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Revisión sistemática de tratamientos fisioterapéuticos con
mejor evidencia para el síndrome del túnel carpiano
ABSTRACT
Introduction
The carpal tunnel syndrome (CTS) is a pathology wich has a high incidence and it basically consist of a neuropathic compression of the median nerve at the wrist level. Initially, this compression is a nerve neuropraxia, but over the time and neglect this pathology evolves to axonotmesis and, in extreme cases, to neurotmesis. The symptoms and signs of this condition are very limiting to the patient. The pain and the parestesias in the dermatomic and myotomic regions of medial nerve will affect the manual performance of this patients decreasing the performance at work and life quality. Finally, the CTS ends in surgery. For these reasons it is necessary to use physiotherapeutic treatment techniques to avoid surgical procedures and abolish this signs and symptoms.
Objetive
The aim of this study was to search and find the physiotherapeutic treatments with the best existing scientific evidence for the carpal tunnel syndrome with the aim of reducing the signs and symptoms as well as avoiding the surgical procedure. 
MATERIALS AND METHODS: we use the MEDLINE scientific searcher with de PUBMED database, later the papers were filtrated with the aim to obtain the best available evidence (according to the Oxford scale) and finally were analyzed according to the PEDro scale to evaluate the work validity.
Results
There were included three articles: two randomized trials (with a high score on the PEDro scale) and a systematic review. Only this three papers approved the inclusion and exclusión criteria. CONCLUSIONS: The use of some physiotherapeutic treatments in doses and treatment time described in this review reduce significantly pain, subjectiv symptoms, distal motor latency, hand grip and finger pinch strength. However the treatment is symptomatic because there are no data indicating that these physiotherapeutic tools reduce the medial nerve compression.
Key words: The carpal tunnel syndrome (CTS); Evidence Based Medice; Physiotherapy.
RESUMEN
Introducción
El Síndrome del Túnel Carpiano (STC) es una patología de alta incidencia y consta básicamente en una compresión neuropática del nervio Mediano a nivel de la muñeca. Esta compresión inicialmente es una neuropraxia del nervio, pero que con el tiempo y el descuido evoluciona a una axonotmesis e incluso en casos extremos se podría llegar a una neurotmesis.
Esto claramente traerá una serie de signos y síntomas que son bastante limitantes. El dolor y las parestesias en las regiones dermatómicas y miotómicas del nervio mediano involucraran claramente el desempeño manual de estos pacientes disminuyendo el rendimiento laboral y calidad de vida.
Finalmente el STC termina siendo operado, por estas razones es necesario manejar técnicas de tratamiento fisioterapéutico para evitar la cirugía y abolir esta serie de signos síntomas.
Objetivos
Buscar y pesquisar los tratamientos fisioterapéuticos conmejor evidencia científica existente para el manejo de STC, con el fin de disminuir los signos y síntomas además de evitar la intervención quirúrgica.
Materiales y Métodos
Se utilizó el buscador cíentifico MEDLINE en su base de datos PubMed, posteriormente los artículos fueron sometidos a una serie de filtros con el fin de tener la mejor evidencia disponible
(según la escala de Oxford) y finalmente fueron analizados con la escala de PEDro para evaluar la validez de los trabajos. Resultados: Fueron incluidos tres artículos de los cuales dos eran ensayos clínicos randomizado (con un alto puntaje de la escala de PEDro) y una revisión sistemática que aprobaron los criterios de inclusión y exclusión.
Conclusión
El uso de ciertos tratamientos fisioterapéuticos en dosis y tiempos descritos en esta revisión logran disminuir significativamente el dolor y otros síntomas subjetivos además de mejorar la latencia motora distal (LMD) y fuerza de agarre de la mano. A pesar de esto el tratamiento seria sintomático ya que no hay datos objetivados que indiquen que estas herramientas fisioterapéuticas disminuyen la compresión que afecta al nervio mediano.
Palabras claves: Síndrome del túnel carpiano (STC); Medicina basada en la evidencia; Fisioterapia.
