Antidepresivos 105873

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Fecha de revisión del texto enero de 2017 1 
N06A. ANTIDEPRESIVOS 
 
a fisiopatología de la depresión no está completamente definida y se justifica hoy día sobre la base de distintas 
teorías que podemos considerar complementarias. 
Según la teoría monoaminérgica, la alteración en los sistemas de neurotransmisión de monoaminas (nora-
drenalina NA, serotonina 5-HT y dopamina DA) implicadas en diversos aspectos conductuales, como el humor, el esta-
do de alerta, la motivación, la fatiga, la agitación o retraso psicomotor, entre otros, pueden constituir elementos de vul-
nerabilidad a la depresión. Es posible que en el sujeto depresivo exista una capacidad alterada de reconocer y usar el 
neurotransmisor, determinadas neuronas de los circuitos que regulan la emoción no serían capaces de mantener un fun-
cionamiento normal cuando disminuyen los niveles de monoaminas, cosa que no sucedería en el individuo sano. 
La teoría de las anomalías en los mecanismos de transducción de señales sugiere que, tras la estimulación de re-
ceptores por las monoaminas, a las que podemos considerar como primeros mensajeros, se van a poner en marcha unas 
vías de transducción, con receptores acoplados a proteínas G o a canales iónicos, que van a dar lugar a la formación de 
segundos mensajeros (AMPc, DAG, etc.). Éstos actuarían sobre las proteincinasas (PKA, PKC, PKCaM), consideradas 
terceros mensajeros, que controlarían la expresión génica mediante la fosforilización de factores de transcripción 
(CREB), que se catalogan como cuartos mensajeros. En la depresión podrían existir alteraciones en los diferentes pun-
tos de esta cadena que podrían ser “reparados” mediante el incremento de monoaminas por los antidepresivos. 
La teoría de la neuroplasticidad (alteraciones funcionales y estructurales) considera que los trastornos del esta-
do de ánimo se basan en un desorden genético que influye sobre la función de sinapsis y neurocircuitos. En líneas gene-
rales, viene a decir que existen una serie de factores agresivos, cortisol, aminoácidos excitatorios e inflamación, que se 
contraponen a otros protectores, los factores neurotróficos. El desequilibrio entre estos factores (incremento de factores 
agresivos o déficit de factores neurotróficos) va a afectar a la regulación genética, los cambios que se producen en las 
cascadas de señales intraneuronales, como las comentadas en el apartado anterior, la modificación del número de sinap-
sis, las variaciones en la liberación de neurotransmisores, el remodelado y arquitectura de axones y dendritas y, en algu-
nas áreas del SNC, la generación de neuronas nuevas. Estos cambios más o menos permanentes pueden inducir a la de-
presión. 
Otras hipótesis complementarias sobre la fisiopatología de la depresión contemplan la existencia de una hipofun-
ción de neurotransmisión GABAérgica, basada en el hecho de que realmente parece existir una diminución del GA-
BA en plasma, líquido céfalo-raquídeo, corteza prefrontal y occipital, así como por las pruebas experimentales positivas 
de los agentes moduladores del GABA, aunque en realidad el GABA es un neurotransmisor poco específico (está pre-
sente en más del 30% de todas las sinapsis del Sistema Nervioso Central) y parece relacionarse más con los síntomas 
ansiosos de la depresión que con ésta propiamente. 
Por su parte, la hipótesis de la deficiencia en la síntesis de neuroesteroides, se fundamenta en la observación de 
una menor concentración de colesterol en plasma y cerebro en los sujetos deprimidos, así como por los efectos antide-
presivos desarrollados por la DHEA (deshidroepiandrosterona); sin embargo, estos hallazgos son similares a los obser-
vados en esquizofrenia y, de hecho, los neuroesteroides parecen afectar principalmente al sueño y a la memoria, más 
que al estado de ánimo. 
También se ha sugerido una posible hipofunción de los opioides endógenos, sobre la observación de que los ago-
nistas delta (δ) opioides muestran cierta actividad antidepresiva en pruebas animales, así como por el hecho de que la 
tristeza prolongada disminuye la concentración de receptores mu (μ) opioides en la corteza cerebral; no obstante, no hay 
datos clínicos que justifique la eficacia antidepresiva de los opioides. 
Asimismo, se ha sugerido un posible rol en la genésis o evolución de la depresión a la existencia de un desequili-
brio entre neurotransmisores monominérgicos y acetilcolina, sobre la base del efecto depresivo que manifiesta la fi-
sostigmina (que incrementa los niveles de acetilcolina) en humanos y la actividad antidepresiva observada con algunos 
antagonistas de receptores colinérgicos nicotínicos, pero los datos clínicos disponibles son inconsistentes y, de hecho, la 
mayoría de los antidepresivos – especialmente los más modernos – no afectan a los niveles de acetilcolina ni a los re-
ceptores de ésta. 
Igualmente, la depresión se ha relacionado con anomalías en las hormonas tiroideas, específicamente con una re-
ducción de los niveles de éstas en el sistema nervioso de los pacientes con depresión. Se sabe que estas hormonas son 
capaces de modular los circuitos de serotonina en el sistema nervioso central y que existe una respuesta incrementada a 
la liotironina (T3) en los deprimidos. No obstante, hay pruebas de la falta de eficacia de estas hormonas en la depresión, 
al menos en monoterapia. 
Por último, merece la pena mencionar la llamada hipótesis de los ritmos circadianos anormales. Se fundamenta 
esta teoría en la observación reiterada de que la luminoterapia y la deprivación de sueño son eficaces antidepresivos, 
habiéndose observado alteraciones de los ciclos diarios (circadianos) del humor, del sueño, de la temperatura y de di-
versas funciones endocrinas en estos pacientes. Por otro lado, se ha contrastado la eficacia clínica de algunos agentes 
L
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con efectos agonistas sobre receptores de la melatonina (MT1: inducción sueño y MT2: sincronización reloj circa-
diano), como la agomelatina. 
TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA DE LA DEPRESIÓN 
- Un episodio de depresión mayor debe ser tratado siempre con un antidepresivo, junto con psicoterapia. 
- El tratamiento antidepresivo pretende evitar los síntomas agudos de la depresión, recuperar el episodio depresivo y 
evitar las recidivas. La retirada anticipada del tratamiento ocasiona elevado número de recaídas. Cada vez que recu-
rre la enfermedad los síntomas suelen agravarse 
- Es muy importante informar al paciente de que los efectos indeseables al fármaco aparecen antes que la mejoría 
clínica, por lo que si estos no son incapacitantes se debe continuar con el tratamiento. 
- La aparición de la máxima actividad terapéutica suele demorarse entre 2-6 semanas. Por tanto, la validez del trata-
miento no se someterá a criterio hasta pasado este periodo. Nunca antes. 
- El tratamiento debe durar al menos seis meses. El mayor riesgo de recaídas se produce a los 4-6 meses de haber 
desaparecido la sintomatología. 
- Si un paciente ha respondido positivamente a un tratamiento, es muy probable que lo siga haciendo en posteriores 
recaídas. 
- Debido al perfil favorable de efectos adversos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y 
los IRSN se consideran el tratamiento de elección en depresión de intensidad leve o moderada. En depresiones gra-
ves y refractarias a los ISRS suelen emplearse los ADT. En depresiones atípicas los IMAO pueden ser una alterna-
tiva válida. 
 
