Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
8 . CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA�Enero – Abril 2007 Biomecánica del hombro y sus lesiones estructuras blandas que permiten su mayor estabilización. Posee una gran y laxa cápsula y está revestida de una sinovial, en la que se unen los sistemas músculos-tendinosos. El labrun es un anillo fibrocartila- ginoso que rodea la periferia de la cavidad glenoidea aumentando su profundidad y mejorando de esta manera la contención de la cabeza del húmero. En él se insertan los li- gamentos glenohumerales supe- rior, medio e inferior y el tendón de la cabeza larga del bíceps. Los li- gamentos glenohumerales forman una sábana de tejido fibroso que rodea la cabeza humeral y la cavi- dad glenoidea. Este complejo liga- mentoso formado por los ligamen- tos glenohumerales y el labrum son los llamados estabilizadores es- táticos. La articulación acromioclavicu- lar es una juntura artrodial que en- vuelve la margen medial del acro- mio y la extremidad acromial de la clavícula. Estas funciones son reali- zadas por dos fuertes estructuras li- gamentares: los ligamentos anterior y posterior de la articulación y los ligamentos coracoclaviculares, que limitan la separación de la clavícu- la y de la escápula. Los ligamentos conoides y trapezoides evitan el desplazamiento clavicular en el plano supero-inferior. Esta articu- lación presenta pocos grados de movimiento, pero que son esencia- les para las funciones normales del hombro. Los movimientos que re- aliza son de abducción, aducción, retroversión y anteversión. La articulación esternoclavicular es una juntura en silla y biaxial. Es la única articulación que conecta la extremidad superior al esqueleto Introducción La articulación del hombro es una de las articulaciones más com- plejas del cuerpo humano debido a la movilidad que posee, debiendo lograr, en el conjunto de sus es- tructuras, el equilibrio entre su amplitud articular y la estabilidad. Los diversos mecanismos estabili- zadores estáticos y dinámicos que la constituyen hacen cumplir este objetivo. La plena capacidad funcional del hombro es el resultado de la ac- ción conjunta de estos estabiliza- dores sobre las articulaciones gle- nohumeral, acromioclavicular y es- ternoclavicular. Debido a su alto grado de movilidad y su particular situación anatómica, el hombro presenta comúnmente afecciones degenerativas e inflamatorias a las cuales se denomina genericamente Hombro Doloroso. La causa más frecuente de estas lesiones es la in- flamación músculo-tendinosa alre- dedor de la articulación glenohu- meral. Estas alteraciones limitan el movimiento y producen dolor, que pueden irradiarse por los der- matomas correspondientes y lle- garen a ser percibidos a cierta dis- tancia del mismo, pudiendo indu- cir al error diagnóstico. En otras ocasiones, se pude observar que el dolor en el hombro irradia desde otras zonas del cuerpo, como la columna cervical, el corazón o las vísceras abdominales. En estos ca- sos, la movilidad articular es nor- mal. En esta ocasión abordaremos el hombro doloroso y algunas lesio- nes periarticulares. Anatomía y Biomecánica del Hombro El esqueleto del complejo arti- cular del hombro esta constituido por tres huesos principales: la claví- cula, la escápula y el húmero. La clavícula y la escápula forman la cintura escapular, donde se articula el húmero formando la articula- ción glenohumeral, principal arti- culación de la cintura escapular. El húmero es el brazo de palanca pro- ximal del miembro superior. Los huesos de la región del hombro están mantenidos a través del complejo articular del hombro, formado por tres articulaciones: la glenohumeral, la acromioclavicular y la esternoclavicular. Además de estas articulaciones consideradas verdaderas, hay otras dos pseudoar- ticulaciones, que son articulaciones funcionales: la escapulotoracica y la suprahumeral o subacromial. El movimiento de las pseudoarti- culaciones no ocurre entre superfi- cies óseas y sí entre planos muscu- lares. La articulación glenohumeral es una juntura enartrosis poliaxial y que posee tres grados de libertad de movimiento. Es la articulación que presenta mayor movilidad y depende de la estabilidad proximal del húmero y de la escápula. El for- mato hemisférico de la cabeza del húmero articulase con el plano in- clinado de la rasa cavidad glenoi- dea, que está direcionada hacia arriba, bien como anterior y late- ralmente. Apenas un tercio de la cabeza humeral toma contacto con la cavidad glenoidea. La cabeza del húmero es más grande que dicha cavidad, por eso la glena presenta Dr. Oliveira, C.;* Dr. Navarro García, R.; Dr. Navarro Navarro, R.; Dr. Ruiz Caballero, J. A.; Jiménez Díaz, J.T.; Dra. Brito Ojeda, E. *Director Coordinador; Doctorado: Avances en Traumatología, Medicina del Deporte y Cuidado de Heridas Dr. Oliveira, C.;* Dr. Navarro García, R.; Dr. Navarro Navarro, R.; Dr. Ruiz Caballero, J. A.; Jiménez Díaz, J.T.; Dra. Brito Ojeda, E. CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA�Enero – Abril 2007 . 