Inspección de los pares craneales

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Examen Físico de Nariz, Senos Paranasales y Par Craneal I
1) Generalidades:
La nariz: Es la parte superior de las vías aéreas del aparato respiratorio. Está constituido por:
La Pirámide Nasal: es una prominencia osteocartilaginosa, cubierta de músculos y aponeurosis, revestida por fuera de la piel y por dentro tapizada de mucosa
Las Fosas Nasales: filtran y calientan el aire, y humedecen el aire antes de que este entre a los pulmones. Son cavidades alargadas hacia atrás, revestidas de mucosas
Senos Paranasales: Hay cuatro pares de senos paranasales, que son cavidades abiertas dentro de varios de los huesos que rodean la nariz y las órbitas. Están revestidos con epitelio respiratorio, ayudan en el calentamiento y humidificación del aire inspirado y drenan las secreciones de moco en las cavidades nasales.
Funciones de las cavidades nasales y paranasales: 
Función respiratoria, En la producción de la voz, En ella se encuentra el órgano del olfato.
El examen físico comprende inspección externa y rinoscopia anterior.
La exploración de las estructuras de la nariz y los senos paranasales se deben hacer de la siguiente manera:
 Exploración externa  Exploración interna  Exploración de pares craneales y reflejos.
2) La nariz: La nariz se va a evaluar mediante las técnicas semiológicas de:  Inspección: directa e indirecta . 
 Palpación
 La pirámide nasal: Es la parte externa de la nariz en ella se van a evaluar los siguientes elementos:
  Forma: el ángulo entre la nariz y el labio inferior debe ser recto, de ello va a depender la forma que pueden ser:
 Platirrina (aplastada): Nariz más ancha que larga, con las alas nasales muy amplias, y de vértice redondeado.
 Mesorrina (recta): Nariz de proporciones armónicas, de vértice semi-redondeado, perfilada, con alas nasales acordes al tamaño de la pirámide nasal.
 Leptorrina (aguileña): Nariz larga y delgada, puntiaguda (fina), con los agujeros nasales cubiertos por el vértice nasal
 Tamaño
 Color: isocromica con respecto a la cara.
 Simetría: similitud entre la mitad derecha e izquierda.
 Consistencia: renitente (normal), ejercer ligera presión en la punta de la nariz.
 Tabique: se evalúa por medio de la palpación, en él se van a evaluar:
 Posición: central o lateral (desviado).
 Presencia de tumoraciones.
 Sensibilidad.
 Sensibilidad.
 Permeabilidad: con un dedo se ocluye uno de los orificios nasales y se le dice al paciente que respire, luego se explora el otro orificio nasal. Debe estar permeable
 Secreciones y lesiones
 Antes de hacer la exploración con el ORL, es necesario observar a simple vista, o con una linterna. 
El examen se completa con la palpación de la pirámide nasal. Las estructuras deben ser firmes y estables. La nariz puede deformarse por traumatismo, por tumores, perdiendo a la vez, su simetría, lo que es mas notorio en caso de fracturas y desviaciones del tabique nasal.
 Para inspeccionar las ventanas y vestíbulos nasales, colocamos nuestra mano derecha sobre la frente del paciente y el dedo pulgar sobre la punta de la nariz, traccionandola suavemente hacia arriba, el paciente inclina su cabeza hacia atrás.
 Mediante este procedimiento podemos detectar la presencia de secreciones, coágulos sanguíneos, podemos ver el estado de la mucosa nasal (color rosado) y del tabique nasal detectándose diferentes tipos de lesiones. Se inspecciona el tabique nasal que debe estar integro y alineado sin desviaciones
Palpación: se palpa el puente de la nariz, tejidos blandos, partes óseas o cartilaginosas
Reporte: Nariz isocromica con respecto al rostro, simétrica, sin tumoración, no dolorosa a la palpación de tipo leptorrina
El resto de la nariz se va a evaluar mediante dos técnicas, la rinoscopia anterior y posterior.
Rinoscopia anterior: La nariz interna se inspecciona inclinando la cabeza hacia atrás y mirando a través del orificio nasal externo, para visualizar el vestíbulo, el septum y los cornetes inferiores y medio, se deben observar vibrisas
La inspección de las estructuras internas puede facilitarse con el empleo de un espéculo nasal hay varios tipos, pero raramente se utiliza en el examen físico
Para este examen se necesita además, una fuente de luz de una linterna o de un espejo frontal (usado por los especialistas)
Técnica:
Para permitir la visualización de las estructuras internas, coloque el pulgar sobre la punta de la nariz para moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una fuente de luz (linterna, oftalmoscopio, otoscopio) para iluminar las estructuras internas.
Pasos:
El paciente adulto es examinado en posición sentada frente al examinador. El paciente pediátrico de preferencia, es examinado en posición supina, con ayuda de la madre
 Después de examinar los vestíbulos nasales se escoge el especulo de tamaño apropiado.
Con la mano derecha se sujeta la cabeza del paciente y con la izquierda se toma el especulo nasal (rinoscopia). Se introduce en el vestíbulo nasal, dos tercios de las valvas, en posición que permita su apertura de arriba hacia abajo, no lateralmente, para dañar el tabique nasal.
Después de examinar una fosa nasal, se cierran las valvas del especulo antes de retirarlo; luego, sin cambiar de manos, se procede a al examen de la otra fosa nasal.
Mediante este examen se va a evaluar:
 Mucosa nasal:  Color: normalmente rojo, o rosado.  Humedad:  Grosor:  Secreciones: mucosas, purulentas.  Hemorragia: coágulos de sangre. Lesiones: como ulceraciones, anomalías vasculares, sangramiento.
  Tabique nasal: detectamos:
 Color: similar al de la mucosa.  Deformidades: Desviaciones, Perforaciones, Ulceraciones 
 Estado de su mucosa  Presencia de pólipos. Cornetes y meatos medio e inferior: Color de mucosas , Humedad, Pólipos, Edemas
Cuando se usa el espéculo, tenga especial cuidado en evitar el contacto con el septum nasal sensitivo 
Reporte
 Septum nasal normal: debe estar recto, pero es común su desviación. La desviación severa puede interferir con la permeabilidad.
 El tabique no debe estar perforado. 
 Membranas mucosas normales: su color es rosado o rojo mate. Puede observarse una pequeña cantidad de secreción acuosa clara
Rinoscopia posterior:
Es el examen de la cara posterior de las cavidades nasales, mediante un pequeño espejo retrovisor (0,8 a 1,5 cm. de diámetro) 
Pasos:
I. Se explica al paciente el examen a efectuar, solicitándole su cooperación.
II. Paciente sentado frente al examinador
III. El paciente abre bien la boca, el examinador, con su mano izquierda, deprime como un baja lengua la base de la lengua. (se le dice al paciente que diga iiiiiiiiii)
IV. Un ayudante con una linterna, o el examinador provisto de un espejo frontal, ilumina la orofaringe del paciente. (hay laringoscopios en los que se puede unir el espejo a la linterna)
V. Durante el examen el paciente debe respirar tranquilamente por la boca.
VI. Se calienta el espejillo con una lámpara de alcohol, evitando que se empañe con la respiración del paciente.
VII. Se introduce el espejo a la boca del paciente, colocándolo por detrás de la úvula por encima del paladar blando, sin tocar la cavidad oral, especialmente el istmo de las fauces, para no despertar el reflejo nauseoso
Se examinan las coanas, separadas por el borde posterior del tabique nasal; se observan las colas en los cornetes, los meatos y los orificios tubarios, las amígdalas tubaricas, y la amígdala faringea.