INTRODUCCIÓN
Todos los que nos relacionamos con el área de la salud conocemos lo recurrente que es el Síndrome del Túnel Carpiano (STC). En cuanto a cifras estadísticas, en Inglaterra aumentaron 672 casos durante el año 2001 (1); por su parte en la clínica Soma de Medellín, de 5.441 exámenes realizados durante el año 1993, se presentó este síndrome en 2.177 casos (2,3); mientras que en Chile, durante el año 2004, el STC tuvo el segundo índice de enfermedades musculoesqueleticas que producen ausentismo laboral (después del lumbago), con una tasa de incidencia de 3 por cada 1.000 trabajadores traduciéndose esta cifra en 1.172 casos (4) (tabla 1). El STC afecta con mayor frecuencia a mujeres que a hombres desde una razón de 3:1 hasta cerca de 10:1 (2,3) y puede presentarse con bilateralidad entre un 65 a 84 por ciento de los casos (5,6). Esta patología consiste en la compresión del nervio mediano por múltiples circunstancias que puede traer como consecuencias deficiencias motoras y sensitivas en el 1er dedo, 2do dedo, 3er dedo y mitad del 4º dedo (7), y por supuesto dolor que en sumatoria son causas claras de una baja en la productividad laboral, aumento de licencias médicas e impotencia funcional; y dependiendo de la severidad y duración del cuadro de compresión se produce posteriormente distintos grados de desmielinización y en algunos casos degeneración axonal (8). Por esto último podríamos decir que pasamos por una neuropraxia, axonotmesis e incluso en casos extremos llegar a una neurotmexis (9) lo que nos dice que el tejido neural sufrirá una serie de cambios o adaptaciones que claramente se traduce en la serie de signos y síntomas mencionados anteriormente. Por lo tanto es de suma importancia conocer cuáles son los procedimientos indicados para su manejo antes de llegar a la cirugía. La presente revisión sistemática entregará información de cuáles son los mejores tratamientos de implicancia fisioterapéutica para este síndrome según la evidencia científica en la actualidad.
METODOS 
Busqueda: 
Nuestra revisión la realizamos seleccionando solo Ensayos Clínicos (EC), Guías Clínicas (GC), Revisiones Sistemáticas (RS), Ensayos Clínicos Randomizados (ECR) y Meta-Análisis (MT), basados en distintos tipos de tratamientos conservadores utilizados para el STC. 
RESULTADOS
Los cuatro artículos resultantes fueron sometidos posteriormente a la escala de PEDro para evidenciar su validez interna. Los trabajos fueron excluidos al arrojar menos de siete puntos de un total de diez de dicha escala, reduciendo finalmente el número de trabajos a tres. Ebenbichler et al (8 pts de 10 en la escala PEDro), en el año 1998 (11), realiza un estudio en 45 pacientes con síndrome de túnel carpiano bilateral (90 muñecas) en donde luego de randomizar los pacientes en dos grupos mediante un programa computacional, les administro a un grupo Ultrasonido (US) en dosis de 1 MHz, 1.0 W/cm2, modo pulsado 1:4, y un cabezal de 5cm2, por 15 minutos en 20 sesiones, sobre el área del túnel carpiano. Las primeras dos semanas el tratamiento se administro diariamente con un total de 10 sesiones, las siguientes 10 sesiones se administraron dos veces por semana durante cinco semanas. Por otro lado el segundo grupo recibió un tratamiento simulado de US con el dispositivo apagado en los mismos plazos descritos anteriormente. Los resultados de este trabajo demostraron que el US en las dosis descritas tiene efectos positivos sobre los síntomas que los autores describen como “subjetivos” donde destaca el dolor, disminuyéndolos en el 68% los casos, también disminuyo la Latencia Motora Distal (LMD) y tuvo cambios significativos en la Conducción Sensorial Nerviosa (CSN) al término del tratamiento y a los seis meses después. Mientras que en el tratamiento simuladodisminuyó solo en un 38% de los casos los síntomas subjetivos y no tuvo cambios en la LMD y CSN. Bakhtiary y Rashidy-Pour en un trabajo publicado el año 2004 (8 pts de 10 en la escala PEDro) (12) replicaron el estudio de Ebenbichler pero comparando el US con la Terapia Laser (TL) y realizando el estudio sobre cuarenta pacientes con STC bilateral (80 muñecas) y diez pacientes con STC unilateral (10 muñecas) dando un resultado total de 90 muñecas, (posteriormente separadas randomizadamente en dos grupos). Un grupo recibió el US el que fue aplicado en dosis de intensidad 1.0 W/cm2, a una frecuencia de 1MHz, una área de transducción de 5cm2, con un modo pulsado de 1:4 en un total de 15 sesiones de 15 minutos cada una (cinco veces por semana durante tres semanas) mientras que el otro grupo recibió la TL administrada a una intensidad de 9 J en cinco puntos del recorrido del nervio mediano (1.8 J/punto) en un total de 15 sesiones de 15 minutos cada una (cinco veces por semana durante tres semanas). Los resultados que arrojo este estudio en el grupo de US fueron similares a los que obtuvo Ebenbichler principalmente frente al dolor, donde tiene beneficios tanto a corto como largo plazo (medido 4 semanas terminado el tratamiento) objetivado por la escala visual análoga (EVA), en LMD y la CNS los resultados fueron similares a los del trabajo mencionado anteriormente. La TL también logró cambios positivos en los pacientes, sin embargo no fueron significativos. 
