LECTURA RECOMENDADA TEMA 10 1 Robbins Patologia Humana 10a Edicion-694-705

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Páncreas 
ÍNDICE DEL CAPÍTULO 
Pancreatitis 680 Anomallas congénitas 680 
Agenesia 680 
Póncreas dividido 680 
Póncreas anular 680 
Póncreas ectópico 680 
Quistes congénitos 680 
Pancreatitis aguda 680 
Pancreatitis crónica 683 
Neoplasias pancreáticas 685 
Neoplasias quísticas 685 
Carcinoma pancreótico 686 
El páncreas es un órgano retroperitoneal orientado de forma 
transversal que se extiende desde el «asa en C» del d uodeno 
hasta el hilio del bazo. Aunque el páncreas no posee unas 
subdivisiones anatómicas bien definidas, los vasos adyacentes 
y los ligamentos pueden delinear el órgano en la cabeza, el 
cuerpo y la cola. 
El páncreas se corresponde en realidad a dos órganos 
fusionados en uno. Los islotes de Langerhans dispersos por 
el páncreas realizan funciones endocrinas fundamentales 
y la porción exocrina, que representa la mayor parte del 
volumen de este órgano, es una fuente principal de enzimas 
clave para la digestión. Las enfermedades que afectan al pán-
creas p ueden ser origen de una notable morbimortalidad. 
Por desgracia, la localización retroperitoneal del páncreas y 
la vaguedad habitual de los síntomas y signos asociados a 
su lesión o a la disfunción de la porción exocrina causan que 
muchas enfermedades pancreáticas puedan evolucionar sin 
diagnóstico durante períodos prolongados de tiempo; por 
eso, para reconocer los trastornos pancreáticos es preciso un 
alto grado de sospecha. 
El páncreas recibe su nombre del término griego pankreas, 
que significa «carnoso». Sin embargo, es un órgano lobulado 
complejo. La porción endocrina constituye solo el 1-2% del 
páncreas y está compuesta por aproximadamente un millón 
de grupos celulares, los islotes de Langerhans; estas células 
secretan insulina, glucagón y somatostatina. Los trastornos 
más significativos del páncreas endocrino son la diabetes melli-
tus y las neoplasias, que se describen detalladamente en el 
capítulo 20, por lo que no se abordarán aquí. 
El páncreas exocrino está constituido por las células nci-
nares y los conductillos y conductos que transportan sus 
secreciones hacia el duodeno. Las células acinares son res-
ponsables de la síntesis de enzimas digestivas, que, en su 
mayor parte, son sintetizadas como proenzimas inactivas, 
que se a lmacenan dentro de gránulos de cimógeno. Cuando 
Deseamos agradecer de forma especial las aportaciones de los autores 
que participaron en este capítulo en las ediciones p revias de esta obra. 
© 2018. Elsevier Espaila, S.L.U. Reservados todos los derechos 
se estimula la secreción de las células acinares, los gránulos 
se fusionan con la membrana p lasmática apical y liberan 
su contenido hacia la luz acinar central. Estas secreciones 
son transportadas hacia el duodeno mediante una serie de 
conductos anastomosados. 
Las células epiteliales que revisten los conductos también 
participan activamente en la secreción pancreática: las célu-
las cúbicas que revisten los conductillos de menor tamaño 
secretan un líquido rico en bicarbonato, mientras que las 
células cilíndricas que revisten los conductos de mayor tama-
ño producen mucina. Las células epiteliales de los conductos 
expresan el regulador de conductnncin transmembrana de In fibrosis 
quística (CFTR); la expresión aberrante de esta proteína de 
membrana afecta al contenido bioquímico y la viscosidad de 
las secreciones pancreáticas. El CFTR desempeña una función 
fundamental en la fisiopatología de la enfermedad pancreática 
en personas con fibrosis quística (v. capítulo 7). 
Como veremos más adelan te, la autodigestión del pán-
creas (p. ej., en la pancreatitis) puede ser un acontecimiento 
extremadamente grave. Por tanto, una serie de mecanismos 
de «salvaguarda» han evolucionado para minimizar el riesgo 
de que esto ocurra: 
• La mayoría de las enzimas pancreáticas son sintetizadas 
como proenzimas inactivas y están secuestradas en grá-
nulos cimógenos unidos a membrana, como se indicó 
anteriormente. 
• La activación de las proenzimas requiere la conversión del 
h·ipsinógeno en tripsina por la enteropeptidasa duodenal 
(también denominada enterocinnsa). 
• Los inhibidores de la tripsina (p. ej., SPINKl , también 
conocido como inhibidor de In tripsina secretora pancreática) 
también son secretados por las células ductales y acinares. 
• La tripsina se degrada e inactiva a sf misma en un mecanis-
mo de retroalimentación negativo que, en condiciones 
normales, limita las concentraciones locales de tripsina 
activada. 
• Las células acina.res son notablemente resistentes a la acción 
de las enzimas activadas como la tripsina, la quimotripsina 
y la fosfolipasa Az. 
679 
C A P Í T U L O 17 Páncreas 
Entre las enfermedades del páncreas exocrino se encuentran 
la fibrosis quística, las anomalías congénitas, la pancreatitis 
aguda y crónica, y las neoplasias. La fibrosis quística se des-
cribe detalladamente en el capítulo 7; los otros procesos pato-
lógicos se abordan en este capítulo. 
ANOMALÍAS CONGÉNITAS 
El desarrollo pancreático es un proceso complejo que 
implica la fusión de los primordios dorsal y ventra l; en 
este proceso, desviaciones sutiles a menudo dan lugar a 
variaciones congénitas de la anatomía pancreática. Mientras 
que la mayoría de ellas no producen enfermedad clínica, 
las variantes (especialmente en la anatomía ductal) pueden 
representar auténticos retos para el endoscopista y el ciruja-
no. Por ejemplo, el fallo del reconocimiento de la anatomía 
idiosincrática podría provocar la escisión inadvertida de 
un conducto pancreático durante la cirugía y, por tanto, 
producir una pancreatitis. 
Agenesia 
En muy pocas ocasiones, el páncreas puede faltar por comple-
to, un cuadro que se asocia, en general (aunque no siempre), 
a otras malformaciones graves incompatibles con la vida. 
La homeocaja duodenal y pancreática 1 (PDXI) es un factor de 
transcripción del homeodominio clave para el desarrollo 
pancreático normal, y las mutaciones en la línea germinal de 
este gen se han asociado a una agenesia pancreática. 
Páncreas dividido 
El páncreas dividido es la malformación congénita más 
frecuente del páncreas, con una incidencia del 3-10%. En 
la mayor parte de los individuos, el conducto pancreático 
principal (conducto de Wirsung) se une al conducto colédo-
co proximal a la papila de Vater, mientras que el conducto 
pancreático accesorio (conducto de Santorini) drena en el 
duodeno a través de una papila menor distinta. El páncreas 
dividido es consecuencia de una falta de fusión de los sis-
temas de conductos fetales de los primordios pancreáticos 
ventral y dorsal. En consecuencia, el volumen principal del 
páncreas (que se corresponde con el primordio pancreático 
dorsal) drena en el duodeno a través de la papila menor de 
pequeño calibre. El conducto de Wirsung en los pacientes 
con páncreas divid ido drena solo una pequeña parte de la 
cabeza del páncreas a través de la papila de Vater. Más del 
95% de los individuos son asintomáticos. El otro 5% sufren 
una pancreatitis aguda o crónica, posiblemente por el drenaje 
inadecuado de las secreciones pancreáticas a través de la 
papila menor. 
