Hematologia - Primer Parcial

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Hematología 2019-2 Juliana Bullen 
 
Hematopoyesis 
 
Introducción 
● Que és → proceso de formación de las células de la sangre (eritrocitos, leucocitos y 
plaquetas) 
○ Todas las células provienen de un antecedente común = ​hemocitoblasto = ​célula 
madre hematopoyética multipotente 
■ Producción diaria de hematíes y plaquetas ± 2.500 millones por kg de 
peso 
■ Producción diaria de leucocitos​ ± 1.000 millones por kg de peso 
 
● Vida media de las células 
○ Hematíes ⇒ 120 días 
○ Plaquetas ⇒ 7 a 10 días 
○ Leucocitos 
■ Granulocitos ⇒ 6 a 10 horas en el torrente circulatorio, migran a tejidos 
donde sobreviven de 1 a 2 días 
■ Linfocitos ⇒ años 
 
Localización de la hematopoyesis 
Desarrollo prenatal 
● Varía a lo largo del ​desarrollo embrionario 
○ En el desarrollo prenatal, se divide en fase prehepática, hepática y medular 
 
Fase prehepática 
● Comienza en el ​saco vitelino durante las primeras semanas de gestación, se inicia alrededor 
de la​ 3° semana intrauterina y persiste hasta ± 2 primeros meses 
○ Hay agregados de células madres formando islotes sanguíneos 
 
● Se orienta en sentido ​eritropoyético​, más específicamente, en sentido ​megalopoyético 
 
Fase hepática 
● Entre el final del ​2° mes hasta el 7° mes → ​hígado y, en menor grado, ​bazo​, ​ganglios 
linfáticos​ y ​timo 
 
● En el ​hígado​, se orienta en sentido ​eritropoyético​, con la producción de eritroblastos, y en 
sentido ​granulocitopoyético 
○ La ​hematopoyesis esplénica se dirige en sentido ​granulocitopoyético y 
plaquetopoyético​, y al 5° mes se dirige exclusivamente a la ​linfopoyesis 
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Fase medular 
● La hematopoyesis medular se inicia al final del 3° mes y luego ​sustituye gradualmente al 
hígado, hasta que al ​8° mes ​se convierte en el órgano hematopoyético principal 
 
● Algunos días después del nacimiento, la médula ósea es el único lugar de producción de 
eritrocitos, de granulocitos, de plaquetas y es completamente funcional en sentido 
hematopoyético 
 
● Entonces: 
○ Saco vitelino → hígado + bazo + ganglios linfáticos + timo → médula ósea 
 
Desarrollo postnatal 
● En el ​RN → tejido hematopoyético activo, es decir, la ​médula ósea roja rellena las 
cavidades de TODOS los huesos 
 
● Entre los ​5 y 20 años​ → huesos largos van perdiendo lentamente su capacidad de producir 
○ Grasa va ocupando el lugar que antes ocupaba la médula roja 
 
● A partir de los ​20 años → tejido hematopoyético se reduce a las vértebras, esternón, 
costillas y pelvis, además de la epífisis proximales del húmero y fémur 
 
→ ​Hematopoyesis extramedular​: proceso patológico, el hígado y el bazo mantienen su 
capacidad residual de producción de células sanguíneas, y en circunstancias patológicas, 
resumen su función hematopoyética 
 
 
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Médula ósea y la hematopoyesis 
● Proporciona un microambiente óptimo para el ​anidamiento, proliferación y 
diferenciación​ de las células madre hematopoyéticas 
 
● Microambiente está ​constituido por​: 
○ Conjunto de células → endoteliales + reticulares adventicias + macrófagos + 
linfocitos + adipocitos + osteoblastos 
 
○ Factores solubles → factores de crecimiento + citocinas + interleucinas + 
quimiocinas 
 
○ Proteínas de la matriz extracelular​ → fibronectina + colágeno + laminina 
 
● La comunicación ​intracelular con la ​matriz extracelular ​→mediante moléculas adhesivas 
y sus ligandos 
 
● El tejido hematopoyético por medio de receptores de anclaje, también conocidas como 
moléculas de adhesión​, se sitúa en ​nichos específicos formados por células del estroma, 
entre los sinusoides medulares 
○ Cuando listas, las células diferenciadas pasan a través de la ​pared sinusoidal desde 
los cordones medulares a la ​sangre periférica 
 
○ La ​pared sinusoidal está compuesta por → endotelio + membrana basal + capa 
adventicia 
■ Células sanguíneas al salir deben producir una ​apertura en las endoteliales, 
las cuales actúan como una ​barrera selectiva de 1° orden 
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■ La ​capa adventicia modula la ​intensidad de paso de las células a la 
circulación 
 
■ Existen ​procesos patológicos que alteran la estructura de la pared 
sinusoidal → ​facilita el paso de células inmaduras​ a la corriente sanguínea 
 
Células madre 
● El ​hemocitoblasto (célula madre multipotencial) en el adulto está en la médula ósea → 
célula ​multipotencial​, que da origen a dos tipos de estirpes: 
○ Estirpe mieloide→ dará origen a los eritrocitos, leucocitos granulocitos, monocitos 
y plaquetas = ​célula madre hematopoyética mieloide 
 
○ Estirpe linfoide → dará origen a los linfocitos T y B = ​célula madre 
hematopoyética linfoide 
 
● A partir de las células madres linfoide y mieloide se generan ​células unipotenciales​, las 
llamadas ​células progenitoras 
○ A partir de las células madres ​linfoides​, pueden originarse: 
■ Células progenitoras ​UFC-LM→ unidades formadoras de colonias linfoides y 
mieloides 
 
○ A partir de las células madres ​mieloides​, pueden originarse: 
■ UFM-GEMM → unidades formadoras de colonias granulocíticas, eritroides, 
monocíticas y megacariocíticas 
■ BFU-E​ → célula comprometida en su diferenciación eritroide 
■ UFC-GM​ → célula comprometida en su diferenciación granulomonocítica 
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■ UFC-Meg​ → célula comprometida en su diferenciación megacariocítica 
 
● A partir de las células progenitoras, se originan las ​células precursoras 
○ Corresponden a las células morfológicamente reconocibles con el microscopio: 
■ Mieloblastos 
■ Promonocitos 
■ Eritroblastos 
■ Megacariocitos 
■ Etc. 
 
● A partir de las precursoras se da origen a las ​células hematopoyéticas maduras 
○ No tienen capacidad de división 
○ Son funcionalmente activas: 
■ Leucocitos 
■ Hematíes 
■ Plaquetas 
 
● Importante saber: 
○ Al inicio de la hematopoyesis, las células son muy ​inmaduras → poseen ​mucho 
núcleo y nucleolos, con escaso citoplasma 
 
○ A medida que ​avanza la maduración→ ​disminuye núcleo, desaparece nucléolo y 
aumenta el citoplasma 
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Factores estimuladores del crecimiento de colonias 
● Existen factores necesarios para la supervivencia, proliferación y maduración de las colonias 
⇒ ​FACTORES ESTIMULANTES DE CRECIMIENTO DE COLONIAS​ (CSF) 
 
● Los factores son sintetizados por: 
○ Macrófagos 
○ Linfocitos T estimulados (linfocinas) 
○ Células endoteliales 
○ Fibroblastos 
○ Lugares distantes de la médula ósea 
■ Células intersticiales del riñón → eritropoyetina 
 
● Cada factor actúa sobre los receptores de ​una célula concreta​, sin embargo se necesitan 
varios ​de ellos ​actuando coordinadamente para inducir la diferenciación hacia una línea 
determinada 
 
Clasificación de los factores estimuladores 
● Factores clase I → actúan sobre las células más primitivas, inducen la diferenciación en 
cualquier dirección 
○ Stem cell factor (c-kit) 
○ IL-3, IL-6, IL-11, IL-12 
○ Factor granulocito/monocito (GM-CSF) → progenitores mieloides 
○ IL-7 → progenitores linfoides 
 
● Factores clase II→ actúan sobre progenitores más maduros, siendo específicos para cada 
línea celular 
○ Granulocito → G-CSF 
○ Monocitos y Macrófago → M-CSF 
○ Precursores eritroides → Eritropoyetina (EPO) 
○ Megacariocitos → Trombopoyetina (TPO) 
○ Basófilos y mastocitos → IL-4 
 
Factores inhibidores 
●Sustancias inhibidoras: 
○ Isoferritinas acídicas 
○ Chalonas procedentes de los granulocitos maduros 
○ Interferones 
○ Factor de necrosis tumoral (TNF) 
○ Factor de crecimiento transformante beta (TFG-β) 
 
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Eritropoyesis 
● Proceso de formación de ​hematíes 
○ Es ​estimulado​ por una ​disminución de la [O2]​ en la circulación 
■ Riñones detectan la disminución y empiezan a secretar ​eritropoyetina​, la 
cual estimula la proliferación y diferenciación de los precursores de los 
glóbulos rojos 
 
● Cada proeritroblasto tarda aproximadamente ​5 días​ en madurarse en la médula ósea 
 
● Proceso: 
1. Hemocitoblasto​ (célula madre hematopoyética multipotente) 
2. Progenitor mieloide común​ (burst forming unit-erythroid - BFU-E) 
a. Célula progenitora formadora de colonias eritroides grandes y abundantes 
3. Célula madre unipotente​ (colony forming unit-erythroid - CFU-E) 
a. Célula progenitora formadora de colonias eritroides pequeñas y escasas 
4. Pronormoblasto​ (proeritroblasto o rubriblasto) 
a. Primer precursor eritroide reconocible morfológicamente 
b. Célula grande con núcleo redondeado, nucléolos bien definidos y citoplasma 
intensamente basófilo 
5. Normoblasto basófilo​ o temprano (eritroblasto) 
6. Normoblasto policromófilo​ o intermedio 
7. Normoblasto ortocromático​ o tardío 
8. Reticulocito 
a. Es el eritroblasto anucleado, pero que contiene ribosomas y mitocondrias 
i. Mantiene su capacidad de producción de Hb 
b. Permanece 24 h en la médula antes de pasar a la sangre periférica 
i. Pasa a la sangre, donde se transforma en 24 a 48 h en un hematíe 
maduro 
1. Proceso ocurre en bazo 
c. Por general es mayor que el eritrocito maduro 
i. Se identifica por su basofilia difusa = ​policromatofilia 
ii. Cuando en exposición a colorantes (azul cresil brillante), produce la 
agregación de los orgánulos internos, que aparecen como un fino 
retículo en el citoplasma de la célula 
9. Eritrocito 
a. 10x menor que un pronormoblasto → 7 µm de diámetro 
b. Disco bicóncavo, anucleado y lleno de Hb 
c. Vida media de 120 a 140 días 
 