DISCUSIÓN 
La presente Revisión tuvo como fin encontrar él o los tratamientos, de implicancia fisioterapéutica, que tuvieran un alto valor de evidencia para el tratamiento del STC antes de llegar a un procedimiento invasivo como lo es la cirugía. Con este fin realizamos la búsqueda donde de 1.281 artículos que se relacionaban con el tema en cuestión, y luego de pasar estos por una serie de filtros, solo nos quedamos con 3 publicaciones aptas para este estudio las cuales presentan un nivel de evidencia Ia y Ib. No obstante en base a los resultados vistos solo podemos decir que los tratamientos encontrados se pueden aplicar para disminuir o aliviar los síntomas, pero no se refieren en ningún caso a la disminución o eliminación de la compresión que sufre el nervio mediano aunque quizás la compresión pudo ser disminuida pero lamentablemente no fue objetiva en ningún estudio. A pesar de todo esto un tratamiento de manejo sintomático, no es menor tomando en cuenta que existe una disminución en el 68% de los caso disminución de la sintomatología “subjetiva” que como mayor representante tiene al dolor. Por otra parte, el tratamiento que demostró ser efectivo según los resultados anteriormente descritos para esta patología (US), en una revisión sistemática publicada el año 2002 por Gerritsen et al (13) en la cual se administra a los pacientes técnicas medicas conservadoras para tratar el STC (corticoides, diuréticos, etc) junto con el US, se le asigna un valor III de evidencia a la herramienta fisioterapéutica en discrepancia con nuestro estudio. Esta discrepancia se basa en que, si bien, la inyección de corticoides sobre el túnel carpiano se le asigna una fuerte evidencia nivel I en el estudio de Gerritsen et al y también en el de Piazzini et al (14) la cual produce el alivio del dolor a corto plazo en un 92% de los casos, tiene a su vez una alta tasa de recurrencia (15,16,17) la cual se debe a los efectos nocivos sobre nervios, tendones y músculos si estas se aplican a repetición (18), lo que no ocurre en el caso del US que demostró incluso mejoras en el seguimiento realizado a los sujetos. Debido a limitaciones en el acceso a los trabajos que fundamentaban la aplicación del US y a que los que están disponibles no fueron realizados en humanos sino que en ratas, no tenemos el manejo suficiente en relación a sus mecanismos de acción. Por ello es que dejamos la puerta abierta a nuevas investigaciones que permitan esclarecerlos y además sumar técnicas de tratamiento fisioterapéuticas, con fundamentos y evidencia científica, para el STC que ayude al manejo de este para evitar la cirugía. 
CONCLUSIÓN
Nuestra revisión nos da a conocer la escasez de trabajos publicados en relación a tratamientos fisioterapéuticos para el STC, sin embargo podemos decir que la terapia de US tiene un alto grado de recomendación debido a su buen nivel de evidencia. No obstante vale recalcar que los fundamentos de dicha terapia no se encuentran descritos en este trabajo. Según los trabajos mencionados anteriormente podemos concluir que el US solo tiene efectos positivos sobre la sintomatología de este síndrome y no sobre el agente causante de la compresión.
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Riesgo con operaciones con grúas 
1.- INTRODUCCIÓN 
Se redacta el presente documento con la intención de que constituya un pequeño manual de consulta para la Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales dentro del Sector de la Construcción y en especial durante la instalación y manejo de GRÚAS FIJAS y MÓVILES. Según el último ANUARIO ESTADÍSTICO DE ACCIDENTES CON BAJA publicado por el Ministerio de Trabajo, el 10 por ciento de los accidentes con Baja se debieron a trabajos con máquinas y aparatos de manutención del procesode producción, abarcando desde los volquetes, máquinas, vehículos, etc. incorporados al mismo. Aunque, modernamente, las Grúas (Fijas y Móviles) incorporan en su equipamiento sofisticados mecanismos (mecánicos y electrónicos) que protegen la seguridad en ciertas operaciones, siguen permaneciendo en obra, grúas de diseño anticuado sin las protecciones referidas. En general, se dan en todas las grúas una serie de riesgos que desarrollaremos más adelante y para los que asignaremos las Normas de Seguridad experimentadas. A continuación, citaremos algunos accidentes con Grúa bastante típicos: - Vuelco de grúa fija en Bilbao (otoño 1999) durante los vientos fuertes allí ocurridos (1 muerto). - Vuelco de grúa en la provincia de Jaén con atrapamiento de un operario (Enero 2000, 1 muerto). - Caída de la pluma de una grúa móvil en operaciones de hormigonado de zapata en la Autovía “Ronda Oeste de Málaga” (Año 1991, 1 muerto). Del análisis de éstos y otros accidentes con Grúas y sin descender a las causas directas relacionadas con el trabajo del operario de la grúa y que luego analizaremos, podemos enumerar, en una primera aproximación al problema, las causas de riesgo prevenibles desde la dirección del proyecto y desde la dirección de la obra. Podrían ser éstas: a) Insuficiencia de Datos en el Proyecto Englobamos en este apartado: - Vicios del suelo (Asentamientos no previstos, catas del terreno, etc.) - Errores de diseño (Estudio cimentación grúa, cálculo del lastrado, climatología no prevista, etc.) - Omisiones técnicas (Cálculo de encofrados, ubicación de la grúa, planing correcto de las unidades de obra, existencia de líneas aéreas y de conducciones subterráneas de agua, etc.) b) Vicios de Ejecución - Trabajos en obra con técnicas contrarias a las reglas del arte de la construcción. - Uso de Medios Auxiliares defectuosos o de mala calidad. - Empleo de mano de obra no cualificada o sin el nivel de especialización necesario. - Incumplimiento de órdenes e instrucciones de la Dirección Facultativa. c) Fenómenos de la Naturaleza - Inundaciones por lluvias intensas con desbordamientos de cauces (lugares de frecuente ubicación de grúas fijas). - Viento fuerte (presente en algún hundimiento de grúas-torre). - Agua del subsuelo que por capilaridad llegue a afectar a cimentación de la grúa-torre. 