Se describe: el estado de la mucosa, la presencia de secreciones, sangre, pus y la presencia de lesiones como ulceras, tumores, etc
Los Senos paranasales:
Los únicos senos accesibles al examen directo, son los del grupo anterior; senos maxilares y senos frontales. Se pueden examinar por palpación y por transiluminacion
Palpación: Se palpa para para detectar dolor relacionado con inflamación 
 Palpe los senos frontales :presionando con los pulgares encima de la porción interna de las cejas. Evite presionar erróneamente las órbitas oculares. Chirinos específica, que la manera de palpar es presionando en la región superointerna de la orbita.
 Palpelos senos maxilares: presionando con la punta de sus dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados por debajo de las órbitas y a los lados de la nariz. Si se evidencia dolor a la palpación de los senos, puede realizar la transiluminación para detectar que estén ocupados por líquidos o masas.
Transiluminacion: La técnica apropiada de transiluminación de los senos requiere un completo oscurecimiento de la habitación y una fuente intensa de luz. Puede usarse la luz del otoscopio. los hallazgos del examen pueden no ser confiables, por la gran variabilidad que existe en la transiluminación observada entre los individuos con los senos normales, llenos de aire.
Seno frontal: colocándolas debajo de los arcos superciliares. Transilumine los senos frontales, presionando firmemente la fuente de luz contra el arco supraorbitario medial. Se considera normal un enrojecimiento evidente sobre la órbita ocular.
Los senos maxilares: hágalo pidiéndole al sujeto que incline la cabeza hacia atrás y abra la boca. Presione la luz contra la piel, justo por debajo del borde inferointerno de la órbita. Debe observarse un enrojecimiento en el área del paladar duro. 
Par craneal Olfatorio:
Técnica de exploración:
I. Deben tenerse preparados pequeños frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, café, jabón, perfume, trementina, alcanfor, etc. No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritarían las terminaciones sensitivas del V par
II. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.
III. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se use, debajo de la fosa nasal que se está examinando.
IV. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el procedimiento en la otra fosa nasal.
V. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a que identifique el olor.
VI. Anótese cuidadosamente señalando para cada fosa nasal, cuál es el resultado de la prueba.
Examen Físico de Ojo y Pares Craneales II, III, IV y VI
La exploración de las estructuras del ojo se debe hacer de la siguiente manera: 
 Exploración externa 
 Exploración interna 
 Exploración de pares craneales y reflejos. 
Las técnicas semiológicas utilizadas son la inspección y la palpación.
Examen Externo del Ojo 
En él se van a evaluar, cejas, parpados, pestañas, conjuntivas, esclerótica, cornea, iris y pupila. 
Para evaluar los distintos componentes del ojo, la persona debe ver hacia adelante, y el explorador debe estar a una distancia entre 15 a 25 cm preferiblemente sentados ambos.
· Examen de la mirada (globo ocular) 
En él se van a evaluar, simetría, posición, movimientos y separación entre ambas cavidades orbitarias. 
 Simetría: o prueba de la alineación ocular: se coloca un haz de luz en un punto medio entre los dos ojos a 15 cm. con la mirada fija en un objeto lejano; el punto de luz debe estar al mismo nivel en cada cornea, de lo contrario se considera asimétrico indicando desviación del ojo. 
La simetría del ojo se mide con el parpado iniferior. 
Se hace la prueba de estrabismo la cual consta con los siguientes pasos: 
I. Debemos posicionar al paciente mirando derecho al frente un punto fijo. 
II. Luego, debemos con una paleta u “oclusor” debemos tapar un ojo y fijarnos en que sucede con el ojo destapado. (Debemos dejar unos instantes en visión binocular, es decir, de ambos ojos para luego ocluir el otro ojo y fijarnos en el des-ocluido.) 
III. De esta forma pondremos en evidencia si existe una desviación ocular permanente, es decir, que esta presente siempre, a la cual se le llamara Tropia. 
IV. Ocluimos un ojo y nos fijamos en el ojo es que estamos descubriendo. 
V. El cambio entre la oclusión de un ojo y otro debe ser rápido, no se debe dejar al paciente viendo por los dos ojos simultáneamente nunca. 
VI. Este tipo de cover test nos permite evaluar si el paciente tiene una desviación en sus ojos que no este presente siempre, sino que solo al no estar observando binocularmente. Son llamadas Forias. 
· Cejas 
Apariencia variable acorde con los antecedentes genéticos. Las mujeres acostumbran a “arreglarse” las cejas, con extracción o depilación parcial o total de las mismas, lo que dificulta la detección de anormalidades. 
En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna de sus partes. 
Se van a evaluar mediante la inspección las características que se describen en las cejas son: 
 Simetría 
 Forma 
 Color 
 Extensión 
 Descamación 
 Implantación 
· Pestañas 
Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos. Deben hacer 2 hileras de pestañas en el parpado superior. No alopecia. 
Se deben buscar escamas o lesiones e implantación.
· Parpados 
El párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin caída ni retraso de uno de ellos, o de ambos. 
En ellos se observa: 
 Simetría 
 Posición en relación a la pupila 
 Edemas 
 Lesiones 
 Color 
 Descartar: 
Entropión Torsión hacia dentro, normalmente un proceso en el que el párpado se vuelve hacia el interior del ojo. 
Ectropión: Eversión, casi siempre del párpado, quedando expuesta la conjuntiva que tapiza el párpado y parte del globo ocular 
Palpación: buscar masas.
· Conjuntivas 
Se deben evaluar ambas conjuntivas (palpebrar y bulbar), ambas deben tener un color rosado, la bulbar un poco más transparente, deber ser húmedas y sin exudados.
· Conjuntiva Bulbar 
El dedo pulgar o índice de la mano opuesta al ojo examinado sobre l zona media del parpado inferior y superior respectivamente se separan ambos dedos para abrir el máximo la hendidura palpebral, luego se le pide al paciente que mire en diferentes sentidos para realizar la inspección.
· Conjuntiva Palpebral 
Color rosado (claro) transparente 
Se evalúa en conjunto con la esclera 
Amablemente estire el párpado inferior hacia abajo con su dedo pulgar, para ver la conjuntiva palpebral inferior. Observe la apariencia de la esclera expuesta. 
Para ver adecuadamente la conjuntiva palpebral superior y la esclera cubierta por dicho párpado, coloque su mano contraria al ojo examinado, sobre la frente del sujeto, de manera que el pulgar quede hacia abajo. Tire del párpado hacia arriba, gentilmente con el pulgar, y pídale a la persona que mire hacia abajo y adentro. 
Observe bien el color de la esclera, especialmente en su porción superoexterna, ya que es el lugar donde mejor se detectan cambios ligeros anormales de su coloración, como el tinte amarillo claro de la subictericia.
Reiteramos la importancia de observar el color de las conjuntivas oculares y la esclera, lugares donde habitualmente el explorador prioriza la búsqueda de anemia o acúmulo de pigmentos anormales.
· Hallazgos normales 
 Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones. 
 Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a través de ella la esclera blanca. 
 Pueden visualizarse los pequeños vasos sanguíneos conjuntivales, que normalmente no están dilatados. 
 Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algunos sujetos negros. 
 Color: azulado en el niño, nacarado en adulto, amarillento en viejos. 
 Humedad. 
· Cornea 
Se evalúa en conjunto con el cristalino y el iris. 
Use una linterna para iluminar tangencialmente el cristalino y la córnea. Inspeccione desde varios ángulos, observando las características de la superficie y la ausencia de opacidades. Observe y compare la forma del iris y su color, y la forma y tamaño de la pupila. 
Se sugiere al explorador colocarse en diagonal a los ojos o lateral para observar la convexidad de la córnea. 
