anestesicos-generales

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C A P Í T U L O
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ANESTÉSICOS GENERALES
Alex S. Evers, C. Michael Crowder y Jeffrey R. Balser
Los anestésicos generales deprimen el sistema nervioso cen-
tral a un grado sufi ciente que permite la realización de in-
tervenciones quirúrgicas u otros procedimientos nocivos o 
desagradables. No en vano, los anestésicos generales tienen 
índices terapéuticos muy bajos y, por tanto, son sustancias 
peligrosas que requieren sumo cuidado en su administración. 
Mientras todos los anestésicos generales producen un esta-
do anestésico relativamente similar, los medicamentos son 
bastante diferentes en cuanto a sus efectos adversos en otros 
órganos. La selección de fármacos específi cos y sus vías de 
administración para originar anestesia general se basan en 
sus propiedades farmacocinéticas y en los efectos adversos 
de varios medicamentos, en el contexto de la edad individual 
del paciente, fi siopatología y fármacos utilizados. Los anes-
tesistas también utilizan sedantes (véase cap. 16), agentes de 
bloqueo neuromuscular (véase cap. 9) y anestésicos locales 
(véase cap. 14), según lo exija cada situación.
Antes de describir las características generales de la anes-
tesia, los principios en que se basan sus acciones intrínsecas y 
las propiedades específi cas de los anestésicos por inhalación 
e intravenosos así como los aspectos prácticos de su uso, con-
vendría recordar el tiempo (no muy lejano) en que no existía 
la anestesia quirúrgica y cómo nació esta especialidad en el 
año de 1846.
Perspectivas históricas. Crawford Long, un médico de las 
zonas rurales de Georgia, fue el primero en utilizar la anes-
tesia por éter en 1842, pero sólo con la primera demostra-
ción pública en 1846 por William T.G. Morton, dentista y 
estudiante de medicina de Boston, la anestesia general pudo 
lograr aceptación mundial y desencadenó una revolución en 
la atención médica. La sala de operaciones, conocida como la 
“cúpula de éter” en que Gilbert Abbott fue sometido a una 
operación estando inconsciente, en el Massachusetts General 
Hospital sigue siendo un sitio que recuerda esa fecha. El éter, 
aunque ya no se le utiliza actualmente, constituyó el “pri-
mer” anestésico ideal. En lo que se refi ere a su estructura 
química, se puede elaborar con facilidad en forma pura y 
es relativamente atóxico para órganos vitales. A temperatu-
ra ambiente es líquido, pero fácilmente emite vapores y es 
sencilla su administración. A diferencia del óxido nitroso, el 
éter es potente, de tal modo que puede originar anestesia sin 
diluir el oxígeno en el aire ambiente a niveles hipóxicos. Por 
último, dicho anestésico no deteriora de modo importante 
las funciones respiratoria ni circulatoria, lo que era crucial 
en una época en que los conocimientos sobre la fi siología 
humana y las capacidades técnicas no permitían contar con 
respiración y con circulación asistidas.
El cloroformo fue el siguiente anestésico de uso amplio. Introduci-
do por el obstetra escocés James Simpson en 1847, tuvo enorme acep-
tación, tal vez porque su olor es más agradable que el del éter. Salvo 
tal característica y el hecho de no ser infl amable, tiene pocas ventajas 
su utilización; es un producto hepatotóxico y depresor profundo de la 
función cardiovascular. A pesar de la incidencia relativamente grande de
fallecimientos, durante la operación y después de efectuada, vinculados 
con el uso del cloroformo, se le recomendó sobre todo en Gran Bretaña, 
hace unos 100 años.
Estando en una función teatral, Horace Wells, dentista, observó que, 
mientras estaba bajo la infl uencia del óxido nitroso, uno de los parti-
cipantes al lesionarse no sintió dolor. Al día siguiente, Wells, mientras 
inhalaba óxido nitroso, pudo soportar sin dolor que un colega le extra-
jera un diente. Poco después en 1845, Wells intentó demostrar su des-
cubrimiento en el Massachusetts General Hospital en Boston. Por des-
gracia, el paciente se quejó durante la operación y se consideró que la 
demostración había sido un fracaso y se retomó el uso del óxido nitroso 
en 1863 en que Gardner Q. Colton, un empresario y gente de teatro, así 
como un médico con preparación parcial, reintrodujo dicho fármaco en la 
práctica odontológica y quirúrgica de Norteamérica. En 1868, Edmond 
Andrews, un cirujano de Chicago, describió la administración conjunta 
de óxido nítrico y oxígeno y poco después se pudo contar con ambos 
gases envasados en cilindros de acero, lo cual amplió enormemente su 
uso práctico.
En 1929 se descubrieron casualmente las propiedades anestésicas 
del ciclopropano, año en que los químicos analizaban el propileno en 
busca de impurezas de dicho isómero. Después de investigaciones ex-
tensas en seres humanos en la University of Wisconsin, se introdujo el 
anestésico en la práctica; es probable que haya sido el producto más 
utilizado en la anestesia general en los 30 años siguientes. Sin embargo, 
es un producto infl amable e incluso explosivo, y con el uso cada vez 
mayor de equipo electrónico y electrocauterios, se advirtió la necesidad 
de contar con un anestésico inocuo que no se infl amara. Los intentos 
por parte del British Research Council y de químicos de Imperial Che-
mical Industries fueron compensados con la obtención de halotano, un 
anestésico no infl amable utilizado por primera vez en seres humanos en 
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342 Sección III / Fármacos con acción en el sistema nervioso central
1956 y que rápidamente tuvo gran aceptación. Muchos de los nuevos 
agentes, que son alcanos y éteres halogenados, fueron obtenidos sobre 
el modelo del halotano.
A pesar de que desde el comienzo del siglo XX los médicos se perca-
taron de la conveniencia de contar con un anestésico intravenoso, eran 
escasos dichos productos e insatisfactorios. La situación cambió de ma-
nera impresionante en 1935 en que Lundy demostró la utilidad clínica 
del tiopental, un barbitúrico de acción rápida. Se pensó originalmente 
que era útil como agente único, pero las dosis necesarias originaron de-
presión profunda de los aparatos circulatorio y respiratorio y del sistema 
nervioso. Sin embargo, el tiopental y otros anestésicos intravenosos se 
han vuelto los agentes más usados para inducir la anestesia general.
PRINCIPIOS GENERALES 
DE ANESTESIA QUIRÚRGICA
A diferencia de la práctica en las demás ramas de la medicina, 
la anestesia no tiene objetivos terapéuticos ni diagnósticos. 
Las excepciones a la norma, como serían utilizar halotano 
para tratar el estado asmático y anestésicos locales epidurales 
que combaten la angina rebelde, no desdicen el enunciado 
anterior, que ha permeado la preparación y la práctica de la 
especialidad. Por tal motivo, la administración de un anesté-
sico general y también la creación de nuevos agentes y téc-
nicas de monitoreo fi siológico han perseguido tres objetivos 
generales:
1. Llevar al mínimo el posible efecto directo nocivo y los 
efectos indirectos de los anestésicos y las técnicas en la 
especialidad.
2. Conservar la homeostasia fi siológica durante métodos 
quirúrgicos en que puede haber graves pérdidas de sangre, 
isquemia tisular, reanudación del riego del tejido isquémi-
co, desplazamiento de líquidos, exposición a un entorno 
frío y defi ciencias de la coagulación.
3. Mejorar los resultados posoperatorios por la selección de 
técnicas que bloquean o corrigen componentes de la res-
puesta al estrés quirúrgico que puede originar secuelas a 
corto o largo plazo (Mangano et al., 1996; Balser et al., 
1998).
Efectos hemodinámicos de la anestesia general. El efec-
to fi siológico más importante de la inducción de la anestesia, 
que surge con la mayor parte de los agentes intravenosos y 
por inhalación, es una merma en la tensión arterial general. 
Entre sus causas están vasodilatación directa, depresión del 
miocardio, o ambos factores, disminución del control de ba-
rorreceptores y un decremento generalizado del tono simpá-
tico central (Sellgren et al., 1990). Hay variabilidad de los 
agentes enla magnitud de sus efectos específi cos (véase más 
adelante en este capítulo), pero en todos los casos la respues-
ta hipotensora es intensifi cada por la disminución volumétri-
ca primaria o alguna disfunción del miocardio, preexistente. 
Es importante usar con cautela en personas traumatizadas 
incluso anestésicos que muestran mínimas tendencias hipo-
tensoras en situaciones normales (como etomidato y ketamina), 
pues en ellas la disminución de volumen intravascular es 
compensada por una descarga simpática intensa. En indivi-
duos supuestamente sensibles a los efectos hemodinámicos
de los anestésicos, se utilizarán dosis de anestésico menores de 
lo normal.
Efectos de la anestesia general en las vías respiratorias. 
La conservación del libre tránsito de aire es esencial después 
de inducir la anestesia porque casi todos los anestésicos ge-
nerales disminuyen o eliminan el impulso ventilatorio y los 
refl ejos que conservan el libre tránsito por las vías respirato-
rias. Por tal razón, se necesitará que la ventilación sea asistida 
o controlada como mínimo, durante algún lapso en la opera-
ción. El sujeto pierde el refl ejo nauseoso y disminuye el estí-
mulo para la tos. También disminuye el tono del esfínter eso-
fágico inferior y puede surgir regurgitación pasiva y activa. 
La intubación endotraqueal fue introducida por Kuhn en los 
comienzos del decenio de 1900 y ha sido una de las razones 
importantes de la reducción del número de fallecimientos por 
broncoaspiración durante la anestesia general. La relajación 
muscular es útil durante la inducción de la anestesia general, 
pues facilita la colocación de cánulas o sondas y entre otras 
la práctica de intubación endotraqueal. Los agentes de blo-
queo neuromuscular por lo común se utilizan para lograr la 
relajación mencionada (véase cap. 9), y para reducir el riesgo 
de tos o arcadas durante la instrumentación asistida por la-
ringoscopio de las vías respiratorias y con ello disminuir el 
peligro de broncoaspiración antes de la colocación fi rme de 
una sonda endotraqueal. Otras posibilidades en vez de la son-
da recién mencionada incluyen una mascarilla facial y otra 
laríngea, y una mascarilla infl able colocada en la bucofaringe 
que forme un sello alrededor de la glotis. La selección del 
tubo o cánula se basa en el tipo de procedimiento y en las 
características de cada paciente.