2.- OBJETIVOS
 a) Que el constructor conozca la forma de poner a disposición de los trabajadores Equipos de elevación de cargas (grúa, eslingas, ganchos, etc.) que cumplan cualquier disposición legal o reglamentaria que les sea de aplicación. b) Que el promotor, el constructor y las organizaciones de trabajadores conozcan las necesidades de formación e información de los trabajadores sobre los riesgos derivados de la utilización de los Equipos de elevación de cargas. c)Que el contratista y el trabajador conozcan los riegos y medidas preventivas más importantes en los equipos de trabajo de elevación de cargas. d) Que el contratista conozca la forma segura de utilizar y mantener los E.T.E.C.
 3. RIESGOS DETECTADOS EN OPERACIONES CON GRÚAS
Ejemplo1: Hundimiento de Grúa-Torre. En una grúa-torre instalada en una obra de construcción se partió un tramo de la contrapluma, cayendo su contrapeso sobre la propia obra, matando a un operario e hiriendo a un propietario colindante. Causa Defecto del material de tramo roto, comprobándose también que los tornillos de sujeción no eran adecuados para la función a desempeñar. Daños En la propiedad colindante y lesiones a tercero, ajeno a la obra. Sustitución del operario fallecido. Desmontaje del tramo de grúa dañado. Reparación de la contrapluma. Responsabilidad La grúa tenía 15 años y su mantenimiento era deficiente. Esta cuestión debía haberla detectado el contratista con su equipo de prevención así como la Dirección Facultativa de la obra con el apoyo del Coordinador de Seguridad Laboral si existía dicha figura en la obra. Los daños a terceros de la grúa fueron asumidos por el Constructor. Ejemplo 2: Rotura de la pluma en Grúa Móvil en Circunvalación de Málaga Realizando una puesta en obra de hormigón en una zapata de 16 x 8 x 3, armada; durante la maniobra de giro horizontal de la pluma con un balde en suspensión, lleno de hormigón (2.500 kg. de peso), el pivote semiesférico de apoyo de la pluma, se partió; abatiéndose la pluma sobre el canto del encofrado metálico que conformaba la zapata. Causa del suceso La grúa, no telescópica, llevaba la pluma de perfiles metálicos, pivotando sobre una semiesfera (de una aleación especial) enclavada en un cuenco metálico (de la misma aleación) fijado a su vez a la plataforma del camión. La fractura ocurrió en dicha semiesfera metálica, como consecuencia de un esfuerzo de torsión acentuado por: - No existencia de aceite lubricante en la superficie de apoyo de la semiesfera y su cuenco receptor. - Nivelación defectuosa de la plataforma de la grúa. Daños Deformación en panel de encofrado y en el cable. Sustitución de la pluma entera, muy dañada. Indemnización a la viuda del trabajador, no suficientemente asegurado por el propietario de la grúa. Gastos judiciales, etc. Responsabilidad La grúa móvil, inmovilizada por la autoridad laboral durante varios días, estaba alquilada por el contratista de la obra a un proveedor, verificándose la falta de Fichas de Mantenimiento de la máquina, revisiones, engrases, etc. 