Páncreas anular 
El páncreas anular es una variante relativamente itúrecuente 
de la fusión pancreática; el resultado es un anillo de tejido 
pancreático que rodea completamente el duodeno. Puede 
presentarse con signos y síntomas de obstrucción duodenal, 
como distensión gástrica y vómitos. 
Páncreas ectópico 
El tejido pancreático situado de forma aberrante o ectópico 
ocurre en cerca del 2% de la población; las localizaciones 
de preferencia son el estómago y el duodeno, seguidos del 
yeyuno, del divertículo de Meckel y del íleon. Típicamente, 
estos restos embriológicos son pequeños (de milímetros a 
centímetros de diámetro) y se encuentran en la submucosa; 
están constituidos por ácinos pancreáticos normales con islo-
tes ocasionales. Aunque habitualmente es incidental y asin-
tomático,el páncreas ectópico puede inflamarse y producir 
dolor o -rara vez- sangrado mucoso. Aproximadamente el 2% 
de los tumores neuroendocrinos pancreáticos (v. capítulo 20) 
surgen de tejido pancreático ectópico. 
Quistes congénitos 
Los quistes congénitos posiblemente se deban a alteraciones en 
el desarrollo de los conductos pancreáticos. En la enfermedad 
poliquística pueden aparecer quistes en los riñones, en el pán-
creas y en el hígado (v. capítulo 14). Los quistes congénitos 
suelen ser uniloculares y, en cuanto a su tamaño, pueden ser 
desde microscópicos a tener un diámetro de 5 cm. Están reves-
tidos por un epitelio cúbico o aplanado uniforme y rodeados 
por una cápsula fibrosa delgada. Estos quistes benignos con-
tienen un líquido seroso claro -que es un punto esencial para 
distinguirlos de las neoplasias quísticas pancreáticas, que con 
frecuencia son mucinosas (v. más adelante)-. 
PANCREATITIS 
Los h·astornos inflamatorios del páncreas pueden ser agudos 
o crónicos. En la pancreatitis aguda la función se normaliza si se 
elimína la causa de inflamación. Por el contrario, la pancreatitis 
crónica provoca una destrucción irreversible del páncreas 
exocrino. 
Pancreatitis aguda 
La pancreatitis aguda es un grupo de lesiones reversibles 
caracterizado por inflamación; la gravedad puede variar 
desde un edema focal y necrosis grasa hasta una necrosis 
difusa con hemorragia grave. Es un trastorno relativamente 
frecuente, con una incidencia anual en los países indush'iali-
zados de 10 a 20 casos por cada 100.000 habitantes. 
Etiología 
La causa más importante de pancreatitis aguda en EE. UU. 
es la impactación de cálculos en el conducto colédoco, que 
dificulta el flujo de las enzimas pancreáticas hacia la ampo-
lla de Vater («pancreatitis calculosa»); la segunda causa en 
importancia es el abuso de alcohol. En general, los cálculos y 
el alcoholismo producen más del 80% de los casos de pancreatitis 
aguda y el resto se deben a múltiples factores (tabla 17.1). Enh·e 
ellos destacan: 
• Obstrucción no asociada a cálculos de los conductos pan-
creáticos (p. ej., secundaria a carcinoma pancreático u otras 
neoplasias periampulares, páncreas dividido, «barro» biliar 
o parásitos, sobre todo Ascaris lumbricoides y Clonorchis 
sinensis). 
• Fármacos, como anticonvulsivantes, quimioterapia onco-
lógica, diuréticos de tipo tiacida, estrógenos y más de 85 
sustancias de uso en clínica. 
• Infecciones por el virus de la parotiditis o el virus de Cox-
sackie, que pueden infectar de forma directa las células 
exocrinas pancreáticas. 
• Trastornos metabólicos, incluidos la hipertrigliceridemia, el 
hiperparatiroidismo y otros estados de hipercalcemia. 
Tabla 17. 1 Factores etiológicos de la pancreatitis aguda 
Metabólicos 
Alcoholismo* 
Hiperlipoproteinemia 
Hipercalcemia 
Fármacos (p. ej., azatioprina) 
Genéticos 
Mutaciones en los genes del tripsinógeno catiónico (PRSS I) 
y del inhibidor de la tripsina (SPINK I) 
, Mecánicos 
Cálculos biliares* 
Traumatismos 
Lesión yatrógena 
Lesión intraoperatoria 
Procedimientos endoscópicos con inyección de contraste 
Vasculares 
Shock 
Ateroembolia 
Panarteritis nudosa 
Infecciosos 
Parotiditis 
Vi rus de Coxsackie 
*Las causas más frecuentes en EE.UU. 
• Isquemia debida a trombosis vasculai~ embolia, vasculitis o 
shock. 
• Traumatismo, ya sea por contusión o yatrógeno, durante la 
cirugía o la endoscopia. 
• Mutaciones en la línea germinal en los genes que codifican las 
enzimas pancreáticas o sus inhibidores. Por ejemplo, la pan-
creatitis hereditaria es un trastorno autosómico dominante 
poco frecuente con una penetrancia del 80% caracterizado 
por ataques repetidos de pancreatitis grave, que suelen 
aparecer en la infancia. Se debe a mutaciones del gen 
PRSS1, que codifica el tripsinógeno, la proenzima de la 
h·ipsina pancreática. Las mutaciones patógenas alteran el 
sitio en el cual la tripsina se degrada e inactiva a sí misma, 
eliminando así un importante mecanismo de retroalimen-
tación negativa. Este defecto determina la hiperactivación 
no solo de la tripsina sino también de otras muchas enzi-
mas digestivas que necesitan que aquella se degrade para 
activarse. Como consecuencia de esta actividad proteasa 
incontrolada, el páncreas muesh·a tendencia a la autodiges-
tión y a la lesión. Las mutaciones con pérdida de función de 
los genes que codifican los inlúbidores de la proteasa, como 
SPINK1, se asocian con menos frecuencia a la pancreatitis 
hereditaria. 
De forma notable, en el 10-20% de los pacientes con pan-
creatitis aguda no se identifica una causa (pancreatitis idiopáti-
ca), aunque parece existir una evidencia cada vez mayor que 
sugiere que muchos tienen una base genética subyacente. Por 
ejemplo, en un subgrupo de pacientes con la denominada 
pancreatitis idiopática hay mutaciones en la línea germinal 
en el gen CFTR cuyos síntomas se limitan principalmente al 
páncreas (v. capítulo 7). 
Patogenia 
La pancreatitis aguda parece causada por la autodigestión 
del páncreas por una activación inadecuada de las enzimas 
pancreáticas. Como se ha comentado anteriormente, cuando 
se activa la tripsina, es capaz de convertir otras formas de 
zimógeno de las enzimas pancreáticas en sus formas activas. 