9 axial. Posee una cápsula articular que a modo de manguito se inserta en los límites de las superficies arti- culares. La estabilidad esta dada por los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior. Sus fuertes fi- jaciones ligamentarias impiden que la articulación se desplace.Una par- te importante de los movimientos de flexión y abducción de hombro ocurren en esta articulación. Durante los movimientos de la extremidad superior, la escápula también desliza libremente sobre el tórax, mediante la articulación es- capulotorácica. En los movimien- tos de flexión y abduccion, la cabe- za del húmero desliza sobre el acromio (articulación suprahume- ral) y el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial desliza en el surco bicipital. El dolor o limita- ción del movimiento en cualquier una de estas articulaciones verda- deras o funcionales levará a una disfunción del hombro. Las articulaciones del hombro favorecen una extensa movilidad que permite una gran amplitud para la colocación y estabilización de la mano, levantamiento y trac- ción de objetos, elevación del cuer- po, inspiración y espiración forza- das e incluso la sustentación del peso, como en la marcha con mu- letas y en el apoyo sobre las manos. Los rangos de movimiento del hombro son flexión de 180º, ex- tensión de 45º, abducción de 180º, aducción de 30º, abducción hori- zontal de 45º, rotación externa de 60º y rotación interna de 60º. Esta movilidad, entretanto, es ob- tenida por medio de la estabilidad estructural. La única fijación de la extremidad superior al tronco está en la articulación esternoclavicular, una vez que la cabeza del húmero pende suelta desde la fosa glenoidea. Así, el suporte y estabilización del hombro dependen primariamente de los músculos y ligamentos. Los músculos que participan de la región del hombro dan fijación y producen los movimientos de la cintura escapular, además de con- trolar las relaciones escapulohume- rales. Todas las articulaciones antes nombradas, en extensiones varia- bles, participan de estos movimien- tos. Los músculos de la cintura es- capular también participan signifi- cativamente en los movimientos especializados de la extremidad su- perior, tal como escribir, y son esenciales para las actividades que exigen tracción, empujo o lanza- miento, entre otras. Podemos dividir los músculos que participan de la biomecánica del hombro en tres grupos: músculos que ligan la cintura escapular con el tronco, el cuello y el cráneo, múscu- los que ligan la escápula al húmero y músculos que ligan el tronco al hú- mero, teniendo pequeña o ninguna fijación sobre la escápula. La cintura escapular se une al tronco, cuello y cráneo a través del serrato anterior, del trapecio, del romboides mayor y romboides menor, del pectoral meno y del elevador de la escápula. El serrato anterior es uno de los músculos más importantes de la cintura esca- pular. Sin él, el brazo no puede ser elevado sobre la cabeza, pues el tra- pecio no consigue producir rota- ción superior suficiente para la ab- ducción completa. Si el trapecioy el serrato anterior están paraliza- dos, la escápula pierde sus más im- portantes estabilizadores y su posi- ción será determinada principal- mente por el peso del brazo ac- tuando en la punta del hombro. Los músculos que ligan la escá- pula al húmero están relacionados con los movimientos de la articula- ción glenohumeral y pueden ser denominados como motores pri- marios del húmero en relación a la escápula, pudiendo ocurrir el re- vés. Este grupo los forman los músculos deltoides (porción ante- rior, lateral y posterior) y el su- praespinoso, que están organizados para movimiento de gran ampli- tud, el coracobraquial, el redondo mayor, el infraespinoso, el subesca- pular y el redondo menor. El grupo de músculos que une el tronco al húmero actúan princi- palmente sobre el húmero, tenien- do fijación firme sobre el tronco. Este grupo está formado por los músculos dorsal ancho y pectoral mayor. Ellos son particularmente importantes en la aducción y ex- tensión resistidas del hombro. Cuando la mano y el húmero están así fijados, estos músculos mueven el tronco en dirección del húmero, como ocurre en la escalada depor- tiva.Además de eso, el dorsal ancho está activo en la expiración forzada y el la tos, cuando el húmero está estabilizado. Los músculos deltoides anterior y coracobraquial realizan una fle- xión a 90º en el hombro. La exten- sión de hombro es ejecutada por los músculos dorsal ancho y redondo mayor. La abducción a 90º es reali- zada por el músculo deltoides late- ral y el supraespinoso, mientras que la abducción horizontal está a cargo del deltoides posterior. La aducción horizontal es realizada por el mús- culo pectoral mayor. Los movi- mientos de rotación son ejecutados por los músculos infraespinoso y re- dondo menor, cuando la rotación es externa, y por el subescapular, cuan- do la rotación es interna. Los músculos bíceps y tríceps no pertenecen al grupo escapulo- humeral, pues no tienen inserción en el húmero. Entretanto, actúan sobre ella, una vez que cruzan la ar- ticulación del hombro y se insertan en el tubérculos supraglenoideo (cabeza larga del bíceps), el la apó- fisis coracoides (cabeza corta del bí- ceps) y tubérculo infraglenoideo (cabeza larga del tríceps). El tendón de la porción larga del bíceps es in- traarticular, pero extrasinovial. La contracción de este músculo hace que se aplique la cabeza humeral sobre la glena, sobretodo en la ab- ducción del hombro, impidiendo la luxación de la cabeza humeral. En posición neutra, con el brazo colga- do, la contracción del bíceps estabi- liza la cabeza humeral en todas las direcciones y principalmente en sentido anteroposterior. Manguito Rotador Es el complejo muscular for- mado por los tendones de cuatro músculos originados todos de la escápula, y que rodean la articula- ción glenohumeral sirviendo de estabilizador dinámico de ésta. Los músculos que forman el manguito rotador son el subescapular, el su- praespinoso, el infraespinoso y el redondo menor. Las inserciones del supraespinoso, infraespinoso y re- dondo menor