitivos. Si los hallazgos no son macroscópicamente objetivables pero persiste sospecha clínica de EPI se recomienda realizar una biopsia de las fimbrias tubáricas. 
La laparoscopia como pueba diagnóstica se debe dejar reservada para casos graves dudosos o que no respondan al tratamiento.
Retrasar el diagnóstico y por ello el tratamiento supone aumentar las secuelas inflamatorias, por lo que se recomienda iniciar tratamiento antibiótico en aquellas pacientes con dolor abdominal en las que está presente en la exploración al menos dos de los criterios mínimos.
Cuando se sospeche EIP se recomienda solicitar estudios analíticos serológicos para descartar otras enfermedades de trasmisión sexual como sífilis, VIH y VHB, siempre con previa información y consentimiento de la paciente.
Pruebas complementarias
 El diagnóstico de la EIP es clínico; las pruebas de laboratorio y de imagen pueden ser útiles para aumentar la especificidad y en el diagnóstico diferencial y para definir la gravedad del proceso . 
Ante la sospecha clínica de EIP se aconseja realizar: 
– Test de gestación. 
– Analítica de sangre con fórmula leucocitaria y reactantes de fase aguda (PCR y/o velocidad de sedimentación globular [VSG]), bioquímica básica y coagulación. 
– Sedimento de orina. Urocultivo. 
– Muestras para estudio microbiológico: 
- Exudado endocervical
- Exudado vaginal: no diagnostica ni descarta EIP; puede orientar en su manejo, en especial si existe vaginosis bacteriana.
Diagnóstico diferencial
 El diagnóstico diferencial en una mujer joven con dolor abdominal incluye tanto patología del aparato genital interno como procesos extragenitales.
 – Cuadros obstétricos: gestación ectópica y aborto séptico. 
– Cuadros ginecológicos: endometriosis severa, adenomiosis, quiste ovárico complicado, dismenorrea intensa y ovulación dolorosa. 
– Cuadros gastrointestinales: apendicitis, gastroenteritis, diverticulitis.
 – Cuadros urológicos: cistitis, pielonefritis y crisis renoureteral.
 – Dolor funcional: dolor de origen desconocido.
Tratamiento
– Siempre se deberá cubrir Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. 
– La duración total del tratamiento será de 2 semanas. 
– Independientemente de la vía de administración del tratamiento antibiótico, se recomienda asociar medidas generales como analgesia, antitérmicos, hidratación y reposo en todas las pacientes. 
– Se asociará cobertura frente a gérmenes anaerobios (con metronidazol) por su alta prevalencia en los siguientes casos:
 - Absceso pélvico. 
- Detección de Trichomonas vaginalis o vaginosis bacteriana (si se dispone ya de muestra microbiológica). 
- Antecedente de instrumentación ginecológica en las 2 o 3 semanas previas. 
- En todas aquellas pacientes que requieran ingreso hospitalario.
- Cuando se obtengan los resultados microbiológicos se ajustará el tratamiento, sabiendo que el resultado del cultivo vaginal solo condiciona la adición de metronidazol al tratamiento antibiótico.
1. Tratamiento ambulatorio Está indicado en las pacientes sin criterios de ingreso. Debe existir posibilidad de reevaluación de la paciente a los 3-5 días del inicio del tratamiento e ingreso hospitalario en caso de no mejoría.
Criterios de ingreso
 Una gran parte de las mujeres afectas de EIP pueden ser tratadas ambulatoriamente, pero todas aquellas que presenten alguno de los siguientes criterios deberán ser ingresadas e iniciar tratamiento antibiótico intravenoso: 
– Mal estado general, náuseas, vómitos, fiebre alta.
– Absceso tubo-ovárico: por riesgo de rotura y sepsis.
 – Imposibilidad de exclusión de otras emergencias quirúrgicas (apendicitis…). 
– Mala respuesta, tolerabilidad o alta sospecha de mal cumplimiento del tratamiento oral. 
– Gestante: por el incremento de morbilidad materna y fetal.
 – Individualizar en casos de inmunodepresión y adolescentes. El diagnóstico de VIH en sí, en ausencia de signos de gravedad, no es una indicación para el ingreso.
 Tratamiento de la pareja 
Se debe ofrecer detección de ITS a la/s pareja/s con la/s que la paciente ha mantenido relaciones sexuales en los 3 meses previos. 
El tratamiento de dichas parejas es imprescindible. 
-Si las muestras microbiológicas de la paciente son negativas o se desconocen, la pareja deberá recibir tratamiento antibiótico empírico precoz. En este caso, la pauta recomendada es:
- Ceftriaxona 500 mg IM en dosis única + azitromicina 1 g VO en dosis única o doxiciclina 100 mg/12 h VO durante 7 días.
- En caso de alergia a la penicilina y derivados: azitromicina 2 g VO dosis única. 
-Si por el contrario se conoce el microorganismo causante de la EIP, la pareja será tratada con antibioterapia específica para dicho microorganismo.
- Si la EIP ha sido secundaria a una instrumentación uterina (cirugía vaginal, inserción de DIU…) no será necesario realizar profilaxis antibiótica en la pareja.
Bibliografia 
Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolo aragonés de enfermedad inflamatoria pélvica. Prog Obstet Ginecol 2020