● El ​eritroblasto en desarrollo tiene intrínsecamente todo lo que necesita para la ​síntesis de 
Hb​, con excepción del ​hierro 
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○ Hierro es transportado desde el plasma por la ​transferrina​, entra a la célula a través 
de receptores de membrana y es transferido a las mitocondrias 
■ En las mitocondrias, por combinación con ​anillo de protoporfirina​, se 
sintetiza el grupo hemo 
○ La presencia del grupo hemo afecta la ​transcripción del ARNm​, los cuales inician la 
síntesis de ​cadena globina 
 
● A medida que progresa, la ​cromatina se va agregando, condensandose y poniéndose más 
basófila, hasta que finalmente el núcleo es expulsado de la célula 
 
 
Regulación de la eritropoyesis 
● Como ya mencionado, el aumento de la eritropoyesis está asociada a una ​disminución de la 
presión parcial de O2​, la cual incita el "sensor de oxígeno" a través de la ​HIF-1 
(hypoxia-inducible-factor-1), el cual tiene como objetivo la activación de transcripción del 
gen para la EPO, incrementando su producción 
 
● La células ​BFU-E es POCO influenciada por la EPO, porque contiene pocos receptores para la 
molécula 
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○ Pero a medida que madura, los receptores van aumentando → es ​máxima en la 
célula ​CFU-E​, siendo necesaria para su proliferación y diferenciación en 
proeritroblastos 
 
Circunstancias que influyen en el aumento de la 
producción de hematíes 
Hipoxia → ↓ O2 atmosférico, ↓ [Hb], ↓ afinidad de O2 por Hb 
Tumores renales, hepáticos, hemangiomas cerebelosos 
Estrés 
Andrógenos, esteroides y tiroxina 
Policitemia vera 
↓ volemia 
↓ función cardiopulmonar 
Trombopoyetina → estimula la célula progenitora mieloide 
 
● Para una formación adecuada de eritrocitos, también se necesita de: 
○ Hierro 
○ Ácido fólico 
○ Vitaminas B1, B6, B12 y E 
○ Cobre 
○ Proteínas 
○ Carbohidratos 
 
Hemoglobina: concepto, síntesis y tipos 
● Hb es la encargada de transportar el oxígeno en la sangre 
○ La síntesis de Hb es iniciada en el ​eritroblasto basófilo​ (temprano) 
 
● Constitución​: 
○ Cadena globina​ → subunidad proteica 
■ Son 4 cadenas globinas, que se disponen de 2 en 2 y forman una estructura 
globular 
○ Grupo hemo 
■ Está formado por anillos de protoporfirina y hierro, que se une a la cadena 
globina por enlaces covalentes en sitios específicos 
■ Se ubica en las cavidades que forman las cadenas globinas 
 
● Grupo hemo​ es sintetizado en la mitocondria 
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○ La porfirina IX se une al ión ferroso, antes de ser liberado al citoplasma 
 
Tipos de hemoglobinas 
● Existen 6 tipos de Hb normales 
 
Tipo de Hb Cadenas globinas que la componen Porcentaje normal 
A α2-β2 96 a 98% 
Predominio en adulto 
A2 α2-δ2 2 a 3% en adulto 
F α2 -γ2 Predominante en feto 
 < 1% en adulto 
Gower I ζ2- ε2 Solo etapa embrionaria 
Gower II α2-ε2 Solo etapa embrionaria 
Portland ζ2-γ2 Solo etapa embrionaria 
 
Granulopoyesis 
● Es la formación y maduración de los neutrófilos, basófilos y eosinófilos 
○ Vida media​ → 6 a 8 h 
 
● Proceso​: 
1. Célula multipotencial 
2. Célula precursora mieloide 
3. Célula progenitora granulocítica y monocítica 
a. Unidad formadora de colonias linfoides y mieloides 
4. Mieloblasto​ → primera célula morfológicamente reconocible en la granulopoyesis 
a. Célula de 10 a 15 µm 
b. Núcleo oval que abarca casi toda la célula 
c. Cromatina laxa y de 1 a 3 nucleolos 
d. Citoplasma escaso, basófilo, sin granulaciones 
5. Promielocitos 
a. Célula de 16 a 25 µm 
b. Núcleo más pequeño → se aprecia más el citoplasma 
c. Cromatina ligeramente densa y se observa los nucleolos 
d. Citoplasma más amplio, basófilo y con gránulos azurófilos (primarios) 
6. Mielocito 
a. Célula de 12 a 18 µm 
b. Núcleo oval con hendidura pronunciada 
c. Cromatina más densa, no se observa nucleolos 
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d. Citoplasma acidófilos con numerosos gránulos secundarios específicos 
(neutrófila, eosinófila y basófila) y cesa la primaria 
7. Metamielocito 
a. Núcleo excéntrico, con hendidura más profunda 
b. Cromatina más densa 
c. Abundancia de gránulos específicos según granulocitos 
8. Cayado o banda 
a. Núcleo en forma de banda (en "C") 
9. En caso de maduración de: 
a. Neutrófilos → se ve ​granulocito segmentado neutrófilo 
i. Se origina por segmentación nuclear a partir del cayado 
ii. Células de 12 a 14 µm 
iii. Núcleo de dos a cinco lóbulos unidos por finos puentes cromatínicos 
iv. Citoplasma con numerosos gránulos neutrófilos, que se tiñen de 
marrón por tinción de Giemsa (panóptica) 
b. Eosinófilos → se ve ​granulocito segmentado eosinófilo 
i. Célula de 16 µm 
ii. Núcleo suele ser bilobulado 
iii. Citoplasma con gránulos grandes redondeados, que se tiñen de 
anaranjado con tinción panóptica 
c. Basófilos → se ve ​granulocito segmentado basófilo 
i. Célula similar al eosinófilo 
ii. Gránulos intensamente basófilos y que se disponen encima del 
núcleo 
 
Cinética y distribución 
● La producción diaria de granulocitos neutrófilos se estima en torno de 1 x 10​11 
 
● Desde el punto de vista de la cinética celular, se pueden establecer compartimentos de los 
elementos granulocíticos: 
○ Compartimiento mitótico o proliferativo​ → en médula ósea 
■ Incluye los precursores con capacidad de división: 
● Mieloblasto 
● Promielocito 
● Mielocito 
 
○ Compartimiento postmitótico o madurativo​ → en médula ósea 
■ Comprende los metamielocitos, cayado y segmentados, loscuales continúan 
madurando, pero ya no se dividen 
■ Son una reserva de granulocitos que pueden ser liberados rápidamente en 
circunstancias diversas 
 
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○ Compartimiento circulante ​→ en torrente sanguíneo 
■ ½ de los granulocitos que salen de la médula circulan libremente 
 
○ Compartimiento marginal 
■ Otra ½ de los granulocitos se adhiere a la pared de los capilares y vénulas, de 
forma que existe un equilibrio dinámico entre ellos 
 
● La permanencia de los granulocitos en ​circulación​ es de unas ​6 h 
○ Después se distribuyen en los ​tejidos​, donde viven ± ​1 a 2 días​, y después son 
destruidos durante su acción defensiva, por envejecimiento o eliminados por la 
mucosa gastrointestinal 
 
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Regulación de la granulopoyesis 
● Factores estimulantes​: 
○ Factor de crecimiento de células madre (c-kit ligand, stem cell factor) 
○ IL-3 
○ Factor de crecimiento granulomonocítico (GM-CSF) 
○ Factor de crecimiento granulocítico (G-CSF) 
 
● Factores inhibidores​: 
○ Proteína inflamatoria del macrófago → MIP-1α 
○ Factor transformador del crecimiento beta (TGF-β) 
○ TNF-α 
○ Pentapéptido P Glu-Glu-Asp-Cys-Lys 
 
OBS: 
- Eritropoyetina existe como medicamento, puede ser indicado a pacientes que tengan falla 
medular, insuficiencia renal crónica, pacientes que se rehúsan a recibir transfusiones 
sanguíneas 
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- Empieza a actuar en la 4° y 5° semana después de aplicada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Abordaje de las anemias 
Introducción 
● Definición 
○ Anemia es una disminución de la Hb o del hematocrito 
○ Según la OMS→ anemia es una condición en la cual el número de glóbulos rojos o su 
capacidad de transporte de O2 es ​insuficiente para cumplir con las necesidades 
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fisiológicas del individuo, las cuales dependen de la edad, sexo, altitud, embarazo, 
etc. 
→ ​Sexo​: los valores de Hb son mayores en el hombre después de la pubertad por el incremento en 
los niveles de testosterona, lo que induce un incremento de la masa eritrocitaria, aumentando, así, 
los niveles normales de Hb 
 
→ ​Edad​: recién nacido tiene 16.5 g/dL de Hb y a los 3 meses tiene 11.5 g/dL. No necesariamente 
está anémico y necesita de transfusión. Si está asintomático, no se transfunde, si tiene síntomas, se 
puede considerar 
 
Epidemiología 
● Según OMS → 30% de la población mundial presenta anemia 
○ ½ por deficiencia de hierro 
 
Fisiopatología 
● La anemia resulta de uno o más de los siguientes mecanismos: 
1. Pérdida profusa de sangre 
a. Por traumas 
2. Disminución en la producción de eritrocitos 
a. Por falla de la médula ósea 
b. Por falta de nutrientes necesarios para eritropoyesis 
3. Hemólisis 
a. Destrucción acelerada de los hematíes 
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Mecanismos compensadores 
● Cuando una persona tiene anemia, se da mecanismos para compensar 
 
1. Incremento de la capacidad de la Hb para ceder O2 a los tejidos 
a. Se desvía a la ​derecha la curva de disociación de la Hb → ​disminución de la 
afinidad​ de la Hb por el O2 
i. Ocurre por el descenso de pH y por el aumento de 2,3-DPG 
 
2. Redistribución del flujo sanguíneo 
a. Se redistribuye hacia los ​tejidos más sensibles​ a hipoxia → cerebro y miocardio 
 
3. Aumento del gasto cardíaco​ → ​cuando la Hb es < 7.5 g/dL 
a. Aumenta gracias a la ​disminución de la poscarga por el descenso de las 
resistencias periféricas y de la viscosidad sanguínea 
 
4. Aumento de la eritropoyesis 
a. Hasta 6 a 10x, está mediado por el incremento de la producción de ​EPO 
i. Hipoxia tisular → aumenta expresión del factor inducido por la hipoxia 2 
alfa ​(HIF-2α) → estimula síntesis de EPO a nivel renal 
 
b. Hay también ​reducción de la maduración eritrocitaria en unos 3 o 4 días → 
reticulocitosis​ o policromatofilia en sangre periférica 
i. Típica de las anemias por sangrado o hemólisis 
 
Clasificación 
● Se clasifica por criterios: 
○ Etiopatogénicos 
○ Morfológicos 
○ Hemoglobina 
 
Clasificación etiopatogénica 
● Anemia por alteración de la producción ⇒ ​ANEMIAS CENTRALES 
○ También son denominadas ​arregenerativas​ → bajos reticulocitos 
○ En casos de: 
■ Alteración en síntesis de Hb → ejm: anemia ferropénica 
■ Alteración de eritropoyesis → ejm: infiltración neoplásica de la médula ósea 
■ Anemias secundarias a enfermedades sistémicas 
 