Se hace incidir un haz de luz tangencial (oblicuo) sobre la cornea y se valora: 
 Color (transparente) 
 Brillo (brillante) 
 Superficie (lisa) 
 Forma (convexa). 
 Lesiones 
· Iris 
 Color 
 Forma: debeser circular. 
 Tamaño: se mide con regla, debe ser tapado por el parpado superior. Y permite determinar la simetría con el inferior. 
 Lesiones. 
Hallazgos normales 
Córnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa. Iris: el color varía (azul, pardo, gris, verde con marcas). La forma es redonda.
· Pupila 
Tamaño (normal 2-5mm: miosis<2mm, midriasis>5mm forma, situación. El paciente fija la mirada hacia delante, al tiempo que se dirige el haz de luz tangencialmente. 
Deben ser simétricas.
· Aparato lagrimal 
Examine el aparato lagrimal por inspección y palpación (opcional). 
Estire gentilmente el párpado inferior con su pulgar para exponer los orificios justo laterales al canto interno del ojo (las punctas) y use una fuente de luz manual (linterna de bolsillo, oftalmoscopio), para analizar mejor su visualización. 
Presione suavemente con el dedo índice, el conducto lacrimonasal, justo por dentro del borde inferior orbital, sobre todo si sospecha bloqueo del conducto, indicado por lagrimeo excesivo (epífora). Observe si sale alguna secreción por la puncta. Proceda cuidadosamente, porque el área puede estar sensible si está inflamada. Repita el proceder en el otro ojo. 
Palpación: consistencia y sensibilidad.
· Hallazgos normales 
La puncta visible, pero sin secreción excesiva a menos que la persona esté llorando o el área esté inflamada momentáneamente. Saco y glándula lagrimal no palpables ni dolorosos; superficie del ojo húmeda.
Evaluación de los pares craneales
El momento idóneo para evaluar los pares craneales es al inicio del examen. Los pares craneales evaluados en el ojo son: 
 II Par Visual 
 III MOC 
 IV Patético 
 VI MOE 
· II Par Visual
La exploración del nervio óptico comprende cuatro aspectos distintos: 
 Agudeza visual. De lejos y de cerca. 
 Perimetría y campimetría. 
 Visión de los colores. 
 Examen del fondo de ojo. 
· Agudeza Visual
La agudeza visual es la facultad que tenemos para detallar las características de un objeto colocado en frente de nosotros; es una función de la mácula, razón por lo que se le denomina "visión macular".
Para determinar la visión lejana se usa la tabla de Snellen y para la visión de cerca, la tabla de Jaeger Cuando se explora la visión cercana o lejana en personas iletradas o en niños pequeños que no pueden leer, se hacen sustituciones adecuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras por figuras. Y también se utiliza la del agujero estenopeico para evaluar la agudeza visual.
· Prueba del agujero estenopeico. Es sumamente útil para definir si la disminución de la agudeza visual se debe a una alteración del aparato dióptrico (miopía, hipennetropfa o astigmatismo) o a una lesión orgánica de la vía óptica. Para ello, se hace mirar al paciente a través de un agujero que coincida exactamente con el centro de la pupila; si la visión mejora se trata de una alteración dióptrica o vicio de refracción; de lo contrario se debe a daños orgánicos, como opacidades de los medios transparentes, retinopatías o lesiones de la vía óptica en cualquier parte de su trayecto.
· Tablas: 
Lejana 
a.1) Sitúe a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta de cartón o con su palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudiera verse a través de ellos y porque al comprimirlo se puede distorsionar la visión cuando vaya a ser examinado. 
Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa para evaluar si estos tienen la graduación adecuada. 
a.2) Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaños que están en esa tabla, considerándose como máxima visión la que corresponde a aquella línea de letras de menor tamaño que el sujeto ha podido leer sin equivocarse.
Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visión de bultos. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.
Cercana 
Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeñas de un diario o de una hoja del directorio telefónico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos. 
Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodación del ojo, lo que se denomina presbicia.
· Percepción de los colores. Los colores son captados por los conos. La exploración debe hacerse con tres colores fundamentales como el rojo, verde y azul. La ceguera a uno o varios de estos colores se llama discromatopsia. La más notoria de las cegueras a los colores es el daltonismo, discromatopsia para el rojo y el verde. Para la exploración de los colores se usan las tablas de lshihara.
· Campos visuales: La técnica que usan los clínicos, es la campimetrfa por confrontación. El observador debe colocarse al frente del enfermo a una distancia de 70 cm; el paciente se cubre un ojo con la palma de la mano y mira fijamente la nariz del médico, igual lo hace éste pero cierra el ojo contrario. El examinador moverá un dedo o un bolígrafo, de la periferia al centro, en cada uno de los cuadrantes de la mirada por separado. El paciente debe notificar sobre la incursión del objeto, sin mover sus ojos, comparando el campo visual del enfermo con el del médico que se supone normal. La prueba se realiza en cada ojo por separado 
· Fondo de ojo: Se refiere a la observación de algunas estructuras intraoculares a través de la pupila. Para su mejor apreciación se debe dilatar la pupila con un parasimpaticolftico, como la tropicamida al 1 %(no debe usarse cuando se sospecha de glaucoma de ángulo estrecho). Hacer el examen en un cuarto oscuro; el paciente debe fijar la mirada en un punto de la pared o del techo.
El ojo del enfenno se examina con la mano y el ojo ipsilateral del examinador, por ej. , el ojo derecho del paciente se explora tomando el oftalmoscopio con la mano derecha y usando el ojo derecho.
· III MOC 
El MOC se origina en el mesencéfalo, en dos tipos de núcleos; el motor y el visceral. El MOC ofrece la inervación motora para la mayorla de los músculos motores del ojo, y el visceral (parasimpático), a través del ganglio ciliar, para la contracción del músculo circular del iris y para la acomodación del cristalino por el músculo ciliar.
Inerva los músculos elevador del párpado superior, recto superior, recto interno, recto inferior, oblicuo menor, las fibras circulares del iris y los cuerpos ciliares
EXPLORACIÓN. El médico se coloca a la altura del enfermo "cara a cara", se le pide que siga el índice con la mirada a distintas direcciones, sin mover la cabeza. (Observar los movimientos conjugados normales). Las fibras circulares del iris se exploran mediante los reflejos fotomotor, consensual y la acomodación.
· Reflejo fotomotor. La pupila normalmente tiene un diámetro de 3 a 4 mm. Al colocar una luz brillante oblicuamente al ojo se produce una miosis inmediata. Se debe estudiar cada ojo por separado. La respuesta del ojo contralateral se denomina reflejo consensual (fotomotor indirecto). Los reflejos fotomotor directo y consensual son importantes para estudiar la indemnidad de la vía óptica, las conexiones intemucleares del mesencéfalo y la vía parasimpática a través del 111 par. Por ej., un reflejo fotomotor ausente del lado derecho y consensual presente hablan en favor de una lesión del 111 par derecho.
·Acomodación. Pedir al paciente que mire el dedo índice del examinador a 50 cm de distancia, luego acercárselo a 1 O cm. Una respuesta normal es una miosis y convergencia de la mirada (ésta última puede faltar en el hipertiroidismo ).
· IV Patético
El núcleo motor del IV par está situado en el mesencéfalo; en su trayecto intracraneano atraviesa el seno cavernoso y entra a la órbita por la hendidura esfenoidal. lnerva el músculo oblfcuo mayor, el cual mueve el ojo hacia abajo y adentro (mira la punta de la nariz y lo usamos para bajar escaleras). Se explora junto con el motor ocular común; su lesión produce un ojo con la mirada hacia arriba y afuera.