Hipotermia. Por lo general, los pacientes terminan por 
mostrar hipotermia (temperatura corporal !36"C) duran-
te la operación. Las razones de la hipotermia incluyen baja 
temperatura ambiente, cavidades corporales al descubierto, 
soluciones intravenosas frías, alteración del control termorre-
gulador y disminución del metabolismo. Los anestésicos ge-
nerales aminoran el “nivel preestablecido” (análogo a la ac-
ción de un termostato) de la temperatura central, en el cual se 
activa la vasoconstricción termorreguladora para defender al 
organismo de la pérdida calórica. Además, la vasodilatación 
generada por los anestésicos generales y regionales supera a 
la vasoconstricción periférica crioinducida y con ello se re-
distribuye calor del compartimiento central al periférico en el 
organismo, y así disminuye la temperatura central (Sessler, 
2000). La anestesia general disminuye en promedio 30% el 
metabolismo y el consumo total de oxígeno por el cuerpo, y 
también aminora la generación de calor.
Incluso disminuciones pequeñas de la temperatura cor-
poral pueden hacer que aumenten las complicaciones peri-
operatorias que incluyen las de tipo cardiovascular (Frank et 
al., 1997), infecciones en las heridas (Kurz et al., 1996) y 
se altera la coagulación. Uno de los objetivos importantes 
de la atención en anestesia es evitar la hipotermia, y entre 
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Capítulo 13 / Anestésicos generales 343
las modalidades para conservar la normotermia están utilizar 
soluciones intravenosas a la temperatura corporal, intercam-
biadores térmicos en el circuito de anestesia, cubiertas con 
aire tibio forzado y nueva tecnología que incluye vestimentas 
con “colchón” de agua y un control de retroalimentación por 
microprocesador hasta un “nivel preestablecido” de la tem-
peratura central.
Náuseas y vómito. Las dos complicaciones mencionadas 
en el posoperatorio siguen constituyendo problemas graves 
después de la anestesia general y provienen de la acción del 
anestésico en la zona de quimiorreceptores (gatillo) y el cen-
tro del vómito en el tallo encefálico, situación regulada por 
serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT), histamina, acetilco-
lina y dopamina. El ondansetrón, antagonista del receptor de 
5-HT3 (véase cap. 37), es muy efi caz para suprimir las náu-
seas y el vómito. Entre otros fármacos de uso frecuente están 
droperidol, metoclopramida, dexametasona y no usar óxido 
nitroso (N2O). El uso de propofol como agente de inducción 
y de cetorolaco, antiinfl amatorio no esteroide como sustituti-
vo de opioides, puede disminuir la incidencia y la intensidad 
de las náuseas y los vómitos en el posoperatorio.
Otros fenómenos al recuperar la conciencia y después 
de la operación. Los cambios fi siológicos que surgen al re-
cuperar la conciencia el sujeto después de anestesia general 
pueden ser profundos. La hipertensión y la taquicardia son 
frecuentes conforme el sistema nervioso simpático recupera 
su tono y es activado por el dolor. La isquemia del miocardio 
puede surgir o empeorarse extraordinariamente al recuperar 
la conciencia la persona con alguna arteriopatía coronaria. En 
5 a 30% de los pacientes hay una fase de excitación al recu-
perar la conciencia que se caracteriza por taquicardia, inquie-
tud, llanto y gemidos, movimientos desordenados y diversos 
signos neurológicos. A menudo se observan escalofríos des-
pués de la anestesia, al descender la temperatura central. Una 
dosis pequeña de meperidina (12.5 mg) disminuye la tempe-
ratura del centro que desencadena los escalofríos y detiene de 
manera efi caz dicha actividad. La incidencia de todos estos 
fenómenos con la recuperación de la conciencia aminora en 
grado importante cuando se utilizan opioides como parte del 
régimen transoperatorio.
Después de la operación puede surgir obstrucción de vías 
respiratorias porque los efectos residuales del anestésico si-
guen disminuyendo de modo parcial la conciencia y los refl e-
jos (sobre todo en individuos que normalmente roncan o tienen 
apnea durante el sueño). Los esfuerzos inspiratorios potentes 
contra la glotis cerrada pueden originar edema pulmonar por 
presión negativa. La función pulmonar disminuye en el pos-
operatorio después de todos los tipos de anestesia y cirugía y a 
veces aparece hipoxemia. La hipertensión puede ser intensísi-
ma y obligar a menudo al uso de terapia intensiva.
El control del dolor (analgesia) puede complicarse en el 
posoperatorio inmediato. La supresión respiratoria que surge 
con los opioides puede ser un problema en personas recién 
operadas que aún tienen un efecto residual notable del anes-
tésico. El individuo alternadamente puede gritar por dolor 
intensísimo y quedar profundamente somnoliento, con obs-
trucción de vías respiratorias en cuestión de segundos. El 
antiinfl amatorio no esteroide cetorolaco (30 a 60 mg por vía 
intravenosa) suele ser efi caz, y la obtención de inhibidores 
de ciclooxigenasa-2 inyectables (véase cap. 26) es un hecho 
promisorio para obtener analgesia sin depresión respiratoria. 
Además, las técnicas anestésicas regionales constituyen una 
parte importante de la estrategia multimodal perioperatoria, 
en que se utiliza infi ltración de la herida con un anestésico 
local; bloqueos epidural, raquídeo y de plexos y uso de an-
tiinfl amatorios no esteroides, opioides, agonistas de recepto-
res adrenérgicos 2 y antagonistas de receptores de N-metil-
D-aspartato (NMDA). La administración de analgésicos por 
vía intravenosa y epidural controlada por el propio paciente se 
vale de pequeñas bombas computadorizadas activadas “sobre 
demanda” pero programadasdentro de límites de seguridad, 
para evitar sobredosifi caciones. Los agentes utilizados en esa 
modalidad son opioides (a menudo morfi na) por vía intrave-
nosa, y opioides, anestésicos locales, o ambos fármacos, por 
vía epidural. Las técnicas mencionadas han revolucionado el 
tratamiento del dolor en el posoperatorio, se pueden utilizar 
durante horas o días y permiten la ambulación y una mejor 
función intestinal, para cuando se emprenda el consumo de 
analgésicos ingeribles.
ACCIONES Y MECANISMOS 
DE LOS ANESTÉSICOS GENERALES
El estado anestésico
Los anestésicos generales son un grupo de sustancias estruc-
turalmente diferentes que producen un punto fi nal común, un 
estado del comportamiento llamado anestesia general. En el 
sentido más amplio, la anestesia general puede defi nirse como 
una depresión global pero reversible de las funciones del sis-
tema nervioso central (SNC), lo cual resulta en la pérdida 
de reacción y percepción de todo estímulo externo. Mientras 
esta defi nición es atrayente por su simplicidad, es inútil por 
dos razones: primero, es inadecuada porque la anestesia no 
constituye sólo un estado de desaferentación; por ejemplo, 
la amnesia es un aspecto importante del estado anestésico. 
Segundo, no todos los anestésicos generales producen los 
mismos modelos de desaferentación. Los barbitúricos, por 
ejemplo, son muy efi caces al generar amnesia y pérdida de 
conocimiento, pero no sirven como analgésicos.
Una manera alternativa de defi nir el estado anestésico es 
considerarlo como conjunto de cambios en los “componen-
tes” del comportamiento o percepción. Los componentes del 
estado anestésico incluyen amnesia, inmovilidad en respues-
ta a la estimulación nociceptiva, atenuación de las reaccio-
nes autónomas a la estimulación nociceptiva, analgesia y 
estado de inconsciencia. Es importante recordar que el uso 
de los anestésicos generales es de utilidad sólo en la medida 
en que facilitan la realización de intervenciones quirúrgicas 
u otros procedimientos que inducen dolor. La ejecución de 
métodos quirúrgicos requiere de un paciente inmóvil que no 
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344 Sección III / Fármacos con acción en el sistema nervioso central
tenga respuesta autónoma excesiva en la operación (presión 
arterial, frecuencia cardíaca) y que tenga amnesia para el pro-
cedimiento. Por tanto, los componentes esenciales del estado 
anestésico comprenden inmovilización, amnesia y atenua-
ción de la respuesta autónoma a la estimulación nociceptiva. 
Sin duda, si la anestesia produce amnesia profunda, quizá 
sea difícil, en principio, valorar si también origina analgesia 
o estado de inconsciencia.
Medición de la potencia anestésica
La característica esencial que debe poseer un anestésico ge-
neral es lograr la inmovilización del enfermo; por tal razón, la 
potencia de los agentes de tipo general suele medirse al cuan-
tifi car la concentración de dicho fármaco que evita el movi-
miento en reacción a estímulos operatorios. En el caso de los 
anestésicos por inhalación, la potencia se mide en unidades 
MAC, es decir, cada unidad es la concentración alveolar mí-
nima (minimum alveolar concentration) que impide el movi-
miento en reacción a estimulación quirúrgica en la mitad de 
los sujetos. La utilidad de usar MAC como índice de medi-
ción reside en que: 1) facilita valorar de manera continua las 
concentraciones alveolares por medición de la concentración 
del anestésico en la fase televentilatoria, por medio de espec-
troscopia de infrarrojo o espectrometría de masas; 2) permite 
contar con una correlación directa de la concentración libre 
del anestésico en su sitio o sitios de acción en SNC; 3) es un 
punto fi nal simple de medir que traduce un objetivo clínico 
importante. Otros puntos fi nales, aparte de la inmovilización, 
pueden utilizarse también para medir la potencia anestésica. 