● Anemia por destrucción o por pérdida por sangrado ⇒ ​ANEMIAS PERIFÉRICAS 
○ También son denominadas ​regenerativas​ → reticulocitos elevados 
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○ En casos de: 
■ Sangrado agudo o crónico 
● Volumen sanguíneo normal es de 60 a 80 mL/kg 
● Adulto masculino → sangrado más común es gastrointestinal 
● Adulto femenina → probablemente causa ginecológica 
● Infantil → parasitosis 
● Prematuros → causas iatrogénicas, tiene solo 60 mL de sangre y los 
médicos realizan muchos exámenes sanguíneos 
■ Hemólisis 
■ Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa 
 
→ Anemias pueden cursar como mixtas 
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Clasificación morfológica 
● Se caracteriza por cambios característicos en el tamaño eritrocitario y en su contenido de 
Hb 
 
● ANEMIAS MACROCÍTICAS​ → hematíes más grandes de lo normal, VCM alto 
○ Tóxicos → alcohol 
○ Hidroxiurea 
○ Metotrexato 
 
● ANEMIAS NORMOCÍTICAS ​→​ ​VCM normal 
○ Dx se basa en recuento reticulocitario y en el frotis 
 
● ANEMIAS MICROCÍTICAS​ → VCM bajo 
○ Talasemias 
○ Falta de hierro 
○ Sideroblástica → defectos en la síntesis del grupo hemo 
 
● DIANOCITOSIS​ → indica hepatopatía crónica 
○ Borde coloreado que delimita zona anular pálida, con centro coloreado 
 
● MACROOVALOCITOS → juntamente con ​hipersegmentación de neutrófilos ​(más de 5 
lóbulos) indica anemia megaloblástica 
○ Macroovalocitos son eritrocitos ovales grandes 
 
● POLICROMASIA ​y​ ESQUISTOCITOS ​o​ ESFEROCITOS​ → indicativo de anemia hemolítica 
○ Esquistocito → glóbulo rojo fragmentado, de 2 a 3 µm de tamaño 
○ Esferocitos → no tienen aclaramiento central 
 
 
Clasificación según contenido de Hb 
● ANEMIA HIPERCRÓMICA​ → aumento de la cantidad de Hb en cada glóbulo rojo 
 
● ANEMIA NORMOCRÓMICA→ ​cantidad normal de Hb dentro de cada glóbulo, el problema 
es que la cantidad de eritrocitos está disminuida 
 
● ANEMIA HIPOCRÓMICA​ → causa más común es la anemia ferropénica 
 
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Manifestaciones clínicas 
● Piel, mucosas y faneras 
○ La ​palidez es el signo más característica → en mucosas de conjuntiva ocular, velo 
del paladar, región subungueal 
○ Uñas excavadas​ → característica de la anemia ferropénica 
○ Ictericia​ → característica de las anemias hemolíticas 
 
● Sistema muscular 
○ Cansancio o astenia 
○ Laxitud 
○ Debilidad muscular generalizada 
○ Calambres 
○ Intolerancia al esfuerzo 
 
● Sistema cardiocirculatorio 
○ Secundarios a una circulación hiperdinámica → disnea de esfuerzo , taquicardia, 
aumento de la tensión diferencial, soplo sistólico, etc. 
○ Si la anemia se torna aún más severa, puede aparecer insuficiencia cardíaca, 
cardiopatía isquémica y arritmias 
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● Sistema nervioso 
○ Fases iniciales → acúfenos, mareos, cefalea, dificultad para concentrarse 
○ Menos frecuentes → irritabilidad, insomnio, confusión, letargia, pérdida de memoria 
 
● Sistema gastrointestinal○ Anorexia, digestiones pesadas, náuseas, estreñimiento 
 
● Sistema genitourinario 
○ Retención de líquidos con edemas, amenorrea, disminución de la libido 
 
Diagnóstico 
Hemograma 
● Hb​ → parámetro más importante 
○ Límite inferior de normalidad 
■ Adultos varones → 13 g/dL 
■ Adultas mujeres → 12 g/dL 
■ Mujeres embarazadas → 11 g/dL 
■ Niños de 2 a 9 años → 11.5 g/dL 
 
● Volumen corpuscular medio​ (VCM) 
○ Permite clasificar la anemia en función VCM 
 
● Hemoglobina corpuscular media​ (HCM) → cantidad Hb promedio de una hematíe 
○ Hipocromía ​→ HCM baja = disminución del contenido de Hb por célula 
■ Asociado a anemia por deficiencia de hierro y hemoglobinopatías 
 
● Concentración de Hb corpuscular media (CHCM)→ cantidad de Hb relativa al tamaño de 
la hematíe 
○ CHCM muy bajos​ → anemias ferropénicas 
○ CHCM muy altos ​→ esferocitosis o aglutinación del glóbulo rojo 
 
● Amplitud de la curva de distribución de los eritrocitos (ADE)→ medida de la variación 
del tamaño de las hematíes 
○ Refleja el grado de ​anisocitosis​ en el frotis de sangre periférica 
○ ADE elevada​ → deficiencia de hierro 
 
● Recuento de reticulocitos → permite clasificar las anemias en regenerativas y 
arregenerativas 
○ Se determina el recuento directo en frotis teñido con azul de metileno o azul cresil 
brillante 
■ Cifra normal → ​0.5 a 2% 
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Anemias regenerativas Anemias hiporregenerativas 
(disminuidos o normales) 
Hemólisis Aplasia medular 
Sangrado agudo Déficit de Hierro 
- Déficit de B12 o ácido fólico 
 
→ Px con 8 g/dL de Hb y 12% de reticulocitos: sospechar de hemorragia o hemólisis, es decir, 
afectaciones en sangre periférica. Solo se transfunde si está sintomático, puesto que es necesario 
estudiar el px, y si lo transfundimos, no podemos estudiar la sangre periférica. 
→ ​Px con 8 g/dL de Hb y 0.8% de reticulocitos: problema en la médula ósea, en la producción de 
eritrocitos. Se puede transfundir sin problemas, porque la afección es medular. 
 
Frotis de sangre periférica 
● Permite el estudio de la ​morfología de los hematíes, así como de las ​alteraciones de color 
y ​tamaño​, además de confirmar los ​índices eritrocitarios​, como micro o macrocitosis, 
anisocitosis, etc. 
 
● Microcromia → consecuencia de una disminución en el contenido de Hb por ferropenia o 
talasemia 
 
● Policromasia → tonalidad 
gris azulada de los eritrocitos 
○ En caso de 
reticulocitosis 
 
● Eritroblastos (eritrocitos 
nucleados) → anemias 
hemolíticas con intensa 
reticulocitosis, infiltración 
medular por leucemias 
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Otras pruebas de laboratorio 
● Estudio del hierro 
○ Niveles de hierro sérico​ = sideremia 
■ Normal en adultos → 50 a 170 µm/dL 
■ Está disminuida en anemias ferropénicas y en enfermedades crónicas 
■ Está elevada en hepatopatías, hemocromatosis y anemias diseritropoyéticas 
 
○ Transferrina 
■ En sí no es un buen indicador del hierro corporal, pero su capacidad de 
fijación sí es útil 
 
○ Capacidad total de fijación del hierro por transferrina 
■ Aumentada → anemia ferropénica 
■ Disminuida → situaciones de sobrecarga férrica y en anemia de 
enfermedades crónicas 
 
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○ Índice de saturación de la transferrina​ (IST) → mayor valor diagnóstico 
■ Es el tanto por ciento de transferrina saturada por hierro 
● Normal → 30% 
■ < 16 % → criterio de déficit de hierro 
● En anemia ferropénica suele se < 10% 
■ Hemocromatosis → > 60% 
 
○ Ferritina​ → mayor valor diagnóstico 
■ Valores: 
● Varones → 20 a 400 ng/mL 
● Mujeres → 15 a 120 ng/mL 
 
● Bioquímica sérica 
○ Niveles de lactato deshidrogenasa 
■ Aumenta en hemólisis y en eritropoyesis ineficaz 
○ Bilirrubina indirecta 
■ Aumentado en casos en que el catabolismo de la Hb está aumentado → 
hemólisis 
 
Tratamiento general de las anemia 
● Depende​ del tipo de anemia y de su ​causa 
○ Si es por ​deficiencia nutricional​ → administrar lo que se carezca 
 
○ Si es por ​proceso crónico​ → tratar la enfermedad de base 
 
○ Si es por ​hemorragia aguda​ → transfusión sanguínea 
 
 
 
   
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Anemias hemolíticas - Membranopatías 
Generalidades 
● Membrana celular de los eritrocitos poseen ​proteínas que permite su ​anclaje al 
citoesqueleto en su cara citosólica 
○ Esta anclaje mantiene la forma del eritrocito oval y bicóncava → importante 
porque permite que el eritrocito se doble para pasar por los diferentes calibres de 
los vasos 
 
● Deficiencia de proteínas para el anclaje del citoesqueleto→ forma eritrocitaria se cambia 
a una menos hemodinámica y rígida 
○ Se ​degrada con más facilidad, porque no puede deformarse adecuadamente y 
termina chocando con los vasos sanguíneos 
■ Hay ↓ de la vida media por destrucción eritrocitaria ⇒ ANEMIA 
HEMOLÍTICA 
 
Características y componentes de la membrana eritrocitaria 
● La membrana plasmática eritrocitaria es una bicapa lipídica que está anclada a una red de 
proteínas que forman el citoesqueleto→ compone una ​barrera que permite mantener altas 
concentraciones de Hb, iones y metabolismos en plasma 
 
● El ​esqueleto de la membrana es una ​red de proteínas en la superficie ​interna de la 
membrana, responsable por mantener la forma, estabilidad y deformación de las células 
 
● La ​red de proteínas​ que componen el ​citoesqueleto​ está conformada por: 
○ Espectrina​ → 25 a 30% de las proteínas totales de membrana 
○ Proteína 4.1→ una de las más abundantes, enlaza los dímeros de espectrina con la 
glucoforina y con la actina 
○ Adducina​ → factor de ensamble entre espectrina y actina 
○ Ankirina​ → principal proteína que participa en la fijación del citoesqueleto 
■ Se fija por un lado a la banda 3, y por otro, a la espectrina 
○ Tropomiosina​ → estabiliza los filamentos de actina 
○ Tropomodulina → modula la interacción de la tropomiosina con los filamentos de 
actina y contribuye en el alargamiento de los filamentos 
○ Banda 4.9 → estabiliza la membrana por la fosforilación de AMP cíclico mediante 
cinasas 
○ Banda 3 (transportador de intercambio de aniones) → permite intercambio de 
HCO3- de la célula con Cl- plasmático, para equilibrar el bicarbonato 
○ Fosfatidilinositol, glucosamina, manosa y etanolamina → complejo que fija el 
citoesqueleto a la bicapa lipídica 
 
