Antidepresivos triciclicos

Vista previa del material en texto

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS 
Las principales indicaciones para los antidepresivos tricíclicos son el tratamiento del trastorno 
depresivo mayor, sobre todo si presenta sintomatología grave de estilo melancolico 
(enlentecimiento psicomotriz, baja interacción social, gran apatia, falta de apetito), en 
trastornos de pánico con o sin agorafobia, en TEPT (disminuye el recuerdo y las pesadillas), en 
bulimia nerviosa, en TOC, para terrores nocturnos, y a dosis bajas en niños/as mayores de seis 
años, para la enuresis nocturna. 
Las principales contraindicaciones de los antidepresivos tricíclicos son para personas que 
hayan sufrido un infarto de miocardio, cardiopatías o hipertensión (relacionados con el 
mecanismo noradrenérgico, vigilar también glaucoma) o que hayan sufrido hepatopatías o 
nefropatías (disfunciones hepáticas y renales), en personas que sean diabéticas (relacionadas 
con el mecanismo antihistamínico generador de efectos adversos, aunque no tan peligrosos 
como los antipsicóticos), en personas epilépticas porque disminuyen el umbral como los 
antipsicóticos, en estados toxicoconfusionales y en el primer trimestre de embarazo (puede 
generar malformaciones en el feto). 
La seguridad de los antidepresivos tricíclicos es media, así como su índice terapéutico. Esto es 
debido a su gran variabilidad en la absorción del fármaco lo cual se traduce en poca 
manejabilidad en la clínica y en la necesidad de analíticas periódicas y de un seguimiento 
exhaustivo. 
Este tipo de antidepresivo presenta riesgo de toxicidad en cuanto se supera la dosis diaria en 
15 dias (15 tomas), la crisis de intoxicación puede llegar a ser muy grave, llegando a poder 
pasar de un estado confusional al coma, a la depresión respiratoria y hasta a la depresión 
sistémica (muerte). Por ello, en caso de intoxicación se requiere la hospitalización del paciente 
y se recomiendan administraciones semanales del fármaco. 
Como la mayoría de antidepresivos, requieren una pauta inicial de tratamiento para que las 
personas toleren bien los efectos secundarios: se aconseja empezar por dosis bajas (25-75 mg) 
e ir aumentando la dosis cada 24-48 horas (+25 mg) hasta llegar a la dosis terapéutica. 
Establecer la pauta de tolerabilidad es importante ya que el efecto terapéutico no se observa 
hasta mas o menos un mes desde la primera toma… Como punto positivo está el hecho de que 
hacen una potenciación débil de la dopamina por lo que no son adictivos. 
Los efectos adversos frecuentes de los antidepresivos tricíclicos son la somnolencia, los 
mareos, la disgeusia, cefaleas y sequedad de boca. Los secundarios poco frecuentes son la 
visión borrosa, la disfunción sexual, la diarrea, la hiperhidrosis (excesiva y molesta secreción de 
sudor), la hipotensión, el insomnio y los vomitos. 
Los fármacos antidepresivos tricíclicos se clasifican según el mayor efecto en las bombas de 
recaptacion serotoninérgicas o noradrenérgicas ya que es en lo que nos centraremos para 
elegir el mejor antidepresivo en función de la sintomatología que queramos tratar. 
 
 
EFECTO: 
Mayor bloqueo serotoninérgico que noradrenérgico → clomipramina 
(para TOC especialmente, bulimia y sintomatología ansiosa (serotonina y ansiedad) 
Igual bloqueo serotoninérgico que noradrenérgico: Amitriptilina, Doxepina, Imipramina 
 
Menor bloqueo serotoninérgico que noradrenérgico 
Lofepramina 
Nortriptilina 
Trimipramina 
Maprotilina 
 
 
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) 
Los antidepresivos IMAO tienen un mecanismo de acción que a nivel funcional actúa de la 
misma manera que los tricíclicos haciendo un agonismo funcional monoaminérgico, pero a 
nivel quimico hacen una inhibición de la enzima monoaminooxidasa, una enzima degradadora 
de las monoaminas (NA, 5HT y DA) que tiene dos isoformas: MAOa, degrada preferentemente 
noradrenalina y serotonina dejando un poco de lado la dopamina, al contrario que la MAOb, 
que degrada con preferencia la dopamina y un poco menos la noradrenalina y la serotonina. 
 