Básicamente, la terapéutica farmacológica de la depresión mayor consta de las siguientes fases de tratamiento: 
- Fase aguda: tratamiento de los síntomas del episodio de depresión mayor. 
- Fase de continuación: el tratamiento debe continuarse hasta la recuperación del episodio (6-9 meses), después de 
la remisión de los síntomas. Esto se debe a que los síntomas pueden desaparecer antes de la resolución total del epi-
sodio depresivo. Si se interrumpe el tratamiento demasiado pronto tras la remisión de los síntomas, es probable que 
un 35-50% de los pacientes tenganuna recaída a las 4-6 semanas. 
- Fase de mantenimiento o de prevención de recaídas: una vez concluida la fase de continuación, la probabilidad 
de que vuelva a aparecer la enfermedad antes de 2 años es del 50%. El periodo de esta fase es variable en función 
de si se trata de un episodio único o si ya ha habido episodios previos: 
- En caso de episodio único habría que mantener el tratamiento al menos 6 meses después de la recuperación. 
Mantener el tratamiento como mínimo un año reduce el riesgo de un nuevo episodio en un 50%. A partir de 
entonces, se puede retirar gradualmente el tratamiento, revisando al paciente cada mes o mes y medio durante 
un tiempo mínimo de seis meses. 
- Si existen episodios depresivos previos y, sobre todo, si alguno de ellos se ha producido en los últimos 5 años, 
debe considerarse un tratamiento de mantenimiento de larga duración o indefinido, principalmente en los pa-
cientes con alto riesgo de recaídas y teniendo en cuenta que los episodios se hacen más graves con las recu-
rrencias. 
Se considerará el tratamiento indefinido en pacientes con: 
- Tres o más episodios previos de depresión. 
- Mayores de 50 años con dos o más episodios previos de depresión 
- Mayores de 60 años con uno o dos episodios previos de depresión. 
 
El tratamiento de la depresión para todos los pacientes debe durar al menos 6 meses desde la recuperación del episodio 
depresivo: Total 8-9 meses (2-3 para la desaparición de los síntomas y 6 más para lograr la recuperación). 
En pacientes con 2 o más episodios previos puede durar desde varios años a ser de por vida. 
 
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Clasificación de los antidepresivos según su perfil farmacológico 
  Inhibición de la recaptación  Antagonismo sobre receptores 
Antidepresivo NA  5-HT DA α1 α2 M H1 5-HT2 
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (ADT)
Imipramina  +++  +++++  ±  ++    ++  ++++  + 
Clomipramina  +++  ++++++  0  +++    +++  +++  ++ 
Amitriptilina  +++  ++++  ±  +++    +++  +++++  +++ 
Nortriptilina  +++  +  0  +    +  ++++  + 
Trimipramina  ++  +  +  ++    +++  +++++  +++ 
Doxepina  +++  +++  0  +++    ++  ++++++   
ANTIDEPRESIVOS “ATÍPICOS”
Mianserina        +  +++  +  +  + 
Maprotilina  +++        ++  ++    ++ 
Trazodona    +++    +++  +  ±  ±  ++ 
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) 
Fluvoxamina  +  +++++  ±  ±    0  ±  0 
Fluoxetina  ++  +++++  ±  ±    ±  ±  0 
Paroxetina  ++  ++++++  +  ±    ++  0  0 
Sertralina  +  ++++++  +++  ++    +  0  0 
Citalopram  ±  ++++  0  +    ±  +  0 
Escitalopram  ±  ++++++  0          0 
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA (IRNA) 
Reboxetina  ++++  0 0 0 0 0 0 0 
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA Y DOPAMINA (IRND) 
Bupropión  0  ±  +  ±  ++  0  ±   
INHBIDORES DUALES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA 
Venlafaxina  +  ++++  ±  0    0  0  0 
Desvenlafaxina + ++ ±  0    0  0  0 
Duloxetina  ++++  ++++++  +  ±    ±  ±  0 
OTROS
Mirtazapina  ±  0 0 + +++ + ++++++  0 
Agomelatina  0  0 0 0 0 0 0 ++ 
 
