Examen Físico Normal de Pares Craneales Material de estudio editado por la disciplina Semiología FCM-UNL

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Disciplina Semiología 
 
Laboratorio de Habilidades y destrezas 
 
Recurso: PARES CRANEALES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 “Conquistar sin riesgo 
 es triunfar sin gloria”. 
 
 ( Pierre Cornielle ) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Año 2014 
 
EXAMEN DE PARES CRANEALES 
 
Debe realizarse en forma ordenada y sucesiva, a fin de no omitir la evaluación de ninguno de ellos. 
 
 
Par I: nervio olfatorio 
 
Se acerca a una narina del paciente, manteniendo ocluida la otra, una sustancia aromática de olor 
definido, a fin de que la identifique. Luego se repite la acción con el orificio contralateral. Los 
aromas utilizados comúnmente son: café, canela, aceites de 
lavanda, etc. 
 
 
 
 
Las posibles alteraciones son: 
-Anosmia: pérdida del olfato. 
-Hiposmia: disminución del olfato. 
-Hiperosmia: exageración del olfato. 
-Parosmia: percepción distorsionada de los olores. 
-Cacosmia: percepción de malos olores. 
-Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin que existan 
estímulos. 
 
 
 
 
Par II: nervio óptico 
 
Aspecto del globo ocular y de sus anexos 
Se debe buscar alteraciones locales del globo ocular que puedan orientar respecto de la afectación 
del resto del aparato visual (cicatrices, opacificaciones, irritación conjuntival, telangiectasias, etc.). 
 
 
 
 
 
Agudeza visual 
La valoración cuantitativa y sistemática es de 
resorte del oftalmólogo y es la búsqueda del 
poder resolutivo visual para la visión central. 
Se mide la capacidad visual a distancia, con los 
optotipos de Snellen. Para la visión próxima o 
cercana se utilizan las cartillas de Jaeger. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Campo visual 
Método de confrontación: el 
examinador y el paciente se colocan 
frente a frente, separados por una 
distancia aproximada de 50 cm, 
mirándose a los ojos. Para examinar 
el ojo derecho del paciente, se le 
solicita que ocluya el izquierdo; el 
examinador hace lo propio con su ojo 
derecho. A la vez, con la mano 
izquierda extendida, y a una distancia 
equidistante de ambos, va 
aproximando el dedo índice desde la 
periferia, desde cada uno de los 
cuatro cuadrantes del campo visual, verificando si el paciente puede ver el dedo en el mismo 
momento que él. Luego repite la operación con el ojo contralateral. 
 
Con estas maniobras se evalúa la presencia o no de las alteraciones del campo visual: 
hemianopsias (defecto de un hemicampo visual), cuadrantopsias (lesiones que afectan solo la 
mitad superior o inferior de un hemicampo visual). 
 
Fondo de ojo 
Permite valorar el estado de la papila del nervio óptico, de la vascularización retiniana, de la retina 
a nivel de la mácula y de la retina periférica. Es de buena práctica neurológica realizar el fondo de 
ojo sin dilatar la pupila. 
Al explorar oftalmológicamente a un paciente, para observar el ojo derecho del paciente el 
examinador debe sostener el oftalmoscopio con su mano derecha y enfocar con su ojo derecho, 
haciendo mirar al enfermo hacia delante y a la distancia para evitar el reflejo de acomodación y 
convergencia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Visión de los colores 
Se los realiza con una muestra de lanas de colores o la cartilla 
de Ishihara, en la que el paciente debe identificar los 
números. 
 
 
 
 
 
 
 
Pares III, IV y VI: nervios oculomotor, troclear y abducens 
 
La exploración de estos pares se realiza en conjunto, ya que sus funciones son complementarias. 
 
 
Se evalúa: 
 
-Motilidad ocular extrínseca 
-Motilidad ocular intrínseca 
-Reflejos 
 
 
Motilidad ocular extrínseca 
 
Con la inspección se pueden detectar anomalías en la posición de la cabeza, ptosis palpebral, 
alteración en la posición de los ojos, exoftalmos. 
La manifestación de una anomalía en algunos de los músculos oculomotores es la diplopía (visión 
doble). 
 