Cuando la sintomatología que queramos tratar sea de tipo ansiosa o depresiva, nos convendrá 
la inhibición de la MAOa, ya que la causa de dicha sintomatología es la disfunción 
noradrenérgica y serotoninérgica. 
 
En los casos en los que la sintomatología este centrada en una disfunción dopaminérgica (p. ej 
en la vía nigroestriada aparecería sintomatología parkinsoniana), nos va a interesar la 
inhibición de la MAOb 
 
La clasificación de las IMAO tiene dos criterios: Según la actividad del fármaco sobre las 
isoformas hablaremos de IMAO selectivos como aquellos que actúan solo sobre una isoforma y 
hablaremos de IMAO no selectivos como aquellos que actúan indiscriminadamente sobre una 
y otra. Según el tipo de acción que lleven a cabo hablaremos de IMAO reversibles como 
aquellos que pueden llegar a desengancharse de la enzima MAO llevando a cabo una acción 
temporal si alguna sustancia con la que entre en interacción desplaza al antidepresivo. 
Hablaremos de IMAO irreversibles como aquellos que al unirse a la enzima MAO inhiben su 
acción hasta su muerte y renovación proteica (llevada a cabo cada 15 dias), esto es peligroso 
porque suponela imposibilidad de revertir el proceso en el caso de que los resultados 
obtenidos no sean los deseados. Seleccionaremos una u otra estrategia con el objetivo de 
adaptarnos a la sintomatología del paciente, siempre intentando buscar la reversibilidad para 
conferir mayor seguridad al paciente. 
Para depresiones con sintomatología 
grave melancólica, en estos casos logra 
mayor activación de la persona (útil 
para gente enlentecida, apática y sin 
interacciones sociales) 
 
Estas características describen mejor los antidepresivos IMAO reversibles por el hecho de que 
los antidepresivos IMAO irreversibles van a estar enganchados a la enzima MAO durante dos 
semanas por lo que tendrá efectos distintos a nivel farmacocinético. 
La única via de administración utilizada es la via oral y ofrece una buena absorción. Tienen una 
administración más rápida que los antidepresivos tricíclicos con una Tmáx de 1-2 h, con un 
modesto porcentaje de fijación a proteínas plasmáticas (50%) y con una T1/2 de entre media 
hora y tres horas, algo muy negativo ya que requiere de muchas tomas diarias para mantener 
el efecto terapéutico. 
EL metabolismo de los IMAO se hace a través del sistema hepático y del sistema del citocromo 
P450, concretamente mediante una enzima ausente en el 50% de los europeos: la enzima 
CYP2C19. Esta enzima marca la diferencia entre acetiladores lentos y acetiladores rapidos. La 
acetilación es un tipo de metabolización que se considera rápida cuando dura 24h. El 
metabolismo de los IMAO da lugar a metabolitos inactivos. 
La excreción se hace a nivel renal y es mucho más rápida y más fácil que en el caso de los 
antidepresivos tricíclicos ya que una buena parte del fármaco puede ser expulsada sin ser 
modificada. 
 
 
Las principales indicaciones de los antidepresivos IMAO son el trastorno depresivo mayor en 
especial con síntomas atípicos ansioso-fóbicos e histeriformes (alta labilidad y escaso 
autocontrol), para trastornos de pánico con o sin agorafobia, para fobia social y para TOC. 
Las principales contraindicaciones de los IMAO son cardíacas (infarto de miocardio, 
cardiopatías e hipertensión), hapatologías y nefrologías, en alcoholismo porque el alcohol 
produce tiramina al cuerpo que es un aminoacido que también se degrada a través de la 
enzima IMAO, en personas con la enfermedad de Párkinson ya que sus medicamentos 
potencian una dopamina que no se va a poder degradar por la inhibición de la enzima 
degradadora, en diabetes por el antagonismo H1, y en el primer trimestre de embarazo 
 
En cuanto a la seguridad de los IMAO, lo bueno que tienen es su escaso potencial adictivo. El 
índice terapéutico medio les viene por la peligrosidad de sus efectos adversos y por el gran 
riesgo de toxicidaden caso de presentarse el fármaco a la vez que otras aminas que se 
degradan a través de la enzima MAO: por ejemplo, la tiramina que aporta el alcohol es 
vasoconstrictora de manera que una intoxicación podría cerrar las vias vasculares y provocar 
crisis cardiotoxicas. 
De este modo, cuando se prescribe un IMAO se establecen unas pautas de alimentación muy 
estrictas que, aunque hacen incomodoel tratamiento reducen el riesgo de intoxicación por 
tiramina que pueda generar mortalidad por un aumento drastico de la presión arterial o 
producir efectos noradrenérgicos ya que esta actúa sobre su síntesis y liberación. 
 