3.- GESTIÓN DE LOS RIESGOS 
Al proceso conjunto de Evaluación y Control del Riesgo se le denomina Gestión del Riesgo. A continuación expondremos la gestión de los riesgos detectados en los trabajos con grúas fijas y móviles (o autopropulsadas). 3.1.- ANÁLISIS DE RIESGOS 3.1.1.- Identificación de los riesgos En el Cuadro adjunto, se relacionan una lista de riesgos típicos en el manejo de grúas fijas y móviles con sus posibles causas. 3.1.2.- Estimación del riesgo Para cada peligro detectado debe estimarse el riesgo, determinando la severidad potencial del daño (consecuencias) y la probabilidad de que ocurra el hecho. En el caso presente, a partir del citado Cuadro nº1 y mediante el formato “Hoja 1 de 2", detallaremos los peligros de nuestra/s Grúa/s y su Probabilidad (Baja, Media, Alta) A continuación, llevaremos dichas 1 calificaciones a un cuadrante de Consecuencias/Probabilidades (modelo adjunto) y este nos dará la Estimación de Riesgos de nuestra Grúa. Del cuadrante citado, obtendremos los siguientes Niveles de Riesgo: T: Trivial, TO: Tolerable, M: Moderado, I: Importante e IN: Intolerable. En resumen el ANÁLISIS DE RIESGOS, nos proporcionará información sobre la magnitud del riesgo. 3.2.VALORACION DE LOS RIESGOS. Los Niveles de Riesgo obtenidos serán la base para decidir si se quiere mejorar los controles existentes o implantar unos nuevos, así como la temporización de las acciones. Los esfuerzos precisos para el Control de los Riesgos y su urgencia deben ser proporcionales al riesgo. 3.3.CONTROL DE LOS RIESGOS. Se trata de un inventario de acciones con el fin de Diseñar, Mantener o Mejorar los Controles de Riesgos. Los métodos de Control deben escogerse teniendo en cuenta los siguientes principios: a) Combatir los riesgos en su origen. b) Adaptar el trabajo a la persona. c) Tener en cuenta la evolución de la técnica. d) Dar las debidas instrucciones a los trabajadores. 
4.- LEGISLACIÓN APLICABLE Aparte de la normativa de carácter general (Ley 31/1995 de P.R.L., R.D. 39/1997, R.D. 485/1997, R.D. 486/97, R.D. 773/1997, R.D. 1215/1997, R.D. 1627/1997, etc.), haremos reseña minuciosa de aquellas normas relativas al uso de las máquinas que aquí nos ocupan y que por ser de obligado cumplimiento, deben ser del conocimiento de los responsables de la seguridad laboral: O.M. de 28-6-98 del M.I.N.E.R. por la que se aprueba la ITC MIE-AEM-2 referente a “Grúas- Torre desmontables para Obra” (BOE nº 162, 7-7-88). R.D. 2370/96 (BOE 24-12-96) por el que se aprueba la ITC MIE-AEM 4 referente a “Grúas Móviles autopropulsadas usadas”. R.D. 1513/91, M.I.N.E.R. por el que se establecen las exigencias sobre los certificados y las marcas de los cables, cadenasy ganchos (BOE nº 253 de 22-10-91). R.D. 1495/86 de 26-3 por el que se aprueba el Reglamento de Seguridad en las Máquinas (BOE nº 173 de 21-7-86). Directiva 89/655/CEE, de 30-X, modificada por la Directiva 95/63/CE, de 5-11, que establece las disposiciones mínimas de seguridad y salud para la utilización de los equipos de trabajo. 
5.- NORMAS BÁSICAS DE SEGURIDAD Dadas las distintas responsabilidades que pueden confluir en el uso seguro de las grúas, haremos el agrupamiento de dichas NORMAS, siguiente: 1º.- La seguridad de la máquina 2º.- La instalación de los equipos 3º.- El mantenimiento de los equipos 4º.- La utilización adecuada de los equipos. 1º.- La Seguridad de la máquina (Grúa) Desde el 1-1-95 es obligatorio que toda máquina que pueda ser considerada peligrosa, venga ya de fábrica con todos los elementos y requisitos esenciales de seguridad. Sin embargo, los Estados miembros de la UE autorizaron hasta el 1-1-97 la comercialización de máquinas que eran conformes a los sistemas de mercado vigentes antes del 1-1-95. Todas las Directivas europeas relativas a requisitos de seguridad fueron recogidas en los RR.DD. 1435/92 y 56/95. El cumplimiento de toda esta normativa se consigue a través de la exigencia del Marcado CE en la máquina que se adquiera. Las máquinas que no han sido diseñadas con normas EN (Normas Europeas), tienen que pasar con carácter obligatorio el examen “CE” de tipo de máquina, que será realizado por un “Organismo Notificado”, en concreto una E.N.A.C. (Empresa Nacional de Acreditación), hoy sustituidas por los Organismos de Control Acreditado (O.C.A.) En esta fase de la prevención (diseño y fabricación) la responsabilidad por los fallos de seguridad recae exclusivamente en el fabricante. Los usuarios de máquinas, adquiridas con anterioridad a 1-1-95 y que cumplieran los requisitos de mercado, vigentes en fechas anteriores a ésta, no tendrán la obligación de disponer del marcado “CE” pero, sus propietarios serán responsables de la seguridad de la máquina. Así deberán hacer una evaluación de riesgos de la grúa, adoptando las medidas de control necesarias. 2º.