Los nervios oculomotores inervan los 
siguientes músculos: 
 
-Par III o oculomotor: 
Músculo elevador del párpado: levanta el 
párpado hacia arriba. 
Músculo recto superior: lleva el globo ocular 
hacia arriba y adentro. 
Músculo recto interno: lleva el globo ocular hacia adentro en forma horizontal. 
Músculo recto inferior: lleva el globo ocular hacia abajo y adentro. 
Músculo oblicuo menor: lo eleva y lo rota hacia afuera. 
-Par IV o patético: 
Músculo oblicuo mayor: produce descenso y rotación interna. 
-Par VI o motor ocular externo: 
Músculo recto externo: lleva al globo ocular hacia afuera en forma horizontal. 
 
 
Para evaluar la motilidad ocular extrínseca, primero se 
inspeccionan los párpados, verificando la correcta apertura o la 
presencia de alteraciones como ptosis (caída del párpado) uni o 
bilateral. 
Para examinar los músculos oculomotores, se inmoviliza la 
cabeza del paciente y se le solicita que siga con la mirada los 
movimientos de un objeto, efectuados por el examinador, en 
sentido vertical, horizontal y oblicuo. Debe verificarse la 
correspondencia de los movimientos de ambos ojos, e 
interrogar sobre la presencia o no de diplopía. 
 
 
 
 
 
Parálisis del par III: ptosis palpebral. 
 
 
 
 
Parálisis del par IV: desviación del ojo hacia adentro y 
arriba. 
 
 
Parálisis del par VI: desviación del ojo hacia adentro. 
 
 
 
 
Motilidad ocular intrínseca 
La pupila es un orificio producido por la apertura del iris, inervado por fibras simpáticas y 
parasimpáticas. 
Las parasimpáticas son conducidas en el par III hasta el ganglio ciliar; desde allí parten los nervios 
ciliares, que inervan el músculo ciliar, que regula la 
acomodación del cristalino, y el esfínter del iris, que produce 
miosis (contracción pupilar). 
La inervación simpática nace en células del asta 
intermediolateral del primer segmento torácico de la médula. 
Las fibras ascienden por la cadena simpática hasta el ganglio 
cervical superior, de donde parten nervios que inervan las fibras 
radiales del iris, responsables de la miosis (dilatación pupilar). 
Al evaluar las pupilas debe observarse: 
-Tamaño: si es menor a 2 mm, se denomina miosis; si es mayor 
a 4 mm, midriasis. 
-Simetría: la igualdad en el tamaño de las pupilas se denomina 
isocoria; la desigualdad, anisocoria. la pupila normal presenta 
pequeñas contracciones y dilataciones fásicas, que, si son 
visibles, se denominan hippus. 
-Forma: la irregularidad del contorno de la pupila se llama discoria. 
 
-Reflejos: fotomotor, consensual y de acomodación y convergencia. 
 
 
 
 
 
Reflejo fotomotor: se solicita al paciente que ocluya el 
ojo que no está siendo examinado, o bien se coloca la 
mano de canto entre ambos ojos, para evitar estimular 
los dos a la vez. El examinador dirige un haz de luz hacia 
la pupila que se evalúa. Respuesta: miosis. Vía: nervio 
óptico-III par. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reflejo consensual: se estimula una pupila y se observa 
la respuesta en la otra (evitando con una mano que la 
luz incida en esta). Vía: nervio óptico-III par. 
 
 
 
 
Reflejo de acomodación y convergencia: se solicita al paciente que mire un punto lejano, y luego 
que mire un objeto cercano. Respuesta: miosis y convergencia de los globos oculares. Vía: nervio 
óptico-III par. 
 
 
Par V: nervio trigémino 
 
Este nervio es motor y sensitivo. Inerva los músculos masticadores y le otorga sensibilidad (táctil y 
termoalgésica) a las 2/3 partes anteriores de la lengua y la cara. 
 
Para estudiar la función motora de los músculos masticadores, se pide al paciente que cierre con 
fuerza la boca y se palpan los músculos temporales y maseteros. 
Solicitando al paciente que realice movimientos de lateralización (diducción) de la mandíbula se 
aprecia la correcta función de los pterigoideos. 
 
 
Para estudiar la función sensitiva, se evalúa en el territorio de sus tres ramas: oftálmica (A), 
maxilar superior (B) y maxilar inferior (C). 
Con una torunda de algodón y con un alfiler se va apreciando la 
sensibilidad al tacto y al dolor, respectivamente. Es importante 
efectuar siempre una comparación entre regiones las dos 
hemicaras, buscando la simetría. 
 