Pancreatitis 
La activación prematura de la tripsina dentro del parénquima 
pancreático puede activar estas proenzimas (p. ej., fosfolipasas 
y elastasa), con la consiguiente lesión e inflamación tisular. 
La tripsina también convierte la precalicreína en su forma 
activada, con lo que activa el sistema cinina y, mediante 
la activación del factor XII (factor de Hageman), también pone 
en marcha los sistemas de la coagulación y el complemento 
(v. capítulo 4). Tres posibles vías pueden incitar la activación 
enzimática inicial que puede conducir a la pancreatitis aguda 
(fig. 17.1): 
• Obstrucción del conducto pancreático. El impacto de un cál-
culo o barro biliar, o la compresión extrínseca del sistema 
ductal por una masa bloquea el flujo ductal, aumenta la 
presión intraductal y permite la acumulación de un líquido 
intersticial rico en enzimas. Puesto que la lipasa se secreta 
en su forma activa, esta puede producir una necrosis grasa 
local. Los tejidos lesionados, los miofibroblastos periaci-
nares y los leucocitos liberan, entonces, citocinas proin-
flamatorias que favorecen la inflamación local y el edema 
intersticial mediai1te una extravasación microvascular. El 
edema comprime aún más el flujo sanguíneo local, con lo 
que produce insuficiencia vascular y lesión isquémica en 
las células acinares. 
• Lesión primaria de la célula acinar. Este mecanismo patóge-
no entra en juego en la pancreatitis aguda causada por 
isquemia, infecciones vírica (p. ej., parotiditis), fármacos y 
traumatismo directo del páncreas. 
• Transporte intracelular defectuoso de proenzimas dentro de 
las células acinares. En las células acinares normales, las 
enzimas digestivas destinadas a los gránulos cimógenos 
(y, finalmente, a la liberación extracelular) y las enzimas 
hidrolíticas destinadas a los lisosomas son transportadas 
por vías distintas después de su síntesis en el retículo 
endoplásmico. Sin embargo, al menos en algunos modelos 
animales de lesión metabólica, las proenzimas pancreáticas 
y las hidrolasas lisosómicas están juntas. Esto produce una 
activación proenzimática, la rotura lisosómica (acción de 
fosfolipasas) y la liberación local de enzimas activadas. No 
está claro hasta qué punto esto desempeña una función en 
el mecanismo de la pancreatitis aguda en el ser humano. 
El consumo de alcohol puede producir pancreatitis por 
distintos mecanismos. El alcohol incrementa de forma tem-
poral la secreción exocrina pancreática y la contracción del 
esfínter de Oddi (el músculo que regula el flujo de jugo pan-
creático a través de la papila de Vater). Asimismo, el alcohol 
ejerce un efecto tóxico directo sobre las células acinares, inclui-
da la inducción del estrés oxidativo en las células acinares, 
con la consiguientelesión de la membrana (v. más adelante). 
Por último, la ingesta crónica de alcohol causa la secreción 
de un líquido pancreático rico en proteínas, lo que induce el 
depósito de tapones de proteínas densos y la obstrucción de 
los conductos pancreáticos de pequeño calibre. 
MORFOLOGiA 
Las alteraciones básicas en la pancreatitis aguda son: 1) extra-
vasación microvascular que produce edema; 2) necrosis 
grasa por las lipasas; 3) una reacción inflamatoria aguda; 
4) destrucción proteolítica del parénquima pancreático, 
y 5) destrucción de los vasos sanguíneos con hemo-
rragia. 
En las formas leves, se encuentran edema intersticial y áreas 
focales de necrosis grasa en e l páncreas y la grasa peripancreáti-
CA P Í TU LO 17 Páncreas 
CAUSAS: OBSTRUCCIÓN DE LOS CONDUCTOS LESIÓN DE LA CÉLULA ACINAR TRASTORNO DEL TRANSPORTE 
INTRACELULAR 
Colelitiasis 
Alcohol 
Fármacos 
Obstrucción ampollar 
Alcoholismo crónico 
Concreciones ductales 
Traumatismo Lesión metabólica (experimental) 
Alcohol Isquemia 
Virus Obstrucción de los conductos 
i i i 
MECANISMOS: Edema intersticial 
i 
Alteración del flujo sanguíneo 
Liberación de proenzimas 
intracelulares e hidrolasas 
lisosómicas 
Liberación de proenzimas 
al comprtimento lisosómico 
t 
Isquemia 
1 
Activación de enzimas 
(intra- o extracelulares) 
Activación intracelular 
de enzimas 
i 
Lesión de la célula acinar 
ENZIMAS ACTIVADAS 
LESIONES: 
1 
Inflamación 
intersticial 
y edema 
+ Proteólisis (proteasa) + 
Necrosis grasa 
(lipasa, foslolipasa) + 
Hemorragia 
(elastasa) 
PANCREATITIS AGUDA 
Figura 17. 1 Patogenia propuesta de la pancreatitis aguda. 
ca (fig. 17.2A). La necrosis grasa se produce por la destrucción 
enzimática de los adipocitos; los ácidos grasos liberados se 
conjugan con el calcio para formar sales insolubles que preci-
pitan in situ. 
En las formas más graves, como en la pancreatitis necro-
sante aguda, la lesión también afecta a las células acinares y 
ductales, así como a los islotes de Langerhans y los vasos sanguí-
neos: Macroscópicamente, el páncreas muestra una hemorragia de 
color rojo-negro entremezclada con focos de necrosis grasa 
de color amarillo-blanco (fig. 17.28). La necrosis grasa también 
puede ocurrir en la grasa ext rapancreática, incluidos el epiplón y el 
mesenterio intestinal, e incluso fuera de la cavidad abdominal (p. ej., 
en la grasa subcutánea). En la mayoría de los casos, el peritoneo 
contiene un líquido seroso ligeramente t urbio y marrón, con 
glóbulos de grasa (derivados del tejido adiposo digerido enzimá-
t icamente). En la forma más grave, la pancreatitis hemorrágica, 
la necrosis parenquimatosa extensa se acompai'ía de hemorragia 
difusa dentro de la sustancia de la glándula. 
Características clínicas 
El dolor abdominal es la manifestación principal de la pan-
creatitis aguda. Su intensidad varía desde leve y molesto, 
hast~ inte1~so_ e incapacitante. La pancreatitis aguda se diag-
nostica prmc1palmente por la presencia de concen traciones 
plasmáticas elevadas de amilasa y lipasa, y por la exclusión 
de otras causas de dolor abdominal. En el 80% de los casos 
la pancreatitis aguda es leve y autolimitada, mientras que el 
20% restante de los pacientes sufren una enfermedad grave. 
La pancreatitis aguda florida es considerada una emer-
gencia médica de primera magnitud. Los pacientes afecta-
dos suelen presentar de forma abrupta un «abdomen agudo» 
muy grave, con dolo1~ defensa y el dato de mal pronóstico de 
ausencia de tonos intestinales. Es típico que el dolor sea cons-
tante, intenso y se refiera a la parte superior de la espalda; se 
debe distinguir del dolor de otros orígenes, como la úlcera 
péptica perforada, el cólico biliar, la colecistitis aguda con 
rotura y la oclusión de los vasos mesentéricos con infarto 
intestinal. 