Por ejemplo, la capacidad de responder a órdenes verbales 
(MACdespierto) (Stoelting et al., 1970) y la capacidad para re-
cordar (Dwyer et al., 1992) también se han vinculado con la 
concentración anestésica alveolar. Es interesante notar que 
tanto la respuesta verbal como el recuerdo están suprimidos a 
una fracción de MAC. Además, la razón de la concentración 
anestésica requerida para producir amnesia e inmovilidad 
varía de modo signifi cativo entre los diferentes anestésicos 
por inhalación (óxido nitroso en contraposición con isofl ura-
no) (cuadro 13-1), lo cual sugiere que los anestésicos pueden 
originar estos puntos fi nales del comportamiento a través de 
diferentes mecanismos celulares y moleculares. La potencia 
de los anestésicos intravenosos es de alguna manera más di-
fícil de medir porque no hay método alguno disponible para 
medir la concentración anestésica de sangre o plasma de ma-
nera continua y porque la concentración libre del fármaco 
en su sitio de acción no puede conocerse. Generalmente, la 
potencia de los medicamentos intravenosos es defi nida como 
la concentración libre en plasma (en equilibrio) que induce 
ausencia de respuesta a la incisión quirúrgica (u otros puntos 
terminales) en 50% de los sujetos.
Mecanismos de la anestesia
Los mecanismos moleculares por los cuales los anestésicos 
generales originan sus efectos han permanecido como uno 
de los grandes misterios de la farmacología. Durante casi 
todo el siglo XX, la teoría consistió en que todos los anesté-
sicos actuaban por un mecanismo común (la teoría unitaria 
de la anestesia). La teoría unitaria prevaleciente era que la 
anestesia es producida por una alteración de las propieda-
des físicas de las membranas celulares. Este pensamiento se 
basó mayormente en observaciones acerca de que la poten-
cia anestésica de un gas se correlacionaba con su solubilidad 
en aceite de oliva. Esta correlación, referida como la regla 
Meyer-Overton, infería que la bicapa lípida de la membrana 
era el blanco probable de la acción anestésica. Se han identi-
fi cado claras excepciones a la regla Meyer-Overton (Koblin 
Cuadro 13-1
Propiedades de los anestésicos por inhalación
 EC50
‡ PARA PRESIÓN 
 SUPRESIÓN DE VAPOR RECUPERADO 
 MAC* MACDESPIERTO
† DE MEMORIA (mmHg) Sangre/ Encéfalo/ Grasa/ COMO
 ANESTÉSICO (vol %) (vol %) (vol %) a 20°C) Gas Sangre Sangre METABOLITOS (%)
 Halotano — 243 2.9 51 
 Isoflurano 0.24 250 2.6 45 
 Enflurano — 175 1.4 36 
 Sevoflurano — 160 1.7 48 
 Desflurano — 664 1.3 27 
 Óxido nitroso 52.5 Gas 1.1 2.3 
 Xenón — Gas — — 
*Los valores de MAC (concentración alveolar mínima) se expresan en porcentaje de volumen, es decir, el porcentaje de la atmósfera que posee al anestésico. 
La cifra mayor de 100% indica que se necesitarán situaciones hiperbáricas. †MACdespierto es la concentración en la cual se pierden las respuestas adecuadas 
a las órdenes. ‡EC50 es la concentración que origina supresión de la memoria en la mitad de los pacientes. —, No disponible.
COEFICIENTE DE PARTICIÓN A 37°C
 0.75
 1.2
 1.6
 2
 6
105
 71
 0.41
 0.4
 0.4
 0.6
 2.4
60.0
32.6
2.3
1.4
1.8
0.65
0.45
0.47
0.12
20
 0.2
 2.4
 3
 0.02
 0.004
 0
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Capítulo 13 / Anestésicos generales 345
et al., 1994). Por ejemplo, se ha demostrado que los anesté-
sicos por inhalación e intravenosos tal vez sean enantioselec-
tivos en su acción como anestésicos (etomidato, esteroides, 
isofl urano) (Tomlin et al., 1998; Lysko et al., 1994; Wittmer 
et al., 1996). El hecho de que los enantiómeros tienen accio-
nes únicas con propiedades físicas idénticas indica que otras 
propiedades, aparte de la liposolubilidad, son importantes 
para determinar la acción anestésica. Esto ha llevado a pen-
sar en la identifi cación de sitios específi cos para la fi jación a 
proteínas, de anestésicos.
Un impedimento para entender los mecanismos de la 
anestesia ha sido la difi cultad para defi nir a la anestesia con 
precisión. Un cúmulo importante de investigaciones indica 
que un anestésico origina componentesdiferentes del es-
tado anestésico por medio de acciones en diferentes sitios 
anatómicos del sistema nervioso y que puede originar tales 
efectos al actuar en diferentes células y moléculas. Además, 
un número cada vez mayor de datos refuerza la hipótesis de 
que los anestésicos diferentes originan componentes espe-
cífi cos de la anestesia, por medio de acciones en diferentes 
“efectores” moleculares. Después de obtener tales conoci-
mientos, se ha descartado en gran medida la teoría unitaria 
de la anestesia.
Sitios anatómicos de la acción anestésica. Los anestésicos generales 
podrían, en principio, interrumpir funciones del sistema nervioso central 
en millares de niveles, con inclusión de neuronas sensitivas periféricas, 
médula espinal, tronco y corteza cerebral. La identifi cación de los sitios 
anatómicos de acción precisos es difícil porque muchos anestésicos in-
hiben de manera difusa la actividad eléctrica en el SNC. Por ejemplo, el 
isofl urano a 2 MAC puede causar silencio eléctrico en el encéfalo (New-
berg et al., 1983). A pesar de esto, estudios in vitro han mostrado que 
vías corticales específi cas tienen grandes diferencias desde el punto de 
vista de la sensibilidad tanto a anestésicos por inhalación como intrave-
nosos (MacIver y Roth, 1988; Nicoll, 1972). Lo anterior sugiere que los 
anestésicos pueden causar componentes específi cos del estado sin sen-
sibilidad (anestesia) por medio de actuaciones en diferentes sitios del 
SNC. Como dato congruente con la posibilidad mencionada, resultados 
de algunos estudios indican que los anestésicos por inhalación originan 
inmovilidad en reacción a una incisión operatoria (el punto fi nal utili-
zado para identifi car o valorar MAC) por acción en la médula espinal 
(Rampil, 1994; Antognini y Schwartz, 1993). Las acciones anestésicas 
en la médula espinal no causan amnesia ni inconsciencia, y por ello los 
componentes de la anestesia son producidos en sitios distintos del SNC. 
Sobre tal base, estudios recientes señalan que los efectos sedantes del 
pentobarbital y el propofol (anestésicos GABAérgicos) son mediados 
por receptores de ácido aminobutírico tipo A ( -aminobutyric acid A, 
GABAA) en el núcleo tuberomamilar (Nelson et al., 2002) y los efec-
tos sedantes del anestésico intravenoso dexmedetomidina (agonista de 
receptores adrenérgicos 2) surgen por medio de acciones en el locus 
ceruleus (Mizobe et al., 1996). Los datos anteriores sugieren que las 
acciones sedantes de algunos anestésicos comparten las vías neurona-
les que intervienen en el sueño endógeno. No se han identifi cado los 
sitios en los que otros anestésicos intravenosos y por inhalación produ-
cen inconsciencia, pero los segundos deprimen la excitabilidad de las 
neuronas talámicas (Ries y Puil, 1999); ello sugiere que el tálamo es un 
posible sitio de los efectos sedantes de los anestésicos por inhalación, 
pues se obtiene inconsciencia cuando se bloquea la comunicación tala-
mocortical. Por último, los anestésicos intravenosos y por inhalación 
deprimen la neurotransmisión en el hipocampo (Kendig et al., 1991), 
un sitio probable en que aparecen sus efectos amnésicos.
Mecanismos celulares de la anestesia. Los anestésicos generales pro-
ducen dos efectos fi siológicos importantes en la célula. En primer lugar, 
los anestésicos por inhalación pueden inducir hiperpolarización neuronal 
(Nicoll y Madison, 1982); esto quizá sea un efecto importante en neuro-
nas que desempeñan función de marcapasos y circuitos generadores de 
modelos. Tal vez también sea relevante en la comunicación sináptica, ya 
que una reducción de la excitabilidad en la neurona postsináptica puede 
disminuir la probabilidad de desencadenar un potencial de acción en 
respuesta a la liberación de un neurotransmisor. En segundo lugar, tanto 
los anestésicos por inhalación como los intravenosos tienen efectos sus-
tanciales en la función sináptica. Con respecto a esto, vale la pena notar 
que los anestésicos parecen tener efectos mínimos en la generación o 
propagación del potencial de acción a concentraciones que afectan la 
sinapsis (Larrabee y Posternak, 1952). Los anestésicos por inhalación 
sirven para inhibir las sinapsis excitadoras y activar las sinapsis inhibi-
doras en varias preparaciones. Parece probable que estos efectos sean 
producidos tanto por acciones presinápticas como postsinápticas de los 
anestésicos por inhalación. El isofl urano, anestésico por inhalación, in-
hibe claramente la liberación del neurotransmisor (Perouansky et al., 
1995; MacIver et al., 1996), en tanto que la pequeña disminución de la 
amplitud de potencial de acción presináptico producida por el isofl urano 
(merma de 3% en la concentración de MAC) inhibe de modo sustancial 
la liberación del neurotransmisor (Wu et al., 2004b); este último efecto 
se produce porque la disminución del potencial de acción presináptico 
es amplifi cado para generar una reducción mucho mayor de la penetra-
ción presináptica de calcio, la cual a su vez es amplifi cada y surge una 
merma todavía mayor en la liberación del transmisor. El efecto anterior 
pudiera explicar la mayor parte de la disminución de la liberación del 
transmisor por parte de los anestésicos por inhalación en algunas si-
napsis excitadoras. Los anestésicos de ese tipo también actúan a nivel 
postsináptico y alteran la respuesta al neurotransmisor liberado. Según 
expertos, tales acciones provienen de interacciones específi cas de los 
agentes anestésicos con receptores de neurotransmisores.
