ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

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ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Vamos a recordar un poco sobre el desarrollo del trofoblasto, recordando que tenemos vellosidades primarias, secundarias y terciarias. Donde las primarias están conformadas por el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto. En las vellosidades secundarias vemos que tanto el cito como el sincitio se van haciendo más delgados y comienza un proceso de diferenciación de células y vasos sanguíneos en el núcleo de la vellosidad secundaria. Y en la vellosidad terciaria vemos la formación del sistema capilar velloso.
Con el paso de los días el citotrofoblasto penetra aún más el sincitiotrofoblasto, hasta alcanzar el endometrio materno, entra en contacto con unos tallos venosos y forma la cubierta citotrofoblastica externa, la cual rodea todo el trofoblasto y une la placa corionica con el tejido endometrial materno. 
DEFINICIÓN: Corresponde a un conjunto de patologías benignas o malignas derivadas de una proliferación anormal del trofoblasto, cuyo denominador común es la hipersecreción de β-hCG e intensa angiogénesis.
ETIOLOGÍA:
· Malformaciones cromosómicas, algunas mujeres con cierto desequilibrio genómico podrían tener una predisposición constitucional para la ETG, por ejemplo se han descrito casos de ETG en pacientes con mosaico trisomico 
· Sistema HLA variable (Antígeno leucocitario humano), influye en la evolución progresiva y fatal de los tumores trofoblasticos gestacionales. Todo esto va a depender de la histocompatibilidad que haya entre la paciente y su pareja, la intensidad de la respuesta inmunológica en la portadora se relaciona directamente con la inmunogenicidad.
· Sobreexpresión de oncogenes y GF (c-myc, c-ras, c-erb B2, bcl-2, P53, P21, Rb, MDM2)
Factores de Riesgo:
· Extremos de edad reproductiva en mujeres (extremos >45 años y <15 años)
· Embarazo molar previo 
· Factores alimentarios (deficiencia de consumo de grasas y betacarotenos)
· Grupo sanguíneo A 
· Pildoras Anticonceptivas
· Hábitos tabáquicos
· Radiaciones ionizantes 
· Pesticidas (agente naranja)
· Edad paterna avanzada
CLASIFICACIÓN:
Según Surwit y Hammond 1980: Desde el punto de vista clínico, pronóstico y terapéutico.
· De evolución benigna 
 -Mola hidatídica
· De evolución maligna
 -Mola invasora o corioadenoma destruens
 -Coriocarcinoma
· No metastasica 
· Metastasica 
 -De buen pronostico
 -De mal pronostico
Según la OMS: se basa en criterios macroscópicos tradicionales: vellosidades hidrópicas con o sin embrión y tumor sin vellosidades
Lesiones Molares:
· Mola hidatiforme completa o parcial.
· Mola hidatiforme invasiva. 
Lesiones No Molares:
· Coriocarcinoma.
· Tumor trofoblástico del lecho placentario.
· Lesiones trofoblásticas diversas (Reacción exagerada del lecho placentario, nódulos y placas del lecho placentario)
· Lesiones trofoblásticas no clasificadas.
Según la FIGO:
MOLA HIDATIFORME: 
 Se caracteriza por la degeneración hidrópica, edema del estroma vellositario, ausencia de vascularización en las vellosidades coriales y la proliferación del epitelio trofoblástico, pero conservándose la estructura diferenciada vellositaria. La imagen clásica es una masa frágil y friable de estructuras quísticas, transparentes y de paredes finas, similares a un racimo de uvas, compuestas por vellosidades tumefactas edematosas (hidrópicas)
ETIOLOGÍA:
Mola Completa:
1.	Fecundación de un ovulo vacio (carece de nucleo) por un solo espermatozoide cuyo cromosomas se duplican.
2.	Dispermia → 2 espermatozoides fecundan un ovulo vacio.
OJO: En la mola completa no hay aporte genético por parte de la madre, todo el material es de origen paterno
Mola Parcial:
1. Polispermia: Ovocito es fertilizado por 2 o + espermatozoides. Es el mecanismo mas frecuente.
2.	Ovocito fertilizado por un espermatozoide diploide (originado por un defecto de la primera división meiótica del espermatozoide)
3.	Fertilización de un ovocito diploide (debido a un defecto de la primera división meiotica del ovocito) por un espermatozoide haploide.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
· Metrorragia
· Hiperémesis gravídica 
· Preeclampsia
· Expulsión de vesículas 
· Anemia
· Hipertiroidismo
· Insuficiencia respiratoria 
DIAGNÓSTICO:
· Anamnesis
· Examen físico: edemas, HTA, taquicardia, sudoración, temblores, disnea, taquipnea
· Exploración ginecológica: 
1. Cérvix cerrado, metrorragia de cuantía variable, rara vez se observan vesículas.
2. Desproporción entre el tamaño uterino y la edad gestacional (a favor del utero)
3. Tumoraciones Ováricas
4. Ausencia de latico cardiaco fetal
· Ecografía:
1. Útero mayor que amenorrea
2. Ausencia de estructuras embrionarias
3. Masa moderadamente ecogénica que llena la cavidad uterina, con numerosos espacios quísticos pequeños que contienen líquido (imagen típica de “copos de nieve” o “panal de abejas”
4. Quistes tecaluteínicos, que ofrecen una imagen ultrasónica redondeada, econegativa y multilocular, la mayoría de las veces bilateral.
· Determinación de b-hcg:
1. Posee 2 Subunidades: alfa y beta
2. Puede efectuarse de plasma y orina
3. Cifras ≥ 200.000 mUI/ml
TRATAMIENTO:
· Evacuación molar mediante succión (Legrado por aspiración)
Método de elección en aquellas pacientes que deseen conservar la fertilidad. En caso de molas grandes, es obligatoria la anestesia adecuada y el apoyo del banco de sangre. Si el cuello uterino está cerrado, puede ser útil la dilatación preoperatoria con un dilatador osmótico, el cuello uterino se dilata más para permitir la inserción de una cureta de succión de 10 a 12 mm. Después de extraer la mayor parte del tejido molar, se administra oxitocina. La ecografía transoperatoria ayuda a asegurar el vaciamiento de la cavidad uterina.
· Histerectomia	
En aquellas pacientes de edad avanzada, con hijos o con deseos de esterilización. 
CONTROL POSTMOLAR:
· Rx de torax al momento de la evacuación → Para descartar metástasis pulmonar.
· Examen pélvico a la semana y a las 4 semanas (valorando consistencia y tamaño del utero)
· Determinación sérica de β-hCG:
· Primero en orina (semanalmente) hasta negativización.
· Después en suero hasta alcanzar valores normales ( <5mUI/ml)
· Luego mensualmente por 6 meses.
· Luego bimensualmente por otro 6 meses. 
MOLA INVASORA:
· Representa del 5 – 10% de las gestaciones molares. Puede evolucionar tanto de molas completas como parciales, pero es mas común que lo haga de una mola completa 
· Esta manifestación se caracteriza por crecimiento trofoblástico excesivo con invasión extensa del tejido con células trofoblásticas y vellosidades hidrópicas. Hay penetración hasta capas profundas del miometrio, a veces con daño del peritoneo, el parametrio o la cúpula vaginal.
· Puede hacer metástasis, sobretodo a pulmones o vagina, pero también a cerebro y medula espinal. A diferencia de los tumores malignos como el coriocarcinoma, su viabilidad es autolimitada e involuciona espontáneamente junto a sus metástasis. 
CORIOCARCINOMA GESTACIONAL:
El coriocarcinoma gestacional es la forma maligna de las neoplasias trofoblásticas. Es raro, muy maligno y puede seguir a cualquier tipo de embarazo, bien sea molar (50% de los casos), aborto incompleto o embarazo ectópico (25%) o a un embarazo normal a término (25%). Este antecedente puede ocurrir muchos años antes y se requiere de un alto grado de sospecha, en el momento de pensar en un coriocarcinoma como una de las causas de sangrado uterino anormal o de radiografías de tórax alteradas. 
Anatomía patológica
Macroscopico: 
· Formación localizada sobre la pared del útero. 
· Crecimiento endo y exofítico.