· VI MOE 
Su núcleo de origen se halla en la protuberancia (suelo del cuarto ventrículo). Sigue el mismo trayecto del patético e inerva el músculo recto externo del ojo. Produce los movimientos del ojo hacia afuera. Se explora junto con los otros nervios oculomotores. Su lesión causa un estrabismo convergente.
Inspección del V par craneal
Generalidades
El rostro va a estar inervado principalmente por dos nervios el trigémino V (sensitivo) y el facial VII (Motor).
1) V Par Craneal
2.1) Recuento anatómico: Es el nervio craneano más grande, tiene funciones mixtas, es el nervio sensitivo de la mayor parte de la cabeza y el nervio motor de varios músculos.
Funciones: el trigémino se encarga de inervar sensitivamente a la cara y motoramente a los músculos dela masticación. La única función motora del trigémino está dada por el nervio maxilar inferior.
Origen Aparente: cara anterior de la protuberancia, con una pequeña raíz motora y una gran raíz sensitiva.
Origen Real: es un nervio mixto con 4 núcleos, de los cuales 3 son sensitivos y uno es motor:
2.1.1) Núcleos Sensitivos: 
Son tres núcleos que reciben las fibras provenientes del ganglio de Gasser. Esta columna se extiende desde la parte superior de la médula cervical hasta el mesencéfalo, con un espesor máximo a nivel de la
protuberancia. Está situada en la parte posterolateral del tronco encefálico. Compuesta de arriba hacia abajo por: Núcleo mesencefálico, núcleo sensitivo principal y núcleo espinal
 
· Núcleo mesencefálico (de la raíz ascendente): a cada lado del acueducto cerebral, en el mesencéfalo, a nivel de los colículos inferiores. Se extiende inferiormente en la protuberancia hasta el núcleo sensitivo principal.
· Núcleo sensitivo principal: se ubica en la protuberancia, lateral al núcleo motor, se continúa por abajo con el núcleo espinal.
· Núcleo espinal (de la raíz descendente): se continúa por arriba con el núcleo sensitivo principal en la protuberancia y se extiende inferiormente a través de toda la longitud del bulbo raquídeo y en la parte superior de la médula espinal.
Componentes sensitivos del trigémino: El trigémino tiene un núcleo para garantizar la funcionalidad de cada uno de estos tipos de sensibilidad: 
· Las sensaciones de dolor
· Temperatura
· tacto y presión 
Provenientes de la cara se propagan a lo largo de los axones cuyos cuerpos celulares se ubican en el ganglio de Gasser, las prolongaciones de estas células forman la gran raíz sensitiva del trigémino. Aproximadamente la mitad de estás fibras se dividen en ramas ascendentes y descendentes cuando ingresan en la protuberancia, el resto asciende o descienden sin dividirse.
Cada uno de los núcleos sensitivos del trigémino es responsable de cada uno de los tipos de sensibilidad:
 Tacto - presión (núcleo sensitivo principal)
 Dolor - temperatura (núcleo espinal o descendente)
 Propiocepción (núcleo de la raíz ascendente)
2.1.2) Núcleo motor:
Ubicado en la protuberancia, internamente al núcleo sensitivo principal. Las células del núcleo motor dan origen a los axones que forman la raíz motora. El núcleo motor inerva:
 Músculos masticadores.
 Músculos tensores del tímpano.
 Músculo milohioideo.
 Vientre anterior del digástrico.
Aferencias: El núcleo motor recibe fibras cortico-nucleares de ambos hemisferios cerebrales, también recibe fibras de la formación reticular, el núcleo rojo y el fascículo longitudinal medial.
2.1.3) Trayecto del trigémino 
Abandona la cara anterior de la protuberancia como una pequeña raíz motora y una gran raíz sensitiva. El nervio se dirige hacia adelante, descansa sobre la superficie superior del vértice del peñasco del temporal en la fosa craneal media. La gran raíz sensitiva se expande ahora para formar el ganglio de Gasser, luego se divide en sus tres ramos terminales, la raíz motora, que se ubicó debajo del ganglio de Gasser, no penetra en él y se prolonga en el nervio mandibular.
2.2) Técnicas de Exploración
2.2.1) Función Motora: Se evalúa al hacer el examen de boca.
La porción motora se explora de dos maneras:
I. Palpe los músculos temporales y después los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contracción de las mismas.
II. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello. En el caso de parálisis de los masticadores de un lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el del lado sano sí lo hará. Además, si la presión que oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se desvía hacia el lado paralizado, por ser imposible que los músculos de ese lado contrarresten la fuerza de los del lado sano.
2.2.2) Función Sensitiva
La porción sensitiva se explora en forma similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de algodón, alfileres y objetos fríos o calientes, se le indica al paciente que cierre los ojos para que no distinga con la vista el estímulo, y luego se procede a evaluar:
I. Sensibilidad táctil. Se utiliza para ello un trozo de algodón, un pincel, o la yema de los dedos. Se irán tocando sucesivamente, con uno de estos elementos, distintos puntos de la piel y también de las mucosas como la nasal, la bucal, etc., si es necesario. Se evitará ejercer presión sobre los puntos excitados; la excitación debe ser de simple contacto. Se tocará rápidamente dos o tres veces seguidas y se preguntará al sujeto, cuántas veces ha sido estimulado. Se puede emplear también el compás de Weber con su abertura graduada, el que permite investigar los denominados círculos de Weber, es decir, la distancia mínima a la que el contacto simultáneo entre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, como dos sensaciones táctiles distintas. Se evalúa tacto, agudo, romo y suave. Para evaluar la sensibilidad de la mucosa, se utiliza un algodón o hispo.
II. Sensibilidad dolorosa. Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja o bien un algesiómetro. La técnica es semejante a la empleada para la exploración de la sensibilidad táctil. Prácticamente, se pueden investigar ambas sensibilidades, táctil y dolorosa, utilizando un trocito de algodón y una aguja común de inyecciones e indicando a la persona que conteste: “me toca” o “me pincha” según la sensación que experimente. 
III. Sensibilidad térmica. Para explorar la sensibilidad al frío y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, uno que contenga agua bien caliente y el otro agua fría o trocitos de hielo. Si no es posible procurarse estos medios se podrá utilizar un instrumento calentado. Se tendrá cuidado con el tubo caliente, de modo que no quede demasiado tiempo en contacto con la piel, para evitar quemaduras. Se puede emplear una linterna mayor a 4v que caliente lo suficiente como para que la persona pueda sentir el cambio de la temperatura.
Al estudiar la sensibilidad superficial, será conveniente comparar puntos simétricos y repetir la exploración varias veces, para poder estar seguro de la existencia de las perturbaciones; además, se procurará no aplicar los estímulos muy inmediatamente, unos tras ot ros, para evitar confusiones en las respuestas. Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tratará de marcarlos límites de las zonas alteradas, trazando sobre la piel con un lápiz demográfico rayas que correspondan a las regiones afectadas. Se podrá así establecer la altura, la extensión y la distribución de los trastornos existentes.
2.2.3) Reflejos en los que está implicado el V
a) Corneal o Conjuntival
 Vía Aferente: V
 Vía Eferente: VII
El estímulo de la córnea y de la conjuntiva bulbar con un pañuelo (punta de ángulo) o con un pequeño trozo de algodón, provocan la contracción del orbicular de los párpados. Es necesario introducir el algodón lateralmente desde fuera del campo visual del sujeto para suprimir el reflejo defensivo. Se debe hacer de manera rápida y precisa.
Evalúa las ramas ciliares que le dan inervación sensitiva al ojo.
b) Reflejos del orbicular de los párpados. Superciliar y nasopalpebral.