Como a la vez hay riesgo de intoxicación por acumulación del fármaco también se van a seguir 
unas pautas farmacológicas muy estrictas. Si no se siguen estas pautas puede aparecer en 
cuenstion de 24-48 horas un síndrome que causa hipertermia, taquicardia, hipertensión y 
colapso cardiocirculatorio con riesgo de muerte, siendo necesaria la hospitalización. Casos 
graves pueden llevar a la persona a un estado de agitación o de sedacion (que puede 
progresar hasta el coma). Dentro de estas pautas farmacológicas, entra la pauta de inicio de 
tratamiento, el cual debe hacerse paulatino para mejorar la tolerabilidad de los efectos 
adversos. Por ultimo se recomienda evitar la administración vespertina (por la noche) ya que 
puede causar insomnio. 
En resumen se evita comer alimentos que aporten tiramina y se recomienda evitar fármacos 
que potencien la histamina, la adrenalina, la noradrenalina y la serotonina. Las pautas deben 
seguirse hasta 15 dias después de la retirada del tratamiento en el caso de las IMAO 
irreversibles. 
 
 
 
 
Las depresiones atípicas, caracterizadas por la reactividad del estado de animo y por síntomas 
vegetativos opuestos, como el aumento del sueño y del apetito, responden mejor a los IMAO 
que a los tricíclicos. Dado que la depresión atípica también responde bien a los ISRS y al 
bupropión, estos son los fármacos de primera elección para este subtipo. Con todo, parece 
muy razonable considerar el uso de un IMAO si el paciente sufre de una depresión con 
características atípicas y resistente al tratamiento. 
Parece comprobado que la depresión melancolica responde a los tricíclicos, y por ello parece 
mas razonable empezar el tratamiento con fármacos como la venlafaxina o la mirtazapina, 
cuya doble acción es similar a la de los tricíclicos, o bien con reboxetina, que emplear un ISRS 
de inicio. Del mismo modo la depresión psicótica responde a la terapia electroconvulsiva (TEC), 
a la amoxapina, que es un fármaco tetracíclico, y a la combinación de un tricíclico y un 
antipsicótico. Ultimamente están apareciendo datos que demuestran que la combinación de 
fluoxetina y olanzapina también es eficaz, por lo que esta seria la estrategia de primera 
elección recomendada debido a su seguridad y su facilidad de uso. 
 