Los anestésicos intravenosos producen un intervalo más limitado 
de efectos fi siológicos. Sus acciones predominantes están en el nivel de 
la sinapsis, donde tienen un efecto profundo pero relativamente espe-
cífi co en la respuesta postsináptica al neurotransmisor liberado. Casi 
todos los anestésicos intravenosos actúan de modo predominante al 
incrementar la neurotransmisión inhibidora, mientras que la ketamina 
bloquea principalmente la neurotransmisión excitadora en la sinapsis 
glutamatérgica.
Acciones moleculares de los anestésicos generales. Los efectos elec-
trofi siológicos de los anestésicos generales en la célula sugieren varios 
blancos moleculares potenciales para la acción anestésica. Hay datos 
fundamentados que sostienen que los canales fónicos sensibles a li-
gando son blancos importantes para la acción anestésica. Los canales 
de cloro activados por el ácido aminobutírico (receptores GABAA) 
(véanse caps. 12 y 16) son sensibles a concentraciones clínicas de una 
amplia gama de anestésicos, con inclusión de los medicamentos inhala-
dos halogenados y varios fármacos intravenosos (propofol, barbitúricos, 
etomidato y neuroesteroides) (Krasowski y Harrison, 1999). En concen-
traciones clínicas, los anestésicos generales aumentan la sensibilidad de 
los receptores GABAA al GABA, al facilitar la neurotransmisión inhi-
bidora y al deprimir la actividad del sistema nervioso. Parece probable 
que el efecto de los anestésicos sobre el receptor GABAA sea mediado 
por la unión de estos medicamentos a ciertos sitios en la proteína del 
receptor GABAA, ya que las mutaciones puntuales en el receptor pue-
den eliminar los efectos del anestésico sobre la función del canal iónico 
(Mihic et al., 1997). También parece posible que haya sitios de unión 
específi cos para al menos varias clases de anestésicos, ya que las muta-
ciones en ciertas regiones (y subunidades) del receptor GABAA afectan 
de modo selectivo a las actividades de varios anestésicos (Belelli et al., 
1997; Krasowski y Harrison, 1999). Debe aclararse también que ninguno 
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346 Sección III / Fármacos con acción en el sistema nervioso central
de los anestésicos generales compite con el GABA por los sitios de 
fi jación en el receptor. La capacidad del propofol y la del etomidato 
para inhibir la respuesta a estímulos nocivos es mediada por un sitio 
específi co en la subunidad 3 del receptor GABAA (Jurd et al., 2003), 
en tanto que los efectos sedantesde los anestésicos en cuestión son me-
diados en el mismo sitio en la subunidad 2 (Reynolds et al., 2003). Los 
resultados anteriores indican que los dos componentes de la anestesia 
pueden ser mediados por receptores GABAA; en el caso de anestésicos 
diferentes del propofol y el etomidato, todavía no se han identifi cado 
los componentes de la anestesia que son producidos por acciones en los 
receptores ácido aminobutírico A.
Como elementos en relación estructural íntima con los receptores 
GABAA se encuentran otros canales iónicos que dependen del ligando, 
que incluyen los receptores de glicina y los receptores acetilcolínicos 
nicotínicos de neuronas. Los receptores de glicina pueden intervenir 
para mediar la inhibición que causan los anestésicos, de las respuestas 
a estímulos nocivos. Las concentraciones clínicas de los anestésicos por 
inhalación aumentan la capacidad de la glicina para activar los canales de 
cloro sensibles a glicina (receptores de glicina), que cumplen una función 
importante en la neurotransmisión inhibidora a nivel de la médula espi-
nal y tallo encefálico. El propofol (Hales y Lambert, 1988), los neuroes-
teroides y los barbitúricos también potencian las corrientes activadas por 
glicina, en tanto que el etomidato y la ketamina no (Mascia et al., 1996). 
Las concentraciones subanestésicas de los productos por inhalación inhi-
ben algunas clases de receptores acetilcolínicos nicotínicos de neuronas 
(Violet et al., 1997; Flood et al., 1997). Sin embargo, dichas acciones al 
parecer no median la inmovilización por el anestésico (Eger et al., 2002); 
más bien, los receptores nicotínicos en neuronas podrían mediar otros 
componentes de la anestesia como la analgesia o la amnesia.
Los únicos anestésicos generales que no ejercen efectos importan-
tes en los receptores GABAA o de glicina son ketamina, óxido nitro-
so, ciclopropano y xenón. Dichos agentes inhiben un tipo diferente de 
conducto iónico regulado por ligando, el receptor N-metil-D-aspartato 
(NMDA) (véase cap. 12). Los receptores NMDA son conductos catió-
nicos regulados por glutamato que en alguna forma muestran selectivi-
dad por el calcio y que intervienen en la modulación a largo plazo de 
la respuesta sináptica (potenciación a largo plazo) y la neurotoxicidad 
mediada por glutamato. La ketamina inhibe los receptores NMDA al 
unirse al sitio de fenciclidina en la proteína del receptor NMDA (Anis et 
al., 1983) y se considera que el receptor NMDA constituye la principal 
molécula “blanco” para que se ejerzan las acciones anestésicas de la 
ketamina. El óxido nitroso (Mennerick et al., 1998); Jevtovic-Todorovic 
et al., 1998), el ciclopropano (Raines et al., 2001), y el xenón (Franks 
et al., 1998; de Sousa et al., 2000) son inhibidores potentes y selectivos 
de corrientes activadas por NMDA, lo cual sugiere que tales agentes 
también pueden originar inconsciencia a través de sus acciones en los 
receptores N-metil-D-aspartato.
Los anestésicos por inhalación poseen otras dos moléculas “blanco” 
que pueden mediar algunas de sus acciones. Los anestésicos haloge-
nados de ese tipo activan algunos miembros de los conductos de pota-
sio conocidos como conductos del dominio de poro doble (Gray et al., 
1998; Patel et al., 1999); los otros miembros de la familia de conductos 
con el dominio de dos poros son activados por xenón, óxido nitroso y 
ciclopropano (Gruss et al., 2004). Los conductos mencionados son im-
portantes para que se desencadene el potencial de membrana en reposo 
de las neuronas y pudieran ser el sitio molecular a través del cual tales 
agentes hiperpolarizan las neuronas. Un segundo “objetivo” sería la ma-
quinaria molecular que interviene en la liberación del neurotransmisor. 
En Caenorhabditis elegans, para que actúe un anestésico por inhalación 
se necesita un complejo proteínico (sintaxina, proteína sinaptosómica 
de 25 kDa [synaptosomal protein 25 kDa, SNAP-25], sinaptobrevina) 
que interviene en la liberación del neurotransmisor a nivel sináptico 
(van Swinderen et al., 1999). Las interacciones moleculares comenta-
das pudieran explicar en parte la capacidad de los anestésicos por inha-
lación para originar inhibición presináptica en el hipocampo y todo ello 
podría contribuir al efecto amnésico de los anestésicos por inhalación.
Resumen. Las pruebas actuales sostienen que la mayoría 
de los anestésicos generales intravenosos actúa de manera 
predominante a través de los receptores GABAA y tal vez 
mediante algunas interacciones con otros canales fónicos 
operados por ligando. Los agentes por inhalación halogena-
dos tienen una variedad de blancos moleculares, congruentes 
con su estado de anestésicos completos (todos los componen-
tes). El óxido nitroso, la ketamina y el xenón constituyen la 
tercera categoría de anestésicos generales que posiblemente 
originen inconsciencia al inhibir el receptor NMDA, activar 
los canales de potasio con dominio de dos poros o al tener 
ambas acciones. Rudolph y Antkowiak (2004) revisaron los 
mecanismos moleculares de los anestésicos generales.
ANESTÉSICOS PARENTERALES
Principios farmacocinéticos
Los anestésicos parenterales son compuestos de moléculas 
pequeñas, hidrófobos, aromáticos o heterocíclicos sustitui-
dos (fi g. 13-1). La “hidrofobicidad” es el factor que rige sus 
características farmacocinéticas (Shafer y Stanski, 1992). 
Después de una sola inyección intravenosa directa muestran 
partición preferencial entre los tejidos con gran circulación y 
lipófi los del encéfalo y la médula espinal, en donde originan 
la anestesia en un “solo ciclo” circulatorio. Más adelante sus 
niveles en sangre disminuyen rápido, con lo cual el fármaco 
se redistribuye fuera del SNC al volver a la sangre. En este 
punto el anestésico se difunde a tejidos con un riego menor 
Figura 13-1. Estructura de los anestésicos parenterales.
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Capítulo 13 / Anestésicos generales 347
como el músculo y las vísceras y con menor rapidez al teji-
do adiposo que tiene defi ciente riego pero que es altamente 
hidrófobo. La terminación de la anestesia luego de una carga 
rápida única de anestésicos parenterales se debe de preferen-
cia a la redistribución fuera del sistema nervioso y no a su 
metabolismo (fi g. 13-2). Luego de la redistribución, las con-
centraciones anestésicas sanguíneas disminuyen según una 
interacción compleja entre la tasa metabólica y la cantidad 
y lipofi lia de la sustancia almacenada en los compartimien-
tos periféricos (Hughes et al., 1992; Shafer y Stanski, 1992). 