Figura 17.2 Pancreatitis aguda. (A) El campo microscópico muestra una 
región de necrosis grasa (derecha) y necrosis parenquimatosa pancreática 
focal (centro). (B) Se ha seccionado el páncreas longitudinalmente para mostrar 
las áreas oscuras de hemorragia en el tejido pancreático y un área focal de 
necrosis grasa pálida en la grasa peripancreática (arriba a la izquierda). 
Las manifestaciones de una pancreatitis aguda grave se 
pueden atribuir a la liberación sistémica de enzimas diges-
tivas y a la activación explosiva de la respuesta inflamatoria. 
La valoración clínica inicial puede mostrar leucocitosis, coa-
gulación inh·avascular diseminada (v. capítulo 12), síndrome 
de dificultad respiratoria aguda (por lesión alveolar difusa) 
(v. capítulo 13) y necrosis grasa difusa. Puede producirse de 
forma rápida un colapso vascular periférico (shock) como 
consecuencia del aumento de la permeabilidad microvas-
cula1~ con la consiguiente hipovolemia, que se complica con 
una endotoxemia (secundaria a la rotura de las barreras entre 
la flora digestiva y el torrente circulatorio) y la insuficiencia 
renal secundaria a una necrosis tubular aguda (v. capítulo 14). 
Entre los hallazgos de laboratorio se encuentran concen-
traciones extremadamente elevadas de la amilasa sérica 
durante las primeras 24 h, seguidas (en las 72-96 h siguien-
tes) de aumentos de las de la lipasa sérica. La hipocalcemia 
puede producirse por la precipitación del calcio en las áreas de 
necrosis grasa; si es persistente, es un signo de mal pronóstico. 
El páncreas engrosado e inflamado puede visualizarse mediante 
tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). 
El eje del tratamiento de la pancreatitis aguda es la terapia 
de soporte (p. ej., mantenimiento de la presión sanguínea y ali-
vio del dolor), y el «reposo» del páncreas mediante restricción 
absoluta de alimentos y líquidos por vía oral. En el 40-60% 
de los casos de pancreatitis aguda necrosante, los residuos 
necróticos habitualmente resultan infectados por gérmenes 
gramnegativos procedentes del tubo digestivo, lo que com-
plica aún más la evolución clínica. Aunque la mayoría de los 
individuos con pancreatitis aguda se recuperan finalmente, 
cerca del 5% fallecen por shock durante la primera semana 
Pancreatitis 
de enfermedad; el síndrome de dificultad respiratoria aguda 
y la insuficiencia renal aguda son complicaciones ominosas. 
En los pacientes que sobreviven, entre las secuelas se encuen-
tran «abscesos» pancreáticos estériles o infectados o seudoquistes 
pancreáticos. 
Seudoquistes pancreáticos 
Una secuela frecuente de la pancreatitis aguda (sobre todo de 
la alcohólica) es el seudoquiste pancreático. Las áreas de licue-
facción de tejido pancreático necrótico están rodeadas por un 
tejido fibroso y crean un espacio quistico que carece de reves-
timiento epitelial (de ahí el uso del prefijo seudo-). El contenido 
del quiste es rico en enzimas pancreáticas, y la valoración 
de laboratorio del aspirado del quiste permite establecer el 
diagnóstico. Los seudoquistes representan aproximadamente 
el 75% de todos los quistes pancreáticos. Aunque muchas de 
estas lesiones se resuelven de forma espontánea, son posi-
bles las irúe.cciones secundarias, y los seudoquistes de mayor 
tamaño pueden comprimir estructuras adyacentes o incluso 
perforarse hacia ellas. 
MORFOLOGiA 
Por lo general, los seudoquistes son solitarios; habitualmente están 
adheridos a la superficie de la glándula y afectan a tejidos peri pan-
creáticos, como el saco epiploico inferior o el retroperitoneo 
entre el estómago y el colon transverso o el hígado (fig. 17.3A). Su 
diámetro puede variar de 2 a 30 cm. Puesto que los seudoquistes 
se originan mediante la formación de tabiques de áreas de necrosis 
grasa hemorrágica, típicamente están compuestos por residuos 
necróticos encapsulados por paredes de tejido de granulación y 
fibroblastos con ausencia de revestimiento epitelial (fig. 17.38). Si 
se infectan, se formará un absceso pancreático. 
Pancreatit is crónica 
La pancreatitis crónica se caracteriza por una inflamación 
prolongada que causa una destrucción irreversible del pán-
creas exocrino, que se acaba siguiendode la pérdida de los 
islotes de Langerhans. Es importante recordar que los brotes 
repetidos de pancreatitis aguda pueden evolucionar con el 
tiempo a una pancreatitis crónica, independientemente de su 
etiología. La prevalencia de la pancreatitis crónica es difícil de 
determir1ai~ pero probablemente varíe entre el 0,04 y el 5% de 
la población de EE. UU. 
Etiología 
Con diferencia, la causa más frecuente de pancreatitis crónica 
es el consumo prolongado de alcohol. Los hombres de media-
na edad constituyen el grupo más numeroso. Entre otras 
causas menos frecuentes de pancreatitis crónica se encuentran 
las sigui en tes: 
• Obstrucción del conducto. La obstrucción prolongada del 
conducto pancreático, por ejemplo, por seudoquistes, cál-
culos, neoplasias o páncreas dividido). 
• Pancreatitis tropical, un trastorno heterogéneo mal caracte-
rizado que aparece en África y Asia; un subgrupo de casos 
tienen una base hereditai-ia. 
• Pancreatitis hereditaria debida a mutaciones del gen del 
tripsinógeno pancreático (PRRSl) o el gen SPINKl que 
codifica un inhibidor de la tripsina (v. tabla 17.1). 
• Pancreatitis crónica asociada a mutaciones de CFTR. La fisio-
patología de la pancreatitis crónica en la fibrosis quística 
se comenta en detalle en el capítulo 7. 
C APÍTULO 17 Páncreas 
Figura 17 .3 Seudoquiste pancreático. (A) Corte transversal que muestra un quiste mal definido con una pared necrótica de color marrón. (B) Histológicamente, 
el quiste carece de un epitelio de revestimiento y, en su lugar, está revestido por fibrina y tejido de granulación, con cambios típicos de la inflamación crónica. 
• La pancreatitis autoinmunitaria es una variante de patogenia 
distinta de pancreatitis crónica asociada a la presencia de 
células plasmáticas secretoras de IgG4 en el páncreas. La 
pancreatitis autoinmunitaria es una manifestación de la 
enfermedad relacionada con IgG (v. capítulo 5), que puede 
afectar a muchos tejidos. Es importante reconocerla porque 
responde al tratamiento esteroideo. 