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Estructura del citoesqueleto 
● Espectrina está compuesta por subunidadesα yβ, que se unen lado a lado para formar un 
heterodímero, el cual se unen con otro heterodímero para formar tetrámeros 
○ La terminación de los tetrámeros están unidas con la ​actina 
■ La longitud del ​filamento de actina​ está modulada por la ​tropomiosina 
 
● Cada unión ​espectrina-actina se estabiliza al formar un compuesto ternario con la 
proteína 4.1​, la cual interactúa directamente con la ​actina 
 
● La ​ankirina une por una lado la ​espectrina​, que está en el esqueleto, y por el otro lado, se 
une a la ​banda 3​, que está en la bicapa → primer puente de unión esqueleto-bicapa 
 
● El segundo puente está dado por la ​glucoforina C​, de la bicapa, con la ​proteína 4.1​, del 
esqueleto 
 
● Con estas uniones → bicapa está mecánicamente acoplada al esqueleto 
 
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→ Interrupción del complejo vertical ​ankirina + espectrina + proteína 4.1 + banda 3 ⇒ 
esferocitosis 
→ Interrupción del complejo horizontal ​espectrina+ proteína 4.1​ ⇒ eliptocitosis 
 
Membranopatías 
● Las membranopatías eritrocitarias más comunes son: 
○ Esferocitosis hereditaria​ → más común 
○ Eliptocitosis hereditaria 
■ Piropoiquilocitosis 
○ Acantocitosis 
○ Estomatocitosis hereditaria​ → menos común 
■ Xerocitosis 
■ Hidrocitosis 
 
Esferocitosis hereditaria 
● Sinónimo = ​ENFERMEDAD DE MINKOWSKI-CHAUFFARD 
○ Causa ​más frecuente de hemólisis crónica​ de origen congénito 
 
● Características​ del eritrocito: 
○ Pérdida de superficie de la membrana celular 
■ Causa una disminución de la relación área/volumen y una reducción de la 
capacidad deformante 
 
○ Cambio de la forma de discoide a esferocítica 
 
Epidemiología 
● Todas las razas 
○ Más común en norteamericanos → 1:2000 nacimientos 
○ En europeus → 1:5000 nacimientos 
 
Herencia 
● 75%​ de las familias afectadas tienen un ​patrón autosómico DOMINANTE 
● 25%​ corresponde a un ​patrón autosómico RECESIVO 
 
Patogénesis 
● Eritrocitos ​densos, esféricos, osmóticamente frágiles 
○ Son atrapados por el bazo, que los lisa 
 
● Es resultado de ​mutaciones​ en los genes que codifican las proteínas del esqueleto: 
○ Beta espectrina 
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○ Banda 3 
○ Ankirina 
○ Proteína 4.1 y 4.2 
 
→ Deficiencia concomitante de espectrina alfa y beta y ankirina: hallazgo más común 
→ La deficiencia de espectrina puede ser secundaria a la deficiencia o disminución de ankirina: 
anormalidad en la membrana del glóbulo rojo ocasiona disminución del ensamble de la espectrina 
→ 10% de los casos hay un defecto en la unión de la espectrina beta a la proteína 4.1 y a la actina 
 
● Estas mutaciones causan ​defectos que ​debilitan la unión esqueleto-bicapa lipídica → 
disminuye estabilidad → formación de microvesículas en la membrana → pérdida de 
material lipídico → disminución de la relación área/volumen eritrocitaria → esferocitos 
 
● El defecto de unión de la espectrina a la bicapa permite el ​desprendimiento de pequeños 
pedazos ​de ella, en forma de microvesículas de citoesqueleto libre en los vasos sanguíneo 
○ Cuanto más vesículas se desprenden, menor el tamaño del eritrocito, que también se 
hacer menos bicóncavo y más redondo 
 
○ Terminan atrapados en la ​pulpa roja del bazo → permite que los macrófagos 
remuevan más de la bicapa lipídica de la membrana 
■ Después de 30 ciclos de paso, son tan rígidos que ya no pueden salir del bazo 
 
Cuadro clínico 
● 4 niveles: portador asintomático, EH ligera, EH típica y EH severa 
 
Portador asintomático 
● Ocurre en el patrón de herencia ​autosómico recesivo 
 
● Afectaciones leves: 
○ Incremento ligero de los reticulocitos 
○ Escasos esferocitos 
 
EH ligera 
● 20 a 30% de los pacientes con EH ​autosómica dominante 
 
● Pueden presentar: 
○ Hemólisis ligera compensada 
○ Frecuentemente son asintomáticos → pueden ser difíciles de dx 
○ Esplenomegalia ligera 
○ Anemia ligera 
 
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● Muchos se diagnostican en estudios familiares, o cuando en etapa adulta aparece ictericia y 
esplenomegalia 
 
● Episodios hemolíticos puede ​agravarse​ en: 
○ Mononucleosis 
○ Parvovirus 
○ Citomegalovirus 
○ Embarazo 
○ Esfuerzos físicos intensos 
 
● Se diagnostica en px adultos que presentan ​cálculos​ o ​cólicos biliares 
 
EH típica 
● 50 a 60% de los pacientes con EH ​autosómica dominante 
 
● Pueden presentar: 
○ Hemólisis compensada incompleta 
○ Anemia ligera a moderada 
○ Íctero en niños o adultos, por general asociados a infecciones virales ligeras 
○ Esplenomegalia 
■ 50% de los niños 
■ 75% de los adultos 
 
EH severa 
● 5 a 10% de los pacientes con EH ​autosómica dominante 
 
● Pueden presentar: 
○ Hemólisis severa → frecuentemente hay requerimientos transfusionales 
○ Crisis aplásticas 
○ Retardo del crecimiento y de la maduración sexual 
 
Diagnóstico 
● ↑ reticulocitos 
● ↑ bilirrubina indirecta en plasma 
● ↑ urobilinógeno 
● Anemia normocítica, normocromática, con VCM normal o subnormal 
● HCM normal, pero la CHCM está aumentada en 50% de los px 
 
● Frotis de sangre​: 
○ Presencia de esferocitos 
○ Aumento de los reticulocitos 
 
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● Prueba de fragilidad osmótica 
○ Mide la habilidad de los glóbulos rojos de incrementar su volumen cuando son 
sometidos a soluciones hipotónicas de cloruro de sodio 
 
○ Por su relación superficie/volumen disminuida, tienen una capacidad disminuida 
para aumentar de volumen y se lisan 
 
Tratamiento 
● Esplenectomía​ → tratamiento de elección para los px con EH 
○ Control más efectivo de la anemia 
○ Más indicada en casos severos o en los que presentan litiasis vesicular 
 
Eliptocitosis hereditaria 
● La HE se caracteriza por la presencia de 
eritrocitos elípticos u ovales en frotis de 
sangre 
 
● La ​piropoiquilocitosis hereditaria 
(HPP) → causa rara de anemia descrita 
por primera vez en niños con anemia 
grave neonatal con morfología 
eritrocitaria similar a la observada en 
pacientes que padecían quemaduras 
graves 
○ Eritrocitos con sensibilidad térmica aumentada 
○ Aproximadamente ⅓ de los padres o hermanos de pacientes con HPP tienen HP típica 
 
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Epidemiología 
● Todos los grupos étnicos 
○ Poco frecuente en Europa → 2 a 5/10 000 nacidos 
○ En África Ecuatorial puede alcanzar 1% de la población 
 
Herencia 
● HE​ → Se transmite con carácter ​autosómico DOMINANTE 
● PPH​ → relacionado al EL-H de tipo ​autosómico RECESIVO 
 
Fisiopatología 
● El defecto principal en los eritrocitos de la HE y HPP es la debilidad o fragilidad mecánica del 
citoesqueleto de la membrana → alteraciones de la ​espectrina α y β, proteína 4.1. y GPC 
○ La mayoría de los defectos de la espectrina en estas enfermedades alteran la 
capacidad de los dímeros de espectrina de autoasociarse en tetrámeros y oligómeros 
 
● Lesión en el citoesqueleto → hay ​inestabilidad térmica de la espectrina​: 
○ Hay ​desintegración​ del esqueleto después de ser sometida a ​esfuerzos tensionales 
 
● En 50 a 60% de los casos → hay ​unión defectuosa entre la porciones terminales de los 
heterodímeros de la ​espectrina​ ⇒ impide la formación de los tetrámetro 
○ Desestabiliza el citoesqueleto 
 
● Consecuentemente el glóbulo rojo: 
○ Tiene una membrana menos estable 
○ Está más rígido 
 
● Mutaciones​ en los genes: 
○ SPTA1 → gen de la espectrina α 
○ EBP4 1 → gen de la proteína 4,1 
○ SPTB → gen de la espectrina β 
○ GPC → gen de la glicoforina C 
 
Manifestaciones clínicas 
● Son muy heterogéneas y varían con la edad 
 
● La presentación clínica de la ​HE es heterogénea, siendo la inmensa mayoría de los pacientes 
asintomáticos 
 
● Según la morfología, las manifestaciones clínicas se clasifican en 3 grupos: 
 
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Eliptocitosis común 
● HE asintomático 
○ Frotis de sangre normal o casi normal 
○ Duración vida ½ del eritrocito es normal → no están anémicos 
○ Pueden presentar hemólisis en casos de: 
■ Infecciones 
■ Hiperesplenismo 
■ Deficiencia de vitamina B12 
 
● Eliptocitosis hereditaria moderada 
○ Mayoría de los casos es asintomática 
○ Hay hemólisis leve y compensada 
 
● Eliptocitosis con hemólisis esporádica 
 
● HE con hemólisis crónica​ → requieren esplenectomía 
○ Anemia hemolítica moderada a grave 
■ Pueden desarrollar complicaciones, como enfermedad biliar 
○ Frotis de sangre con eliptocitos y poiquilocitos 
■ Hay microesferocitos muy pequeños en caso de hemólisis crónica en HE 
grave 
○ Vida ½ del GR está disminuida 
 
● Piropoiquilocitosis hereditaria 
○ Asociado a anemia hemolítica intensa 
○ Es un subtipo de HE común 
 
Eliptocitoseesferocítica 
● GR muestran características de esferocitos y eliptocitos "gordos" 
● Presentan hemólisis, independiente del grado de alteración morfológica 
● Esplenomegalia infrecuente 
 
Eliptocitosis estomatocitos 
● GR con características de esferocitos y estomatocitos 
● NO hay anemia o hemólisis 
● No hay esplenomegalia 
 
 
Diagnóstico 
● La variabilidad clínica y la ausencia de hemólisis en la mayoría de los pacientes→ hace dx se 
base en datos ​morfológicos​ y en el ​patrón de transmisión autosómica dominante 
 
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● Bilirrubina aumentada, urobilinógeno aumentado, haptoglobina disminuida 
 
● Si el px tiene ​eliptocitos ≥ 15% → ​sospechar de eliptocitosis hereditaria 
○ Sujetos normales el porcentaje no excede 5% 
 