se insertan en el tro- quiter y refuerzan la cápsula arti- cular glenohumeral en su porción superior y posterior respectiva- mente, mientras el tendón del su- bescapular protege la articulación anteriormente, aunque esté separa- do de la cápsula. Estos músculos desempeñan di- ferentes funciones en los movi- mientos del hombro. El supraespi- noso es esencial para la abducción normal del hombro. El redondo menor, el infraespinoso y el subes- capular comprimen la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea, generando un importante meca- nismo de estabilización para el hombro. El redondo menor y el infraespinoso rotan externamente la articulación glenohumeral en la flexión y abducción de hombro. Este conjunto de músculos pro- porciona el equilibrio muscular del hombro, una función bastante compleja, una vez que el hombro no posee un eje de movimiento fijo. En una posición específica, la activación de un músculo genera un conjunto particular de movi- mientos rotacionales. El momento y la magnitud de estos efectos de equilibrio muscular deben estar coordinados finamente, para que se realice el movimiento humeral de- seado. Otra función importante de los músculos de manguito rotador es la prevención de la subluxación de la articulación glenohumeral en la posición erecta. Cuando los músculos del man- guito rotador no pueden realizar sus funciones precisas debido a la fadiga o a la debilidad, ocurren choques repetitivos de los tejidos de la articulación suprahumeral, conforme la cabeza del húmero comprime el acromio y el liga- mento coracoacromial, generando una lesión aguda, normalmente denominada hombro doloroso. Hombro Doloroso El hombro doloroso se caracte- riza por la presencia del dolor y li- mitación de la movilidad. El eleva- do número de incidencias y su marcada disminución de la capaci- dad funcional del miembro supe- rior, hacen del hombro doloroso uno de los motivos más frecuentes de consulta en rehabilitación. Las molestias iniciales pueden ser tan leves que no se le concede mayor importancia, y su evolución au- menta progresivamente el restrin- gimiento de la movilidad. Las cau- sas del hombro doloroso pueden ser muy diversas, pero las más co- rrientes son las afectaciones de par- tes blandas tales como los tendo- nes que forman el manguito rota- dor y la porción larga del bíceps, la cápsula articular y las bolsas sino- Canarias Médica y Quirúrgica | Vol. 4 - Nº 12 - 2007 10 . CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA�Enero – Abril 2007 viales. De los músculos del man- guito rotador, el supreespinoso es lo más frecuentemente afectado. Los numerosos cuadros doloro- sos del hombro pueden tener ori- gen en estructuras propias del hombro o alejadas de él.En gene- ral, cuando el origen no está en el hombro, no se produce pérdida de movilidad y tampoco se produce el dolor al realizar un movimiento. Entre las causas más frecuentes de este proceso se encuentran los pro- blemas cervicales, que pueden pro- vocar un dolor hacia el hombro, enfermedades neurológicas de dis- tinto origen y en ocasiones puede aparecer el dolor de lesiones visce- rales cercanas a través de la irradia- ción nerviosa, acompañándose en estos casos de otros síntomas pro- pios de la afección. Un ejemplo de eso es el dolor referido al hombro desde el área cervical, como el do- lor radicular C5 por atrapamiento de la raíz. En este caso, la movili- dad del hombro y del arco es com- pleta, sin puntos de dolor a la pal- pación en el hombro. Puede haber espasmo muscular. La rotación del cuello o la compresión cervical provocan un dolor radicular distal en el dermatoma C5. Los procesos que afectan propia- mente el hombro son muy numero- sos y provocan cuadros dolorosos lla- mados genéricamente de “hombro doloroso” o “periartritis escápulo- humeral”, una vez que son músculos extraarticulares. Estas afecciones son manifestaciones de una lesión pri- maria que es la ruptura de fibras del Figura 1 Figura 2. Músculos del manguito rotador Músculo supraespinosoEstabilizador dinámico (manguito de rotadores) Húmero Cabeza del húmero Cavidad glenoidea Estabilizador estático (cápsula) HOMBRO ANTERIOR HOMBRO POSTERIOR Músculo subescapular Músculo redondo menor Músculo infraespinoso miento de los cuales el paciente no es conciente en fases iniciales. Generalmente, este dolor interfiere en el descanso nocturno, una vez que aumenta por la noche, estimu- lado por el calor de la cama y el apoyo. Junto a la disminución de la movilidad aparece una pérdida de fuerza muscular. Si se prolonga mucho tiempo puede aparecer lo que se llama “hombro congelado” o capsulitis adhesiva, ocasión en que al dolor se añade una disminu- ción global y significativa de la movilidad del hombro. La evolución de la lesión con- lleva a la adaptación de los movi- mientos de la vida diaria de mane- ra inconsciente por parte del pa- ciente, lo que limita aún más la movilidad de la articulación. Con la finalidad de suplir la falta de mo- vimiento en el hombro, aparecencompensaciones en otras partes del cuerpo, como la espalda, codo, cuello, lo que frecuentemente aca- rrean dolores asociados como dor- salgias y cervicalgias. La mejor forma de combatir el hombro doloroso es tener buena movilidad y fuerza muscular ade- cuadas para ejecutar las actividades de la vida diaria. Si la lesión ya está instaurada, se debe combatirla lo más pronto posible, logrando así la vestirse. En esta fase, la lesión res- ponde escasamente a analgésicos y antiinflamatorios. Durante la explo- ración se constata abducción activa limitada, entre 45º y 90º y abduc- ción