Hasta el 40% de los pacientes con pancreatitis crónica no 
presentan factores predisponentes 1·econocibles. Sin embar-
go, e igual que sucede en el caso de la pancreatitis aguda, 
cada vez más casos de los considerados «idiopáticos» se 
asocian a mutaciones hereditarias en genes, como CFTR, que 
son importantes para que la función exocrina pancreática 
sea normal. Estudios recientes han identificado también 
polimorfismos de los genes que codifican las enzimas pan-
creáticas exocrinas, como la carboxipeptidasa Al (CPAl) y 
la lipasa (CEL), que pueden aumentar la susceptibilidad a 
la pancrea titis crónica. 
Patogenia 
Aunque la patogenia de la pancreatitis crónica no está bien 
definida, se han propuesto diversas hipótesis: 
Obstrucción ductal por concreciones. Muchos de los agentes 
productores de pancreatitis crónica (p. ej., alcohol) aumen-
tan la concentración de proteínas en las secreciones pan-
creáticas, y estas pueden formar tapones ductales. 
Tóxico-metabólicas. Las toxinas, incluidos el alcohol y sus 
metabolitos, pueden ejercer un efecto tóxico directo sobre 
las células acinares que conlleva la acumulación de lípidos, 
la pérdida de células acinares y, por último, fibrosis paren-
quima tosa. 
Estrés oxidativo. El estrés oxidativo inducido por el alcohol 
puede generar radicales libres en las células acinares, con 
la consiguiente lesión en la membrana (v. capítulo 2) y la 
posterior expresión de quimiocinas como la interleucina 8 
(IL-8), que recluta a las células inflamatorias. El estrés 
oxidativo potencia también la fusión de los lisosomas y 
los gránulos de cimógeno, con la consiguiente necrosis de 
células acinares, hú lamación y fibrosis. 
Activación inadecuada de las enzimas pancreáticas por muta-
ciones que afectan a los genes descritos anteriormente. 
A diferencia de lo que sucede en la pancreatitis aguda, 
en la crónica las células inmunitarias infiltrantes, como los 
macrófagos, secretan diversas citocina profibrógenas, como 
el factor de c;:recimiento transformador ~ (TGF-~), el factor de 
crecimiento del tejido conjuntivo y el factor de crecimiento 
derivado de las plaquetas. Estas citocinas inducen la acti-
vación y la proliferación de los miofibroblastos periacinares 
(«células estrelladas pancreáticas»), que depositan colágeno 
y provocan fibrosis. 
MORFOLOGÍA 
La pancreatitis crónica se caracteriza por fibrosis parenqui-
matosa, un número y tamaño reducido de ácinos, y una 
dilatación variable de los conductos pancreáticos; los 
islotes de Langerhans están relativamente respetados inicialmente 
(fig. 17.4A). La pérdida de ácinos es una característica cons-
tante, habitualmente con infiltrado inflamatorio crónico alrededor 
de los lóbulos y de los conductos. El epitelio ductal puede ser 
atrófico o hiperplásico, o mostrar metaplasia escamosa, y puede 
haber concreciones ductales (fig. 17.48). El resto de los islotes 
de Langerhans quedan amalgamados en e l tejido esclerótico, y 
pueden fusionarse y aparecer agrandados; finalmente, también 
desaparecen. Macroscópicamente, la glándula está dura, a veces con 
conductos extremadamente dilatados y concreciones calcificadas 
visibles. 
La pancreatitis autoinmunitaria (PAi) es una forma distinta 
de pancreatitis crónica caracterizada por una llamativa infiltra-
ción de l páncreas por linfocitos y células plasmáticas, muchas 
de las cuales son positivas para lgG4, y que se asocia a una fi -
brosis «ondulada» y venulit is (pancreatitis esclerosante lin-
foplasmocitica). 
Características clínicas 
La pancreatitis crónica puede presentarse con episodios 
repetidos de ictericia, indigestión, o dolor abdominal persis-
tente o de repetición y dolor en la espalda, o pasar completa-
mente inadvertida hasta que se desarrollan una insuficiencia 
pancreática y diabetes mellitus (esta última debida a des-
trucción de islotes). Los ataques pueden estar precipitados 
por el consumo excesivo de alcohol, comidas abundantes 
(que aumentan las demandas de secreciones pancreáticas), 
opioides u otros fármacos que pueden alterar el tono muscular 
del esfínter de Oddi. 
Para establecer el diagnóstico de pancreatitis crónica se debe tener 
un alto grado de sospecha clínica. Durante un ataque de dolor 
Neoplasias pancreáticas 
Figura 17.4 Pancreatitis crónica. (A) La fibrosis extensa y la atrofia solo han dejado islotes residuales (izquierda) y conductos (derecha), con un salpicado de 
células inflamatorias crónicas y tejido acinar. (B) En una imagen de mayor aumento se distinguen los conductos dilatados con concreciones eosinófilas densas 
en un paciente con pancreatitis crónica alcohólica. 
.8 
~ 
-o 
§ 
13 
~ 
-~ 
abdominal se pueden enconh·ar febrícula y modestos aumen-
tos de las concentraciones de amilasa sérica. Sin embargo, en 
la enfermedad terminal, la destrucción acinar puede ser tan 
evolucionada que no se produzca el aumento de las enzimas. 
La obstrucción inducida por cálculos biliares puede presentarse 
como ictericia o incrementos de las concentraciones séricas de 
la fosfatasa alcalina. Un hallazgo muy útil es la visualización 
de calcificaciones en el páncreas mediante TC o ecografía. 
La pérdida de peso y el edema con hipoalbuminemia por la 
malabsorción causada por la insuficiencia exocrina pancreática 
también pueden ser sugestivos de la enfermedad . 
Aunque la pancreatitis crónica habitualmente no constitu-
ye una amenaza para la vida de forma inmediata, el pronós-
tico a largo plazo en los individuos con pancreatitis crónica 
es malo, con una tasa de mortalidad del 50% en 20-25 años. 
Las secuelas más frecuentes a largo plazo de la pancreatitis 
crónica son la insuficiencia de las enzimas exocrinas pan-
creáticas, con la consiguiente malabsorción, y la deficiencia de 
las vitaminas liposolubles (v. capítulo 8). La insuficiencia exo-
crina antecede típicamente a la aparición de la disfunción 
endocrina y los pacientes con una pérdida grave de los islotes 
pueden desarrollar una diabetes mellitus (v. capítulo 20). Enotros pacientes, el cuadro clínico dominante es un dolor crónico 
grave. Se d esarrollan seudoquistes pancreáticos (comentado 
anteriormente) en un 10% de los pacientes aproximadamente. 
La complicación a largo plazo más temida de la pancreatitis 
crónica es el cáncer de páncreas. El riesgo de h·ansformación 
maligna de la enfermedad que debuta en la edad adulta es 
modesto y no más de un 5% de los pacientes desarrollan 
cáncer a los 20 años. Por el contrario, la pancreatitis crónica 
que debuta en la infancia, como la pancreatitis hereditaria por 
mutaciones de PRSS1, determina un riesgo de sufrir cáncer de 
páncreas a lo largo de la vida de un 40-55%. No es raro que 
los pacientes con mutaciones de PRSS1 sean sometidos a una 
pancreatectomia profiláctica. 