● Reticulocitos < 5% 
○ Pero puede estar superior si la hemólisis es grave 
 
● Prueba de fragilidad osmótica ​→ permite diferenciar entre eliptocitosis esferocítica y la 
eliptocitosis común 
○ PPH → hay incremento de la fragilidad 
 
● Prueba de inestabilidad al calor 
○ PPH → hay fragmentación de los GR de 45 a 46°C 
○ HE, entre 47 y 48°C 
 
Tratamiento 
● Formar intermediarias → ​no requieren tx 
○ Raramente es necesario en px con HE 
 
● Caso de PPH y HE graves → ​esplenectomía ​paliativa 
○ El bazo es lugar de secuestro y destrucción eritrocitaria 
 
Acantocitosis 
● Son ​células en espuela ⇒ glóbulos rojos con múltiples proyecciones de la membrana 
celular 
 
● Se asocia a ​PADECIMIENTOS HEPÁTICOS​, ​ABETALIPOPROTEINEMIA CONGÉNITA​, 
RETINITIS PIGMENTOSA ATÍPICA, FENOTIPO DEL GRUPO SANGUÍNEO MCLEOD Y 
PADECIMIENTOS NEUROLÓGICOS 
 
● Px con ​abetalipoproteinemia​: 
○ Defecto primario es la ausencia congénita beta en el plasma, secundaria a un defecto 
de secreción de las células hepáticas de estas apoproteínas 
 
Patogénesis 
● La formación del acantocito depende de la acumulación de ​colesterol en la membrana 
eritrocitaria y de la ​remodelación​ de las células por el bazo 
 
● Pacientes con ​hepatopatía grave→ efecto acantolítico es consecuencia de la ​transferencia 
de colesterol no esterificado​ a la membrana del glóbulo rojo 
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○ Este colesterol altera la bicapa y afecta la función y estructura física de la membrana 
 
Manifestaciones clínicas 
● Px con ​cirrosis alcohólica​: 
○ Anemia hemolítica rápida y progresiva 
○ Gran cantidad de acantocitosis 
○ Esplenomegalia 
○ Ictericia 
○ Pocos tienen remisión espontánea, mayoría fallece en días o semanas 
 
Tratamiento 
● Incluye restricciones dietéticas, suplementación con hierro, folato, vitaminas liposolubles (A, 
K, D, E) 
 
Estomatocitosis 
● Los estomatocitos son eritrocitos caracterizados por una hendidura ancha transversa 
○ Caracterizado por un ​síndrome hemolítico crónico→ hematíes presentan ​palidez 
central​ en forma de ​boca​ por la pérdida de una de sus concavidades 
 
Estomatocitosis deshidratada/xerocitosis hereditaria 
● Es la forma ​más frecuente​ de los síndromes de estomatocitosis hereditaria 
 
● Hay ​deshidratación del GR​ y ​fragilidad osmótica disminuida 
 
Herencia 
● El fenotipo predominante asociado con este trastorno es una anemia hemolítica ​autosómica 
dominante 
 
Etiopatología 
● Hay un ​defecto de la permeabilidad→ afecta a una ​pérdida neta de K+ ​de los GR, que ​NO 
se acompaña de una​ ganancia proporcional del Na+ 
○ Consecuentemente, el contenido neto intracelular de cationes y el de agua celular 
están DISMINUIDOS 
 
Aspectos clínicos 
● Pueden presentarse con: 
○ Anemia hemolítica compensada 
○ Ictericia 
○ Esplenomegalia 
○ Cálculos biliares 
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● Puede asociarse a pérdida fetal recurrente 
 
● Hay ​resistencia osmótica 
 
Diagnóstico 
● Anemia hemolítica de leve a moderada 
● Aumento de la CMHC → reflejo de la deshidratación celular 
● VCM levemente aumentado 
● Frotis de sangre 
○ No siempre revelan estomatocitos 
○ Pero puede observarse células diana, desicocitos y células espiculadas 
 
Tratamiento 
● Mayoría presenta sólo anemia leve → no requiere tx 
○ Deben recibir suplementos de folato 
○ Monitorear en busca de complicaciones de hemólisis 
 
Estomatocitosis con hiperhidratación o 
hereditaria/hidrocitosis 
● Mucho menos frecuentes que la xerocitosis 
 
● Se debe a defectos hereditarios de la ​permeabilidad de la membrana a los ​cationes 
divalentes Na+ y K+​, permitiendo la mayor permeabilidad al Na+ 
○ Por lo tanto hay una ↑ [Na+] que lo normal → no hay como compensar 
■ Entonces el contenido iónico global, así como el agua intraeritrocitaria están 
aumentados ⇒ ​HIDROCITOSIS 
 
Herencia 
● Autosómica ​dominante 
 
Manifestaciones clínicas 
● Anemia grave 
● Ictericia 
● Esplenomegalia 
● CHCM disminuido 
● Hematíes hiperhidratados con gran volumen → ​macrocitosis 
● Resistencia osmótica disminuida→ indica una mayor fragilidad osmótica, ya que muchos 
de los GR hinchados alcanzan su volumen crítico hemolítico 
 
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Tratamiento 
● Esplenectomía está ​CONTRAINDICADA​ por complicaciones trombóticas posteriores 
○ Se debe porque ⅓ de las plaquetas están a nivel del bazo​, entonces al retirarlos, 
todas las plaquetas van a la circulación y aumenta el riesgo de un síndrome de 
hipercoagulabilidad por trombofilia 
 
● Deben seguirse en busca de complicaciones de la hemólisis 
 
● Suplemento de folato 
 
→ ​Malaria y membranopatías: como la membrana está más rígida, el parásito no logra atravesar, 
y por el tiempo de vida media de la hematíe, no tiene tiempo para cumplir su ciclo 
 
→ Por general, en niños de 5 a 6 años no se hace esplenectomía porque el bazo es importante para 
combatir organismos encapsulados, como el neumococo y el haemophilus 
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Anemias hemolíticas - Enzimopatías 
Introducción 
● Su metabolismo se reduce a las rutas glucolíticas, de las pentosas fosfato, reacciones de 
oxidorreducción y de la ruta de rescate de nucleótidos 
○ Las deficiencias en algunas de las enzimas que catalizan las reacciones de dichas 
rutas originan ​ENZIMOPATÍAS→ al carecer de núcleo y organelos celulares, no son 
capaces de compensar defecto enzimático 
 
● La ​glucosa es el sustrato metabólico más importante de los eritrocitos, y se metaboliza por 
dos vías: 
1. Vía glucolítica (de Embden-Meyerhof) ​→ productora de energía 
a. Se metaboliza la glucosa a piruvato 
i. La molécula de piruvato es convertida a lactato por la enzima ​lactato 
deshidrogenasa 
ii. En esa reacción se produce ​2 moles de ATP ​por cada mol de glucosa 
→ única fuente de energía del eritrocito 
b. Por esta vía se metaboliza alrededor de ​80 a 90% de la glucosa 
c. Además, por esta vía se controla la concentración de ​2,3-difosfoglicerato​, 
que modula la afinidad de la Hb por el O2 
i. Niveles bajos aumenta la finalidad de la Hb por la O2→ dificulta la 
liberación en tejidos periféricos 
 
2. Vía de la hexosa-monofosfato​ → vía de las pentosas o protectora 
a. Se mantiene el glutatión reducido para ​proteger los grupos sulfhidrilos de 
la Hb y la membrana celular contra la oxidación 
b. Inicia con la conversión de la glucosa-6-fosfato a 6-fosfogluconato, catalizada 
por la ​glucosa-6-fosfato deshidrogenasa→ reacción vital a la integridad de 
los eritrocitos, puesto que es la única fuente de NADPH (primera fase de la 
vía de las pentosas es oxidativa) 
i. NADPH es utilizada por el ​glutatión reductasa para convertir el 
glutatión oxidado (GSSG) a reducido(GSH) 
1. GSH protege a los eritrocitos de ​agentes oxidantes que se 
producen durante infecciones o por sustancias químicas 
2. Los oxidantes son inactivados por el GSH, pero si se 
acumulan, se dañan las proteínas eritrocitarias y el hematíe 
se destruye 
c. Por esta vía se metaboliza alrededor ​10% de la glucosa 
 
● Anomalías en estas dos vías son la causa más frecuente de anemias hemolíticas por 
enzimopatías 
 
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Deficiencia de las enzimas glucolíticas 
● Existen diversas enzimopatías de la glucólisis anaeróbica, las principales son: 
○ Deficiencia de piruvato-cinasa (PK) 
○ Deficiencia de fosfoglicerato-cinasa (PGK) 
○ Deficiencia de triosa-fosfato-isomerasa (TPI) 
○ Deficiencia de fosfo-fructo-cinasa (PFK) 
○ Deficiencia de glucosa-fosfato-isomerasa (GPI) 
○ Deficiencia de hexo-cinasa (HK) 
 
Deficiencia de piruvatocinasa (PC) 
● La ​piruvatocinasa​ cataliza el paso de fosfoenolpiruvato a piruvato 
○ Deficiencia enzimática de la vía glucolítica más común 
 
● Efectos de la deficiencia 
○ Depleción de ATP 
○ Aumento de [2,3-DGP] 
 
● Epidemiología 
○ Más común en norte de Europa y Japón 
○ En Panamá, < 1% está afectada 
 
● Herencia​ → autosómica ​recesiva 
○ Persona puede ser ​portador ​→ heterocigoto para el trastorno 
○ Persona puede estar ​afectada​ → homocigoto para el trastorno 
 
● Manifestaciones clínicas​ incluyen: 
○ Anemia hemolítica crónica 
■ Es dependiente de transfusión 
○ Hemólisis moderada con exacerbación durante infección 
○ Reticulocitosis 
○ Esplenomegalia 
○ Hiperbilirrubinemia 
○ Ictericia 
○ Kernicterus 
○ Fatiga, letargo 
○ Palidez 
○ Retraso en desarrollo 
○ Cálculos biliares → más en adultos 
 
● Dx​: 
○ Conteo de reticulocitos 
○ Niveles de bilirrubina indirecta aumentados 
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○ Frotis de sangre periférica 
■ Presenta ​equinocitos→ Hematíes maduros esféricos y densamente teñidos, 
con palidez central proyecciones cortas con extremo romo, distribuídas por 
toda la superficie 
○ Examen de actividad enzimática → cuantifica a las enzimas, mejor forma de 
diagnóstico para enzimopatías 
■ La actividad enzimática es dependiente de la edad de los eritrocitos 
■ Una reticulocitosis puede enmascarar el déficit de PK 
○ Estudios de imagen 
○ Biometría hemática completa 
○ Pruebas genéticas para mutación en el gen de la piruvatocinasa 
○ ↓ niveles de haptoglobina 
 