- Instalación de la Grúa Debe hacerse la instalación en lugares que no ofrezcan nuevos riesgos para los operarios, tales como suelos firmes y no sujetos a eventuales filtraciones de agua. El lugar, sujeto al R.D. 1316/89 sobre el ruido, deberá tener un acceso fácil y cómodo para los operarios, aislado de zonas de paso así como equipado de todos los servicios que pudiera precisar el funcionamiento de la Grúa (tomas de tierra, fuentes de energía, equipos de manutención, etc.) sin que aquéllos representen un nuevo riesgo para los operarios o dificultades añadidas. De acuerdo a la O.M. de 28-6-88 (BOE nº 162 de 7-7) que aprueba la ITC MIE-AEM2 (Reglamento de Aparatos de Elevación), se precisa la presentación de un proyecto de Instalación de la Grúa ante el órgano competente de la administración pública, en concreto la Delegación Provincial de Industria y/o Trabajo de la Comunidad Autónoma correspondiente. Dicho proyecto, visado por el Colegio Oficial del Técnico signatario, iniciará un procedimiento que se fija en el R.D. 2135/80 de 26 de septiembre, sobre liberalización industrial y la O.M. de 19-12-80 que lo desarrolla. 3º.-Mantenimiento Las operaciones de mantenimiento se detallarán en el Libro de Instrucciones de la máquina, editado por el fabricante en el idioma del usuario. Serán realizadas por personal especializado que haya acreditado esta condición, ante la autoridad laboral de la C.A. La máquina estará “consignada” como paso indispensable para todas las operaciones de mantenimiento. El consignamiento de la máquina consiste en la redacción de un listado de verificaciones y chequeos que garantizan el uso seguro de la misma. 4º.- Utilización adecuada de la Grúa La Grúa se usará, siguiendo las especificaciones del fabricante, únicamente para las tareas o cometidos para los que ha sido diseñada. Será manejada, exclusivamente, por personal autorizado que haya sido instruido y conozca perfectamente los riesgos en el uso de la grúa. Dicho personal estará instruido en lo descrito en el R.D. 1215/97 sobre utilización de los equipos de trabajo. De acuerdo a lo manifestado más arriba, en aquellas grúas adquiridas antes de 1-1-95 y que cumplieran la legislación existente en su fecha de adquisición, el empresario será el único responsable de la seguridad de la máquina.
 6.- NORMAS GENERALES Y DE COMPORTAMIENTO 
a) De la colocación de la máquina El lastre o contrapesos fijos deben ser no fácilmente modificables. Se deben prever las condiciones de viento y lluvia más adversas arriostrando la grúa con cables de firmeza comprobada si dichas hipótesis así lo recomendasen. Se debe comprobar la verticalidad de la Grúa y la resistencia del suelo. Se procurará evitar la instalación en zonas geológicamente activas (sismo, arcillas expansivas, etc.) y si así no fuera posible, tenerlo en cuenta en el proyecto de instalación. El factor de seguridad frente al vuelco será como mínimo de 4. Antes de la instalación, verificar que no existe ninguna línea de alta tensión en sus proximidades observando los límites que marca el Reglamento Electrotécnico de Alta Tensión (R.D. 3151/68 de 28-11) Para el desplazamiento de las grúas móviles se habilitarán rampas de 4,5 m. de ancho (mínimo), ensanchándose en las curvas. Las pendientes de dichos caminos no serán mayores del 12 y 8% respectivamente, según se trate de tramos rectos o curvos. En la nivelación de la plataforma de las grúas móviles se verificará, precisamente, la consistencia del terreno, eligiendo en función del mismo los tablones adecuados para el reparto de las cargas de los apoyos; operación que será supervisada por un responsable técnico de la obra. En la máquina figurará una indicación visible de su carga nominal y, en su caso, una placa de carga que estipule la carga nominal de cada configuración de la máquina. Del cuaderno de cargas y estibas de la máquina tendrá un ejemplar el operador y otro el capataz/superior del tajo. b) De las operaciones con la máquina - El operador de la máquina deberá poder cerciorarse desde su puesto de mando, de la ausencia de personas en las zonas peligrosas. Si esto no fuera posible, la puesta en marcha deberá ir precedida siempre, automáticamente, de un sistema de alerta con señal acústica o visual. El trabajador expuesto, deberá disponer del tiempo y de los medios suficientes para sustraerse rápidamente de los riesgos provocados por dicha puesta en marcha. - La grúa dispondrá de un sistema automático de bloqueo (o enclavamiento) si la carga o su configuración fuera inadecuada para la operación en marcha. Cuando los elementos móviles de la grúa puedan entrañar riesgos de accidente por contacto, se hará un enclavamiento que evite maniobras de la pluma, no deseadas y peligrosas. - Las emanaciones gaseosas de las grúas móviles estarán controladas, no afectando a los trabajadores ni a la visibilidad de los trabajos. - Se prohíbe permanecer o realizar trabajos dentro del radio de acción de la grúa. - Cuando el viento sea superior a 80 km/h., se suspenderán las maniobras con la grúa. c) Del operador de grúa fija o móvil autopropulsada - Mantenga la máquina alejada de terrenos inseguros, propensos a hundimientos. Puede volcar