 
La edad del paciente es un factor importante a tener en cuenta en la elección de 
antidepresivo. En los pacientes ancianos, la toxicidad es muy frecuente debido al numero 
mayor de tratamientos farmacológicos concomitantes, al aumento de la proporción de tejido 
adiposo respecto al muscular y a la reducción de la función hepática y la excreción renal. 
Entre los ISRS el citalopram y la sertralina se encuentran entre los fármacos más bien tolerados 
y con menor riesgo de interacciones farmacocinéticas graves. Tambien la venlafaxina, la 
reboxetina y la mirtazapina tienen un bajo riesgo de interacciones en pacientes ancianos. En 
cambio, los tricíclicos y los IMAO suelen ser mal tolerados por este grupo de edad, y por tanto, 
deben considerarse fármacos de segunda o tercera elección, aunque algunos 
gerantopsiquiatras todavía recomiendan el uso de nortriptilina para tratar a pacientes 
melancólicos ancianos. 
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (ADT): PERSPECTIVA GENERAL 
Los ADT tienen como vías de absorción alternativas excepcionales la vía endovenosa y la vía 
intramuscular, ambas conllevan riesgo cardiovascular por lo que habrá que tomarse 
precauciones. La vía principal es la oral, que es buena pero incompleta. A dosis idénticas hay 
muchas diferencias a nivel de absorción que se han atribuido a diferencias en el código 
genético. Debido a estas diferencias a nivel de absorción, inicialmente pueden no observarse 
efectos del tratamiento por lo que se deberá hacer una analítica para valorar si la causa es el 
incumplimiento terapéutico o si existe un déficit real de absorción. 
Por vía oral la distribución alcanza una T. máx de 2 a 8 horas con una duración del efecto con 
una T1/2 de entre 10 y 70 horas (muy variable). Además presenta un alto porcentaje de 
fijación a proteínas plasmáticas (elevado riesgo de interacción). 
El metabolismo es hepático y a través del sistema del citocromo P450. Todos los ADT dan lugar 
a metabolitos activos, de ahí la larga vida media, aunque la presencia de estos metabolitos 
reduce las posibilidades de tratamiento solo a aquellas personas que tengan un sistema 
hepático en buenas condiciones, dada la gran intensidad del metabolismo de los 
antidepresivos tricíclicos. 
La excreción se hace por vía renal de un modo multifásico: el fármaco expulsado por fases, la 
mitad de la dosis es expulsada a los 2-3 dias y el resto al cabo de semanas. 
EFICACIA Fármacos de segunda o tercera elección 
para el TDM 
Trastornos de angustia (pánico) 
TOC (clomipramina) 
Síndromes que cursan con dolor 
Terrores nocturnos 
TEPT 
Profilaxis de migraña 
Enuresis (Imipramina) 
CONTRAINDICACIONES Personas que hayan sufrido infarto de 
miocardio, cardiopatías o hipertensión 
(relacionados con el agonismo 
noradrenérgico, vigilar también glaucoma), 
o que hayan sufrido disfunciones hepáticas 
y renales), en personas con diabetes 
(relacionado con el mecanismo adverso 
antihistamínico), en personas epilépticas, 
personas con estados toxicoconfusionales y 
en el primer trimestre de embarazo 
EFECTOS SECUNDARIOS Sequedad bucal, extreñimiento, retención 
urinaria, visión borrosa, confusión mental 
Aumento de peso 
Sedación 
Disfunción sexual 
Ortostasis 
Taquicardia 
Alteraciones de la conducción cardíaca 
POSOLOGÍA Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN Seguridad media, poca manejabilidad debido 
a la variabilidad de la absorción. Analíticas 
periódicas y seguimiento exhaustivo. Riesgo 
de toxicidad (ver casilla de la sobredosis). 
Pauta de entrada (ir aumentando +25 mg 
cada 24-48 horas) 
No son adictivos 
SEGURIDAD EN LAS SOBREDOSIS Las sobredosis pueden ser letales (provocan 
arritmias). Además los pacientes que 
presentan sobredosis pueden presentar 
confusión mental, delirios y pérdida de la 
consciencia. 
INTERRUPCION DEL TRATAMIENTO Sintomas gripales y gastrointestinales por 
rebote colinérgico. Reducir25-50 mg cada 3 
diase 
 
Los tricíclicos sirven perfectamente para las depresiones endógenas. También tienen mayor 
actividad endógena de los sistemas inhibidores del dolor, por lo que se utiliza en dolores 
neurogénicos, dolor oncológico, cefaleas, contracturas y funcionan mejor que otros 
analgésicos u opiáceos. 
También tienen acción ansiolítica, sedante (bloqueo H1), hipnótica (para pacientes con 
depresión e insomnio), enuresis nocturna (Imipramina a dosis bajas antes de acostarse), 
incontinencia urinaria. 
No es buena idea darla en ancianos ya que en ellos la toxicidad es muy frecuente debido al 
numero mayor de tratamientos farmacológicos concomitantes, al aumento de la proporción 
de tejido adiposo respecto al muscular y a la reducción de la función hepática y la excreción 
renal. 
 
Mayor bloqueo serotoninérgico que noradrenérgico → clomipramina 
Igual bloqueo serotoninérgico que noradrenérgico → Amitriptilina, Doxepina, Imipramina 
Menor bloqueo serotoninérgico que noradrenérgico → Lofepramina (no en España), 
nortriptilina, Trimipramina, Maprotilina. 
 
 
 
 
 
INHIBIDORES DE LA MAO, PERSPECTIVA GENERAL 
EFICACIA Fármacos de tercera elecciónpara TDM 
(para la depresión resistente al 
tratamiento) 
Ansiedad social 
Trastorno de angustia (pánico) 
Fármacos de segunda elección para la 
enfermedad de Párkinson (selegilina) 
(IMAOb) 
 Aumento de peso 
Ortostasis 
Disfunción sexual 
Sequedad bucal 
Insomnio/somnolencia 
Cefalea 
 Letal en sobredosis. Se han notificado crisis 
hipertensivas, accidentes vasculares 
cerebrales e infartos de miocardio 
 
 Se han notificado síntomas gripales, 
alucinaciones, hipomanía y disforia. Debe 
reducirse un 25% cada semana.