!' RESUMEN 
iMlt3d#iiU-
~ • La pancreatitis aguda se caracteriza por inflamación y lesió n 
'::: parenquimatosa reversible con lesiones que varían desde un ede-
"' -~ ma focal y necrosis grasa a necrosis parenquimatosa extensa y 
¡¡¡ hemorragia; las manifestaciones clínicas son muy variadas, desde 
@ 
un dolor abdominal leve a un colapso vascular rápidamente 
mortal. 
La pancreatitis crónica se caracteriza por lesión parenquimatosa 
irreversible y formación de cicatrices; entre las manifestaciones 
clínicas se encuentran malabsorción crónica (debida a insufi-
ciencia exocrina pancreática) y diabetes mellitus (causada por 
la pérdida de islotes). 
• Ambas entidades comparten mecanismos patógenos similares y, 
de hecho, la pancreatitis aguda de repetición puede llevar a una 
pancreatitis crónica. La obstrucción dueto/ y el consumo prolongado 
de alcohol son las causas más frecuentes de ambas formas. La 
activación inapropiada de las enzimas digestivas pancreáticas 
(debida a mutaciones en genes que codifican el tripsinógeno o 
los inhibidores de la tripsina) y la lesión acinar primaria (produ-
cida por toxinas, infecciones, isquemia o traumatismo) también 
causan pancreatitis. 
NEOPLASIAS PANCREÁTICAS 
Las neoplasias exocrinas pancreáticas pueden ser quísticas o 
sólidas. Algunas son benignas, mientras que otras se encuen-
tran entre las más mortales de todas las neoplasias malignas. 
Neoplasias quísticas 
Las neoplasias quísticas son tumores variados, que van 
desde quistes benignos inocentes a cánceres infiltrantes con 
riesgo vital. Aproximadamente el 5-15% de todos los quistes 
pancreáticos son neoplásicos; estos constituyen menos del 5% 
de todas las neoplasias pancreáticas. Algunos de ellos son casi 
siempre benignos (p. ej., cistoadenoma seroso); otros, com o 
las neoplasias quísticas mucinosas, pueden ser benignos o 
malignos. 
Los cistoadenomas serosos representan cerca del 25% de todas las 
neoplasias quísticas pancreáticas. Están compuestos de células cúbi-
cas ricas en glucógeno que rodean pequeños quistes que contienen un 
líquido claro de color pajizo (fig. 17.5). Típicamente, los tumores 
se presentan en la séptima década de la vida con síntomas 
inespecíficos, como dolor abdominal; el cociente mujer:hom-
bre es de 2:1. Estos tumores son casi uniformemente benignos, 
y la resección quirúrgica es curativa en la inmensa mayoría de 
los pacientes. La mayor parte de los cistoadenomas serosos 
CAP ÍTUL O 17 Páncreas 
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Figura 17.5 Cistoadenoma seroso. (A) Corte transversal de un cistoadeno-
ma seroso. Solo queda respetado un borde delgado de parénquima pancreático 
normal. Los quistes son relativamente pequeños y contienen un líquido claro 
de color pajizo. (8) Los quistes están revestidos por epitelio cúbico sin atipia. 
tienen mutaciones somáticas con pérdida de función del gen 
supresor de tumores de von Hippel-Lindau (VHL), que como 
recordará es un regulador negativo del factor inducible por la 
hipoxia 1 u (HIF-1-a) (v. capítulo 6). 
A diferencia de los tumores quísticos serosos, casi el 
95% de las neoplasias quísticas mucinosas afectan a mujeres y 
se suelen localizar en el cuerpo o la cola del páncreas, cursando 
como una masa indolora de crecimiento lento. Los espacios quís-
ticos se llenan de una mucina densa y tenaz, y los quistes 
son revestidos por un epitelio cilíndrico mucinoso con un 
estroma celular denso asociado, que recuerda al ovárico 
(fig. 17.6). En función del grado de atipia citológica y arqui-
tectural del revestimiento epitelial, los tumores quísticos 
mucinosos no invasivos se pueden dividir en displasia de 
bajo, moderado o alto grado. Hasta un tercio de los quistes 
se pueden asociar a un adenocarcinoma infiltrante, otra 
diferencia importante en relación con los tumores serosos. 
La pancreatectomía distal suele conseguir la curación en los 
quistes mucinosos no invasivos, incluso en los que tienen 
una displasia grave. 
Neoplasias mucinosas papilares intradueta/es 
A diferencia de las neoplasias quísticas mucinosas, las neopla-
sias mucinosas papilares intraductales (NMPI) aparecen con 
más frecuencia en los hombres que en las mujeres y afectan 
sobre todo a la cabeza del páncreas. Las NMPI se originan en 
los conductos pancreáticos principales o en una de las ramas 
• 
Figura 17.6 Neoplasia quística mucinosa. (A) Corte transversal de un quiste 
mucinoso multiloculado en la cola del páncreas. Los quistes son grandes y 
están ocupados por mucina densa. (8) Los quistes están revestidos por epitelio 
cilíndrico mucinoso, que se acompaña de un estroma densamente celular 
similar al «ovárico». 
principales y no presentan el estroma celular propio de las 
neoplasias quísticas mucinosas (fig. 17.7). Igual que sucede 
en las neoplasias quísticas mucinosas, el epitelio de las NMPI 
no invasivas presenta grados variables de displasia y un sub-
grupo de lesiones se asocia a adenocarcinoma üúiltrante. En 
concreto, los carcinomas «coloides» de páncreas, que corres-
ponden a adenocarcinomas con abundante producción de 
mucina extracelular, casi siempre se corresponden con la 
malignización de una NMPI. Hasta dos terceras partes de las 
NMPI presentan mutaciones oncógenas de GNAS en el cro-
mosoma 20q13, que codifica la subunidad u de una protefoa G 
estimuladora, G. (v. capítulo 20). La activación constitutiva de 
esta proteína G provoca una cascada intracelular que induce 
la proliferación celular. 
Carcinoma pancreático ----
El adenocarcinoma ductal infilh·ante de páncreas (más común-
mente conocido como cáncer de páncreas) es la tercera causa de 
muerte por cáncer en EE.UU., después del cáncer de pulmón 
y el de colon. Aunque es bastante menos frecuente que los 
otros dos tipos de carcinoma, el pancreático está cerca de 
encontrarse entre los tumores más mortales que encabezan la 
lista de carcinomas, dado que se asocia a una de las tasas de 
mortalidad más elevadas. Cerca de 49.000 nor teamericanos 
recibieron el diagnóstico de cáncer de páncreas en 2015; casi 
todos los pacientes fallecen en un corto período de tiempo 
después del diagnóstico; la supervivencia a los 5 años es un 
deprimente 8%. 
Patogenia 
Igual que todos los cánceres, el cáncer de páncreas surge 
como consecuencia de una serie de mutaciones heredita-
rias y adquiridas en los genes asociados al cáncer. En un 
patrón similar al descrito en la progresión escalonada del 
Figura 1 7. 7 Neoplasia mucinosa papilar intraductal. (A) Corte transversal 
de la cabeza del páncreas que muestra una neoplasia papilar prominente que 
distiende el conducto pancreático principal. (B) La neoplasia mucinosa papilar 
afecta a l conducto pancreático principal (izquierda) y se extiende hacia los 
conductos de menor tamaño y los conducti llos (derecha). 