 Vía Aferente: V
 Vía Eferente: VII
Percutiendo la arcada superciliar y la raíz de la nariz estando el sujeto con los párpados entornados, se produce la contracción del orbicular de los párpados y por lo tanto, la oclusión palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado).
Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados, para que la persona no vea el martillo percutor, evitando que la contracción se produzca como reflejo de amenaza (defensivo) y no por la percusión.
c) Reflejo maseterino
 Vía aferente: V par (rama supraorbitaria).
 Vía eferente: V par (rama motora).
Puede denominársele también mandibular (intervienen los músculos maseteros y temporales).
El sujeto permanece con la boca entreabierta y en esa posición se percute con el martillo directamente el mentón o se coloca el índice de la mano izquierda transversalmente debajo del labio inferior, bien apoyado contra la mandíbula, y se percute sobre él.
También se puede introducir un depresor de lengua en la boca, apoyándose en la arcada dentaria inferior y percutir sobre él. La respuesta es la elevación de la mandíbula.
d) Reflejo estornutatorio
No se evalúa en la práctica porque es invasivo y hasta dañino para el paciente. Al caer un objeto en la conjuntiva la persona estornuda.
e) Reflejo Lagrimal
Tampoco se evalúa comúnmente por ser invasivo. Vía aferente: V, Via eferente: VII (g.pterigopalatino)
Incremento de la secreción lagrimal consecutiva a la irritación de la córnea o la conjuntiva.
f) Reflejo Óculo cardiaco
Descenso de la presión arterial y FC al presionar el globo ocular, no se evalúa por ser muy doloroso para el paciente. Se debe comparar con un valor previo de FC.
3) VII Par Craneal
3.1) Recuento Anatomico
Es un nervio mixto formado por dos raíces: una motora, que constituye el nervio facial propiamente dicho, la otra es el nervio intermediario de Wrisberg, que es sensitiva.
Origen Aparente: surco bulbo-protuberancial.
Origen Real: posee 4 núcleos:
 Núcleo motor principal: Este núcleo se encuentra en la profundidad de la formación reticular de la parte inferior de la protuberancia.
 2 Núcleos parasimpáticos: Estos núcleos están situados por detrás y por fuera del núcleo motor principal, en número de dos son:
el núcleo salivatorio superior y lagrimal.
 Núcleo del tracto solitario (sensitivo): parte superior de este núcleo. el núcleo solitario está dividido en tres porciones: una superior (para el VII), una media (para el IX), y una inferior (para el X). Se encuentra cerca del núcleo motor.
Trayecto: como se mencionó, el nervio facial consiste en una raíz motora y otra sensitiva. La raíz motora rodea al núcleo del MOE y se dirige hacia adelante, mientras que la raíz sensitiva (nervio de Wrisberg) está formada por las prolongaciones del ganglio geniculado, también contiene fibras preganglionares eferentes de los núcleos parasimpáticos.
Las dos raíces del nervio facial salen del tallo encefálico por el surco bulboprotuberencial.
Distribución: 
El núcleo motor inerva los músculos de la expresión facial, los auriculares, el músculo del estribo, vientre posterior del digástrico y los músculos estilohioideos.
El núcleo salivatorio superior inerva las glándulas salivales submandibular y sublingual y las glándulas nasales y palatinas.
El núcleo lagrimal inerva a la glándula lagrimal.
El núcleo sensitivo recibe fibras de los 2/3 anteriores de la lengua, el piso de la boca y el paladar.
Del facial nacen:
 Diez ramas colaterales, cinco dentro del acueducto de Falopio y cinco fuera del peñasco;
 Dos ramas terminales: temporofacial o superior y cervicofacial o inferior.
3.2) Exploración
Función motora
I. Observe desde el comienzo del examen físico si existe o no, desviación de una comisura labial al hablar o la salida de la saliva por un lado de la boca.
II. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el ceño, que cierre fuertemente los ojos, que se ría, que enseñe los dientes y que silbe y observe la simetría de los pliegues, de los surcos y de las comisuras labiales.
III. Pídale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presión en contra con sus dedos.
IV. Pídale, además, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presiónelas simultáneamente con sus dedos índices y note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca. 
V. Explore la fuerza de cierre de los párpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, mientras usted trata de abrirlos elevando los párpados con sus pulgares.
Se deben evaluar
 Movimientos: articulación, forma, fuerza y ausencia.
 Dificultad para pronunciar letras b, m, p.
Si el sujeto está estuporoso o en coma, se debe realizar la maniobra de Pierre-MarieFoix (presión firme sobre la parte posterior del ángulo de las mandíbulas) que puede poner en evidencia una parálisis facial inferior.
RECORDAR EVALUAR EL GUSTO SI SE MANDA A EXPLORAR ESTE NERVIO
3.3) Parálisis Facial
La parte superior del núcleo motor controla los músculos de la parte superior de la cara. La parte inferior del núcleo motor controla los músculos de la parte inferior de la cara. La parte superior del núcleo recibe información del hemisferio cerebral del mismo lado y el del lado opuesto. La parte inferior del núcleo recibe información solo del hemisferio opuesto.
Esto quiere decir que este núcleo está más protegido en su parte superior y menos protegido en su parte inferior. Es decir, que la parte superior de la cara tiene más regulación motora que la parte inferior.
La parálisis facial se produce tanto por daño a las fibras que se dirigen desde la corteza hasta el núcleo motor o desde el núcleo motor hacia la periferia.
Se presentan múltiples casos de parálisis facial, y esta parálisis facial se va a clasificar dependiendo de las fibras que estén afectadas.
Si las fibras afectadas son las que van desde la corteza al núcleo, se dice que es una parálisis facial central, en esta parálisis se observará daño en la mitad inferior de la cara del lado opuesto a donde sea la lesión.
Si las fibras afectadas son las que van desde el núcleo hacia la periferia, se denomina una parálisis facial periférica, va a estar afectada toda la hemicara del mismo lado del daño.
Si la parte superior del núcleo es la afectada, por ejemplo, por la corteza del mismo lado, no sucede nada, ya que recibe fibras de la parte contralateral, esta regula la función motora.
Examen Físico de Oído y Par Craneal VII:
Generalidades: Para evaluar el oído las técnicas semiológicas utilizadas son:
 Inspección
 Palpación
El oido se constituye anatomicamente por tres partes:
Oído externo: constituido por la oreja y el conducto auditivo externo. 
Oído medio: es la caja del tímpano, encierra los huesos pequeños que son martillo, yunque y estribo, se comunican con la rinofaringe por medio de la trompa de Eustaquio. Y con las cavidades mastoideas.
Oído interno: situado en la porción mas profunda del temporal, contiene la cóclea y se encarga del equilibrio.
Por la simple inspección se estudian los elementos externos: oreja, mastoides, entrada del conducto auditivo externo y el tímpano. El oído interno y la mayor parte del oído medio, se les estudiaindirectamente a través de sus funciones.
 La oreja es de constitución cartilaginosa, esta recubierta de piel.
 El conducto auditivo externo tiene forma de S horizontal, dirigido oblicuamente
hacia dentro. Su porción externa está rodeada de cartílago y la interna de hueso.
 El cerumen (grasa del oído) se segrega dentro del canal auditivo y puede acumularse en forma de un tapón.
 El tímpano,es una membrana circular de 6 a 9mm. De diámetro, situado en la parte más profunda del conducto auditivo externo, en íntima relación con los huesillos del oído medio, por lo que divide el oído externo del oído medio.
2) Consideraciones del examen de oído: 
- Los oídos se exploran por inspección y palpación. El otoscopio se usa para iluminar e inspeccionar el canal auditivo y la membrana timpánica. La mayoría de ellos tienen un mango que contiene las baterías, un interruptor para encender la luz, una ventana visual, y la punta de examen donde pueden acomodarse espéculos de diferentes tamaños. 