 
FARMACOS ANTIDEPRESIVOS 
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS 
Medicamento Indicaciones Dosis inicial en 
depresión 
mg/día 
Rango de 
dosis 
(mg/día) 
Comentarios 
Amitriptilina 
 
- Depresión 
- Enuresis nocturna (niños). 
50-75 
10-25 (ancianos) 
75-300 Produce sedación intensa. 
Clomipramina 
 
- Depresión 
- Trastorno Obsesivo-
compulsivo 
- Fobia 
- Enuresis nocturna (niños) 
- Crisis de angustia 
- Coadyuvante en narcolepsia 
con cataplejía. 
25-50 
10 (ancianos) 
75-250 Su capacidad de inhibir la 
recaptación de serotonina 
es casi comparable a los 
ISRS. Se piensa, que debi-
do a ello, es eficaz en el tra-
tamiento de TOC. 
Doxepina 
 
- Depresión 75 
10-50 (ancianos) 
75-300 Produce sedación intensa. 
Parece menos cardiotóxica 
a dosis terapéuticas. 
 4
Imipramina 
 
- Depresión 
- Angustia 
- Enuresis nocturna 
- Dolor crónico 
25-50 
10 (ancianos) 
75-300 
Maprotilina 
 
Depresión 25-75 
30 (ancianos) 
25-150 Baja incidencia de efectos 
anticolinérgicos. Las con-
vulsiones y erupciones cu-
táneas son más frecuentes 
que con otros ADT. 
Nortriptilina 
 
Depresión 10-25 
30 (ancianos) 
30-150 Metabolito activo de ami-
triptilina. Único ADT con 
ventana terapéutica demos-
trada. Es útil la medición de 
los niveles plasmáticos 
(rango:50-150ng/ml). Suele 
producir menos hipotensión 
y efectos anticolinérgicos 
Imipramina 
 
Depresión 
Ansiedad 
75 
30-75 (ancianos) 
 
75-300 Produce sedación y efectos 
anticolinérgicos modera-
dos. Ha demostrado reducir 
la secreción ácida gástrica y 
mejorar la ansiedad. 
INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRS) 
Medicamento 
 
Indicaciones Dosis inicial 
en depre-
sión 
mg/día 
Rango 
de dosis 
(mg/día) 
Comentarios 
Citalopram 
 
- Depresión 
- Angustia 
- Trastorno obsesivo-compulsivo. 
20 20-60 
(40 en 
ancianos) 
Afecta mínimamente al citocromo 
P450. No suele alterar el peso cor-
poral 
Escitalopram - Depresión 
- Angustia 
- Fobia social 
- Trastorno de ansiedad generalizada 
- Trastorno Obsesivo compulsivo 
10 
5(ancianos) 
10-20 Enantiómero (S) de citalopram, 
similar a éste. 
Fluoxetina - Depresión 
- Bulimia nerviosa 
- Trastorno Obsesivo compulsivo 
20 20-60 
(40 en 
ancianos) 
Semivida muy prolongada. Inhibi-
dor potente del CYP2D6. Acepta-
do en depresión en niños a partir 
de 8 años. 
Fluvoxamina - Depresión 
- Trastorno Obsesivo compulsivo 
50-100 50-300 Es un potente inhibidor de 
CYP1A2 
Molestias GI frecuentes. Efecto 
sedante considerable 
Paroxetina 
 
- Depresión 
- Trastorno Obsesivo compulsivo 
- Angustia 
- Fobia social 
- Trastorno de ansiedad generalizada 
- Trastorno por estrés postraumático 
20 20-50 
(40 en 
ancianos) 
Inhibidor del CYP 2D6 
Considerar efectos anticolinérgi-
cos 
Aumento de peso (25%) 
Sertralina 
 
- Depresión 
-Trastorno Obsesivo compulsivo 
- Angustia 
- Trastorno por estrés postraumático 
50 50-200 Muy baja incidencia de efectos an-
ticolinérgicos 
 
 5
INHIBIDORES DE LA MONOAMINO-OXIDASA (IMAO) 
Medicamento 
 
Indicaciones Dosis inicial en 
depresión 
mg/día 
Rango de dosis 
(mg/día) 
Comentarios 
Tranilcipromina 
 
- Depresión 20 10-60 Útil en pacientes fatigados. 
Muy estimulante. Administrar 
antes de las 18 h. Riesgo de in-
teracciones graves con algunos 
alimentos. 
Moclobemida 
(IMAO A) 
 
- Depresión 300 300-600 Vigilar interacciones con anal-
gésicos opioides. No son nece-
sarias restricciones dietéticas 
importantes 
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA ((IRSN) 
Medicamento 
 
Indicaciones Dosis inicial 
en depresión 
mg/día 
Rango de 
dosis 
(mg/día) 
Comentarios 
Venlafaxina 
 
- Depresión 
- Trastorno de ansiedad gene-
ralizada 
- Fobia social 
75 75-375 Útil en casos refractarios a ISRS o 
ADT. No altera significativamente el 
CYP450. Náuseas frecuentes 
Dosis elevadas pueden elevar la pre-
sión arterial. Se debe evitar en car-
diopatías e hipertensión. 
Desvenlafaxina Depresión 50 50-200 Bajo potencial de interacciones far-
macológicas. 
Duloxetina 
 