Por tanto, las semividas de los anestésicos parenterales son 
“sensibles al entorno”, y el grado en que una semivida varíe 
de manera signifi cativa de fármaco a fármaco puede prede-
cirse con base en las diferentes y notorias hidrofobicidades 
y depuraciones metabólicas (cuadro 13-2 y fi g. 13-3). Por 
ejemplo, luego de una carga rápida única de tiopental, los 
pacientes usualmente salen del estado anestésico luego de 10 
min; de todas maneras, un sujeto quizá requiera más de un 
día para despertar de una administración por vía intravenosa 
prolongada de tiopental. La mayor parte de la variabilidad in-
dividual en la sensibilidad a los anestésicos parenterales qui-
zá se explique a través de factores farmacocinéticos (Wada 
et al., 1997). Por ejemplo, en pacientes con un gasto cardíaco 
bajo, el riego relativo y la fracción de la dosis que llega al en-
céfalo es mayor. Por tanto, los pacientes con choque séptico 
y aquellos con miocardiopatías requieren por lo regular do-
sis anestésicas más bajas. Los individuos de edad avanzada 
suelen necesitar dosis más bajas en razón de un volumen de 
distribución inicial menor (Homer y Stanski, 1985). Como se 
describe más adelante en este capítulo, principios similares 
gobiernan la farmacocinética de los anestésicos por inhala-
ción hidrófobos, sumados a la complejidad de la adminis-
tración del medicamento por inhalación. 
SUSTANCIAS PARENTERALES 
ESPECÍFICAS
Barbitúricos
Propiedades químicasy presentaciones. Los barbitúricos anestésicos 
son derivados del ácido barbitúrico (2,4,6-trioxohexahidropirimidina), 
con oxígeno o sulfuro en la posición 2 (fi g. 13-1). Los tres barbitúricos 
que se utilizan para la anestesia clínica son el tiopental sódico, tiamilal 
sódico y el metohexital sódico. El tiopental sódico (PENTOTAL) es el más 
Figura 13-2. Concentraciones séricas de tiopental luego de una 
única dosis intravenosa de inducción. Las concentraciones séricas 
de tiopental después de una carga rápida pueden describirse por dos 
constantes de tiempo: t1
2
---a y t !1
2
---
. La reducción inicial es rápida (t1
2
---a
!10 min) y se debe a la redistribución del medicamento desde el 
plasma y los tejidos altamente regados, como cerebro y médula es-
pinal hacia tejidos menos regados como músculos y grasa. Durante 
esta fase de redistribución, la concentración sérica de tiopental se 
reduce a valores (AL, concentración al despertar [awakening level]) 
donde los individuos despiertan (véase recuadro; concentración 
sérica promedio de tiopental en 12 pacientes luego de una carga 
intravenosa rápida de tiopental de 6 mg/kg). El metabolismo y eli-
minación subsiguientes son mucho más lentos y se caracterizan por 
una semivida (t !1
2
---
 ) de más de 10 h. (Adaptado con autorización de 
Burch y Stanski, 1983.)
Figura 13-3. Semivida de los anestésicos generales sensibles 
al medio. La duración de la acción de dosis intravenosas simples 
de anestésicos/hipnóticos es corta de manera similar para todos, y 
determinada por la redistribución de los fármacos desde sus sitios 
activos (véase fig. 13-2). Sin embargo, luego de administraciones 
intravenosas prolongadas, la semivida de los medicamentos y la 
duración de la acción dependen de una compleja interacción en-
tre el grado de redistribución del fármaco, la cantidad de sustancia 
acumulada en grasa y el índice metabólico del medicamento. Este 
fenómeno ha sido denominado semivida sensible al medio; es decir, 
la semivida de un medicamento sólo puede valorarse si se conoce 
el medio (la dosis total y alrededor de qué tiempo se administró). 
Obsérvese que la semivida de algunos fármacos, como el etomidato, 
el propofol y la ketamina, aumentan sólo de manera moderada con 
administraciones intravenosas prolongadas; otras (p. ej., el diaze-
pam y el tiopental) aumentan de modo notable. (Con autorización 
de Reves et al., 1994.)
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348 Sección III / Fármacos con acción en el sistema nervioso central
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Capítulo 13 / Anestésicos generales 349
utilizado para inducir la anestesia. Estos barbitúricos anestésicos son 
suministrados como mezclas racémicas a pesar de la enantioselectivi-
dad en su potencia anestésica (Andrews y Mark, 1982). Los barbitúricos 
son formulados como las sales sódicas con 6% de carbonato sódico y 
reconstituidos en agua o solución salina isotónica para producir solucio-
nes alcalinas de 1% (metohexital), 2% (tiamilal), o 2.5% (tiopental) con 
los pH de 10 a 11. Una vez reconstituidos, los tiobarbitúricos son esta-
bles en solución hasta más de una semana y el metohexital hasta más de 
seis semanas, en caso de estar refrigerado. La mezcla con fármacos más 
ácidos, por lo común usados durante la inducción anestésica, puede 
ocasionar la precipitación de los barbitúricos como ácido libre; de esta 
manera, en la práctica clínica se atrasa la administración de otras sus-
tancias hasta que el catéter intravenoso esté libre de barbitúricos.
Dosis y aplicaciones clínicas. Dosis intravenosas reco-
mendadas para todos estos fármacos en un adulto joven y 
saludable se muestran en el cuadro 13-2.
La dosis característica de inducción del tiopental (3 a 5 mg/kg) pro-
duce estado de inconsciencia en 10 a 30 s con un efecto máximo en 
1 min, y la duración de la anestesia es de 5 a 8 min. Los neonatos y ni-
ños requieren usualmente una dosis de inducción mayor (5 a 8 mg/kg), 
en tanto que los ancianos y las embarazadas necesitan una menor (1 a 
3 mg/kg) (Homer y Stanski, 1985; Jonmarker et al., 1987; Gin et al., 
1997). El cálculo de la dosis basada en la masa corporal magra disminu-
ye la variación individual en los requerimientos de la dosifi cación. Las dosis 
pueden ser reducidas de 10 a 50% después de la premedicación con ben-
zodiazepinas, opioides o antagonistas de los receptores adrenérgicos 2 
o ambos debido a su efecto hipnótico aditivo (Short et al., 1991; Nishina 
et al., 1994; Wang et al., 1996). El tiamilal es aproximadamenteequi-
potente con, y en todos los aspectos muy similar, al tiopental. El meto-
hexital (BREVITAL) es tres veces más potente, pero similar al tiopental en 
el comienzo y la duración de acción. El tiopental y el tiamilal producen 
poco o ningún dolor en el sitio de inyección; el metohexital genera un 
dolor leve. La irritación venosa puede reducirse al inyectarse en venas 
grandes, no las de las manos, y por inyección intravenosa previa de 
lidocaína (0.5 a 1 mg/kg). La inyección intraarterial de tiobarbitúricos 
puede inducir infl amación intensa y reacciones en potencia necróticas, 
por lo que debe evitarse. El tiopental por lo general evoca el sabor del 
ajo justo antes de inducir la anestesia. El metohexital y, en menor grado, 
los otros barbitúricos pueden producir un fenómeno de excitación como 
temblor muscular, hipertonía e hipo. Para la inducción no intravenosa en 
pacientes pediátricos, todos estos medicamentos pueden suministrarse 
por vía rectal en dosis aproximadamente 10 veces mayores que por la 
intravenosa.
Farmacocinética y metabolismo. Los parámetros farma-
cocinéticos para cada fármaco se listan en el cuadro 13-2. 
Como se ha analizado, el principal mecanismo que limita la 
duración de la anestesia después de dosis únicas es la redis-
tribución de estos medicamentos hidrófobos desde el encé-
falo a otros tejidos. Sin embargo, luego de dosis múltiples o 
administraciones por vía intravenosa lenta, la duración de la 
acción de los barbitúricos varía de modo considerable, según 
sea su depuración.
El metohexital es diferente de los otros dos barbitúricos en que su 
depuración es más rápida; por tanto, se acumula menos durante admi-
nistraciones por goteo prolongadas (Schwilden y Stoeckel, 1990). De-
bido a su lenta eliminación y a sus grandes volúmenes de distribución, 
las administraciones por goteo prolongadas o grandes dosis de tiopental 
y tiamilal pueden generar estado de inconsciencia que durará por varios 
días. Aun dosis únicas de inducción de tiopental y, a menor escala, de 
metohexital, pueden originar deterioro psicomotor durante más de 8 h 
(Korttila et al., 1975; Beskow et al., 1995). El metohexital se ha utiliza-
do a menudo para procedimientos extrahospitalarios en donde se busca 
un retorno rápido al estado de alerta, pero esta función ha sido ahora 
ocupada ampliamente por el anestésico propofol (véase más adelante en 
este capítulo). Estos tres fármacos se eliminan por metabolismo hepáti-
co y se excretan por el riñón como metabolitos inactivos; una pequeña 
fracción del tiopental experimenta una reacción de desulfuración para 
generar el pentobarbital, un hipnótico de larga duración (Chan et al., 
1985). Las sustancias se unen en alto grado a las proteínas plasmáticas 
(cuadro 13-2). Enfermedades hepáticas u otras entidades patológicas 
que reducen las concentraciones de proteínas séricas disminuirán el vo-
lumen de distribución y, por tanto, incrementarán la concentración libre 
inicial y, con ello, el efecto hipnótico de la dosis de inducción.
Efectos adversos. Sistema nervioso. Además de producir 
anestesia general, los barbitúricos reducen de manera depen-
diente de la dosis el índice metabólico cerebral, medido por la 
utilización encefálica de oxígeno (índice metabólico cerebral 
de oxígeno: [cerebral metabolic rate of O2, CMRO2]). La do-
sis de inducción del tiopental reduce 25 a 30% el CMRO2; 
hay una merma máxima de 55% con dosis dos a cinco veces 
mayores que la dosis de inducción (Stullken et al., 1977). 
Como consecuencia de la reducción de CMRO2, el fl ujo san-
guíneo cerebral y la presión intracraneal también se reducen 
(Shapiro et al., 1973).