la máquina y sufrir lesiones. - Evite pasar el brazo de la grúa, con carga o sin ella sobre el personal, puede producir accidentes. - No dé marcha atrás sin ayuda de un señalista. Tras la máquina puede haber operarios y objetos que usted desconoce al iniciar la maniobra. - Suba y baje de la cabina y plataformas por los lugares previstos para ello. - No salte nunca directamente al suelo desde la máquina si no es por un inminente riesgo para su integridad física. - Si entra en contacto con una línea eléctrica, pida auxilio con la bocina y espere recibir instrucciones. No intente abandonar la cabina aunque el contacto eléctrico haya cesado, podría sufrir lesiones. Sobre todo, no permita que nadie la toque, la grúa autopropulsada, puede estar cargadade electricidad. - No haga por sí mismo maniobras en espacios angostos. Pida la ayuda de un señalista y evitará accidentes. La carga nunca debe quedar fuera de su vista. - Antes de cruzar un “puente provisional de obra”, cerciórese de que tiene la resistencia necesaria para soportar el peso de la máquina. - Asegure la inmovilidad del brazo de la grúa antes de iniciar ningún desplazamiento. Póngalo en la posición de viaje y evitará accidentes por movimientos descontrolados. - No permita que nadie se encarame sobre la carga. No consienta que nadie se cuelgue del gancho. Es muy peligroso. - Controlará el movimiento de cargas de gran longitud y evitará su giro mediante cuerdas sujetas a los extremos de las mismas con la ayuda de los operarios necesarios. - Limpie sus zapatos del barro o de la grava que pudieran tener antes de subir a la cabina. Si se resbalan los pedales durante una maniobra o marcha, puede provocar accidentes. - No realice nunca arrastres de carga o tirones sesgados. La grúa puede volcar y, en el mejor de los casos, las presiones y esfuerzos realizados pueden dañar los sistemas hidráulicos del brazo. - No circule con la pluma desplegada. - Mantenga a la vista la carga. Si debe mirar hacia otro lado, pare las maniobras. - No intente sobrepasar la carga máxima autorizada para ser izada. Los sobreesfuerzos pueden dañar la grúa y sufrir accidentes. Compruebe el funcionamiento de los limitadores de carga y los sistemas de seguridad. - Levante una sola carga cada vez. La carga de varios objetos distintos puede resultar problemática y difícil de gobernar. - Asegúrese de que la máquina está estabilizada antes de levantar cargas. Ponga en servicio los gatos estabilizadores totalmente extendidos, es la posición más segura. - No abandone la máquina con una carga suspendida, no es seguro. No deje nunca la máquina en una pendiente. - No permita que haya operarios bajo cargas suspendidas. Pueden sufrir accidentes. - Si la maniobra requiere el desplazamiento de la grúa con la carga, mantenga a baja altura y atento al recorrido (baches, etc.). - Antes de izar una carga, compruebe en la tabla de la cabina la distancia de extensión máxima del brazo. No sobrepase el límite marcado en la tabla. - Respete siempre las tablas, rótulos y señales adheridas a la máquina y haga que las respeten el resto del personal. - Antes de poner en servicio la máquina, compruebe todos los dispositivos de frenado y el correcto funcionamiento de los embragues de giro, elevación de carga y pluma. - No permita que el resto del personal acceda a la cabina o maneje los mandos. Pueden provocar accidentes. - No consienta que se utilicen, aparejos, balancines, eslingas o estribos defectuosos o dañados. No es seguro. - Asegúrese de que todos los ganchos de los aparejos, balancines, eslingas o estribos posean el pestillo de seguridad que evite el desenganche fortuito. Evitará accidentes. - Utilice siempre las prendas de protección que se le indiquen en la obra. - Verifique que no hay fugas en los circuitos hidráulicos, de combustible y de refrigeración (grúas móviles). - Al finalizar el trabajo, aparque el vehículo-grúa con el freno de estacionamiento puesto y la grúa plegada. La cabina quedará cerrada con llave. - En caso de transmisión de cargas a través de los neumáticos (sin gatos), la suspensión de la grúa se bloqueará previamente, se accionará el freno de mano y se calzarán las ruedas. d)De los aparejos y elementos auxiliares Englobamos en este apartado los aparejos y utillajes complementarios de trabajo: cuerdas, cables, cabos, cadenas, ganchos, poleas, cabestrillos, bateas, etc. Aparejos (bloques de poleas), poleas y cuerdas Sólo deben usarse para pequeñas cargas (< 500 kg.) y su factor de seguridad se recomienda de valor 10. Es recomendable utilizar cables de acero en lugar de los de fibra natural o sintética ya que ofrecen mayor resistencia a la tracción y se deterioran menos. Es imprescindible revisar periódicamente el estado de los bloques de poleas. Las gargantas de las poleas deben ser lisas y curvadas (sin aristas) y adecuadas a las dimensiones de los cables y cadenas. Cables Los cables deben ser de construcción y tamaño apropiados para las operaciones en que se vayan a emplear. El