- En las orejas se evalua:
Implantación.
Tamaño.
Simetría
Consistencia
Sensibilidad al dolor 
Lesiones
En el mastoides:
Aumento de tamaño
 Lesiones
 Signos de Inflamacion
 Sensibilidad.
Técnica de exploración del oido:
Se inspecciona la integridad de la piel, forma, tamaño, simetría, y posición. Se palpa la oreja entre el dedo pulgar y el índice para presisar si existe dolo o lesiones, también se palpa la región mastoidea, en caso de existir dolor en esta se asocia a lesión en oido medio, se preciona el trago hacia el canal auditivo para detectar dolor, en caso de existir se asocia a inflamación de oido.
Características a evaluar en el CAE (conducto auditivo externo)
 Permeabilidad 
 Cerumen
 Sangre, pus o cuerpos extraños.
 Color 
 Sensibilidad
Tecnica de exploracion:
Se le pide al paciente inclinar la cabeza al hombro contrario del lado a examinar, al paciente pediátrico se le examina en de cubito supino, inclinando la cabeza hacia el lado contrario, seguidamente se escoge el especulo mayor que mejor se ajuste al diámetro del conducto, para los niños y adultos intranquilos, se coloca la mano que está sosteniendo el otoscopio contra la cabeza de la persona, para ayudar a estabilizar el instrumento y para las personas cooperadoras, se puede sostener de manera que esté en la posición correcta. Con la mano libre se agarra la porción superior de la oreja y se hala gentilmente hacia arriba, afuera y hacia atrás, si el paciente es un adulto. En lactantes se hala hacia abajo. Esta maniobra enderezará el conducto, para que pueda ver la membrana timpánica.
Hallazgos normales: Canal auditivo del adulto limpio, sin obstrucciones, con una pulgada de largo, piel intacta, crecimiento del pelo variable, el color y la consistencia del cerumen varía, dependencia del tiempo que lleva la secreción. El cerumen fresco es amarillo claro, oscuro o rosado, y es suave. El cerumen viejo es carmelita oscuro y duro.
 Membrana Timpánica:
Características a evaluar:
 Color: debe ser gris. (Las placas blancas difusas sobre la membrana son tejido cicatricial de inflamaciones previas).
 Brillo: brillante
 Forma: redonda, oval, convexo.
 Estructuras anatómicas: En correcta posición.
 Perforaciones o lesiones: Debe estar intacta. 
 Abombamientos: debe ser plana.
 Opacidad: ligeramente transparente. 
 Inmovilidad timpánica: ligero movimiento. 
 Permeabilidad de la trompa de Eustaquio.
Técnica utilizada: 
Se continua la exploración anterior, moviendo el otoscopio para visualizar la membrana timpánica, se observa el movimiento mediante la técnica de Valsava (espiración forzada con la glotis cerrada), Los movimientos de la membrana timpánica indican que la trompa de Eustaquio está permeable. Se debe repetir la secuencia para del otro oído.
 Reporte normal: 
Membrana timpánica: gris nacarada brillante, estructuras anatómicas indemnes , sin perforaciones, plana, ligeramente transparente con trompa de Eustaquio permeable.
Par Craneal VIII
El par craneal VIII es el nervio vestíbulo coclear, la rama de éste es responsable del equilibrio estático y cinético y nos da la posición global de la cabeza en relación con los diversos planos del espacio. En él hay vías que asocian los colículos, por lo que a nivel del SNC es una audición bilateral, y también vías de comunicación tecto espinal y tecto bulbar. Que influyen en respuestas reflejas (de la cara y cuerpo) ante estímulos auditivos. 
Técnicas de exploración: Comienza desde el inicio de la consulta clínica, el explorador debe darse cuenta si la persona le escucha o no. La persona debe responder sin solicitar demasiada repeticiones.
También existen una serie de pruebas como:
a) Prueba del susurro: Dónde el paciente se cubre un oido con su mano, y el explorador susurra unas pocas palabras al oido descubierto, se repite la prueba en el otro oido. El paciente debería tener la capacidad de reconocer al menos el 50% de las palabras a dos pies de distancia.
b) Prueba del tic-tac del reloj: consiste en acercar al oido un reloj hasta que el paciente perciba el sonido y posteriormente se va alejando para determinar a que distancia deja de oírlo, y repetir en el otro oido. Ésto indica la capacidad de la persona para percibir los sonidos de baja frecuencia.
c) Prueba de Weber: Dónde se hace vibrar un diapasón, colocado sobre el vértice del cráneo, se pregunta a la persona dónde siente el sonido y si lo escucha en los dos oídos, en casos normales se oye de manera inmediata en ambos oídos.
d) Prueba de Rinne: se coloca el diapasón sobre la apófisis mastoides y se hace vibrar, el paciente debería percibir la vibración y el explorador cronometrar la duración de la misma. La duración promedio con el diapasón por el CAE es de 18 seg.
Las segundas neuronas del vestíbulo-coclear envían sus prolongaciones en diferentes direcciones dando origen a cuatro vías de interrelación segmentaría y suprasegmentaria;
Conexiones vestibulocerebelosas 
Formación del fascículo longitudinal medial.
Conexiones vestibulocorticales.
Conexiones vestibulospinales.
Técnicas de Exploración 
a) Prueba del Nistagmo: se observa si al realizar una visión horizontal o vertical, aparece un movimiento espontáneo del ojo, puede explorarse pidiéndole al paciente, que siga con su vista un dedo de la otra mano, a unos 30cm de distancia, esperar al rededor de 10 segundo y realizar el proceso con el otro ojo.
b) Prueba de Romber: Puede ser simple o sensibilizada.
Simple: el paciente debe estar parado firme con los pies juntos, seguidamente debe cerrar los ojos, para un resultado normal el paciente no debería perder el equilibrio al por lo mínimo durante 5 segundos.
Sensibilizada: ésta se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, en ésta el paciente debe estar de pie, con uno delante del otro, los brazos extendidos hacia los lados, también se puede con una pierna elevada a la altura de la rodilla formando una especie de número 4, luego debe cerrar sus ojos. es importante saber que esta ultima tecnica casi no se realiza debido de que es algo complicada.
c) Prueba del Índice Nariz 
Se le pide al paciente que cierre los ojos y extienda las manos, luego debe tocarse la punta de la nariz con el dedo índice y volver a la posición inicial rápidamente.
d) Prueba del Índice de Barany:
Se pide a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo índice, el del observador, luego que lo baje rápidamente, y con los ojos cerrados vuelva a repetir la técnica, con ambos brazos.
e) Marcha
Se debe evaluar con la persona descalza o en media, se le pide que camine uso 2 mts, luego que de media vuelta, cierre los ojos. Y se devuelva hacia el explorador. 
f) Estrella de Babinski:
Se le pide al paciente que cierre los ojos, de diez pasos al frente (en línea recta), luego diez pasos atrás (en línea recta). Si comienza a hacer una estrella, se le pide que siga 
haciendo la prueba para saber de que oído hay la alteración (ya que la persona se desvía hacia ese lado).
Examen Físico de Boca y Pares Craneales IX, X y XII
1) Generalidades: La boca es la partedel cuerpo encargada del sentido del gusto, masticación y salivación, paso de alimentos, emisión del aire para la vocalización y respiración. Para realizar el examen de la boca, se requiere únicamente un depresor lingual y una fuente de luz. Y las técnicas semiológicas empleadas son
 Inspección Palpación
· Examen del Paciente Adulto:
Preferentemente el paciente se coloca sentado de frente al examinador. Se le examina primero con la boca cerrada, inspeccionando labios, carrillos, mandíbula y región supra hioidea. Luego se le pide que mantenga la boca abierta al máximo, todo el tiempo que dure el examen.