Neoplasias pancreáticas 
cáncer de colon (v. capítulo 6), se describe una acumulación 
progresiva de cambios genéticos en el epitelio pancreático 
durante su transformación desde un epitelio no neoplásico 
a una lesión precursora no infütrante y a un carcinoma infil-
trante (fig. 17.8). Aunque tanto las NMPI como las neoplasias 
quísticas mucinosas pueden evolucionar a adenocarcinoma 
infiltrante, la lesiónprecursora más frecuente del carcinoma 
pancreático se origina en los conductos pequeños y en los 
conductillos, y se llama neoplasia intraepitelial pancreática 
(PanlN, del inglés pancreatic intraepithelial neoplasias). Entre 
las pruebas que lo relacionan como precursor de la PanIN y 
del tumor maligno franco se encuentran que, con frecuencia, 
se identifican lesiones de este tipo microscópicas en zonas 
adyacentes a tumores infiltrantes y que ambas comparten 
una serie de alteraciones genéticas. Además, las células epi-
teliales de las PanIN muestran un acortamiento espectacular 
de los telómeros, que puede predisponer a estas lesiones a 
alteraciones cromosómicas patógenas que pueden conh·ibuir 
a la adquisición de todo el espectro de las características del 
cáncer. 
La reciente secuenciación del genoma del carcinoma pan-
creático ha confirmado que cuatro genes son los que con más 
frecuencia resultan afectados por las mutaciones somáticas 
en esta neoplasia: KRAS, CDKNA2A/p16, SMAD4 y TP53: 
• KRAS es el oncogén que con más frecuencia se altera 
en el cáncer pancreático. Se activa por una mutación 
puntual en más del 90% de los casos. Estas mutaciones 
alteran la actividad de la GTPasa intrínseca de la proteí-
na KRAS, lo q ue determina su activación constitutiva. 
A su vez, KRAS activa una ¡;erie <le vfa¡; de transmisión 
de señales intracelulares, que inducen la carcinogenia 
(v. capítulo 6). 
• El gen p16 (CDKN2A) es el gen supresor de tumores más 
frecuentemente inactivado en el cáncer pancreático, y está 
suprimido en el 95% de los casos. La proteína p16 tiene una 
función esencial en el control del ciclo celular; su inactiva-
ción elimina un punto de control importante. 
• El gen supresor de tumores SMAD4 está inactivado en el 
55% de los cánceres pancreáticos y solo rara vez en otros 
tumores; codifica una proteína que desempeña una impor-
tante función en la transducción de señales en sentido 
distal del receptor del TGF-~. 
• El gen supresor de tumores TP53 está inactivado en el 
50-70% de los carcinomas pancreáticos. Su producto, la 
proteína p53, actúa reforzando los puntos de control del 
NORMAL PanlN-1A PanlN-1 B PanlN-2 PanlN-3 CARCINOMA 
INVASIVO 
!Acortamiento de telómeros l 
1 Mutaciones de KRAS 1 
lnactivación de p16 lnactivación de p53 
SMAD4 
BRCA2 
Figura 17.8 Modelo de progresión para el desarrollo del cáncer pancreático. Se postula que el acortamiento de los telómeros y las mutaciones del oncogén 
KRAS ocurren en estadios precoces; la inactivación del gen supresor de tumores p 16, en estadios intermedios, y la inactivación de los genes supresores tumorales 
TP53, SMAD4 y BRCA2, en estadios tardíos. Es importante destacar que, mientras hay una secue ncia temporal de cambios, la acumulación de múltiples mutaciones 
es más importante que la ocurrencia de una secuencia específica. Pan/N, neoplasia intraepitelial pancreática. Los números que acompañan a los nombres de la 
parte superior aluden a los estadios en e l desarrollo de la PanlN. (Modificado de Maitra A, Hruban RH: Pancreatic cancer, Annu Rev Pathol Mech Dis 3: 157, 2008.) 
C A P Í T U L O 17 Páncreas 
ciclo celular, así como induciendo la apoptosis o senescencia 
(v. capítulo 6). BRCA2 también está mutado de forma tardía 
en un subgrupo de cánceres de páncreas. 
El cáncer pancreático es una enfermedad de adultos 
ancianos y un 80% de los casos aparecen entre los 60 y los 
80 años de edad. La influencia ambiental más importante 
es el tabaco, que duplica el riesgo. La pancreatitis crónica 
de larga evolución y la diabetes mellitus se asocian también 
a un modesto aumento del riesgo de cáncer de páncreas. 
Estas dos entidades tienen una relación bidireccional con el 
cáncer de páncreas. Así, por ejemplo, los tumores originados 
en la cabeza del páncreas suelen producir una pancreatitis 
crónica de la porción distal del parénquima, mientras que 
la diabetes ocasionada por la obstrucción del conducto y la 
pancreatitis consiguiente pueden ser manifestaciones de una 
neoplasia subyacente. De hecho, aproximadamente un 1 % de 
la población de ancianos que desarrollan una diabetes de nue-
va aparición tienen un carcinoma de páncreas no sospechado. 
Se ha descrito agregación familiar del cáncer de páncreas y, 
actualmente, se reconoce que w1 número creciente de defectos 
genéticos hereditarios aumentan el riesgo de sufrir este tumor. 
Por ejemplo, las mutaciones en la línea germinal del gen del 
cáncer de mama/ ovario familiar BRCA2 se observan en el 
10% de los casos originados en pacien tes judíos de origen 
asquenazí. 
MORFOLOGiA 
Aproximadamente, el 60% de los cánceres pancreáticos 
surgen en la cabeza de la glándula, el 15%, del cuerpo, y 
el 5%, de la cola; en el 20% de los pacientes, la neoplasia 
afecta de forma difusa a todo el órgano. Los carcinomas 
pancreáticos suelen ser masas mal definidas, duras, estrelladas y 
de color gris-blanco (fig. 17.9A). 
Dos hallazgos son característicos del cáncer pancreático: es 
extremadamente invasivo (incluso los cánceres pancreáticos inva-
sivos «precoces» invaden los tejidos peripancreáticos de for ma 
extensa) e induce una intensa reacción del huésped con fibrosis 
densa (respuesta desmoplásica). 
La mayoría de los carcinomas de la cabeza del pán-
creas obstruyen e l colédoco distal en su trayecto a través de 
la cabeza del páncreas. En el 50% de tales casos, hay una distensión 
marcada del árbol biliar y, típicamente, los pacientes presentan 
ictericia. Por el contrario, los carcinomas en el cuerpo y la cola 
del páncreas no afectan a las vías biliares. Los carcinomas pancreá-
t icos a menudo se extienden a través del espacio retroperitoneal, 
atrapando nervios adyacentes ( es decir, produciendo dolor) y, 
ocasionalmente, invadiendo el bazo, las glándulas suprarre nales, la 
columna vertebral, e l colo n transverso y el estómago. Los ganglios 
linfáticos peripancreáticos, gástricos, mesentéricos, epiploicos y 
portohepáticos frecuentemente están afectados, y el hígado a 
menudo está agrandado con depósitos metastásicos. Las metás-
tasis a distancia ocurren, principalmente, en los pulmones y los 
huesos. 