- Depresión 
- Trastorno de ansiedad gene-
ralizada 
- Dolor neuropático asociado 
a neuropatía diabética. 
60 60-120 Útil en casos refractarios a ISRS o 
ADT. Tiene efectos anticolinérgicos 
y eleva la presión arterial (dosis-
dependiente). Riesgo de hepatopatía. 
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA (IRNA) 
Medicamento 
 
Indicaciones Dosis inicial 
en depresión 
mg/día 
Rango 
de dosis 
(mg/día) 
Comentarios 
Reboxetina 
 
- Depresión 8 8-12 Su eficacia antidepresiva parece similar a la de otros 
antidepresivos. Puede considerarse como tratamiento 
alternativo a los ISRS. 
AGONISTAS SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES MT1 Y MT2 DE LA MELATONINA 
Agomelatina 
 
- Depresión 25 50 El efecto antidepresivo parece estar relacionado con el 
momento del día en que se administra a los pacientes, 
alcanzándose un efecto máximo cuando la administra-
ción se produce a última hora de la tarde. 
Sonnecesarios estudios clínicos comparados más pro-
longados para poder determinar su auténtico potencial 
terapéutico. 
 6
 
OTROS ANTIDEPRESIVOS 
Bupropión 
(Elontril) 
- Depresión 150 150-300 La incidencia de convulsiones e hipertensión es mayor 
que con otros antidepresivos. Puede ser una alternati-
va a otros antidepresivos en caso de que estos hayan 
producido disfunción sexual, aumento de peso o mar-
cada somnolencia. 
Mianserina 
 
- Depresión 30 30-90 Ha demostrado similar eficacia antidepresiva que los 
ADT, sin efectos anticolinérgicos. La cardiotoxici-
dad en sobredosis parece menor. Presenta riesgo de 
discrasias sanguíneas graves (más frecuentes en los 
ancianos). 
Mirtazapina 
 
- Depresión 15 15-45 Ha demostrado similar eficacia antidepresiva que los 
ADT, sin efectos anticolinérgicos. La cardiotoxicidad 
en sobredosis parece menor. Presenta la desventaja de 
tener el riesgo de discrasias sanguíneas graves (más 
frecuentes en los ancianos). 
 
Tianeptina Depresión 37,5 37,5 Parece actuar facilitando la restauración de la neuro-
plasticidad del sistema límbico y revirtiendo la altera-
ción de la transmisión glutamatérgica inducida por el 
estrés bioquímico neurológico, que parecen jugar un 
papel central en las funciones perturbadas en los esta-
dos deprimidos. Su eficacia clínica no es inferior a la 
de los antidepresivos ISRS de referencia (fluoxetina, 
sertralina, paroxetina) y da lugar a la aparición del 
efecto antidepresivo de forma relativamente rápida (1-
2 semanas) 
Trazodona 
 
- Depresión 
- Ansiedad 
150 
(100 ancia-
nos) 
150-300 
(600 
hospital) 
Los efectos adversos generalmente son dosis-
dependiente. Aunque con menor cardiotoxicidad que 
los ADT, ha mostrado efectos arritmógenos en pa-
cientes predispuestos. Vigilar posible priapismo. 
Vortioxetina - Depresión 10 mg/24 h 5-20 
mg/24 h 
Actúa modulando la actividad y el transporte de la se-
rotonina (5-HT), a través de la activación o el bloqueo 
de varios tipos de receptores serotonérgicos y de la 
inhibición del transportador de serotonina; sin embar-
go, no se conoce en qué medida cada uno los efectos 
bioquímicos es responsable de la actividad antidepre-
siva y ansiolítica manifestada por el fármaco 
 
 
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y AFINES 
Los medicamentos de este grupo se suelen subdividir en tricíclicos y heterocíclicos. 
Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos clásicos del grupo. Se denominan así porque la molécula está forma-
da por tres anillos carbonados. 
Posteriormente fueron apareciendo medicamentos a los que no es aplicable tal calificativo porque están constituidos 
por cuatro ciclos, dos, uno, o bien carecen de estructura cíclica. Se suelen denominar, con notoria impropiedad química, 
heterocíclicos o antidepresivos de segunda generación. Incluiremos aquí, a efectos de discusión, el alprazolam (ver 
grupo N05BA), una benzodiazepina con efectos antidepresivos equivalentes a los de los fármacos clasificados propia-
mente como tales. 
Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina son un grupo disgregado del anterior, que ha adquirido enti-
dad propia por tener propiedades farmacológicas uniformes y por la aceptación entre los prescriptores. 
La clasificación es bastante artificial, y no sólo por el hecho de mezclar criterios de estructura química y de acción 
farmacológica. El grupo es más homogéneo de lo que la subdivisión anterior pudiera dar a entender. Todos los medica-
mentos actúan por inhibición de la recaptación de neurotransmisores. Bloquean la recaptación de noradrenalina, seroto-
nina o más raramente dopamina. La inhibición puede ser general o selectiva hacia un determinado tipo de neurotransmi-
sor. 
 7
Las diferencias en selectividad hacia los trasmisores no se traducen en diferencias de eficacia terapéutica. Todos los 
fármacos del grupo tienen aproximadamente la misma eficacia y el mismo tiempo de latencia antes de manifestarse la 
acción. Hay enfermos que responden mejor a unos que a otros, pero hasta el momento no se han podido correlacionar 
subtipos de depresión con tratamientos específicos. La metodología de tratamiento es ensayar sucesivamente medica-
mentos hasta obtener resultados satisfactorios. 
En cambio hay diferencias en el perfil de efectos secundarios, y este es el principal criterio de selección. Es impor-
tante tener en cuenta que sólo una parte de los efectos indeseables de los antidepresivos tricíclicos están relacionados 
con la inhibición de la recaptación de neurotransmisores. Hay también efectos que se deben al bloqueo de receptores de 
otros tipos de mediadores bioquímicos (acetilcolina, histamina, etc.), y estos efectos son perfectamente separables de la 
acción farmacológica principal. En el cuadro I se desarrolla este concepto. 
 