Dado que disminuye de manera notoria el metabolismo cerebral, el 
tiopental se ha evaluado como un fármaco protector contra la isque-
mia cerebral. Por lo menos un estudio en seres humanos sugiere que 
el tiopental tal vez sea efi caz al mejorar el daño isquémico en el ajuste 
perioperatorio (Nussmeier et al., 1986). Este medicamento también dis-
minuye la presión intraocular (Joshi y Bruce, 1975). Los barbitúricos 
son efi caces anticonvulsivos, quizá debido a la actividad depresiva del 
SNC. El tiopental en particular tiene probada efi cacia para el tratamien-
to de estados epilépticos (Modica et al., 1990).
Aparato cardiovascular. Los barbitúricos anestésicos 
producen una disminución dependiente de la dosis en la pre-
sión arterial. El efecto es causado predominantemente por 
vasodilatación, en particular por venodilatación y, en menor 
grado, por una pequeña reducción directa de la contractilidad 
miocárdica. De manera característica, la frecuencia cardíaca 
se incrementa como respuesta compensadora a la disminu-
ción de la presión arterial, aunque los barbitúricos merman 
los refl ejos de los barorreceptores.
La hipotensión tal vez sea intensa en pacientes con capacidad de-
teriorada para compensar la venodilatación, por ejemplo, aquellos con 
hipovolemia, miocardiopatía, valvulopatía, enfermedad coronaria, tapo-
namiento cardíaco o en tratamiento con bloqueadores . El tiopental 
no está necesariamente contraindicado en pacientes con enfermedad 
coronaria, ya que la tasa de suministro para el requerimiento de oxígeno 
miocárdico parece ser adecuada dentro de los límites de la presión ar-
terial normal del sujeto (Reiz et al., 1981). Ninguno de los barbitúricos 
ha sido arritmógeno.
Aparato respiratorio. Los barbitúricos son depresores 
respiratorios. La dosis de inducción del tiopental disminuye 
la ventilación por minuto y el volumen de ventilación pulmo-
nar con nula o escasa reducción de la frecuencia respiratoria 
5/17/07 1:10:59 AM5/17/07 1:10:59 AM
350 Sección III / Fármacos con acción en el sistema nervioso central
(Grounds et al., 1987). Las respuestas refl ejas a la hipercap-
nia y a la hipoxia están disminuidas con los anestésicos bar-
bitúricos (Hirshman et al., 1975), y la apnea puede ocurrir a 
dosis mayores o ante otros depresores respiratorios como los 
opioides. Con la excepción de reacciones poco ordinarias de 
tipo anafi lactoide, estos fármacos tienen poco efecto en el tono 
broncomotor y pueden usarse sin riesgo alguno en personas 
asmáticas (Kingston y Hirshman, 1984).
Otros efectos adversos. La administración a corto plazo de los bar-
bitúricos no tiene efectos clínicamente signifi cativos en los sistemas 
hepático, renal o endocrino. Una sola dosis de inducción del tiopental 
no altera el tono en el útero grávido, pero produce una depresión leve 
y transitoria de la actividad del recién nacido (Kosaka et al., 1969). 
Las alergias reales a los barbitúricos son raras (Baldo et al., 1991); sin 
embargo, en ocasiones ha inducido liberación de histamina (Sprung et 
al., 1997). Los barbitúricos pueden causar crisis letales de porfi ria en 
pacientes con porfi ria intermitente aguda o veteada y están contraindi-
cados en dichos sujetos. A diferencia de los anestésicos por inhalación 
y la succinilcolina, los barbitúricos y otros anestésicos parenterales no 
parecen generar hipertermia maligna (Rosenberg et al., 1997).
Propofol
Propiedades químicas y presentaciones. El propofol es el anestésico 
parenteral utilizado con más frecuencia en Estados Unidos. El ingredien-
te activo del propofol, 2,6-diisopropilfenol, es esencialmente insoluble 
en soluciones acuosas y se prepara sólo para administración intravenosa 
al 1% (10 mg/ml) como una emulsión en 10% de aceite de soya, 2.25% 
de glicerol y 1.2% de fosfolípido purifi cado de huevo. En Estados Uni-
dos, el ácido etilendiaminotetraacético (ethylenediaminetetraacetic acid, 
EDTA) disódico (0.05 mg/ml) o metabisulfi to de sodio (0.25 mg/ml) se 
agrega para inhibir el crecimiento bacteriano. De todos modos, se ha 
comunicado una signifi cativa contaminación bacteriana en contenedores 
abiertos y se ha relacionado con infecciones graves; el propofol debe 
administrarse poco después de eliminar el paquete estéril.
Dosis y aplicaciones clínicas. La dosis de inducción de 
propofol (DIPRIVAN) en un adulto sano es de 1.5 a 2.5mg/kg. 
El propofol tiene un comienzo y una duración de anestesia 
similares a los del tiopental (cuadro 13-2). Así como con los 
barbitúricos, las dosis deben reducirse en pacientes de edad 
avanzada y cuando se proporcionan otros sedantes de ma-
nera concomitante, en tanto que deben aumentarse en niños 
pequeños. El propofol, por su semivida de eliminación relati-
vamente breve, suele utilizarse para el mantenimiento y tam-
bién para la inducción de la anestesia. En el caso de técnicas 
breves, son efi caces dosis pequeñas en inyección directa (10 
a 50% de la dosis de inducción) cada 5 min o según sean 
necesarias. El propofol en goteo intravenoso origina un nivel 
farmacológico más estable (100 a 300 g/kg de peso/min) y 
en este caso es mejor para la fase de mantenimiento a largo 
plazo de la anestesia. El ritmo de goteo debe ajustarse a la 
reacción del paciente y los valores de otros hipnóticos. Las 
dosis sedantes de propofol son de 20 a 50% de las reque-
ridas para la anestesia general. Sin embargo, aun con estas 
dosis pequeñas, se debe estar alerta y preparado para todos 
los efectos adversos del propofol analizados más adelante, en 
particular la obstrucción de las vías respiratorias y la apnea. 
El propofol causa dolor al ser inyectado, el cual es sensible 
de reducirse con lidocaína y con la administración en grandes 
venas del brazo y antecubitales. Ocurren fenómenos excita-
dores durante la inducción con propofol con casi la misma 
frecuencia que con tiopental, pero mucho menos frecuente 
que con metohexital (Langley y Heel, 1988).
Farmacocinética y metabolismo. La del propofol está gobernada por 
los mismos principios que se aplican a los barbitúricos. El comienzo y 
duración de la anestesia después de una carga rápida simple son similares 
a los del tiopental (Langley y Heel, 1988). Sin embargo, la recuperación 
de dosis múltiples o administraciones intravenosas por goteo prolonga-
das ha sido más rápida después del propofol que después del tiopental o 
incluso el metohexital (Doze et al., 1986; Langley y Heel, 1988).
La acción más breve del propofol después de goteo intravenoso se 
explica por su eliminación muy grande, junto con la difusión lenta del 
mismo desde el compartimiento periférico al central (fi g. 13-3). La rá-
pida depuración del propofol explica una menor intensidad de la resaca 
comparada con la de los barbitúricos, lo cual puede permitir una salida 
más rápida de la sala de recuperación. El propofol se metaboliza prin-
cipalmente en el hígado a metabolitos menos activos que se eliminan 
por el riñón (Simons et al., 1995); sin embargo, su depuración excede el 
fl ujo sanguíneo hepático, y se ha encontrado metabolismo extrahepático 
(Veroli et al., 1992). El propofol se une en alto grado a las proteínas, 
y su farmacocinética, como la de los barbitúricos, puede afectarse en 
aquellas situaciones que modifi can las proteínas séricas (Kirkpatrick et 
al., 1988).
Efectos adversos. Sistema nervioso. Los efectos del pro-
pofol en el sistema nervioso central son similares a los de los 
barbitúricos.
El propofol disminuye el CMRO2, el fl ujo sanguíneo cere-
bral y las presiones intracraneal e intraocular en casi el mis-
mo grado que el tiopental (Langley y Heel, 1988). Como el 
tiopental, el propofol se ha utilizado en pacientes en riesgo 
de isquemia cerebral (Ravussin y de Tribolet, 1993); sin em-
bargo, no se han llevado a cabo estudios en seres humanos 
que determinen la efi cacia del propofol como neuroprotector. 
Los resultados de estudios acerca de los efectos anticonvulsi-
vos del propofol han sido contradictorios con respecto a otros 
que sugieren que presenta actividad proconvulsiva cuando se 
combina con otros medicamentos (Modica et al., 1990). De 
esta manera, a diferencia del tiopental, el propofol no está 
probado para tratamiento de la crisis epiléptica aguda.
Aparato cardiovascular. El propofol produce una dis-
minución de la presión arterial dependiente de dosis que es 
mucho mayor a la producida por el tiopental (Grounds et al., 
1985; Langley y Heel, 1988). La merma súbita de la pre-
sión arterial quizá sea explicada por la vasodilatación y por 
la leve depresión de la contractilidad miocárdica (Grounds et 
al., 1985). El propofol amortigua el refl ejo barorreceptor o es 
directamente vagotónico, o ambos efectos, porque sólo se obser-
van pequeños incrementos de la frecuencia cardíaca ante cual-
quier disminución de la presión arterial inducida por propofol 
(Langley y Heel, 1988). Así como el tiopental, el propofol debe 
utilizarse con cuidado en pacientes en riesgo, o con intolerancia 
a las disminuciones de la presión arterial.