 
 
 
 
Reflejos: 
 
 
 
Reflejo corneano: se estimulacon una torunda de algodón la 
córnea del paciente. Respuesta: oclusión ocular. Vía: trigémino 
facial; centro: protuberancia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Reflejo maseterino: con la boca entreabierta se percute el 
índice del examinador colocado sobre el mentón del 
paciente. Respuesta: oclusión de la boca. Vía: trigémino 
trigeminal. Centro: protuberancia. 
 
 
 
 
Reflejo nasopalpebral o glabelar: se percute en la región glabelar. La respuesta es la contracción 
del orbicular de los párpados. Vía: trigémino facial. Centro nervioso: protuberancia. 
 
Reflejo superciliar: se percute sobre la arcada superciliar. La respuesta consiste en la contracción 
uni o bilateral del orbicular de los párpados. Vía trigéminofacial, centro nervioso: protuberancia. 
 
-Reflejo nasal: se estimula con una torunda de algodón la entrada de las fosas nasales. Respuesta: 
cosquilleo nasal o estornudo. 
 
 
Par VII: nervio facial 
 
Es un nervio motor que inerva los músculos faciales y además proporciona la inervación gustativa 
de los tercios anteriores de la lengua por medio de una de sus ramas, la cuerda del tímpano. 
Para evaluar la función motora se observan los rasgos fisonómicos, buscando asimetrías de las 
arrugas frontales, borramiento del surco nasogeniano, desviación de la comisura bucal o 
alteración de la oclusión palpebral. Se solicita luego al paciente que efectúe movimientos como 
arrugar la frente, elevar las cejas, fruncir el ceño, ocluir fuertemente los párpados, mostrar los 
dientes, soplar, etc. 
 
La función gustativa se estudia estimulando los dos tercios anteriores de la lengua con sustancias 
de diferentes sabores: dulces, saladas, amargas y ácidas. 
 
La función sensitiva de este nervio habitualmente no se explora (piel del conducto auditivo 
externo). 
 
Par VIII: nervio vestibulococlear 
 
Este nervio tiene dos ramas: coclear o auditiva, responsable de la audición, y vestibular, 
relacionada con la orientación y el equilibrio. 
 
-Rama coclear o auditiva: para evaluarla se acerca al paciente un reloj y se interroga si percibe el 
tic-tac, o bien se susurran tres letras o números, y el paciente debe repetirlos correctamente. La 
prueba se realiza en cada oído por separado, ocluyendo el otro. Siempre debe prestarse atención 
a la simetría de la percepción. 
Se realizan las pruebas de transmisión ósea y aérea por medio de la vibración de un diapasón 
ubicado en diferentes partes del cráneo: 
 
 
 
 
 
 
Prueba de Weber: se coloca el diapasón en el vértex; lo normal 
es que perciba el sonido con igual intensidad y duración a 
ambos lados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prueba de Rinne: se coloca el diapasón vibrando sobre la 
apófisis mastoides del paciente, hasta que deje de percibir 
el sonido; en ese momento, colocar con rapidez el 
diapasón, que todavía vibra, delante del conducto 
auditivo externo del mismo oído. Normalmente debe 
oírse nuevamente el sonido. 
 
 
 
 
 
 
Prueba de Schwabach: se coloca el diapasón 
vibrando sobre la apófisis mastoides y se mide el 
tiempo durante el que el paciente percibe el sonido. 
Si es de más de 20 segundos, se dice que el 
Schwabach está prolongado; si dura menos de 16 
segundos, que está acortado. 
 
 
 
 
 
-Rama vestibular: 
Son responsables de mantener la postura del cuerpo con respecto al medio circundante los 
reflejos vestíbulo-ocular, relacionado con la posición de los ojos, y vestíbulo-espinal, que controla 
la posición de la cabeza. 
 
Prueba de los índices: paciente y examinador con los brazos extendidos hacia adelante; se solicita 
al paciente que toque con sus dedos índices los del examinador y luego, con los ojos cerrados, baje 
y luego suba los brazos volviendo a la posición inicial. En condiciones normales el paciente logra 
realizar los movimientos sin que haya desviación. 
Prueba de Romberg: el paciente debe colocarse en posición de “firmes”. Se le indica que cierre los 
ojos, y el examinador se coloca por detrás para sostenerlo en caso de que se caiga. En el paciente 
normal mantiene la posición; si la rama vestibular se halla afectada, después de un breve tiempo 
el sujeto sufre una inclinación lateral (lateropulsión) con oscilación, e incluso puede caerse. 
Marcha en estrella de Babinsky: el examinador debe dar las indicaciones antes de iniciar la prueba, 
de lo contrario la voz del mismo podría interferir con los resultados orientando al paciente. Se 
indica a este que con los ojos cerrados camine diez pasos hacia adelante y diez pasos hacia atrás, 
cinco veces seguidas. En condiciones normales el sujeto se desplaza en forma recta; si hay 
alteración vestibular, se observará que la trayectoria describe la figura de una estrella. 
 