· Examen del Paciente Pediátrico:
El paciente acostado en decúbito supino, es sujetado por su madre o un asistente, que se coloca en la cabecera del paciente. Si el paciente es un lactante, para facilitar el examen de la boca, la madre o un asistente sentado, con un brazo sostienen el cuerpo del lactante y con la otra mano, su cabeza.
Toda la mucosa oral es de color rojo subido, bien vascularizada y húmeda. Observar aliento, conducto de Stenon y lesiones.
2) Labios y Mejillas
Permaneciendo el paciente con la boca cerrada, sin pintura labial se procede al examen de los labios determinando:
· Forma y tamaño: delgados, medios, gruesos o abultados.
· Simetría
· Color: varía según la rasa de rojo a rosado o azulado según los negros.
· Tumoraciones
· Sensibilidad
El examen de labios y de carrillos (mejillas) se completa con la palpación, la que se realiza con una mano aguantada, aprisionando la pared bucal (labios o carrillos) entre el pulgar y el índice, determinando su grosor, consistencia, sensibilidad y presencia de nódulos y tumores.
Reporte de Labios: delgados, simétricos, rosados, sin tumoración no dolorosos a la palpación
3) Mucosas labiales y Yugal
I. El examen de la mucosa labial interna se realiza traccionado suavemente los labios hacia delante y arriba el superior y abajo el inferior.
II. Para visualizar la mucosa yungal (de la mejilla) se pide al paciente que abra la boca y se separan el carrillo de las encías con una baja lengua o se traccionan entre los pulgares e índices o con un dedil, para desplazar la mejilla lateralmente y exponer la superficie.
III. se buscara el conducto de Stenon (de la parótida) a cada lado de la mejilla, que se encuentra justo frente o a nivel del segundo molar del maxilar superior
Los datos semiológicos a determinar son: 
· Coloración: Rosada en todas las razas, los negros pueden tenerla hiperpigmentada.
· Humedad: debe ser húmeda.
· Sensibilidad
· Textura: lisa
· Conducto parotídeo: presente, y permeable.
· Lesiones: sin lesiones ni exudados.
Reporte de Mucosas labiales y Yuguales: rosada, húmeda, lisa, sin lesiones, no dolorosa a la palpación, conducto de Stenon permeable.
5) Encías Las características semiológicas a evaluar son:
· Color: rojo pálido.
· Humedad: húmedas
· Consistencia: firme
· Grosor
· Edema
· Secreciones
· Sangrado
Técnica para evaluarla
I. Si el paciente usa prótesis total o parcial, se le manda a retirar y luego se revisa la mucosa bucal.
II. Mediante la inspección de las encías determinamos su color (normalmente rojo pálido), aspecto, presencia de lesiones, secreciones, hemorragias, etc.
III. Se complementa la inspección con la palpación instrumental con el borde libre de un baja lengua, se comprimen las encías para determinar su consistencia, fragilidad y detectar la presencia de secreciones, pus o sangre (piorrea= pus en tejido dental).
6) Dientes Determinamos
· Higiene: se evalúa el olor (halitosis) y presencia de restos alimentarios.
· Color: blanco opaco
· Numero
· Tamaño
· Caries
· Falta de piezas
· Implantación
· Alteraciones en la forma
el explorador puede, mediante una simple observación, identificar las enfermedades dentales y referirlo a este profesional.
además, la ausencia de dientes puede contribuir a la asimetría facial, afectar la articulación de la palabra o los movimientos de la lengua, que pueden mal interpretarse como alteraciones neurológicas.
7) Lengua y Región Sublingual
7.1) Lengua Las características a evaluar son:
· Color: rojo pálido, o blanquecino (saburra lingual)
· Humedad: debe ser húmeda.
· Tamaño: micro o macroglosia.
· Superficie:
· Dorsal: aterciopelada (debido a las Papilas caliciformes, filiformes que representan el epitelio queratinizado), uniforme (si está bien papilada)
· Ventral: lisa y brillante y se observan con facilidad las venas subyacentes
· Lesiones
· Tumoraciones
· Sensibilidad
· Simetría: entre las hemilenguas.
Técnica
1. Examine la superficie dorsal de la lengua, y después, pida a la persona que saque la lengua.
2. Dígale paciente que proyecte la lengua hacia fuera, arriba o lateralmente, o deprimiéndola con un baja lengua para observar su base, cara laterales, o rechazar las mejillas. En la inspección de la lengua determinamos: 
color (pálido, rojo) tamaño (micro y macroglosia); humedad (humedad), movilidad, superficie, lesiones.
4. En su cara ventral (se le pide al paciente que pegue la punta de la lengua al paladar) inspeccionamos el frenillo; vascularizacion, venas, presencia de lesiones (ulceras, tumores, etc.)
5. En su cara dorsal vemos el estado de las papilas (repapilada en las avitaminosis y anemias) presencia de ulceras (aftas), tumores, pigmentaciones, etc
Reporte de Lengua: rojo pálido, rugosa en el dorso, lisa en la porción ventral, humeda, simétrica, sin lesiones, no dolorosa a la palpación
7.2) Región Sublingual En él se van a evaluar:
· Color: rojo (como las mucosas)
· Humedad: debe ser húmedo.
· Tumoraciones:
· Glándula sublingual y conductos glandulares.
Técnica
I. Inspeccione y palpe la mucosa del suelo de la boca con dedo de guante y trate de identificar los conductos de Rivinus, por inspección y las glándulas sublinguales, por palpación.
a. En la inspección observamos los orificios de salida de las glándulas submaxilares, a ambos lados del frenillo lingual (los de las glándulas sublinguales no son visibles). En esta región detectamos la presencia de ulceras, quistes salivales (ranula), tumores benignos y malignos.
b. Con la palpación: Con una mano aguantada, se introduce debajo de la lengua, el dedo índice se presiona hacia abajo, con los mismos dedos de la otra mano, se presiona por afuera hacia arriba, tratando de palpar las glándulas salivales, masas tumorales, quistes, abscesos, etc.
II. Con esa misma mano enguantada, se puede palpar la lengua, aprisionándola entre los dedos pulgar e índice, buscando sensibilidad, textura.
8) Paladar y Orofaringe
El paladar: Se divide en paladar duro, hacia adelante; y paladar blando hacia atrás. En ellos se evaluará:
Paladar duro:
· Color: rosado blanquecino.
· Humedad: húmedo.
· Superficie: rugosa
· Fisuras congénitas
· Lesiones
· Sensibilidad
 Paladar blando:
· Color: rosado.
· Humedad: húmedo.
· Superficie: lisa.
· Simetría
· Movilidad: de los pilares anteriores, se comprueba con los reflejos.
· Estado de mucosa
· Lesiones: inflamación edema, ulceraciones hipertrofia linfoide.
· Pilares: movilidad y simetría.
· Amígdalas palatinas:
· Tamaño
· Color: rosado.
· Secreciones: puntos de pus, criptas, etc.
 Úvula:
· Posición: centrada.
· Color: rosado o rojo
· Simetría
· Movilidad
En la orofaringe: se van a estudiar los siguientes elementos:
· Aspecto
· Color: rojo
· Movilidad
· Granulaciones
· Signos inflamatorios
· Secreciones.
Técnica para paladar
I. Pida a la persona que eche la cabeza hacia atrás con la boca abierta y examine el paladar duro, iluminado directamente con la luz.