pasiva ligeramente mayor, in- cluyendo gran dificultad para alcan- zar con la mano la cara o región dorsal de la espalda. En la fase crónica presenta la misma distribución del dolor, aun- que en menor intensidad. Las pa- restesias se localizan más frecuente- mente en las manos. La abducción activa es de 70º a 110º y la pasiva puede ser prácticamente completa, desde que sea realizada lentamente. Las rotaciones están limitadas, aun- que son menos dolorosas. Los anal- gésicos o antiinflamatorios propor- cionan alivio parcial o completo en la fase crónica. Muchas veces, es difícil deter- minar cual es la causa del proble- ma, aunque en ocasiones se puede llegar a un diagnóstico específico. Se puede producir principalmente por movimientos repetitivos por encima de la cabeza, que generan microtraumatismos al quedar atra- pado en el túnel osteoligamentoso. Con el tiempo, si no cesan estas microagresiones, el hombro co- mienza a dar síntomas dolorosos y aparece una limitación de movi- Dr. Oliveira, C.;* Dr. Navarro García, R.; Dr. Navarro Navarro, R.; Dr. Ruiz Caballero, J. A.; Jiménez Díaz, J.T.; Dra. Brito Ojeda, E. CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA�Enero – Abril 2007 . 11 tendón del manguito de los rotado- res, en su inserción, inducido por traumatismo. Las diferencias son sólo de intensidad y de nombre. El hombro doloroso puede ser resultado de una patología cápsula- articular o periarticular. En la pato- logía cápsula-articular hay limita- ción de movimientos activos y pa- sivos y nunca son dolorosos los movimientos resistidos, mientras que las lesiones periarticulares pre- sentan dolor en la movilidad activa y resistida, según el tendón afecto. La movilidad pasiva en las patolo- gías periarticulares casi nunca está limitada. La cápsula del hombro incluye los ligamentos que fijan las estruc- turas óseas entre sí, siendo que la inflamación de dicha cápsula dis- minuye la capacidad de movimien- tos de las estructuras óseas dentro de la articulación. El cuadro dolo- roso presenta distintas característi- cas correspondientes a cada articu- lación. En la articulación glenohu- meral ocurre un dolor de hombro generalizado, con signos de infla- mación y limitación dolorosa en todos los planos incluyendo las ro- taciones internas y externas. En las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular, se observa dolor al final del arco del movimiento en abduccion. La diabetes, un trauma o ciru- gía en el hombro, antecedentes de cirugía a corazón abierto, hiperti- roidismo y antecedentes de enfer- medad discal cervical están asocia- dos con un aumento en el riesgo de desarrollar este problema. Podemos encontrar lesiones agudas de tipo inflamatorio o lesio- nes crónicas de tipo degenerativo. En su fase aguda,el paciente presen- ta dolor intenso en la cara anterior y externa del hombro, con menos frecuencia en la región escapular, se irradia por el miembro superior hasta el codo y incluso mano. Se puede extender a la región pectoral y asociarse a la sensación de hormi- gueo. La abducción y rotaciones se limitan y agudizan el dolor, dificul- tando o impidiendo realizar por si mismo acciones como asearse o Clavícula izquierda Cápsula articular afectada Húmero izquierdo Figura 3 se hallan afectados, en función del tendón que se encuentre más infla- mado.A medida que evoluciona el cuadro, la limitación es global, aun- que la abduccion siempre es la que más es afecta, especialmente en forma crónica. Existen razones anatómicas que justifican la ubicación de esta lesión. El tendón del supraespinoso está lo- calizado en una zona de menor vas- cularización, muy susceptible de su- frir isquemia, y que se ubica a 1 cm. de su inserción en el húmero. Esta misma zona está expuesta al contac- to repetido con el acromion y el li- gamento coracoacromial en los movimientos diarios más corrien- tes, de flexión y abducción. Si a esta circunstancia anatómica se suma el sobreuso laboral o deportivo, el pro- ceso de desgaste, a lo que se suma traumatismos pequeños o grandes, se acentúa y produce fenómenos degenerativos en el mismo que pueden progresar a desgarros e in- cluso rotura completa por fatiga. Aproximadamente 30% de las personas presentan desgarro parcial de las fibras tendinosas del maguito rotador. La ausencia de lesiones en el 70% restante, podría explicarse por la variación anatómica normal que tiene la inclinación de la cabe- za del acromión, de modo que no presiona anormalmente los tendo- nes rotadores. La tendinitis en esta región se presenta generalmente en personas mayores de 40 años que hayan efectuado durante años gestos re- petidos con el hombro, aunque también puede ocurrir en jóvenes tras un esfuerzo excesivo. A veces existe el antecedente de un trau- matismo en la articulación, como por ejemplo una caída o un movi- miento forzado, brusco. En otras ocasiones, no hay antecedentes y el enfermo comienza a presentar do- lor insidioso, que ubica en el tercio superior del brazo, a la altura de la inserción del deltoides. Los síntomas que aparecen son dolor progresivo en el hombro con arco de movilidad dolorosa, es decir, el dolor aparece a la mitad de ca- mino en la amplitud de movilidad articular de manera que antes y después no hay dolor, indicando que una estructura sensible queda a presión entre dos superficies óseas, en este caso, precisamente entre el tendón se roza con el acromion. En las etapas iniciales, el dolor diurno es mínimo. En un plazo de semanas, la intensidad del dolor puede ir en aumento y si no se aplica el tratamiento adecuado, puede llevar a la Capsulitis