factor de seguridad será como mínimo de 6. Los ajustes de los ojales y lazos para los ganchos, anillas y argollas, estarán provistos de guardacabos resistentes (ver en la figura siguiente distintos tipos de terminales de cables). Deben estar libres de nudos, melladuras, torceduras permanentes y otros defectos que pudieran menoscabar su resistencia y por lo tanto su nivel de seguridad. Se deben inspeccionar periódicamente y se desecharán todos aquellos que tengan un 10% o más de los hilos rotos. Se dará cuenta del chequeo a la Dirección de la Obra. Se emplearán cantoneras en los elementos a izar y así evitar la formación de ángulos en los cables. Cadenas Las cadenas serán de hierro forjado o acero con un factor de seguridad de 5 sobre la carga nominal máxima. Los anillos, ganchos o eslabones de los extremos serán del mismo material que las cadenas y no de otro material de distinta dureza que pudiera ocasionar el desgaste de uno de los dos. Los eslabones desgastados deben ser cortados y reemplazados de inmediato por otros de la misma naturaleza que los demás. Están terminantemente prohibidos los empalmes atornillados. Las cadenas deben mantenerse libres de nudos y torceduras y enrollarse en tambores, ejes o poleas previstas de ranuras que permitan su enrollado sin deterioros. Se deben inspeccionar periódicamente las grietas, eslabones doblados, cortes o estrías transversales, picaduras por efecto de la corrosión y los alargamientos. Ganchos Deben ser de acero o hierro forjado y estar equipados con pestillos u otros dispositivos de seguridad para impedir que las cargas puedan desprenderse. Las partes que estén en contacto con cadenas, cables o cuerdas serán redondeadas. La inspección de un gancho debe contemplar la medición de la distancia entre el vástago y el punto más cercano del extremo abierto; si la distancia supera en un 15% a la normal, el gancho debe reemplazarse de inmediato. En general se debe izar y bajar las cargas en sentido vertical. El aguilón de las grúas montadas sobre camión debe mantenerse bajo al desplazarse sobre rellenos o terrenos de resistencia no conocida. e) De la sujeción de cargas (eslingado) La sujeción segura de las cargas mediante eslingado estará determinada por los siguientes factores. - Empleo de cables/cadenas y acoplamientos resistentes. - Tipos de acoplamientos terminales. - Número de ramales de la eslinga. - Características de la atadura. - Inspecciones y mantenimiento regulares. El factor de seguridad a exigir será de 5 (mínimo) y 8 en situaciones de Riesgo Alto. En la figura (adjunta) se ve que al disminuir el ángulo de la eslinga hay que disminuir el límite de la carga. Se recomienda que dicho ángulo no sea inferior a 45º, incorporando elementos metálicos que actuarán como separadores entre los puntos de sujeción de la carga. 
7.- PROTECCIONES PERSONALES
Todos los Equipos de Protección Individual se ajustarán a las disposiciones contenidas en el R.D. 773/97, de 30 de Mayo, BOE nº 140. Se elegirán las prendas de seguridad adecuadas para la protección de los riesgos descritos al inicio de este estudio, básicamente Riesgos Físicos (Mecánicos, Térmicos y Eléctricos). Citaremos, entre otras prendas las siguientes: Para gruísta: - Casco de seguridad de polietile no (siempre que se considere necesario en obra). - Ropa de trabajo. - Ropa de abrigo. - Botas de seguridad. - Botas de goma o PVC de seguridad. - Cinturón de seguridad clase A o C. Para personal de mantenimiento o montadores: - Casco de polietileno (cuando se estime necesario). - Ropa de trabajo. - Botas de seguridad. - Botas de goma o PVC de seguridad. - Guantes de cuero. - Cinturón de seguridad clase A o C. 
8.- PROTECCIONES COLECTIVAS
Aparte de las ya descritas en las Normas de Seguridad (Básicas y Generales) haremos mención en este apartado alas relativas al entorno físico del tajo: - Topes de protección en grúas móviles. - Señalización. - Iluminación. Topes de Protección.- Normalmente de tablón de madera, de 9 cm. de espesor y constituidos por un tablón cruzado a 60 cm. del suelo y fuertemente asido a dos puntales del mismo material, hincados al terreno. El conjunto de 3,50 m. de ancho constituye una barrera de seguridad en el posicionamiento de la grúa móvil que vaya a ubicarse en una plataforma de terreno, superior al lugar de manejo de materiales u objetos. El lugar de ubicación de los topes será cuidadosamente elegido por los técnicos de la obra, en función de la estabilidad observada en el terreno. Señalización.- De acuerdo al R.D. 485/1997 de 14 de abril, se instalará, informará a los trabajadores e instruirá debidamente al conductor de la grúa (fija o móvil) así como al capataz o persona que ordene las maniobras de las siguientes señalizaciones: - Paneles. - Acústica. - Luminosa. - Gestual (en maniobras peligrosas). Esta Normativa Técnica viene desarrollada en los Reglamentos citados anteriormente y relativos a grúas fijas y autopropulsadas.
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