Efectos respiratorios y otros efectos adversos. En dosis 
equipotentes, el propofol produce un grado de depresión res-
5/17/07 1:11:00 AM5/17/07 1:11:00 AM
Capítulo 13 / Anestésicos generales 351
piratoria mínimamente mayor que el tiopental (Blouin et al., 
1991). Los pacientes a los que se ha suministrado propofol 
deben ser vigilados para asegurar oxigenación y ventilación 
adecuadas. Es menos probable el broncoespasmo con pro-
pofol que con los barbitúricos (Pizov et al., 1995). Carece 
de efectos clínicamente signifi cativos en hígado, riñón y 
órganos endocrinos. A diferencia del tiopental, el propofol 
parece poseer acción antiemética importante, y es una buena 
elección para la sedación o anestesia en pacientes con alto 
riesgo de tener náuseas y vómito (McCollum et al., 1988). El 
propofol produce reacciones anafi lactoides y de liberación 
histamínica en casi la misma baja frecuencia que el tiopen-
tal (Laxenaire et al., 1992). Aunque el propofol cruza las 
membranas placentarias, se considera seguro para utilizar-
lo en pacientes embarazadas, con reducción transitoria de la 
actividad del recién nacido, de manera similar al tiopental 
(Abboud et al., 1995).
Etomidato
Propiedades químicas y presentaciones. El etomidato es un imidazol 
sustituido que es provisto como el D-isómero activo (fi g. 13-1); escasa-
mente es soluble en agua y se prepara como una solución de 2 mg/ml en 
35% de propilenglicol. A diferencia del tiopental, el etomidato no indu-
ce la precipitación de bloqueadores neuromusculares u otros fármacos 
suministrados a menudo durante la inducción anestésica.
Dosis y aplicación clínica. El etomidato (AMIDATE) se uti-
liza en especial para la inducción anestésica en pacientes con 
riesgo de hipotensión.
La dosis de inducción del etomidato (0.2 a 0.4 mg/kg) tie-
ne un comienzo rápido y una corta duración de acción (cua-
dro 13-2), y se acompaña de una alta incidencia de dolor en 
el sitio de inyección y de movimientos mioclónicos. La lido-
caína alivia efi cazmente el dolor de la inyección (Galloway 
et al., 1982), en tanto que los movimientos mioclónicos se 
pueden aplacar por la premedicación a base de benzodiazepi-
nas u opiáceos. El etomidato es adecuado desde el punto de 
vista farmacocinético para el mantenimiento de la anestesia 
(10 g/kg/min) o la sedación (5 g/kg/min); sin embargo, 
no se recomiendan administraciones por goteo prolongadas 
por las razones analizadas más adelante en este capítulo. El 
etomidato puede suministrarse por vía rectal (6.5 mg/kg) con 
un comienzo de acción de aproximadamente 5 minutos.
Farmacocinética y metabolismo. Una dosis de inducción de etomida-
to tiene un rápido comienzo y una duración de acción dependiente de 
la redistribución (cuadro 13-2). El metabolismo del etomidato ocurre 
en el hígado, donde primariamente se hidroliza a compuestos inactivos 
(Heykants et al., 1975; Gooding y Corssen, 1976). La eliminación es 
renal (78%) y biliar (22%). Comparado con el tiopental, la duración de 
acción del etomidato aumenta menos con dosis repetidas (fi g. 13-3). La 
fi jación del etomidato a las proteínas plasmáticas es alta, pero es menor 
que la de los barbitúricos y el propofol (cuadro 13-2).
Efectos adversos. Sistema nervioso. Los efectos del eto-
midato en el fl ujo sanguíneo cerebral, en el metabolismo, y 
en las presiones intracraneales eintraoculares son similares 
a las del tiopental (Modica et al., 1992). El etomidato se ha 
usado como fármaco protector contra la isquemia cerebral; 
sin embargo, estudios en animales no hallaron un efecto be-
nefi cioso uniforme (Drummond et al., 1995), y ningún ex-
perimento controlado se ha realizado en seres humanos. En 
algunos estudios, el etomidato mostró ser proconvulsivo y no 
es un tratamiento comprobado para crisis epilépticas (Modi-
ca et al., 1990).
Aparato cardiovascular. La estabilidad cardiovascular 
después de la inducción es una gran ventaja del etomidato 
sobre los barbitúricos y el propofol. La dosis de inducción 
del etomidato de manera característica produce un pequeño 
incremento de la frecuencia cardíaca y poca o ninguna re-
ducción de la presión arterial o del gasto cardíaco (Criado 
et al., 1980). El etomidato tiene poco efecto en la presión de 
riego coronario y reduce el consumo miocárdico de oxígeno 
(Kettler et al., 1974). De esta manera, de todos los agentes de 
inducción, el etomidato es el más apropiado para mantener 
la estabilidad cardiovascular en pacientes con enfermedades 
coronarias, miocardiopatía, así como enfermedad cerebro-
vascular, hipovolemia, o ambas.
Efectos respiratorios y otros efectos adversos. El grado 
de depresión respiratoria por el etomidato parece ser menor 
que la del tiopental (Morgan et al., 1977). Al igual que el 
metohexital, el etomidato puede inducir a veces hipo, pero 
no estimula mucho la liberación de histamina. A pesar de 
los mínimos efectos cardíacos y respiratorios, el etomidato 
tiene dos grandes desventajas: primero, se le relacionó con 
un incremento considerable de náuseas y vómitos (Fragen et 
al., 1979). En segundo lugar, el etomidato inhibe la acción de 
enzimas biosintéticas de las suprarrenales necesarias para la 
producción de cortisol y otros esteroides, y quizá inhiba la res-
puesta corticosuprarrenal al estrés (Ledingham et al., 1983). 
Aun dosis únicas de inducciones de etomidato pueden redu-
cir de manera escasa y momentánea los valores del cortisol 
(Wagner et al., 1984), pero ninguna diferencia signifi cativa 
se ha encontrado en los resultados después de la adminis-
tración a corto plazo aun para las variables específi camente 
conocidas como las relacionadas con la supresión adrenocor-
tical (Wagner et al., 1984). Por tanto, en tanto que el etomi-
dato no se recomienda para infundir a largo plazo, parece 
ser seguro para la inducción de la anestesia y tiene algunas 
ventajas únicas en pacientes con tendencias a la inestabilidad 
hemodinámica.
Ketamina
Propiedades químicas y presentaciones. La ketamina es una arilci-
clohexilamina, un congénere de la fenciclidina (fi g. 13-1). Se suministra 
como una mezcla racémica, a pesar de que el isómero-S es más potente 
y tiene menos efectos secundarios (White et al., 1982). Aunque es más 
lipófi la que el tiopental, la ketamina es soluble al agua y está disponible 
en solución de cloruro de sodio al 10, 50 y 100 mg/ml con cloruro de 
benzetonio como conservador.
Dosis y aplicaciones clínicas. La ketamina (KETALAR, 
otros) tiene propiedades únicas que la hacen útil para aneste-
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352 Sección III / Fármacos con acción en el sistema nervioso central
siar a pacientes con riesgo de hipotensión y broncoespasmo 
y para ciertos procedimientos pediátricos. Sin embargo, tiene 
numerosos efectos secundarios que limitan su uso sistemá-
tico. La ketamina origina rápidamente un estado hipnótico 
distinto al de los otros anestésicos. Los pacientes tienen una 
profunda analgesia, no responden a órdenes, y tienen amne-
sia, pero pueden tener los ojos abiertos, mover los miembros 
de manera involuntaria, y por lo general tienen respiración 
espontánea. Este estado cataléptico ha sido defi nido como 
anestesia disociativa.
La ketamina por lo regular se administra por vía intravenosa, pero 
también es efi caz por las vías intramuscular, oral y rectal. Las dosis de 
inducción son de 0.5 a 1.5 mg/kg por vía intravenosa, de 4 a 6 mg/kg por 
vía intramuscular y de 8 a 10 mg/kg por vía rectal (White et al., 1982). 
El comienzo de la acción después de la dosis intravenosa es similar a 
la de otros anestésicos parenterales, pero la duración de la anestesia de 
una sola dosis es más larga (cuadro 13-2). En ocasiones, la ketamina se 
utiliza para el mantenimiento de la anestesia en un goteo lento de 25 a 
100 g/kg/min (White et al., 1982). La ketamina no produce dolor al 
inyectarla ni verdadero comportamiento de excitación, como en el caso 
del metohexital, aunque puede inducir movimientos involuntarios que 
es posible confundir con excitación anestésica.
Farmacocinética y metabolismo. El comienzo y la duración de una 
dosis de inducción de ketamina están determinados por el mismo me-
canismo de distribución y redistribución que los otros anestésicos pa-
renterales.
La ketamina se metaboliza en el hígado a norketamina, que tiene 
una reducida actividad en el SNC; la norketamina luego se metaboliza y 
elimina por orina y bilis (Chang et al., 1974). La ketamina tiene un gran 
volumen de distribución y una rápida depuración que la hace apropiada 
para la administración por vía intravenosa lenta y continua sin la drásti-
ca prolongación del tiempo de acción vista con el tiopental (cuadro 13-2 
y fi g. 13-3). La unión a proteínas es más baja con la ketamina que con 
otros anestésicos parenterales (cuadro 13-2).
Efectos adversos. Sistema nervioso. La ketamina posee 
actividad simpaticomimética indirecta (White et al., 1992). 
La ketamina posee efectos sobre el comportamiento que son 
distintos de los de otros anestésicos. El estado cataléptico in-
ducido por la ketamina se acompaña de nistagmo con dilata-
ción pupilar, salivación o lagrimeo o ambos, y movimientos 
espontáneos de los miembros con un incremento general del 
tono muscular. Aunque la ketamina no origina el estado clá-
sico de anestesia, los pacientes son anestesiados de manera 
tal que se encuentran amnésicos e insensibles al estímulo 
doloroso. Además, la ketamina origina una analgesia profun-
da, la cual es una gran ventaja en comparación con los otros 
anestésicos parenterales (White et al., 1982).