· Masa oscura, de aspecto hemorrágico.
· Rápidamente se ulcera. 
Microscopico:
-Producto de la proliferación simultánea del sincicio y citotrofoblasto 
- Sin conservar la estructura de la vellosidad corial
Da metástasis en forma muy temprana, por vía Hematógena.
Clínica:
· Reaparición o persistencia de las metrorragias.
· Ausencia de involución o aumento del tamaño del útero.
· Ascenso de las gonadotrofinas coriónicas.
· Persistencia de los quistes luteínicos.· Dolor pélvico / Dolor abdominal
Tiene una gran tendencia a la diseminación hematógena, dando metástasis con el siguiente orden de frecuencia: Pulmón (90%), tracto genital bajo (50% en cuello, vagina, vulva), cerebro, hígado, riñon y tracto gastrointestinal por lo que es considerado uno de los tumores malignos más devastadores.
Pulmonar: tos, disnea y hemoptisis.
Vaginal: nódulos oscuros, < 2cm, color rojo vinoso, hemorrágicos.
DIAGNOSTICO:
La determinación cuantitativa de HCG-β es la clave del diagnóstico. Los títulos de hCG son aún más elevados que los observados en las molas hidatiformes. En la mayoría de los casos el tumor se detecta cuando ya ha hecho MT.
TRATAMIENTO: 
Coriocarcinoma no metastatico
· Monoquimioterapia con Methotrexate -> D-actinomicina
· Histerectomia en enfermedad resistente a quimioterapia
· Seguimiento con determinaciones de b-HCG durante 12 meses, con anticoncepción
Coriocarcinoma metastatico de bajo riesgo (estadios I a III y puntuación riesgo <6)
· Indentico esquema que el anterior
· Seguimiento durante 2 años
Coriocarcinoma metastatico de alto riesgo (estadio IV y/o puntuación riesgo >7)
· Poliquimioterapia: La experiencia demuestra que la administración de un solo agente conduce a peores resultados. Estas pacientes deben ser sometidas con terapia primaria EMA/CO (Etoposido, methotrexate con ac. Fólico de rescate y D-actinomicina y cliclofosfamida con vincristina) Existen varios protocolos pero esto corresponde a oncologia. 
La quimioterapia permite la conservación del aparato genital femenino y ulteriores embarazos. Las pacientes que desean una nueva gestación deben esperar doce meses después del cese de la quimioterapia.
TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO:
Tumor trofoblastico del lecho placentario, pseudotumor trofoblastico, coriocarcinoma atípico, sincitoma o corioepiteliosis es una condición patológica muy rara. Surge del sitio de implantación de la placenta después de un embarazo de término normal; aborto espontáneo o inducido; embarazo ectópico, o embarazo molar.
Anatomía patológica
En el estudio histológico se observan células trofoblásticas intermedias, muchas de las cuales son productoras de prolactina Por esta razón, los niveles séricos de hCG-β son relativamente bajos en comparación con la masa tumoral. 
Clínica
La hemorragia es el principal síntoma de presentación, apareciendo tras un periodo de amenorrea acompañada de un aumento del volumen uterino. Pueden identificarse metástasis en pulmones, cerebro, hígado y hasta vagina aunque lo más frecuente es que se manifieste como un tumor localmente invasor que cura espontáneamente o mediante un legrado.
Diagnostico 
Cuantificacion de hCG β. Se diferencia del coriocarcinoma por la ausencia de elementos citotrofoblástico y por el bajo nivel de hCG β (30% por encima del nivel habitual es diagnostico) 
Tratamiento
Su rareza provoca que esta entidad sea manejada con criterios no protocolizados. Los tumores con invasión local son resistentes a la quimioterapia y la histerectomía es el mejor tratamiento. 
Bibliografías:
· Fundamentos de Obstetricia (SEGO) Enfermedades y anomalías de los anexos fetales, Madrid 2007
· Actualización en Patología Trofoblástica Gestacional: Mola Hidatiforme y neoplasias, Revista Médica Sinergia, Costa Rica 2019
· Obstetricia y Medicina materno-fetal-Editorial Panamericana L.Cabero, D. Saldivar, E. Cabrillo