II. Inspeccione el paladar blando primero en reposo. Observe la forma y la simetría del velo y de la úvula.
III. Pida a la persona que saque la lengua, presiónela y diga “aaaa”, y presiónela con el depresor lingual, se presiona con firmeza la parte posterior de la porción móvil de la lengua, sin tocar el istmo de las fauces para no despertar le reflejo nauseoso.
IV. Observe de nuevo la simetría de la úvula y el velo, cuando se protruye la lengua y cuando la personadice “aaaa”. El par X tiene una rama que inerva el paladar blando. La función normal se indica por elevación simétrica cuando dice “aaaa” (fenómeno de Vernet).
V. Examine los pilares anteriores y las amígdalas palatinas, en cuanto a su color, forma y tamaño, o describa siestán ausentes.
Técnica para orofaringe
I. Si la persona tiene dificultades en mantener la lengua plana, deprímala suavemente con un depresor. Cuide no provocar el reflejo nauseoso; explique el proceder a la persona para que se relaje y se sienta segura.
II. Inspeccione la pared posterior de la faringe y observe su mucosa, en cuanto a coloración y estado de la superficie, así como los movimientos de sus músculos.
III. Provoque el reflejo nauseoso tocando la pared posterior de la faringe con el depresor o el espejo. La náusea con la maniobra indica función normal del glosofaríngeo (par IX).
Reporte
· Paladar duro: rosado blanquecino, húmedo, rugoso, simétrico, sin lesiones ni fisuras, no doloroso a la palpación.
· Paladar blando: rosado, húmedo, liso simétrico, móvil, sin lesiones, amígdalas rosadas sin secreción, úvula centrada simétrica y móvil.
· Orofaringe: roja, uniforme, sin granulaciones ni lesiones, móvil, reflejo nauseoso indemne
9) IX Par craneal Es un nervio mixto. 
Origen Aparente: surco retro-olivar del tallo encefálico. 
Origen Real: tiene tres núcleos de origen, que son:
(La lengua puede ser dividida en tres tercios tanto sensitivo como sensorialmente.: el anterior estará inervado por el nervio trigémino sensitivamente y por el facial sensorialmente, el tercio medio está inervado por el glosofaríngeo, y el tercio posterior por el vago.)
Funciones:
· Motora: inervar al músculo estilo-faríngeo, estilo-gloso, glosoestafilino y constrictor superior de la faringe
· Parasimpática: inervar la glándula parótida y transmitir los estímulos originados en el seno carotídeo.
· Sensorial: inervar al tercio medio de la lengua.
· Sensitiva: inervar sensitivamente al tercio medio de la lengua.
9.2) Técnicas de exploración.
a) Fenómeno de Vernet
I. Se pide al sujeto abrir bien la boca.
II. Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par está lesionado.
b) Reflejo faríngeo
· Aferencia: IX
· Eferencia: X
A continuación, toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin náuseas.
Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral.
 X Par craneal
Es sensitivo, sensorial, motor y parasimpático (complejo)
Origen Aparente: surco retro-olivar. 
Origen Real: el nervio vago se origina mediante 3 núcleos distintos:
Núcleo ambiguo (motor principal), Núcleo solitario (sensorial), Núcleo dorsal del vago
Trayecto: 
Surco retro-olivar del bulbo, de aquí se dirige a fuera del cráneo por el agujero rasgado posterior. En esta zona el vago posee dos ganglios: superior: es sensitivo, ubicado sobre el nervio dentro del agujero rasgado posterior. Inferior: sensorial, se ubica inmediatamente por debajo del agujero rasgado posterior. Por debajo del ganglio inferior, la raíz craneana del espinal se une al nervio vago y se distribuye principalmente en sus ramos faríngeos y laríngeos. 
El vago sigue bajando formando parte del van del cuello, en relación con la yugular interna y la carótida primitiva (en el ángulo diedro posterior que forman hacia atrás estas estructuras), y pasa sucesivamente por: 
· Espacio maxilo-faríngeo. 
· Cuello. 
· Tórax
Técnicas de exploración
a) Examen del velo del paladar y la úvula.
Generalmente se aprovecha la exploración del fenómeno de Vernet para el IX par, ya que la técnica es la misma; lo que varía es la observación, que en lugar de centrar la atención en la pared posterior de la faringe, se observa la úvula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar.
Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga “aaaa”, normalmente se eleva el velo en toda su extensión y la úvula se mantiene en el centro.
Si hay parálisis unilateral del vago solo se contraerá el velo del lado sano y, por consiguiente, la úvula será atraída hacia él. E1 lado afecto es el mismo en que asienta la lesión en el nervio vago
b) Exploración del reflejo faríngeo. Esto se hace como se describió antes en el IX par. 
c) Exploración del reflejo del seno carotídeo. Aquí lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza como se explicó anteriormente, en el IX par.
11) XII Par craneal
Origen Aparente: Surco pre-olivar. 
Origen Real: Núcleo motor del hipogloso: forma en la parte inferior del piso del cuarto ventrículo, el llamado trígono del hipogloso.
Aferencias: hemisferios cerebrales. Eferencias: músculos intrínsecos de la lengua.
Trayecto y distribución: no da ramos colaterales. Pasa sucesivamente por las siguientes estructuras luego de su salida en el bulbo: 
· Agujero precondíleo. 
· Espacio maxilofaringeo. 
· Cuello. 
· Lengua.
Ramos terminales: ramos para los músculos intrínsecos de la lengua. (Le da la movilidad a la lengua.)
11.2) Técnicas de exploración
Al darle la movilidad a la lengua, la exploración de este nervio comienza desde que se entabla el habla con el paciente, no debería haber problemas para pronunciar letras como.
Se debe evaluar la simetría y la tonicidad muscular haciendo movimientos de contra resistencia. Se le indica al paciente que mueva la lengua en todas las direcciones.
Se le indica que presione la lengua sobre la mejilla, el explorador debe hacer resistencia al movimiento.
Se puede emplear una variante de esta técnica con una paleta o con los dedos directamente sobre la lengua haciendo contra resistencia a los movimientos linguales. Se mide:
· Trofismo y simetría
· Posición
· Fuerza muscular por segmentos
Exploración del XI Par Craneal
1) Recuento Anatómico 
Es un nervio motor formado por la unión de una raíz craneana y una raíz espinal. 
Origen Aparente: surco retro-olivar. 
Origen Real: posee dos núcleos de origen y serán: 
· Núcleo ambiguo (raíz craneal): tercio inferior. Aferencias: hemisferios cerebrales. Eferencias: músculos constrictores de la laringe e intrínsecos de la faringe (nervio vago-espinal) 
· Núcleo medular: núcleo de las astas anteriores (c1-c4), asciende por los cordones laterales, entra a el cráneo por el agujero occipital y se une a la raíz central, sale por el agujero rasgado posterior para inervar a los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. 
Trayecto: 
de su origen en el bulbo, va hacia el agujero rasgado posterior, y se ubica en el espacio maxilofaringeo, por el cual desciende al Cuello. 
Distribución: a la salida del agujero rasgado posterior, el nervio se divide en dos ramos: 
· Un ramo interno (que constituye la raíz craneal) se une al vago, e inerva a la faringe y la laringe. 
· Un ramo externo (constituye la raíz espinal) que termina inervando a los músculos trapecio y esternocleidomastoideo.
2) Técnicas de Exploración 
I. Se inspecciona la región cervical y la nuca, en busca de asimetría o flacidez de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos.
II. Se palpan estos músculos para comprobar su tono o flacidez.
III. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponiéndose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.
IV. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentón de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contracción o no del músculo esternocleidomastoideo del lado opuesto.
V. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentón a ese movimiento, la cabeza se desviará hacia el lado paralizado.
El examendel XI En realidad forma parte del examen físico de cuello.