● Tx: 
○ Transfusión sanguínea 
○ Esplenectomía → no funciona en todos los casos 
■ Por general el recuento de reticulocitos suele incrementar → disminuye 
necesidad de transfusión 
○ Exanguinotransfusión → en caso de recién nacidos con nivel peligroso de ictericia 
○ Trasplante de médula → puede curar el déficit, pero es rara 
 
● Pronóstico 
○ Depende de la severidad de la anemia y de la presencia de complicaciones como 
litiasis biliar o sobrecarga de hierro 
 
Deficiencia en las enzimas de la vía de las pentosas 
● Cuando hay defecto en la vía de las pentosas o en el metabolismo del glutatión, la exposición 
a ​agentes oxidantes​ causa lesiones en el eritrocito 
○ Hb se oxida a metahemoglobina, después a sulfahemoglobina 
■ Sulfahemoglobina precipita intracelularmente formando los ​cuerpos de 
Heinz​, que se pegan a la membrana celular 
 
● La vida de los hematíes está acortado por la formación de los ​cuerpos de Heinz​, los cuales 
son ​rígidos​ → se destruyen en la microcirculación del bazo 
 
● En la mayoría de los casos, la hemólisis inducida por oxidantes está relacionada a deficiencia 
de ​G6PD 
 
● Las enzimopatías más importantes del metabolismo oxidorreductor son: 
○ Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD) 
○ Deficiencia de glutatión-sintetasa (GS) 
○ Deficiencia de D-glutamilcisteína-sintetasa (GGS) 
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○ Deficiencia de glutatión-reductasa (GR) 
○ Deficiencia de glutatión-peroxidasa (GP) 
 
Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa eritrocitaria 
● Causa más ​común​ de anemia hemolítica asociada a deficiencias enzimáticas 
○ Es una de las pruebas que está incluida en el tamizaje neonatal 
 
● La crisis de anemia hemolítica se generan por destrucción ​intravascular 
 
● Epidemiología 
○ 400 millones de personas entre Mediterráneo, África y China 
○ Panamá 42:1,000 nacidos masculinos, 6:1,000 nacidas femeninas (2009, Programa 
Nacional de Tamizaje Neonatal del Hospital del Niño) 
 
● Genética 
○ Enfermedad ​recesiva ligada al cromosomo X 
 
● Manifestaciones clínicas 
○ Mayoría son asintomáticos, sufren de crisis aguda después de exposición a 
compuestos oxidativos, infecciones, acidosis diabética, etc. 
○ Anemia hemolítica aguda 
■ Se puede compensar rápidamente 
■ Puede estar asociada a: 
● Ingestión de fármacos 
● Infecciones 
● Ingestión de habas 
● Ictericia neonatal 
● Anemia hemolítica no esferocítica 
○ Ictericia 
○ Hemoglobinuria 
○ Esplenomegalia 
○ Kernicterus → inflamación de los ganglios basales cerebrales por la 
hiperbilirrubinemia 
 
● Dx 
○ Recuento completo de células sanguíneas 
○ Reticulocitosis 
○ ↑ bilirrubina indirecta 
○ Frotis de sangre periférica → presencia de cuerpos de Heinz 
○ ↓ haptoglobina 
○ Determinación de la actividad enzimática del GR 
○ Ultrasonido abdominal → esplenomegalia y litiasis vesicular 
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● Tx 
○ Evitar contacto con sustancias oxidativas 
○ No consumir fabas → por oxidantes 
■ Las habas causan daño oxidativo conteniendo la Vicina y la Convicina, dos 
glucósidos que se hidrolizan en el tubo digestivo y se convierten en divicina e 
isouramilo respectivamente, los cuales son capaces de producir hemólisis de 
los GR en personas que tengan déficit de la G6PD 
○ Evitar primaquina, sulfonamidas y naftaleno 
■ En Panamá el naftaleno (Alcanfor) es el que más desencadena las hemólisis 
○ Transfusión → hemólisis severa 
○ Esplenectomía NO es efectiva 
○ Suplemento de ácido fólico 
○ Lista de sustancias que pueden desencadenar crisis: 
 
 
● Pronóstico 
○ Tienen riesgo aumentado de sufrir hemólisis de 24 a 73h después de seren 
expuestos a estresores 
○ Mayoría de los casos los episodios hemolíticos desaparecen solos 
 
→ NO se suplementa con hierro, porque es tóxico para el cuerpo, y cómo está libre en plasma por la 
hemólisis, se contraindica la suplementación 
 
 Hematología 2019-2 Juliana Bullen 
 
Hemólisis asociada a anormalidades del metabolismo de 
nucleótidos 
● Hay 3 cuadros de anemia hemolítica debidos a deficiencia de alguna enzima en el 
metabolismo de las purinas y pirimidinas 
○ Las enzimopatías del metabolismo de los nucleótidos afectan la ruta de ​rescate de 
los nucleótidos​, es decir, la reutilización de las purinas y pirimidinas para el 
mantenimiento del ATP 
 
● Las enzimopatías del metabolismo de nucleótidos de mayor interés son: 
○ Deficiencia de pirimidina-5'-nucleotidasa (P5'N) 
○ Deficiencia de adenilato-cinasa (AK) 
○ Deficiencia de adenosindesaminasa (ADA) 
 
Deficiencia de pirimidina-5'-nucleotidasa 
● El ​RNA ribosómico es degradado a nucleótidos-5', el cual es desfosforilado por la 
pirimidina-5'-nucleotidasa​, para que pueda atravesar la membrana celular 
 
● Reticulocitos con deficiencia de P5'N ​acumulan demasiado RNA ribosómico 
parcialmente degradado → podemos observar un PUNTEADO BASÓFILO GRUESO en 
frotis de sangre periférico con tinción de Wright 
 
● Herencia 
○ Enfermedad ​autosómica recesiva 
 
● Manifestaciones clínicas 
○ Anemia hemolítica no esferocítica (AHCNE) 
○ Esplenomegalia 
○ Ictericia intermitente 
○ Reticulocitosis 
○ Hepatomegalia 
→ ​Saturnismo​ provocauna deficiencia adquirida de pirimidina-5'-nucleotidasa 
 
● Dx 
○ Reticulocitosis 
○ ↑ bilirrubina 
○ Frotis de sangre → presencia de punteado basófilo 
■ Se piensa en esta enfermedad después de ausencia de datos que indiquen 
intoxicación por plomo 
○ Cociente de absorbancia purina/nucleótido → para determinar la relación 
nucleótidos de purina/nucleótidos de pirimidina en GR a partir del cociente de 
absorbancia A260/A280 
 Hematología 2019-2 Juliana Bullen 
 
■ Los nucleótidos de los GR normales consisten en gran parte de purina 
derivados → máx de absorción de 260 nm 
● Pero tienen niveles muy bajos de nucleótidos de pirimidina→ máx 
absorción de 280 nm 
■ En la deficiencia, hay altos niveles de pirimidina, lo que resulta en una 
disminución en relación a la absorbancia 
○ Secuenciación de Sanger → método de secuenciación de ADN 
 
● Tx 
○ No hay tratamiento definitivo 
○ Transfusiones suelen no ser tan necesarias 
○ Esplenectomía NO es útil 
 
 
 
 Hematología 2019-2 Juliana Bullen 
 
Anemias hemolíticas - Hemoglobinopatías 
Introducción 
● Hb​ → encargada del transporte de O2 a los tejidos, compuesta por: 
○ Globina​ → parte proteica de la molécula 
■ 4 cadenas polipeptídicas ⇒ es un tetrámero 
● Está conformada por dos dímeros que poseen estructura primaria 
idéntica 
○ Grupos hemo → cuatro moléculas de protoporfirina IX unidas a cuatro átomos de 
hierro ferroso, formando 4 moléculas de hemo 
○ 2,3-difosfoglicerato​ → centro de la estructura de la Hb 
 
● Las hemoglobinopatías abarcan un grupo de trastornos genéticos por mutaciones, que 
afectan la formación de la Hb y su función vital 
○ Mayoría resulta de un reemplazo de un a.a. por otro en algún sitio de las cadenas 
polipeptídicas que la componen 
 
● Existen 4 tipos de hemoglobinopatías: 
○ Por Hb agregantes 
○ Por Hb inestables 
○ Metahemoglobinas 
○ Hb con alteraciones de afinidad al O2 
 
Hemoglobinas agregantes 
● Son Hb ​agregantes ​y por esto tienen la ​solubilidad disminuida 
 
● Ejemplos: 
○ Hb S → se polimeriza dentro del eritrocito 
○ Hb C → se cristaliza dentro del eritrocito 
 
Anemia falciforme (drepanocitosis) 
● Hay producción de Hb S, la cual es resultado del reemplazo de una ​adenina por una timina 
en el codón del DNA en la ​posición 6 de la cadena β de la globina que codifica para el 
ácido glutámico​, resultando en su sustitución por ​valina 
 
● Herencia 
○ Patrón de herencia ​autosómica recesiva 
 
● Epidemiología 
○ Mayor incidencia en la​ raza negra 
○ EUA → 0.1 a 0.2% de la población de origen africano padecen de la enfermedad 
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○ Panamá → ​10%​ de la población es ​portadora 
■ En Hospital del Niño se diagnostican con tamizaje neonatal entre ​20 a 24 
niños nuevos al ​año, con mayor prevalencia en Panamá, Colón y Bocas del 
Toro 
 
● Fisiopatología 
○ La polimerización de la Hb S es un ​fenómeno primario indispensable en la 
patogenia molecular de la drepanocitosis 
 
○ Si la Hb S está bien oxigenada es totalmente soluble → cuando ​reduce la presión 
parcial de ​O2​, la Hb se ​polimeriza y se forman ​tactoides (cristales de Hb) que 
provocan que los eritrocitos tengan forma de ​hoz​ o de ​medialuna ​→ son rígidos 
■ Es un fenómeno reversible o irreversible dependiendo del tiempo en forma 
drepanocítica 
● Corto período​ → es reversible 
● Período prolongado → lesión a la membrana→ es irreversible→ 
hemólisis acelerada 
 
○ Hay una ​disminución marcada de la solubilidad de la Hb y un ​aumento de la 
viscosidad​ con la formación de polímeros que excede a los 30 g/dL 
■ Hay formación de una sustancia gelatinosa que contiene tactoides (cristales 
de Hb) 
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● Manifestaciones clínicas: 
- Forma heterocigota​ → portadores o rasgo drepanocítico 
- Por general son ​asintomáticos 
- Tienen ​< 50% de Hb S​, el resto es Hb normal adulta 
- Pueden sufrir ​complicaciones​, sobretodo cuando se exponen al frío intenso o a 
situaciones de hipoxia prolongada: 
- Hematurias secundarias a necrosis papilar renal 
- Infartos del bazo 
- Trombosis cerebrales 
 