CUADRO I. PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y AFINES 
RELACIONADOS CON LA ACCIÓN ANTIDEPRESIVA 
Por inhibición de la recaptación de noradrenalina 
– Taquicardia 
– Temblor 
– Ansiedad/agitación 
– Insomnio 
Por inhibición de la recaptación de serotonina 
– Náuseas y vómitos 
NO RELACIONADOS CON LA ACCIÓN ANTIDEPRESIVA 
Por bloqueo de receptores de acetilcolina 
– Efectos anticolinérgicos (Sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria...) 
Por bloqueo de receptores de histamina 
– Sedación/somnolencia 
Por bloqueo de receptores α1-adrenérgicos 
– Hipotensión ortostática 
 
Los antidepresivos tricíclicos “clásicos” presentan toda la panoplia de efectos indeseables descritos en el Cuadro I 
(en menor o mayor medida, según el fármaco de que se trate). Los antidepresivos heterocíclicos y los inhibidores de la 
recaptación de serotonina no tienen acción sobre receptores anticolinérgicos. La acción sobre otros receptores no invo-
lucrados en la depresión va de intensa a nula, según el medicamento. Por consiguiente no producen efectos anticolinér-
gicos y la incidencia e intensidad de la sedación o de la hipotensión ortostática son variables. En cambio presentan efec-
tos que no se ven con la medicación clásica, a veces graves, pero siempre con incidencia muy baja. En el Cuadro II se 
detallan los antidepresivos principales del grupo y sus efectos adversos. La incidencia de sedación se correlaciona bas-
tante bien con la de hipotensión ortostática (salvo en el caso del alprazolam) y se han refundido en la misma columna. 
Los efectos no deseables derivados de la inhibición de la recaptación de neurotransmisores tienen que aceptarse co-
mo acompañantes inevitables de la acción farmacológica. Así la inhibición de la recaptación de serotonina suele produ-
cir una incidencia relativamente alta de náuseas y vómitos. Sin embargo es un efecto más benigno que las consecuen-
cias de la inhibición de la noradrenalina, a las que se atribuye la toxicidad cardiaca en los cuadros fatales de sobredosis. 
La posibilidad de ingestión masiva con fines de suicidio debe siempre tenerse presente al evaluar la seguridad de los an-
tidepresivos. 
CUADRO II. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS DE LOS ANTIDEPRESIVOS 
MEDICAMENTO ACCION SEDANTE O HIPOTENSION 
EFECTOS ANTICO- 
LINÉRGICOS 
OTROS EFECTOS 
ADVERSOS 
TRICICLICOS 
Amitriptilina 
Clomipramina 
Doxepina 
Imipramina 
Nortriptilina 
Trimipramina 
 
+++ 
+ 
+++ 
++ 
+ 
+++ 
 
+++ 
++ 
++ 
++ 
+ 
+++ 
Temblor. Trastornos del ritmo y la conducción cardíaca. Por 
lo general peligrosos en sobredosis. 
HETEROCICLICOS 
Alprazolam 
 
+++ 
 
− 
Acción sedante por ser una benzodiazepina, pero no produ-
ce hipotensión ortostática. Riesgo de dependencia a benzo-
diazepinas. 
Duloxetina + + Náuseas, vómitos y molestias gastrointestinales frecuentes. 
No se ha descrito la aparición de sobredosis mortales. 
Maprotilina ++ ++ Raramente convulsiones o erupciones cutáneas. Peligrosa 
en sobredosis. 
Mianserina 
Mirtazapina 
+++ 
+++ 
− 
− 
Discrasias sanguíneas (raramente neutropenia). Relativa-
mente seguras en sobredosis. 
 8
MEDICAMENTO ACCION SEDANTE O HIPOTENSION 
EFECTOS ANTICO- 
LINÉRGICOS 
OTROS EFECTOS 
ADVERSOSTrazodona +++/+ − Priapismo raro. Relativamente segura en sobredosis. 
Venlafaxina + + Náuseas. Puede producir hipertensión. Relativamente segura 
en sobredosis. 
Reboxetina + + Náuseas, vómitos y molestias gastrointestinales frecuentes. 
Relativamente seguras en sobredosis. 
Bupropion - + Insomnio, cefalea, sequedad de boca, náuseas y vómitos. 
Riesgo de convulsiones (0,1% en dosis menores de 450 
mg/d). Aumento de la tensión arterial (eventualmente grave). 
INHIBIDORES SELECTIVOS 
DE LA RECAPTACION DE 
SEROTONINA (ISRS) 
Citalopram 
Escitalopram 
Fluoxetina 
Fluvoxamina 
Paroxetina 
Sertralina 
 
− 
 
 
− 
 
Frecuentemente nauseas, cefaleas o insomnio. Relativamen-
te seguros en sobredosis. 
 