adhesi- va. Muy característicamente, este dolor suele ser más intenso duran- te la noche o al amanecer. Hay movimientos como la rotación in- terna, externa o la elevación, que desencadenan más frecuentemente el dolor. Al examen físico se puede en- contrar atrofia de la musculatura periarticular. Al mover el brazo en forma activa, se puede observar la aparición de dolor al abducir la ex- tremidad en un arco de 70 a 100º, desapareciendo al aumentar el án- gulo. Para evitar este dolor el enfer- mo limita la movilidad de la articu- lación. El movimiento hacia ade- lante suele mantener su amplitud. En otras oportunidades, proba- blemente por predominar el ede- ma, se puede encontrar dolor al le- vantar el brazo de un modo inter- medio entre abducción y flexión, que no cede aún al llegar a 180º. La palpación cuidadosa de la cabeza humeral, habitualmente, permite encontrar un punto doloroso cer- cano a la inserción del manguito de los rotadores en la tuberosidad mayor del húmero. Se estima que la causa del do- lor, es la compresión del tendón del supraespinoso entre el acro- mion y el ligamento coracoacro- mial y la cabeza humeral. Esta compresión, determina inflama- ción y ruptura de fibras tendinosas, que cura con cicatriz. El tiempo de evolución se mide en semanas y no es infrecuente su repetición a lo largo de la vida. La aplicación de anestesia local en el supraespinoso, bajo el acromión, hace desaparecer totalmente el dolor. Si la lesión es en el músculo su- praespinoso o infraespinoso, puede Canarias Médica y Quirúrgica | Vol. 4 - Nº 12 - 2007 12 . CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA�Enero – Abril 2007 más rápida recuperación funcional y movilidad del miembro superior. Se admite como norma general que el tratamiento ha de iniciarse precozmente, lo que permitirá una mejor evolución del paciente. En el tratamiento general del hombro dolorosose debe evitar la aparición de rigideces acortando el tiempo de estancia en posiciones como aproximación y rotación in- terna (antiálgica), siendo la posi- ción de leve abduccion la más in- dicada para el reposo. El reposo está indicado sola- mente en caso de hombro hiperál- gico agudo, donde la rehabilitación está contraindicada a corto plazo. La afección origina un dolor intenso que impide cualquier movimiento. En los primeros días de trata- miento en la fase aguda, se indica la crioterapia, que proporciona un efecto anestésico. En la evolución crónica del hombro doloroso se in- dica el calor para tratar la rigidez articular y lacontractura muscular dolorosa. El calor debe dirigirse a estructuras periarticulares y no a la misma articulación. Se obtienen mejores resultados comenzando con el masaje superficial, seguido del masaje profundo suave con fric- ciones en los puntos más dolorosos. La cinesiterapia comprende las distintas técnicas encaminadas a mejorar la movilidad articular por estiramiento capsuloligamentoso y muscular. Tendinitis del Manguito de los Rotadores Considerando su frecuencia y la incapacidad que produce, esta es la lesión tendinosa más importante. Puede empezar aisladamente el en tendón del suprarespinoso, una vez que este tendón es el que más se roza contra el acromion, y poste- riormente extenderse a los demás músculos del manguito rotador, haciendo que el dolor se generali- ce a casi todos los movimientos del hombro. En los primeros días o semanas, según sea agudo o crónico, existen diferencias en los movimientos que Dr. Oliveira, C.;* Dr. Navarro García, R.; Dr. Navarro Navarro, R.; Dr. Ruiz Caballero, J. A.; Jiménez Díaz, J.T.; Dra. Brito Ojeda, E. ocurrir dolor de irradiación por dermatoma C5. El examen radiológico, general- mente es normal, aunque a veces se puede observar algunos cambios óseos, como pequeñas prominen- cias en la tuberosidad mayor, o imágenes quísticas. A igual que las otras lesiones de hombro doloroso, os objetivos del tratamiento son el alivio del dolor y la recuperación de la movilidad, previniendo complicaciones como el hombro congelado o la distrofia refleja. Como base del tratamiento está la rehabilitación precoz, con ejerci- cios que movilicen progresivamen- te la articulación, y la aplicación de calor superficial y profundo para casos crónicos o de frío local para casos agudos. Las complicaciones son bursitis y rotura completa del manguito rotador. Tendinitis Bicipital El tendón de la cabeza larga del bíceps, emerge de la vaina sinovial de la articulación glenohumeral para continuar por la corredera bi- cipital del húmero, y es en este punto donde repetidos movimien- tos generan fricciones que pueden causar la tendinitis bicipital con cierta frecuencia. La mayoría de las tendinitis bi- cipitales son provocadas por sobre- esfuerzos o microtraumatismos re- petidos del acromion y ligamento coracoacromial sobre el tendón, si- nedo que la mayoría de las ruptu- ras del tendón bicipital se ubican en la parte superior de la correde- ra bicipital. Debido a la relación anatómica directa entre el mangui- to rotador y el tendón bicipital, la inflamación habitualmente afecta ambos tendones. Frecuentemente se presenta como parte del síndro- me subacromial provocado por pa- tología crónica del manguito rota- dor, siendo raras las formas únicas. Afecta frecuentemente a deportis- tas con actividad lanzadora y tras actividades como pintar. La tendinitis bicipital se carac- teriza por dolor en la parte ante- CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA�Enero – Abril 2007 . 