- Forma homocigota 
- Anemia hemolítica desde los primeros meses de vida 
- Recién nacido está protegido durante 8 a 10 semanas por el alto % de ​Hb 
fetal​ presente 
- Crecimiento y desarrollo de los niños afectados​ es más lento 
- Embarazadas con drepanocitosis son más afectadas con pielonefritis, infartos 
pulmonares, neumonía, hemorragia preparto, premadurez y morte fetal 
- Enfermedad ​biliar 
- Por general son individuos estables por largos períodos, que se interrumpen por 
crisis​: 
- Crisis vasooclusivas (de infarto, dolorosas)​: son patognomónicas 
- Se inician bruscamente con ​fiebre​ y​ dolor​ intenso 
- Se debe por la ​obstrucción de los vasos por los drepanocitos rígidos 
→ causa hipoxia y muerte celular 
- Pueden estar ​asociadas a procesos infecciosos, deshidratación, 
ejercicios violentos, labor de parto, hipoxemia 
- Frecuente en​: 
- Huesos ​→ hay oclusión microvascular en médula ósea, que 
causa necrosis en huesos largos, cuerpos vertebrales y pelvis 
- Manifestación clínica ​más frecuente 
- Causa dolor intenso, sobretodo en tibia, húmero y 
fémur 
- Presenta ​dactilitis ​(síndrome mano-pie): edema 
doloroso de dorso de manos y pies en la infancia y 
niñez, causada por necrosis avascular de los huesos 
metacarpianos y metatarsianos 
- Tórax→ se puede presentar síndrome torácico agudo debido 
a episodios repetidos de infarto pulmonar 
- Abdomen ​→ cuadro de abdomen agudo por oclusión 
mesentérica 
- Ojo​ → daño vasculatura retiniana, con posible infarto 
- Hepatoesplenomegalia​ es frecuente en < de 5 años 
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- Sin embargo, por la cantidad de infartos esplénicos hay una 
autoesplenectomía​ (desaparece el bazo espontáneamente) 
- La disfunción esplénica se asocia a infecciones por S. 
pneumoniae habituales en la infancia 
- Pueden presentar ​infartos cerebrales silenciosos​, especialmente en 
la infancia, lo que puede causar déficit cognitivo 
- Priapismo​ → erección debido a oclusión de los vasos 
- Puede durar de 30 min a 3 h 
 
- Crisis aplásicas​: por​ interrupción​ brusca de la ​eritropoyesis 
- Hay ​descenso de reticulocito​s y de los niveles de ​Hb 
- Puede ser tan grave a punto de causar insuficiencia cardíaca 
- Reticulopenia ​de 7 a 10 días 
- Asociada a: 
- Parvovirus B19 → citotoxicidad directa a eritroides 
precursores, reduciendo la capacidad de compensación de la 
médula ósea 
 
- Crisis de secuestro esplénico​: en la infancia temprana 
- Hay un repentino ​atrapamiento masivo de eritrocitos en bazo 
- Esplenomegalia 
- Reticulocitosis 
- Trombocitopenia 
 
- Crisis megaloblástica​: por ​agotamiento de folatos​ al​ final del embarazo 
 
● Dx 
○ Hb​ fluctúa entre ​6 y 9 g/dL 
■ Anemia ​normocítica​ y ​normocrómica 
○ Anisocitosis 
○ Frotis de sangre → ​drepanocitos​ y​ dianocitos 
■ Si hay atrofia esplénica se puede ver ​cuerpos de Howell-Jolly​, que 
corresponden a restos de núcleo 
○ Reticulocitosis 
○ ↑ bilirrubina indirecta 
○ Incremento​ IgA 
○ Electroforesis de Hb a pH alcalino → se encuentra Hb S y Hb F, la cual constituye 
entre 5 a 15% de la Hb total 
○ Inducció​n de drepanocitos​ por hipoxia y/o metabisulfito de sodio 
○ Anticuerpos monoclonales → detección de Hb S y Hb A por Ig contra el a.a. en la 
posición 6 de la cadena β (ácido glutámico o valina) 
■ Permite diferenciar homocigotos de heterocigotosHematología 2019-2 Juliana Bullen 
 
○ Dx prenatal → por técnicas de secuenciación y amplificación del DNA, a partir de 
una muestra de vellosidades coriónicas obtenidas por biopsia en 1° trimestre del 
embarazo 
■ En el 2° semestre se hace estudio del líquido amniótico 
 
● Tx 
○ Basado en ​evitar factores que desencadenan la crisis 
○ Administrar ​vacunas​ contra neumococos, meningococos, H. influenzae 
○ Administración profiláctica de penicilina oral para niños de 4 meses a 5 años 
○ Transfusiones​ → útiles en caso de crisis aplásica, px se recupera en 7 a 10 días 
○ Óxido nítrico​ → se administra L-arginina por v.o. 
○ Hidroxiurea (hidroxicarbamida) → medicamento citotóxico y citorreductor que 
actúa en la fase de síntesis del ciclo celular 
■ Incrementa [Hb F]→ regula la adhesividad del eritrocito y aumenta el óxido 
nítrico 
■ Eso hace con que los GR densos y reticulocitos relacionados con crisis 
vasooclusivas disminuyan 
■ Una buena parte no responde al fármaco, que puede resultar carcinógeno 
○ Exanguinotransfusión de urgencia → cuando hay daño neurológico o crisis 
dolorosas o de secuestro repetidas 
○ En investigación → trasplante de células madre y terapia génica 
■ Uso de células madre pluripotenciales inducidas es más promisoria 
 
● Pronóstico 
○ Pueden vivir de 50 años o más 
○ Sin embargo su supervivencia puede estar relacionada a la frecuencia de crisis 
vasooclusivas que tenga en un año 
■ Si hay más de 3 crisis al año → edad promedio de muerte a los 35 años 
■ De no ser así → hasta 50 años 
 
 Hematología 2019-2 Juliana Bullen 
 
Hemoglobina C (Hb C) 
● Es resultado de una sustitución de un a.a. de ​ácido glutámico por una ​lisina en la ​posición 
6 de la cadena ​β de Hb→ causa formación de ​cristales→ aumenta viscosidad de la sangre 
y la rigidez celular → acorta tiempo de vida media 
 
● Herencia 
○ Patrón de herencia ​autosómica recesiva 
 
● Epidemiología 
○ Se encuentra en diversas poblaciones en África, sur de Europa, América del Sur y 
Central 
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● Manifestaciones clínicas 
- Heterocigotos​ (Hb AC) 
- Son clínicamente silenciosos 
 
- Homocigotos​ (Hb CC) 
- Trastorno leve, que generalmente no causa sintomatología 
- Hay desarrollo y crecimiento normal 
- Toleran cirugías y embarazos sin complicaciones 
- No hay vasooclusiones, a pesar de la disminución de la deformabilidad de los GR 
- Pueden tener esplenomegalia, pero la función general del bazo por general no se ve 
afectada 
- Colelitiasis por cálculos pigmentados → más frecuente 
 
● Dx 
○ Reticulocitosis leve 
○ Frotis de sangre → morfología anormal, con microcitosis prevalente, células diana, 
esferocitos y Hb cristalizada 
○ Electroforesis 
○ Cromatografía líquida de alto rendimiento​ (HPLC) 
○ Pruebas prenatales → pruebas basadas en ADN pueden realizarse durante el 
primer trimestre a partir de muestras de vellosidades coriónicas a las 10-12 
semanas de gestación 
■ Después de las 15 semanas, por amniocentesis 
 
● Tx 
○ Indicado ácido fólico por v.o. 
○ Profilaxis con antibióticos a largo plazo → no está indicado 
 
● Pronóstico 
○ Se asocia a una esperanza de vida normal 
 
→ ​Hemoglobina SC: a pesar de que las manifestaciones clínicas de la enfermedad por hemoglobina 
C no son graves, la herencia con otras hemoglobinopatías, como la hemoglobina S, puede tener 
consecuencias significativas. 
- El crecimiento y el desarrollo en estos sujetos son normales o ligeramente disminuidos y la 
anemia es menos acentuada que en los homocigotos SS 
- Los episodios vasooclusivos ocurren con menos frecuencia, pero son más graves y las 
muertes súbitas por embolia grasa, más frecuentes 
- También es más común la retinopatía vascular, la necrosis avascular de la cabeza femoral y 
la osteomielitis por Salmonella 
 
 Hematología 2019-2 Juliana Bullen 
 
Hemoglobinas inestables 
● Tienen como ​características​: 
○ Solubilidad disminuida 
○ Tendencia a la precipitación, formando cuerpos de inclusión dentro del eritrocito 
■ Cuerpos de ​Heinz-Ehrlich→ rigidez al GR, que son incapaces de atravesar 
la microcirculación esplénica 
○ La afinidad por el O2 puede o no estar alterada 
 
● Hemoglobinopatías​: 
○ Hb ​Colonia 
○ Hb ​Gun Hill 
 
● Epidemiología 
○ Han sido reportadas en diversos grupos étnicos 
○ Casi ⅓ de ellas son resultado de mutaciones ​nuevas​ → padres son normales 
 
● Manifestaciones clínicas 
○ La intensidad de los síntomas depende de la variedad y oscila entre ausentes, leves, 
moderados y graves 
■ Formas graves inician en la infancia 
■ Síntomas moderados abarcan esplenomegalia, ictericia y hemólisis por 
cuerpos de Heinz 
○ La crisis hemolítica puede estar asociada a un proceso infeccioso o a la 
administración de un fármaco oxidante 
 
● Dx 
○ Frotis de sangre periférica → se visualiza los ​cuerpos de Heinz​ en citoplasma 
■ Miden de 1 a 3 micras de diámetro 
○ Prueba de isopropanol ​→ demostra la inestabilidad de la Hb 
 Hematología 2019-2 Juliana Bullen 
 
■ Debilita los enlaces internos de la Hb, la cual precipita en 20 min en 
presencia de alcohol 
○ Prueba de desnaturalización con calor​ → demostra la inestabilidad de la Hb 
■ Expone a la Hb a un calor de 50°C en 60 minutos 
■ Es positiva cuando se precipita 
 
● Tx 
○ Suplementación con ácido fólico 
○ Evitar ingesta de fármacos oxidantes 
○ Esplenectomía → sólo en pacientes con hemólisis grave 
 
● Pronóstico 
○ Sobreviven únicamente los heterocigotos 
 
Metahemoglobinas (Hb M) 
● Tienen ​hierro​ en forma ​férrica​ → impide la unión ​reversible​ con el O2 
 
● Se han descrito 5 tipos de metahemoglobinas: 
○ Saskatoon 
○ Hyde Park 
○ Milwaukee-1 
○ Boston 
○ Iwate 
 
● La Hb M es resultado de mutaciones que se caracterizan casi siempre por la sustitución del 
a.a. ​histidina​, situado en la cavidad del hemo, por la ​tirosina 
○ La tirosina tiene ​carga negativa y al estar unida con el hierro estabiliza su forma 
oxidada e impide la unión reversible al O2 
 