Como puede comprobarse del cuadro II, los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina apenas tienen otros 
efectos adversos que las náuseas inherentes a su mecanismo de acción. Son también relativamente seguros en casos de 
sobredosificación. Esta es la razón de su actual popularidad. 
Los antidepresivos tradicionales siguen siendo una alternativa válida y los efectos secundarios no son en general in-
soportables. La sedación es un efecto secundario relativo: en enfermos excitados o con insomnio puede ser interesante 
elegir un medicamento de alto poder sedante, mientras que en inhibidos o retraídos conviene que la medicación tenga la 
mínima acción depresora central posible. 
La acción anticolinérgica es siempre indeseable, pero hay grandes diferencias de susceptibilidad individual y es fre-
cuente el acostumbramiento al continuar el tratamiento. La hipotensión ortostática puede ser un problema importante en 
ancianos y deben evitarse en lo posible los medicamentos que la produzcan. 
Con cualquiera de los medicamentos citados, hay que esperar entre un 9% y un 40% de respuesta inadecuada. Antes 
de dictaminar un fracaso terapéutico es importante repasar las causas corregibles de respuesta insatisfactoria, especial-
mente: 
1) Tiempo desde comienzo del tratamiento. Casi todos los antidepresivos tardan de 2 a 3 semanas en hacer efecto. 
2) Cumplimiento de las instrucciones sobre medicación por parte del enfermo o sus familiares. Si no toma el medica-
mento por razones psicológicas, culturales, etc., será poco útil cambiar. Si las razones de no cumplimiento son los 
efectos secundarios, el cambio de medicamento puede solucionar el problema. 
3) Dosificación adecuada. Existe una gran variabilidad en la respuesta a cada antidepresivo. Los niveles sanguíneos a 
una dosis determinada pueden variar hasta por un factor de 30. Parece claro que los niveles sanguíneos se correla-
cionan con el efecto, pero no se han podido aún establecer reglas aplicables a la práctica clínica corriente. En gene-
ral debe recurrirse al ajuste individual tomando como criterios limitativos la aparición de la respuesta o de efectos 
secundarios intolerables. Las dosis deben elevarse escalonadamente, esperando una o dos semanas antes de evaluar 
el efecto de cada nivel de dosificación. 
4) El diagnóstico es correcto. Hay subtipos de depresión que responden mal a los antidepresivos tricíclicos y requie-
ren otra medicación. Tal es el caso de la depresión atípica (es mejor usar IMAO) o las depresiones psicóticas (usar 
una combinación antidepresivo/antipsicótico). 
Una vez establecido que la medicación es ineficaz, hay que ensayar un tratamiento alternativo. No parece existir 
ningún criterio específico sobre este aspecto. Hay quien recomienda pasar a un antidepresivo heterocíclico si se estaba 
usando un tricíclico, y viceversa, pero dada la variabilidad de propiedades dentro de ambos grupos, posiblemente sea 
igual de eficaz seguir el criterio de menor incidencia de efectos adversos. 
Si se estima que existe una falta general de respuesta a este grupo terapéutico pueden ensayarse IMAO o 5-
hidroxitriptófano. Un medicamento potencialmente útil en casos refractarios es la carbamazepina (ver grupo N03AF). 
Otra alternativa son los tratamientos combinados. No se aconseja asociar dos tricíclicos (o tricíclico + heterocíclico) 
en caso de falta de respuesta a uno solo. Añadir un IMAO a un tratamiento con tricíclicos (procurar no invertir el orden) 
estuvo en tiempos contraindicado, pero hoy se acepta que es una combinación manejable y que puede resolver cuadros 
resistentes a terapia monofármaco. Es un tratamiento que debería reservarse a unidades especializadas, por el potencial 
de interacciones. 
Existe bastante evidencia de que la adición de litio (manteniendo niveles plasmáticos de 0,5-0,8 mmol/l) puede me-
jorar en unas tres semanas al 50-60% de los pacientes que no responden a antidepresivos tricíclicos y afines. Otra posi-
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bilidad algo más controvertida es añadir al tricíclico una dosis diaria de 20-40 mcg de liotironina (ver grupo H03AA). 
También se usa a veces la buspirona (ver grupo N05BE). 
 
ISRS en niños y adolescentes: 
El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de medicamentos (EMEA) ha realiza-
do una revisión acerca del balance beneficio-riesgo del uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-
nina (ISRS) y otros antidepresivos en niños y adolescentes. Los antidepresivos que se han incluido en la revisión son 
los siguientes: citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, mianserina, 
mirtazapina, reboxetina y venlafaxina. 
 
Las conclusiones finales del CHMP son las siguientes: 
• En los ensayos clínicos controlados se ha observado que el comportamiento suicida (intento de suicidio e 
ideación suicida) y de hostilidad (fundamentalmente comportamiento agresivo) ocurre con mayor frecuen-
cia en el grupo de niños y adolescentes tratados con estos antidepresivos que en el grupo de los que recibie-
ron placebo. 
• Estos antidepresivos no deben de utilizarse en niños y adolescentes, excepto en las indicaciones terapéuti-
cas específicamente autorizadas para cada antidepresivo en dicho grupo de pacientes. 
• En los casos aislados en los que, basado en una necesidad clínica individual, el médico tomase la decisión, 
de establecer un tratamiento para la depresión o ansiedad en niños o adolescentes con estos antidepresivos, 
deberá de realizarse un seguimiento estrecho ante la posible aparición de comportamiento suicida, autole-
sión u hostilidad, especialmente durante el comienzo del tratamiento. 
• El tratamiento no debe de interrumpirse por el paciente o los familiares sin consultar antes con el médico, 
debido al riesgo de aparición de síntomas de retirada (entre ellos alteraciones del sueño, ansiedad y sensa-
ción de mareo). Cuando se interrumpa el tratamiento, la dosis debe de reducirse de forma paulatina duran-
te varias semanas o meses. 
La fluoxetina es el único que ha demostrado una eficacia antidepresiva moderada en ensayos clínicos controlados, 
pero a día de hoy no tiene autorizada dicha indicación terapéutica. En una revisión reciente de la evidencia científi-
ca disponible, los antidepresivos tricíclicos tampoco mostraron una mayor eficacia que placebo. 
Para la utilización de medicamentos en indicaciones no autorizadas, deben de seguir los procedimientos legalmente 
previstos (uso compasivo). En todo caso, se deberá informar a los padres o tutores legales de esta situación especial 
y obtener su consentimiento. 
Se recuerda a los profesionales sanitarios la importancia de consultar la ficha técnica autorizada antes de prescribir 
un medicamento y de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigi-
lancia correspondiente 
 