13 rior del hombro sobre la cabeza larga del tendón del bíceps y que aumenta con algún movimiento del brazo pudiendo irradiar hasta el antebrazo. En casos de larga evolu- ción puede llegar a producirse la rotura del mismo, tras un esfuerzo o de forma espontánea, por desgas- te, originando dolor intenso y la aparición de una "bola" cerca del codo, que corresponde al músculo descolgado. Al día siguiente suele aparecerán hematoma en la zona.A diferencia de otras roturas tendino- sas no produce gran incapacidad ni afecta de forma significativa a la fuerza del bíceps que se mantiene gracias al otro tendón intacto. Al examen físico puede haber limitación a la abducción y a la ro- tación interna. La presión generada por la palpación del tendón en la corredera es dolorosa, estando la vaina sensible al deslizar el pulgar. También se puede inducir el dolor a lo largo del tendón, realizando una supinación contra resistencia del antebrazo. El dolor surge al fle- xionar el codo, coger objetos o su- pinar antebrazo contra resistencia. La radiología es normal en esta le- sión y en una ecografía se puede vislumbrar, entre otros aspectos, el engrosamiento del tendón en las formas agudas y adelgazamiento en los procesos crónicos. El tratamiento aplicado es simi- lar al de la tendinits del manguito de los rotadores. Tendinitis Cálcica La tendinitis calcificada es pro- ducida por un proceso frecuente de acumulación de hidroxiapatita de calcio en el interior de uno o más tendones del manguito rota- dor. Posterior a este proceso, ocu- rre un periodo doloroso de reab- sorción espontánea. La naturaleza del mecanismo que lleva a estos depósitos bien como el modo que este material desaparece presenta causas todavía desconocidas. Como las demás lesiones de hombro doloroso, pueden produ- cirse por microtraumatismos de re- petición. Se presentan de forma in- sidiosa, con manifestaciones super- ponibles a una perirartritis escapu- lohumeral, con dolor a la abduc- cion entre 70º y 110º, al final de ambas rotaciones y con el apoyo. En su forma aguda, el dolor es se- vero, de instauración en horas o pocos días, con importantes limita- ción de la movilidad en sus tres ejes. La palpación de la cara ante- rior puede ser dolorosa. Suele aparecer en personas con problemas degenerativos tendinosos, siendo este un factor que favorece la ruptura de los mismos. La prevalen- cia de esta enfermedad es alta, sien- do que la mayor incidencia ocurre a partir de los 50 años, en ambos sexos por igual. El tendón más frecuente- mente afectado en casi la mitad de los casos el del supraespinoso. Se puede presentar de manera asintomática, hallazgo frecuente en esta lesión, aguda o crónica. En un exámen radiológico es posible visua- lizar calcificaciones en pacientes sin ningún tipo de síntomas y en ocasio- nes provocan una crisis de tendinitis aguda con dolor de comienzo brus- co e intenso, enrojecimiento y calor en la zona, que se suele irradiar a la bursa subdeltoidea.En esta situación, el brazo se sostiene rígidamente al lado del tronco y el menor movi- miento despierta gran dolor. Cuando en cuadro es crónico, pre- senta una reacción granulomatosa en el tendón, con inflamación crónica y células gigantes. Los síntomas son idénticos de la tendinitis "degenera- tiva", caracterizándose por exacerba- ciones y remisiones. El examen físico es difícil por la incapacidad para mover la extremi- dad. La palpación cuidadosa de- muestra un punto con la mayor sensibilidad. La región anteroexter- na del hombro es muy dolorosa pudiéndose apreciar, a veces, au- mento de volumen y eritema en esa zona, simulando ocasionalmen- te un absceso. El estudio radiológico anteropos- terior y lateral es suficiente habitual- mente para detectar la calcificación que no se modifica y depósitos que crecen. Ocasionalmente se requiere de proyecciones especiales, como Canarias Médica y Quirúrgica | Vol. 4 - Nº 12 - 2007 por ejemplo para detectar calcifica- ciones en el subescapular.A través de este exámen se puede también ob- servar cambios en la ubicación y des- aparición espontánea, sin ninguna inflamación, de los depósitos de cal- cio. Durante un episodio agudo, las calcificaciones tienen un contorno difuminado y pueden migrar a la bursa subdeltoidea. Así como las demás tendinites referidas, en un primer momento, cuando el cuadro es de dolor agu- do, el brazo debe quedar inmóvil. A los pocos días, debe iniciarse la movilización de la extremidad con la finalidadde lograr lo más pron- to posible la recuperación funcio- nal del miembro superior. Bursitis Consiste en una inflamación con producción de líquido sinovial en la bolsa subacromial que se in- terpone entre el manguito rotador y el acromion, pudiendo ocurrir también en la bolsa sinovial subco- racoidea y escapulotoracica. Las bolsas sinoviales desempeñan fun- ción de evitar el rozamiento de las estructuras correspondientes, ade- más mejorar el deslizamiento de los tendones. Si se inflaman, au- menta el tamaño y se crea un con- flicto de espacio entre los tendo- nes, además de que una bolsa sero- sa muy inflamada resulta dolorosa. La causa de la bursitis está en la irritación mecánica continua con- tra el acromion en la elevación re- petida del brazo, a veces tras una caída. Por la proximidad, puede in- flamarse el tendón del supraespi- noso, y por ello la clínica puede ser superponible a la de la inflama- ción del manguito rotador. La bursitis ocurre por instauración aguda, sin evidencia de antecedente traumático. Los signos inflamatorios se aprecian superficialmente, a dife- rencia de la periartritis escapulohu- meral.La abducción queda limitada. El dolor surge al elevar el brazo en una porción intermedia. En la exploración se puede