Microscópicamente, el carcinoma pancreático sue le ser un 
adenocarcinoma de moderada a escasamente diferen-
ciado que forma glándulas abortivas con secreción de mucina o 
cúmulos de células y muestra un patrón de crecimiento muy infil-
trante y agresivo (fig. 17.9B). La fibrosis estroma! densa acompaña 
la invasión tumoral, y hay una tendencia a la invasión perineural 
dentro y fuera del órgano. La invasión linfática también se observa 
con frecuencia. 
Figura 17.9 Carcinoma pancreático. (A) Corte transversal de la cabeza del 
páncreas y del conducto biliar común del paciente en el que se aprecian una 
masa mal definida en el tejido pancreático (puntas de flecha) y la coloración 
verde del conducto por la obstrucción total del flujo biliar. (B) Glándulas mal 
formadas presentes en un estroma fibrótico denso ( desmoplásico) dentro 
del tejido pancreático. 
Otras variantes menos frecuentes de carcinoma pancreático 
son los carcinomas adenoescamosos con diferenciación esca-
mosa focal, además de la glandular, y los carcinomas indiferencia-
dos con células gigantes de t ipo osteoclasto, que son de estirpe 
mo nocítica y se mezcían con la neoplasia. 
Características clínicas 
Típicamente, los carcinomas pancreáticos permanecen 
silentes hasta que, en su extensión, llegan a alguna estruc-
tura. Por lo general, el dolor es el primer síntoma, pero en 
ese momento estos cánceres son irreversibles. La ictericia 
obstructíva puede asociarse a carcinoma de la cabeza del pán-
creas, pero rara vez es llamativa Jo suficientemente pronto. 
La pérdida de peso, la anorexia y el malestar generalizado, 
así como la debilidad, son signos de enfermedad avanzada. 
La tromboflebitis migratoria (síndrome de Trousseau) ocurre en 
cerca del 10% de los pacientes y se atribuye a la elaboración 
de factores de agregación plaquetaria y procoagulantes por 
parte del tumor o porsus productos necróticos (v. capítulo 6). 
Como ya se ha comentado, la diabetes de nueva aparición 
es la primera manifestación de un cáncer de páncreas en 
algunos pacientes. 
El cw·so clínico del carcinoma pancreático es una progresión 
rápida y, a menudo, muy breve. Menos del 20% de los cánceres 
de páncreas son resecables cuando se diagnostican. Desde hace 
. "'Pº se reconoce que es imprescindible identificar biomarca-t1e,,, 
dores capaces de detectar los cánceres de páncreas precoces y 
otencialmente curables. Aunque las concentraciones séricas de 
P uchas enzimas y antígenos (p. ej., antígeno carcinoembrionario 
111 CA19-9) estén elevadas, estos marcadores no son específicos 
~ sensibles como para emplearlos en el cribado selectivo. Varias 
~écnicas de imagen, como la ecografía endoscópica y la TC de 
alta resolución, resultan útiles para el estudio de los casos con 
~ospecha de cáncer, pero no para el cribado selectivo. 
, El cáncer de páncreas posiblemente se origine en lesiones pre-
cursoras no invasivas (con más frecuencia PanlN),que aparecen 
como consecuencia de la acumulación progresiva de mutaciones 
en oncogenes (p. ej., KRAS) y genes supresores de tumores (p. ej., 
CDKN2Alpl6,TP53 y SMAD4). 
Es típico que estas neoplasias sean adenocarcinomas ductales 
con una intensa respuesta desmoplásica. 
La mayor parte de los cánceres de páncreas se diagnostican en 
estadios avanzados, lo que explica su elevada mortalidad. 
La ictericia obstructiva es una característica de los carcinomas 
de la cabeza del páncreas; muchos pacientes presentan dolor 
debili tante. 
• Los carcinomas de la cola del páncreas con frecuencia no se 
detectan hasta que el final de su evolución. 
LECTURAS RECOMENDADAS 
Andersen DK, Andren-Sandberg Á, Duell EJ, et al: Pancreatitis-diabetes-
pancreatic cancer: summary of an NIDDK-NCI workshop, Pancreas 
42:1227-1237, 2013. [Documento técnico que resume la situación actual de 
Neoplasias pancreáticas 
las evidencias sobre la relación bidireccional y compleja entre la pancreatitis 
crónica o la diabetes y el cáncer de páncreas. También se analiza la diabetes 
pancreatógena, una entidad recientemente descrita.] 
Bailey P, Chang DK, Nones K, et al: Genomic analyses identify molecu-
lar subtypes of pancreatic cancer, Nature 531:47-52, 2016. [Perfil ex/1aus-
tivo de la genómica del cáncer de páncreas realizado por el International 
Cancer Genome Consortium.J 
Dellinger EP, Forsmark CE, Layer P, et al: Determinant-based classifica-
tion of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary 
consultation, Ann Surg 256:875-880, 2012. [Sistema internacional de 
clasificación. de la gravedad clínica de la pancreatitis aguda, basada en la 
opinión consensuada de médicos de 49 países.] 
Hart PA, Zen Y, Chari ST: Recen! advances in autoimmune pancreatitis, 
Gastroenterology 149:39-51, 2015. [Revisión actualizada de la etiopatogenia 
y los subtipos clínicos de pancreatitis autoinmunitaria elaborada por uno de 
los grupos de expertos más importantes en esta materia.] 
Knudson ES, O'Reilly EM, Brody JR, et al: Genetic diversity of pan-
creatic ductal adenocarcinoma and opportunities for precision 
medicine, Gastroenterology 150:48-63, 2016. [Descripción actualizada 
de las alteraciones 111oleculares en el cáncer de páncreas identificadas 
median te secuenciación masiva y con mención a posibles dianas tera-
péuticas.] 
Ryan DP, Hong TS, Bardeesy N: Pancreatic adenocarcinoma, N Engl J 
Med 371:1039-1049, 2014. [Destacada actualización con orientación clínica 
referida al cáncer pancreático, incluidas las dianas moleculares de reciente 
desarrollo utilizadas en su tratamiento.] 
Shelton CA, Whitcomb DC: Genetics and treatment options for recu-
rren! acute and chronic pancreatitis, Curr Treat Options Gastroenterol 
12:359-371, 2014. [Revisión. exhaustiva sobre las 111utacio11es en la línea 
ger111inal que producen la pancreatitis recidivante y también descripción de 
algunos polimorfismos recientemente identificados, que aumentan. el riesgo 
de pancreatitis.] 
Tanaka M, et al: International consensus guidelines 2012 for the mana-
gement of IPMN and MCN of the pancreas, Pancreatology 12:183-197, 
2012. [Act11alizaci6n de las recomendaciones de consenso de 2006 sobre los 
métodos de identificación de malignidad en las lesiones q11ísticas precursoras 
del cáncer pancreático usando criterios radiológicos y de otro tipo. Aunque 
no son definitivas, estas recomendaciones se emplean de forma generalizada 
para decidir qué pacientes con quistes deben ser operados o pueden ser 
vigilados solo.] 
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