 
TRATAMIENTOS DE MANTENIMIENTO Y PROFILACTICOS 
 
Una vez resuelto el episodio agudo, el tratamiento se mantiene durante seis meses (algunas veces se prolonga hasta 
un año). Se suele recomendar usar la misma dosis que resolvió la fase aguda, pero muchos clínicos la reducen. Transcu-
rrido el período de mantenimiento, el tratamiento se suspende reduciendo la dosis progresivamente en una semana. 
En casos recurrentes, debe considerarseun régimen profiláctico. Hay todavía muchas incertidumbres en la profilaxis 
de la depresión. No se sabe si unos medicamentos son más eficaces que otros, la dosis óptima o la duración adecuada. 
Por el momento son aplicables las siguientes reglas: 
– Son candidatos a profilaxis los pacientes que hayan tenido más de un episodio de depresión severa, o que hayan su-
frido varios episodios depresivos en los últimos cinco años. 
– Usar preferentemente un medicamento que haya mostrado ser eficaz y bien tolerado en el paciente. La dosis debe-
ría ser la más próxima posible a la terapéutica que no produzca efectos secundarios molestos. 
– Por los datos actuales, un régimen profiláctico correcto no pierde eficacia durante dos años o más de tratamiento 
continuado. 
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SUPRESIÓN DEL TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS 
La supresión radical del tratamiento con fármacos antidepresivos puede conducir a la aparición de una serie de efec-
tos adversos potencialmente graves. Este fenómeno, que ya tiene importantes implicaciones en el tratamiento de la de-
presión, se ve realzado por el hecho de la creciente prescripción de antidepresivos para cuadros no depresivos (trastor-
nos obsesivo-compulsivos, crisis de angustia - ataques de pánico-, etc). 
La incidencia de este tipo de efectos varía notablemente, aunque son más comunes e intensos tras períodos prolon-
gados de tratamiento. Como ejemplo de esto, un estudio doblemente ciego ha encontrado que dos semanas después de 
suspender un tratamiento de 12 semanas con paroxetina, se produjeron eventos adversos (mayoritariamente leves o mo-
derados) en el 35% de los pacientes, frente a un 14% en los controles. 
Las reacciones de supresión no están relacionadas con un simple caso de recurrencia del cuadro depresivo, ya que 
comienzan habitualmente de forma brusca al cabo de pocos días tras la suspensión del tratamiento (o tras un cambio de 
dosificación), resolviéndose también en poco tiempo (entre un día y tres semanas). Por el contrario, la recaída en la de-
presión raramente se produce durante la primera semana tras el abandono del tratamiento, tendiendo a desarrollarse de 
forma gradual y a hacerse crónica. 
Los síntomas de supresión varían notablemente según el tipo de antidepresivo utilizado. Sin embargo, existe una 
pléyade de síntomas comunes para todos los antidepresivos. Entre ellos pueden citarse alteraciones gastrointestinales 
(náuseas, dolor abdominal, diarrea), alteraciones del sueño (insomnio, pesadillas), distrés somático general (sudación, 
letargo, cefalea), así como alteraciones afectivas (bajo estado de ánimo, ansiedad, irritabilidad). 
Con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) los síntomas más comunes son el vértigo y la 
fotofobia, así como diversas formas de parestesia (a veces experimentadas como sensación de descarga eléctrica). 
Aunque estos síntomas pueden solaparse con manifestaciones de ansiedad y depresión, la mayoría de los síntomas 
de supresión son claramente diferenciables, entre otros motivos porque desaparecen rápidamente (un día) tras la reins-
tauración del tratamiento. Por el contrario, las recaídas depresivas responden más lentamente. 
Aunque pudiera parecerlo, los síntomas de supresión brusca del tratamiento no implican la existencia de dependen-
cia farmacológica, ya que esta última se caracteriza por la presencia de tolerancia, incapacidad para controlar el uso del 
medicamento y otras manifestaciones farmacológicas y psicológicas específicas que no se producen en los cuadros de 
supresión. 
Las reacciones de supresión brusca de antidepresivos son importantes porque en algunos casos pueden conducir a 
cuadros severos que incluso pueden cronificarse. Pero sobre todo, son importantes porque frecuentemente no son ade-
cuadamente diagnosticadas y conducen a tratamientos inadecuados e incluso abiertamente contraproducentes. 
La norma más común para suspender un tratamiento antidepresivo que haya durado más de ocho semanas consiste 
en ir reduciendo la dosis a lo largo de un período no inferior a un mes. En cualquier caso, es especialmente importante 
informar a los pacientes acerca de esta cuestión. 
 
Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO). 
 