A diferencia de los otros anestésicos parenterales, la ke-
tamina incrementa el fl ujo sanguíneo encefálico y la presión 
intracraneal (intracranial pressure, ICP) con una mínima 
alteración del metabolismo cerebral. Estos efectos pueden 
ser atenuados por la administración concurrente de tiopen-
tal, benzodiazepinas, o ambos, junto con la hiperventilación 
(Belopavlovic y Buchthal, 1982; Mayberg et al., 1995). Sin 
embargo, dado que hay otros anestésicos que realmente re-
ducen la presión intracraneal y el metabolismo encefálico, la 
ketamina está relativamente contraindicada en personas con 
presión intracraneal aumentada o en aquellos con riesgo de 
isquemia cerebral; en algunos estudios, ha producido un in-
cremento de la presión intraocular, y su uso para inducción 
en pacientes con lesiones abiertas del globo ocular es contro-
vertida (Whitacre y Ellis, 1984). Los efectos de la ketamina 
sobre la actividad convulsiva son variables sin gran actividad 
que estimule o inhiba las convulsiones (Modica et al., 1990). 
El delirio es una situación de urgencia, el cual constituye una 
complicación frecuente de la ketamina caracterizado por alu-
cinaciones, sueños vívidos e ilusiones, que puede conducir 
a gran malestar en los pacientes y complicar el tratamiento 
posoperatorio (White et al., 1982). Los síntomas de delirio 
son más habituales en la primera hora después de la salida 
anestésica y ocurren de modo menos frecuente en niños (Sus-
sman, 1974). Las benzodiazepinas reducen la incidencia de 
delirio de salida (Dundee y Lilburn, 1978).
Aparato cardiovascular. A diferencia de otros anestési-
cos, las dosis de inducción de ketamina de manera caracte-
rística aumentan la presión arterial, la frecuencia cardíaca y 
el gasto cardíaco. Los efectos cardiovasculares son indirectos 
y esmás probable que sean mediados por inhibición de la 
captación central y periférica de catecolamina (White et al., 
1982). Este fármaco tiene efecto inotrópico negativo directo 
y actividad vasodilatadora, pero estos efectos son usualmente 
contrarrestados por una acción simpaticomimética indirecta 
(Pagel et al., 1992). Por tanto, para pacientes con riesgo de 
hipotensión durante la anestesia, la ketamina es una sustancia 
útil; si bien no es arritmógena, sí incrementa el consumo del 
oxígeno miocárdico y no es un fármaco ideal en pacientes 
con riesgo de isquemia miocárdica (Reves et al., 1978).
Aparato respiratorio. Los efectos en este sistema de la ke-
tamina son quizá la mejor indicación para su uso. La dosis 
de inducción de este medicamento produce una disminución 
leve y transitoria de la ventilación por minuto, pero la de-
presión respiratoria es menos intensa que en el caso de otros 
anestésicos generales (White et al., 1982). La ketamina es 
un broncodilatador potente debido a su actividad simpati-
comimética indirecta (Hirshman et al., 1979). Por tanto, la 
ketamina es un medicamento adecuado para la anestesia en 
pacientes con alto riesgo de broncoespasmo.
Resumen de anestésicos parenterales
Éstos son los fármacos utilizados con más frecuencia para 
la inducción anestésica de adultos. Su carácter lipófi lo junto 
con el riego relativamente alto del encéfalo y de la médula 
espinal resultan en un comienzo rápido y una duración corta, 
luego de una dosis de carga rápida única. No obstante, estos 
medicamentos a la postre se acumulan en el tejido adiposo, 
lo cual prolonga la recuperación del paciente si ha recibido 
dosis múltiples, sobre todo para aquellas personas con velo-
cidades de depuración bajas. Cada anestésico tiene su propio 
y único perfi l de propiedades y efectos secundarios (resumi-
dos en el cuadro 13-3). El tiopental y el propofol son los dos 
medicamentos parenterales que se utilizan de modo más 
5/17/07 1:11:01 AM5/17/07 1:11:01 AM
Capítulo 13 / Anestésicos generales 353
ordinario. El tiopental registra la trayectoria máxima de se-
guridad. El propofol es conveniente para procedimientos que 
requieran un retorno rápido al estado mental preoperativo. El 
etomidato por lo general se reserva para pacientes con riesgo 
de hipotensión o isquemia miocárdica, o ambas. La ketamina 
es más apropiada para sujetos con asma y para niños que han 
de sujetarse a procedimientos cortos y dolorosos.
ANESTÉSICOS POR INHALACIÓN
Introducción
Una gran variedad de gases y líquidos volátiles pueden ori-
ginar anestesia. Las estructuras de los anestésicos por in-
halación hoy día utilizados se muestran en la fi gura 13-4. 
Una de las propiedades que difi cultan el uso de los anesté-
sicos por inhalación es su bajo margen de seguridad; estos 
medicamentos tienen índices terapéuticos (LD50/ED50) que 
varían de dos a cuatro, lo cual ubica a estas sustancias entre 
las más peligrosas en el uso clínico. La toxicidad de ellas 
es en gran medida función de sus efectos adversos y cada 
uno de los anestésicos por inhalación tiene un perfi l único 
de tales efectos. Por tanto, la selección de un anestésico por 
inhalación se basa en un equilibrio entre el padecimiento 
del paciente y el perfi l de efectos adversos del fármaco. En 
las secciones siguientes se describen los efectos adversos 
específi cos de cada uno de los anestésicos por inhalación. 
Éstos también varían ampliamente en cuanto a propiedades 
físicas. En el cuadro 13-1 se listan las propiedades físicas 
importantes de los agentes por inhalación de uso clíni-
co. Estas propiedades son importantes, ya que determinan 
la farmacocinética de dichos agentes. De manera idónea, un 
fármaco por inhalación produciría una inducción rápida de 
anestesia y una rápida recuperación luego de su suspensión. 
La farmacocinética de los agentes por inhalación se revisa 
en la próxima sección.
Principios farmacocinéticos
Los fármacos por inhalación constituyen uno de los pocos 
agentes farmacológicos administrados como gases. El he-
cho de que estos medicamentos se comporten como gases 
en lugar de líquidos requiere el uso de diferentes modelos 
farmacocinéticos para analizar su captación y distribución. 
Es esencial comprender que los anestésicos por inhalación se 
distribuyen entre tejidos (o entre sangre y gas) para así poder 
alcanzar equilibrio cuando la presión parcial del gas anesté-
sico es igual en los dos tejidos. Cuando una persona inspira 
Cuadro 13-3
Algunos efectos farmacológicos de los anestésicos parenterales*
 FÁRMACO CBF CMRo2 ICP MAP HR CO RR VE
 Tiopental %%% %%% %%% % # % % %%
 Etomidato %%% %%% %%% 0 0 0 % %
 Ketamina ## 0 ## # ## # 0 0
 Propofol %%% %%% %%% %% # % %% %%%
ABREVIATURAS: CBF, fl ujo sanguíneo cerebral (cerebral blood fl ow); CMRO2, índice metabólico cerebral de oxígeno; ICP, presión intracraneal; MAP, presión 
arterial media (mean arterial pressure); HR, frecuencia cardíaca (heart rate); CO, gasto cardíaco (cardiac output); RR, frecuencia respiratoria (respiratory 
rate); V̇E, ventilación por minuto. *Efectos característicos de una sola dosis de inducción en seres humanos; véase texto para referencias. Escala cualitativa 
de %%% a ### signifi ca leve, moderada o intensa reducción o aumento, respectivamente; 0 indica sin cambios signifi cativos.
˙
Figura 13-4. Estructuras de anestésicos generales inhalados. 
Obsérvese que todos los anestésicos generales por inhalación, ex-
cepto el óxido nitroso y el halotano, son éteres, y que el flúor re-
emplaza progresivamente otros halógenos en la aparición de otros 
agentes halogenados. Todas las diferencias estructurales se vinculan 
con cambios importantes en las propiedades farmacológicas.
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354 Sección III / Fármacos con acción en el sistema nervioso central
un anestésico por inhalación por un tiempo lo sufi ciente lar-
go, de suerte que todos los tejidos se equilibran con el anes-
tésico, la presión parcial del anestésico en todos los tejidos 
será igual a la presión parcial del anestésico en el gas ins-
pirado. Es importante notar que, mientras la presión parcial 
del anestésico tal vez sea igual en todos los tejidos, la con-
centración de anestésicos en cada tejido será diferente. Así, 
los coefi cientes de partición del anestésico se defi nen como 
el cociente de la concentración del anestésico en dos tejidos 
cuando las presiones parciales del anestésico son iguales en 
los dos tejidos. Los coefi cientes de partición sangre/gas, en-
céfalo/sangre y grasa/sangre para los diferentes agentes por 
inhalación se detallan en el cuadro 13-1. Los coefi cientes de 
partición demuestran que los anestésicos por inhalación son 
más solubles en algunos tejidos (p. ej., grasa) que en otros 
(p. ej., sangre) y que hay un intervalo signifi cativo en la solu-
bilidad de los agentes por inhalación en dichos tejidos.
En la práctica clínica, es posible vigilar el equilibrio del 
paciente con el gas anestésico. El equilibrio se logra cuando 
la presión parcial en el gas inspirado es igual a la presión 
parcial del volumen de ventilación pulmonar del gas (alveo-
lar). Esto defi ne al equilibrio, dado que es el punto donde no 
existe captación neta del anestésico desde el alvéolo hacia la 
sangre. Para medicamentos por inhalación que no son muy 
solubles en sangre o en otros tejidos, el equilibrio se logra 
rápido, como se ilustra para el óxido nitroso en la fi gura 13-5. 
Si una sustancia es más soluble en un tejido como la grasa, el 
equilibrio puede tardar horas en lograrse. Esto ocurre porque 
la grasa constituye un enorme reservorio para el anestésico, 
el cual se llenará lentamente debido al fl ujo sanguíneo mode-
rado hacia la grasa. Esto se ilustra en la fi gura 13-5 como la 
lenta aproximación de la presión parcial alveolar del halota-
no a la presión parcial inspiratoria.
Al considerar la farmacocinética de los anestésicos, un 
parámetro importante es la velocidad de la inducción anes-
tésica. Esta última requiere