apreciar cre- pitación subacromial cuando se eleva el hombro. El dolor se locali- za en la parte más alta del hombro y se alivia colocando el brazo ado- sado al cuerpo y sujetándolo con el otro brazo. Hoy dolor intenso al palparse el borde acromial. El proceso patológico que ge- neralmente afecta a la bursa sub- acromial, es la tendinitis cálcica. En ese lugar, pueden producirse calci- ficaciones secundarias, que van a determinar inflamación que puede tener manifestaciones clínicas va- 14 . CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA�Enero – Abril 2007 riables en su intensidad. Muchas veces, puede semejar una sinovitis inducida por cristales, que en este caso no es articular sino bursal. Otras veces da síntomas más cróni- cos, semejante a la tendinitis dege- nerativa. La bursitis escapulotoracica se manifiesta por dolor a la presión so- bre el omoplato y crepitación con su movilidad. Son de baja incidencia y producidas habitualmente por oste- ocondromas o exostosis costales. Ejercicios de recuperación fun- cional y rehabilitación previenen el hombro congelado o la distrofia refleja. Rotura del Manguito Rotador Ocasionalmente, el manguito de los rotadores se puede seccionar completamente, lo que sucede a raíz de traumatismos importantes, o es secundario a artropatías crónicas como la artritis reumatoídea.Lo más frecuente es que sea la consecuencia del proceso de desgaste crónico del tendón del manguito, que puede ser conocido o no, ya que puede ocu- rrir que el primer síntoma sea la ro- tura tendinosa. Se puede producir al levantar un peso o tras una caída, sin necesidad de que sean muy violen- tas. En personas jóvenes que no pre- sentan antecedentes, requiere un es- fuerzo o traumatismo mucho más importante. Como en las tendinitis, puede afectar solamente al supraespinoso o a todo el manguito y la rotura puede ser total o parcial. En estos casos, hay incapacidad del paciente para abducir activamente el brazo. En la abducción pasiva, el hombro mantiene su movilidad, pero a 90º en paciente no puede mantenerlo y el brazo cae. La consecuencia inmediata en las roturas completas es la incapaci- dad absoluta para la elevación del brazo por el paciente, queda como paralizado. Se acompaña de dolor agudo importante inicialmente, pasando a remitir después en el curso de unas semanas. Con el paso del tiempo la capa- cidad funcional se va recuperandoFigura 4 Acromion Bolsa hinchada Tendón inflamado Dr. Oliveira, C.;* Dr. Navarro García, R.; Dr. Navarro Navarro, R.; Dr. Ruiz Caballero, J. A.; Jiménez Díaz, J.T.; Dra. Brito Ojeda, E. do un círculo repetitivo que debe interrumpirse cuanto antes. Lo que la diferencia de la Capsulitis ante- riormente citada es que esta no des- aparece sola, y el tratamiento con movilización debe comenzar lo más pronto posible y de forma intensa, pudiendo dejar como secuelas un déficit de movilidad. Presenta comienzo lento de un dolor difuso en el hombro con pérdida de la movilidad gradual la que se encuentra muy resistida en todos los planos. El dolor es más agudo en las primeras semanas, acompañado de contracturas mus- culares.A medida que transcurre el tiempo, el dolor va cediendo a fa- vor de la atrofia muscular que, jun- to a la inmovilidad, pasan a ser sig- nos dominantes. En algunos casos se puede afectar ambos hombros, simultánea o sucesivamente. El do- lor puede llegar a dificultar el sue- ño y causa ansiedad en el enfermo. Los hallazgos objetivos incluyen dolor alrededor de la articulación del hombro y marcada rigidez pa- siva y activa, con atrofia muscular de grado variable.El mejor trata- miento es la prevención. De ahí la importancia del tratamiento qui- nésico y fisioterápico, según se puso énfasis en los síndromes ante- riores descritos. Esto permitirá el tratamiento temprano y ayudará a evitar la rigidez en lo posible. Los pacientes diabéticos deben mante- ner un control estricto de los nive- les de glucosa en la sangre. Sin em- bargo, aún así ellos pueden des- arrollar rigidez en el hombro. Una vez instalado el hombro congelado, se debe insistir en la re- habilitación física. La línea princi- pal de tratamiento incluye la fisio- terapia.Aunque esta condición casi siempre mejora con esta interven- ción, puede tomar de 12 a 18 me- ses para observarse el mejoramien- to. La fisioterapia es intensa y es necesario que el paciente la realice diariamente en el hogar para que arroje buenos resultados, aunque puede quedar una limitación resi- dual leve. El incumplimiento de la terapia lleva al fallo del tratamien- to. La movilización forzada del CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA�Enero – Abril 2007 . 15 y el hombro llega a adquirir en ge- neral una movilidad que permite la realización de muchas tareas con el brazo, siendo compensados los mo- vimientos deficitarios con otros músculos. En la exploración se constata debilidad en la abducción activa y rotación externa, atrofia del su- praespinoso, crepitación subacro- mial y signo del hachazo a nivel del manguito rotador. En la radiografía puede ser posible encontrar dismi- nución del espacio acromio hume- ral. En la ecografía y en la resonan- cia magnética se evidencias la rotu- ra y la retracción. La personas que tienen rotura del manguito rotador tienden a mejorar con el debido tratamiento, aunque los resultados dependen altamente del tamaño y duración del desgarre, así como de la edad y del nivel de funciona- miento previo a la lesión. El tratamiento que opta por la infiltración por anestesia logra dis- minuir el dolor, pero se mantiene la debilidad de la abducción resisti- da a 90º