Los IMAO se introdujeron en terapéutica al mismo tiempo que los antidepresivos tricíclicos clásicos, pero el poten-
cial de interacciones con otros medicamentos y con alimentos ricos en tiramina los ha relegado al papel de medicamen-
tos que se usan en los casos en que los antidepresivos tricíclicos y afines no estén indicados o no sean eficaces. 
La eficacia general de los IMAO es comparable a la de los antidepresivos tricíclicos, pero hay subgrupos de pacien-
tes que suelen responder mejor a ellos, como son la llamada “depresión atípica” o la acompañada de ansiedad intensa o 
fobias. 
La mono-amino-oxidasa es un enzima ampliamente distribuida en el organismo. En la actualidad se acepta que hay 
al menos dos variantes (isoenzimas) de la MAO que se designan como MAO-A y MAO-B. Se diferencian en la distri-
bución en el organismo y en el sustrato que catalizan (la MAO-A es selectiva hacia la noradrenalina y la serotonina, en-
tre otros) pero las diferencias son muy relativas. La mayoría de los órganos tienen mezcla de las dos isoenzimas (en 
proporciones diferentes) y las dos pueden catalizar el metabolismo de las mismas aminas biógenas (unas quince): la se-
lectividad se pierde al aumentar la concentración del sustrato. 
Los IMAO tradicionales son inhibidores inespecíficos e irreversibles de la MAO, que mantienen el efecto hasta que 
vuelve a generarse el enzima (unas dos semanas). Más recientemente se han desarrollado inhibidores selectivos y rever-
sibles, de forma que ahora nos encontramos en el mercado con los siguientes tipos de medicamentos: 
― No selectivos e irreversibles (IMAOS clásicos): Tranilcipromina 
― Inhibidores reversibles de MAO-A: Moclobemida 
― Inhibidores irreversibles de la MAO-B: Rasagilina, Safinamida y Selegilina 
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El único IMAO clásico que permanece en el mercado es la tranilcipromina. No es precisamente el más deseable: 
tiene una incidencia bastante alta de crisis hipertensivas y una acción estimulante de tipo anfetamínico que puede indu-
cir al abuso. 
La moclobemida es un inhibidor específico y reversible de la MAO-A. Por consideraciones teóricas y experimenta-
les, el hecho de ser reversible (no la especificidad) hace que sean menos probables las reacciones adversas por interfe-
rencia con alimentos y medicamentos, pero de momento no se puede asegurar que esté libre de ellas. La moclobemida 
es un fármaco poco experimentado y su papel en terapéutica no está definido aún. La eficacia parece semejante a la de 
los demás antidepresivos. 
Los inhibidores selectivos de la MAO-B tienen acción antidepresiva muy débil. La rasagilina, safinamida y la sele-
gilina se usan en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (ver grupo N04A). 
 
CRISIS HIPERTENSIVAS CON IMAO 
La capacidad de los IMAO de inhibir de forma total y no selectiva la monoaminooxidasa favorece la acumulación en el organismo de aminas 
vasopresoras exógenas pudiendo dar lugar a crisis hipertensivas. Es posible esta interacción con muchos medicamentos y con alimentos ricos 
en tiramina. La incidencia y gravedad del fenómeno son menores de lo que se creyó en otros tiempos, pero el paciente debe ser cuidadosa-
mente instruido sobre los medicamentos y alimentos que debe evitar. Se resumen a continuación los más importantes: 
Medicamentos 
Levodopa, 5-hidroxitriptófano, antidepresivos tricíclicos, anfetaminas y anorexígenos tipo anfetamínico, cafeína en grandes dosis. Simpaticomi-
méticos (efedrina, fenilefrina, etc.: cuidado con los medicamentos sin receta para afecciones respiratorias). 
Alimentos: 
Quesos fermentados, incluyendo los suizos (Gruyere, Emmenthal), Brie, Camembert, etc. 
Salazones, embutidos curados, extractos y concentrados de carne, pasas e higos secos, habas, chocolate, cerveza, vinos aromáticos (espe-
cialmente jerez) y vinos tintos.Gran cantidad de café o té. 
La interacción puede producirse hasta dos semanas después de haber suspendido el tratamiento. 
Antipsicóticos: Litio 
Ver grupo N05AN. 
El medicamento de elección contra la enfermedad maníaco-depresiva es el litio, usualmente en forma de carbonato. 
El mecanismo de acción es desconocido, pero es capaz de mejorar tanto la fase maníaca como la depresiva. 
La eficacia en manía es del orden del 70-80%, comenzando el efecto a la una o dos semanas del inicio del tratamien-
to. La sintomatología relacionada con el humor es la que mejor responde, la agitación y la hiperactividad se tratan mejor 
con neurolépticos. 
En la fase depresiva de la depresión bipolar, la acción es semejante a la de los antidepresivos clásicos, tanto en índi-
ce de eficacia como en tiempo de comienzo de acción (dos a cuatro semanas). Sin embargo en depresión unipolar la efi-
cacia del litio es inferior a la de los antidepresivos. Sólo se utiliza como terapia aditiva en caso de fracaso del tratamien-
to principal (ver el apartado Tratamientos alternativos en el grupo N06AA). 
La terapia de mantenimiento con litio permite la estabilización del humor de los pacientes, pero los síntomas revier-
ten con rapidez al suspender el tratamiento. Las posibles pérdidas de control se resuelven añadiendo un neuroléptico o 
benzodiazepina en episodios de manía o un antidepresivo en las fases depresivas, sin suspender la medicación de base. 
El principal inconveniente del litio es que el margen terapéutico es muy estrecho. Tiene una importante panoplia de 
efectos adversos que dependen de los niveles plasmáticos del ión. La dosificación se establece controlando niveles 
plasmáticos y hay que estar siempre alerta ante posibles interacciones medicamentosas que puedan modificar los pará-
metros farmacocinéticos (diuréticos, antiinflamatorios, etc.). Es prudente reservar el tratamiento a unidades especializa-
das. 
Las alternativas al litio son poco satisfactorias. La carbamazepina (ver grupo N03AF) tiene acción estabilizante del 
humor, pero parece perderla en tratamientos continuados. El valproato sódico puede ser efectivo en episodios agudos 
de manía.