● Herencia 
○ Hb M se hereda de forma ​autosómica dominante 
 
● Epidemiología 
○ Distribución universal, con mayor prevalencia en Japón 
 
● Manifestaciones clínicas 
○ Síntomas son proporcionales al nivel de Hb M 
■ < 3% de Hb M → asintomático 
■ Entre 10 y 20% → síntomas leve, como cianosis y sangre color marrón 
■ Entre 20 y 30% → disnea, fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio, 
mareo, taquicardia 
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■ > 50% → síntomas graves, alta mortalidad por hipoxia, isquemia, disritmia, 
taquipnea, acidosis metabólica, convulsiones, coma 
■ > 70% → hipoxia severa que lleva a la muerte 
○ Puede haber cianosis congénita 
○ Dedos hipocráticos desde la infancia 
○ Algunas variantes pueden causar anemia hemolítica, esplenomegalia y policitemia 
 
● Dx 
○ Se puede sospechar de Hb M cuando hay síntoma de hipoxia y aspecto cianótico, 
pero la PaO2 es suficientemente alta como que para una Hb normal esté saturada 
○ Aspecto marrón de la sangre recién extraída 
○ Electroforesis 
○ Secuenciación de ADN del gen de la cadena globina 
 
● Tx 
○ No respuesta al oxígeno 
■ Oxigenación hiperbárica sí 
○ Tx vía oral con ​azul de metileno o ​ácido ascórbico en casos más leves y en el 
seguimiento de casos graves 
○ Inyección intravenosa de 1 mg de azul de metileno/kg de peso 
■ Tx de urgencia eficaz 
 
Hb con alteraciones de afinidad al oxígeno 
● Pueden cursar con aumento o disminución de la afinidad al oxígeno 
 
● Frecuencia baja 
 
Hb de alta afinidad 
● Mayor afinidad​→ en Hb de Gun Hill, Chesapeake y Brigham 
○ Causa aumento de la producción de eritropoyetina → consecuentemente, policitemia 
 
● Herencia​: 
○ De carácter ​autosómico dominante 
 
● Manifestaciones clínicas: 
○ Cuadro puede ser discreto o caracterizarse por policitemia y congestión conjuntival 
○ Angina pectoris → asociado a ​Chesapeake ​y ​Brigham 
■ Probablemente este tipo de Hb empeora el curso clínico de la enfermedad 
arteriosclerótica coronaria, por el aumento de la viscosidad sanguínea 
debido al aumento de la masa de células rojas 
 
● Dx: 
 Hematología 2019-2 Juliana Bullen 
 
○ Electroforesis​ → hay motilidad anormal 
○ Descartar la ​deficiencia de 2,3-difosfoglicerato→ ya que esta puede aumentar la 
afinidad de la Hb por O2 
○ P50 de estos pacientes generalmente se encuentra disminuido 
 
Hb de baja afinidad 
● Menor afinidad​ → en Hb de Kansas, Seattle, Peterborough, Agenogi, Yoshizuka 
○ Liberan más O2 por gramo de Hb 
 
● Manifestaciones clínicas 
○ Dependiendo de la variante, puede o no haber signos y síntomas 
○ Algunos casos puede haber cianosis 
○ Anemia → relacionada a Hb Yoshizurka y Agenogi 
 
● Dx 
○ P50 muy aumentado 
■ Curva de disociación de oxiHb desviada a la derecha 
 
● Tx 
○ Px no complicados no requieren tx 
 
● Pronóstico 
○ En general tienen un curso benigno 
○ Promedio de vida normal 
 
Talasemias 
● Anormalidades hereditaria de la Hb 
 
● Clasificación → según la cadena polipeptídica de la globina que está afectada, cuya 
producción está deficiente: 
○ Alfa 
○ Beta 
○ Delta 
○ Delta/beta 
○ Gamma/delta/beta 
 
Talasemia alfa 
● Epidemiología 
○ Uno de los desórdenes genéticos más comunes del mundo 
○ ± 270 millones de portadores de genes 
■ 300,000 a 400,000 infantes severamente afectados cada año 
 Hematología 2019-2 Juliana Bullen 
 
● 95% son del oriente medio 
○ Tiene un efecto protector en las áreas endémicas de malaria 
○ Hombres y mujeres igualmente afectados 
 
● Herencia 
○ Patrón de herencia es ​autosómico recesivo 
○ Afectación de los genes que codifican para cadena alfa, como HBA1 y HBA2, ubicados 
en el cromosoma 16 
■ De ​cada progenitor se hereda ​DOS ALELOS que codifican para la cadena alfa, 
por lo tanto existen 5 diferentes genotipos que puede expresar un individuo 
 
● Manifestaciones clínicas 
- Portador asintomático​ → uno de los 4 alelos está afectado 
- Genotipo es ​-α/αα​ → son asintomáticos 
- Pueden llegar a presentar leve hipocromía y microcitosis 
 
- Talasemia α menor​ → ​dos de los 4 alelos están afectados 
- Genotipo es ​-α /-α​ o​ --/αα 
- Son asintomáticos, pero eritrocitos presentan hipocromía, microcitosis, células 
dianas al frotis 
 
- Enfermedad por hemoglobina H​ ​→ tres de los 4 alelos están afectados 
- Genotipo​ --/-α 
- Presentan síntomas de anemia hemolítica crónica → palidez + anemia 
- Al nacer, presentan ictericia 
- Al final del primer año de vida, presenta esplenomegalia 
 
- Hidropesía fetal = talasemia α mayor​ → 4 de los 4 alelos están afectados 
- Genotipo ​--/-- 
- No tienen ningún alelo funcional para codificar las cadenas de alfa globina, por lo que 
no producen Hb funcional 
- Es mortal, px usualmente mueren en el útero o poco tiempo después de nacer 
- Neonatos pequeños, con edema generalizado, ascitis, distensión abdominal 
- Presentan falla cardíaca por anemia severa y hepatoesplenomegalia 
 
● Dx 
○ Portador asintomático 
■ Hb total → normal 
■ Reticulocitos → normales 
■ VCM → 75 a 85 fL 
■ HCM → 26 pg 
 
○ Talasemia α menor 
 Hematología 2019-2 Juliana Bullen 
 
■ Hb total → normal 
■ Conteo de reticulocitos → normal 
■ Volumen corpuscular medio → 65 a 75 fL 
■ HCM → 22 pg 
 
○ Enfermedad por Hb H 
■ Hb → 7 a 10 g/dL 
■ Reticulocitos → 5 a 10% 
■ VCM → 55 a 65 fL 
■ HCM → 20 pg 
■ Frotis → hipocromía, microcitosis y células diana 
■ Prueba azul cresil brillante → precipitación intraeritrocitaria de Hb H 
 
○ Hidropesía fetal 
■ Hb → 4 a 10 g/dL 
■ HCM → 110 a 120 pg 
■ Frotis → anisopoiquilocitosis e hipocromía severa 
 
○ Electroforesis de Hb 
■ Hb de Bart → elevada en px con α talasemia 
■ Individuos con Hb H presentan un 20 a 40% de Hb de Bart y el resto de Hb A, 
Hb A2 y Hb F 
■ En los portadores asintomáticos → Hb de Bart tiene 1 a 2% 
■ Talasemia α menor → Hb de Bart 5 a 15% de Hb total 
 
● Tx 
○ Talasemia α menor​ → no requiere tratamiento 
○ Enfermedad Hb H→ usualmente requieren transfusiones periódicas o en períodos 
de anemia severa 
■ Usualmente necesitan pocas transfusiones a lo largo de su vida 
■ Si son necesarias muy seguido, se usa terapia de quelación de hierro para 
prevenir la sobrecarga de hierro 
 
● Pronóstico 
○ Talasemia α menor​ → expectativa de vida normal 
○ Enfermedad por Hb H ​ → pronóstico varía 
 
Talasemia beta 
● Epidemiología 
○ Más en regiones Mediterránea, Africana y Asiática 
○ 3% población mundial es portadora de los genes de talasemia beta 
 
 Hematología 2019-2 Juliana Bullen 
 
● Herencia 
○ Patrón de herencia es ​autosómico recesivo 
○ Afectación de los genes que codifican para cadena beta, como HBB, en cromosoma 11 
■ Se hereda a partir de 1 alelo por progenitor 
 
● Manifestaciones clínicas 
○ Por general asintomáticos 
- Talasemia β menor​ ​→ uno de los dos alelos están afectados 
- Asintomática, aunque puede presentar anemia leve 
 
- Talasemia β intermedia 
- Anemia moderada 
 
- Anemia de Cooley (talasemia β mayor)​ → ​dos de los dos alelos están afectados 
- Forma más grave 
- Inicio en los primeros meses de vida con anemia grave que requiere transfusiones 
frecuentemente 
- Causa un exceso de hierro → produce cirrosis y miocardiopatía 
- 3 años de vida → hepatomegalia y esplenomegalia 
- También hay ​citopenia → anemia, neutropenia y trombocitopenia por el 
hiperesplenismo 
- Retraso del crecimiento corporal y deformaciones óseas en la cara, como el 
aumento del tamaño maxilar 
- Signos radiológicos → ensanchamiento del diploe y estrías verticales (cráneo en 
cepillo) 
 
● Dx 
○ Heterocigotos (talasemia β menor) 
■ Presenta HbA2 arriba de lo normal 
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● Por electroforesis 
■ Hay que hacer el dx diferencial con anemia ferropénica a través de la cinética 
del hierro 
● Si no se encuentra deficiencia de hierro, hay que verificar la fracción 
de Hb A2, si está elevada, considerar talasemia β heterocigota 
 
○ Talasemia β mayor 
■ Anemia grave, Hb ≤ 6 g/dL 
■ Frotis → microcitosis pronunciada con eritroblastos nucleados, dianocitos, 
eritrocitos microcitosis, hipocrómico, punteados basófilos 
 
○ Electroforesis 
■ Aumentos notables de Hb F → oscila entre 30 a 100% 
■ Hb A2 usualmente alta → > 3% 
 
○ Dx prenatal 
■ Pruebas genéticas utilizando PCR en ADN obtenido del: 
● Corion a las 8-10 semanas de gestación 
● Amniocentesis a las 14-20 semanas de gestación 
 
 Hematología 2019-2 Juliana Bullen 
 
● Tx 
○ Talasemia β menor​ → no requiere tratamiento 
○ Talasemia β mayor (anemia de Cooley) ​→ transfusiones a largo plazo + terapia 
de quelación de hierro + esplenectomía + medidas de soporte para anemia 
(reemplazo de ácido fólico) + monitoreo contra complicaciones como cirrosis o falla 
cardiaca 
 
● Pronóstico 
○ Talasemia β menor​ → expectativa de vida normal 
○ β talasemia intermedia​ → pronóstico varía 
○ β talasemia mayor → expectativa menor, generalmente por una complicación de 
transfusiones crónicas 
■ Usualmente fallecen a los 25 años 
 
 Hematología 2019-2 Juliana Bullen 
 
Anemias hemolíticas - Autoinmunes 
Introducción 
● Las anemias hemolíticas constituyen trastornos que ​causan un acortamiento