o ausencia de abducción activa. Capsulitis Adhesiva Es una condición inflamatoria en la cápsula articular exclusiva- mente del hombro, que provoca una tendencia a retraerla, restrin- giendo ampliamente la movilidad del miembro superior. El dolor y la rigidez son los dos síntomas principales de esta enfermedad, siendo la inmovilidad prolongada de la articulación un factor impor- tante para el desarrollo de esta en- fermedad. Comúnmente llamada “Hombro Congelado”, puede tener causas idiopáticas o conocidas, diferen- ciándose en su evolución y reso- lución según el origen. La Capsulitis Adhesiva idiopática suele evolucionar y desaparecer espontá- neamente sin dejar secuelas, pasando por tres fases: la primera se caracte- riza por el dolor y rigidez en au- mento; en la segunda fase, el dolor disminuye dejando marcada rigidez; la tercera fase es resolutiva y se ca- racteriza por la recuperación pro- gresiva de la movilidad. Posee inci- dencia más común en mujeres con edad superior a los 50 años y no se relaciona con ocupación especial. La Capsulitis Adhesiva de causa conocida es bastante más frecuente y su origen es a causa de tendinitis an- teriores u otros procesos dolorosos, como las fracturas.Talescausas pro- vocan la retracción de la cápsula con pérdida de la movilidad,una vez que con el dolor, se tiende a la inmovili- dad y la falta de movimiento hace que se formen adherencias que a su vez dificultan la movilización,crean- Figura 5 Acromion Canarias Médica y Quirúrgica | Vol. 4 - Nº 12 - 2007 hombro bajo anestesia es un proce- dimiento controvertido. Los rayos X, son rutinarios para asegurarse de que no exista otro problema, como la artritis. La reso- nancia magnética puede indicar in- flamación difusa, pero no se en- cuentran hallazgos específicos para el hombro congelado. La artrografía muestra en algunos casos, reducción del volumen de la cavidad articular El estudio histopatológico muestra engrosamiento de la cáp- sula articular, la que se aprecia laxa- mente adherente a la cabeza hu- meral.Al examen microscópico, en forma inconstante se encuentra leve inflamación crónica con proli- feración sinovial Conclusión La integridad y la funcionalidad de los miembros superiores son fun- damentales para la ejecución de las actividades de la vida diaria. Las le- siones del hombro disminuyen con- siderablemente los movimientos ru- tinarios del paciente y su capacidad de realizar,en mayor o menor grado, los movimientos correspondientes al complejo articular del hombro, se- gún la lesión que presente. Para recuperar la movilidad y estabilidad articular del hombro, es necesario lograr la recuperación de sus estabilizadores. El estabilizador de primer grado en una articula- ción son los ligamentos y los esta- bilizadores de segundo grado son los músculos. Cuando los músculos disminuyen su capacidad funcional de estabilizar la articulación en sus respectivos ejes y amplitudes nor- males durante el movimiento, se produce un desequilibrio entre los sistemas que componen la articula- ción y esto conlleva a disminución del espacio articular o aumento de los rangos de movimientos sin la debida protección de los fijadores musculares, permitiendo con eso situaciones de estrese a la articula- ción del hombro, que constante- mente puesta a prueba por la fuer- za gravitacional, que produce una fuerza descompresiva en la articu- lación, podría desestabilizar sus ejes de movimientos produciendo si- tuaciones de riesgo o predisposi- ción a alguna de las lesiones descri- tas anteriormente. El mantenimiento de la capaci- dad de resistencia, fuerza y elasticidad de la musculatura,y la flexibilidad ar- ticular, de cierta forma protege la ar- ticulación del hombro a través del mantenimiento de su condición físi- ca, que le permite la utilización co- rrecta del miembro superior, sin que las actividades diarias representen una sobrecarga para la articulación. 16 . CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA�Enero – Abril 2007 1. AHONEN, J.; LAHTINEN, T.; SANDSTRÖM, M.; GIU- LIANO, P.;WIRHED, R.: Kinesiología y Anatomía Aplicada a la Actividad Física. Editorial Paidotribo.Barcelona,España.; pp. 218-219, 233-234. 1996 2. ANTHONY, C.P.; THIBODEAU, G.A.: Anatomía y Fisiología. Nueva Editorial Interamericana, S.A. de C.V. México; pp. 17, 19. 1983. 3. BARHAM, J.N.: Mechanical Kinesiology. Saint Louis: The C.V. Mosby Company. pp. 68-71,142-157. 1978 4. CANOSO, J.J.: Rheumatology in Primary Care. Ed. WB Saunders. Philadelphia. 1997. 5. ENGSTROM, J.W.: Back and neck pain. Harrison’s Principles of Internal Medicine.. Mc Graw Hill. 15th edition.:pp. 79-90. 2001. 6. KLIPPEL-DIEPPE.Atlas of Primary Care. 2000. 7. LHEMKUHL, D.; SMITH, L.K.: Cinesiologia clínica de Brunnstrom. Manole. Sao Paulo. 1989. 8. RASH, P.J.; BURKE, R.K.: Kinesiología y Anatomía Aplicada: La Ciencia del Movimiento Humano . El Ateneo. Buenos Aires. pp. 65-72. 1985. 9. SILVERSTEIN, A.: Human Anatomy and Physiology (2da. ed). John Wiley & Sons, Inc. pp. 5-8. 1983. 10. MIRALLES, R.C.: Biomecánica clínica del aparato locomo- tor. Masson, Barcelona. 1998. 11. MARIB, E., N.: Human Anatomy and Physiology.Redwood, CA:The Benjamin/Cummings Publishing Company, Inc .pp. 15-18. 1989. 12. GOWITZKE, B.A.,; MILNER, M. Scientific Bases of Human Movement. Baltimore:Williams & Wilkins. Pp. 8-9. 1988. 13. THOMPSON, C. W.; FLOYD, R. T. (1996). Manual de Kinesiología Estructural. Editorial Paidatribo.Barcelona, España:. pp. 15-17, 218. 1996 14. CHAFFE, E. E.; LYTLE, I. M. Basic Physiology and Anatomy. JB Lippincott .Philadelphia. pp.17-22. 1980. BIBLIOGRAFÍA
Compartir