Par IX: nervio glosofaríngeo 
 
Es un nervio sensitivo, motor y vegetativo. 
La función gustativa se estudia estimulando el tercio posterior de la lengua con distintas 
sustancias: dulce, salada, amarga y ácida. 
La disminución del sentido del gusto se denomina hipogeusia; la ausencia, ageusia, y la percepción 
de sabores distintos del que debería sentirse, parageusia. 
 
 
 
Respecto de la función motora se explora: 
 
- Reflejo nauseoso: con un bajalengua se estimula la pared posterior de faringe o el velo del 
paladar, provocando la náusea. La vía de este reflejo es glosofaríngeo-vagal. 
 
 
 
 
 
-Reflejo velopalatino: se estimula el borde libre del paladar 
blando con un bajalengua, y se observa la elevación del mismo, 
sin desviación de la úvula. La vía es glosofaríngeo-vagal. la 
exploración debe ser bilateral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Reflejo deglutorio: se solicita al paciente que beba cinco tragos 
seguidos de agua y se observa si aparece, tos, sofocación o reflujo. 
 
 
 
 
 
 
 
-Se solicita al paciente que diga “A”, y se observa la contracción de los músculos faríngeos. 
 
 
Par X: nervio vago 
 
Es un nervio vegetativo, sensitivo y motor. Inerva los músculos de la faringe y la laringe, y lleva la 
inervación parasimpática a los pulmones, corazón y tubo digestivo. Como nervio sensitivo da 
sensibilidad a faringe, parte del tubo digestivo, laringe, tráquea y pulmones. 
 
Función motora: 
-Se estudia solicitándole al paciente que abra la boca y diga “A”, y se observa si se produce el 
ascenso del paladar blando, y la úvula está simétrica. 
 
 
 
 
-Se pide al paciente que sorba agua y la mantenga 
en la boca sin tragarla. Luego se le indica que se 
incline hacia adelante, bajando la cabeza, y trague. 
Esta maniobra indica indemnidad del par X; en 
caso contrario hay reflujo nasal del líquido. 
 
-También debe examinarse la voz, que normalmente tiene un solo tono. La voz bitonal (disfonía) o 
nasal son patológicas. 
 
 
Función refleja: 
-Se investiga a través del reflejo óculo-cardíaco: se ejerce una leve presión sobre el globo ocular, lo 
cual motiva que disminuya la frecuencia cardíaca, unas 5 a 8 pulsaciones por minuto. 
-Reflejo nauseoso. 
-Reflejo deglutorio. 
 
La exploración sensitiva es difícil de evaluar, debido a la superposición del territorio del vago con 
los de otros nervios, y a que algunas de las estructuras que inerva son de difícil acceso. 
 
 
Par XI: nervio espinal 
 
Es un nervio motor. Inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. 
-Se explora solicitando al paciente que gire la cabeza, por ejemplo hacia la izquierda, mientras el 
examinador opone resistencia con la mano; se produce entonces la contracción del 
esternocleidomastoideo derecho, que se evalúa por inspección y palpación. La maniobra se repite 
para el lado contrario. También se pide al paciente que haga movimientos de rotación de cuello. 
 
 
 
 
 
-Para verificar la correcta función del trapecio, se indica al 
paciente que eleve los hombros, contra resistencia, y se evalúa 
la fuerza y trofismo del músculo. 
 
 
 
 
 
 
Par XII: nervio hipogloso 
 
Es el nervio motor de los músculos de la lengua. 
Exploración: 
-Primero se observa la lengua en reposo y se evalúa el trofismo, presencia de fasciculaciones, 
temblor, surcos prominentes. 
 
 
 
 
-Luego se solicita al paciente que saque lalengua, y se observa si 
hay desviación o temblor; después se le indica que la mueva hacia 
arriba, abajo y a los lados. 
 
 
 
 
 
 
 
-Para evaluar la fuerza, se pide al paciente que empuje con la lengua los carrillos, al tiempo que el 
examinador opone resistencia con la mano. 
Debe observarse el trofismo de la lengua, si se desvía al sacarla, o la presencia de temblor.