Cirrosis y sus complicaciones- tratamiento basado en la evidencia

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Cirrosis y sus complicaciones: tratamiento basado en la evidencia. 
Salman Nusrat , Muhammad S Khan , Javid Fazili y Mohammad F Madhoun 
World J Gastroenterol . 2014 14 de mayo; 20 (18): 5442–5460. 
 
Resumen 
Consejo central: la cirrosis es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Los datos recientes 
sugieren que el tratamiento de la etiología subyacente puede dar como resultado la regresión de la fibrosis y los resultados 
mejorados. Esta revisión proporciona una visión general de las diferentes manifestaciones clínicas de la cirrosis, incluida la 
cirrosis compensada, la ascitis, las várices, la encefalopatía hepática, las infecciones bacterianas y el carcinoma hepatocelular. El 
objetivo de la revisión es analizar las diferentes modalidades utilizadas para el diagnóstico, la detección y la vigilancia, las 
terapias médicas actuales, las intervenciones endoscópicas, las opciones quirúrgicas y los procedimientos de radiología 
intervencionista. 
 
INTRODUCCIÓN 
La cirrosis es el resultado de una enfermedad hepática crónica y se caracteriza por fibrosis avanzada, cicatrización y formación 
de nódulos regenerativos que conducen a una distorsión arquitectónica. En el pasado, en general se pensaba que la cirrosis era 
irreversible, pero estudios recientes han demostrado que los tratamientos dirigidos a la causa subyacente, especialmente en 
etapas tempranas de la enfermedad, pueden mejorar o incluso revertir la fibrosis [ 1 , 2 ]. Los pacientes con cirrosis tienen un 
mayor riesgo de numerosas complicaciones y tienen una esperanza de vida reducida [ 3 ]. En 2010, la cirrosis fue la octava causa 
de muerte en los Estados Unidos y, combinada con sus complicaciones, representó aproximadamente 49500 muertes [ 4]. ]. 
Esta revisión se centrará en el tratamiento de la cirrosis y sus complicaciones. Las principales complicaciones de la cirrosis 
incluyen várices, ascitis, encefalopatía hepática (EH), hipertensión hepatopulmonar, carcinoma hepatocelular, síndrome 
hepatorrenal, peritonitis bacteriana espontánea y trastornos de la coagulación. Estos pueden ocurrir de manera secundaria a 
hipertensión portal, función sintética anormal o combinación de ambos. 
La hipertensión portal puede llevar a la formación de colaterales venosos, bioquímicos (aumento de la producción de 
vasoconstrictores, factor de crecimiento endotelial vascular, óxido nítrico y otros vasodilatadores esplácnicos) y anomalías 
funcionales (expansión del volumen plasmático y aumento del gasto cardíaco), y por lo tanto contribuir a la patogénesis. de 
muchas de las complicaciones de la cirrosis. La medición del gradiente de presión venosa hepática (HVPG) puede ayudar a 
cuantificar la hipertensión portal. La hipertensión portal está presente cuando la HVPG es> 5, pero es clínicamente significativa 
cuando> 10 [ 5 , 6 ]. 
 
CIRROSIS COMPENSADA Y SU MANEJO 
La cirrosis puede permanecer compensada durante años antes del desarrollo de eventos de descompensación como ictericia, 
ascitis, encefalopatía y / o hemorragia variceal. La mediana de supervivencia de los pacientes con cirrosis compensada es mucho 
más larga que en los pacientes con evidencia de descompensación y es de aproximadamente 9 años [ 7]. ]. 
Los objetivos principales del manejo de la cirrosis compensada son 
(1) el tratamiento de la etiología subyacente; 
(2) reconocimiento temprano y tratamiento de complicaciones; y 
(3) prevenir eventos superpuestos. 
La terapia específica dirigida contra la etiología subyacente ha demostrado mejorar la supervivencia, los resultados a largo plazo 
y la regresión de la fibrosis [ 8 - 12 ]. La evidencia que favorece la regresión de la cirrosis ahora se ha documentado en todo el 
espectro de las enfermedades hepáticas crónicas, como la hepatitis viral, la hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria, la 
obstrucción biliar, la NASH y la hemocromatosis [ 13] - 18]]. Los últimos años han visto una mejora significativa en las tasas de 
curación para la enfermedad hepática crónica, especialmente la hepatitis viral, a pesar del uso de una terapia antiviral más 
efectiva para el virus de la hepatitis B (VHB), HBC y HBD [ 19 , 20 ]. Más importante aún, la regresión de la fibrosis asociada con 
la terapia antiviral se asocia con una mejor función hepática [ 21] ]. 
El paciente con cirrosis establecida debe ser monitoreado para detectar complicaciones y, cuando sea posible, deben tomarse 
medidas para prevenir su aparición. Las dos complicaciones que justifican en particular la detección son las várices esofágicas y 
el carcinoma hepatocelular (CHC). Los métodos de selección se analizarán en detalle más adelante en la revisión. 
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Si aún no está inmunizado, todos los pacientes con cirrosis deben vacunarse contra la hepatitis A y la hepatitis B [ 22 -
 24 ]. También se recomiendan otras vacunas, como la vacuna contra la gripe, la neumonía, el tétanos, la difteria, el zóster, el 
meningococo y el virus del papiloma humano (VPH) [ 22 ]. Se debe hacer todo lo posible para evitar los agentes que se asocian 
con una lesión hepática como el alcohol, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los medicamentos prescritos con 
potencial hepatotóxico, por ejemplo , fenitoína [ 25 - 28 ]. 
 
ASCITIS Y SU MANEJO 
La ascitis es la complicación más común de la cirrosis [ 7 ]. También es la complicación más común que lleva al ingreso 
hospitalario [ 29 ]. Aproximadamente el 15% de los pacientes con ascitis morirán en un año y el 44% morirá en cinco años [ 6 ]. 
Nuestra revisión se centrará solo en pacientes con ascitis clínicamente evidente debido a la escasez de datos en pacientes con 
ascitis que solo se evidencian mediante modalidades de imagen. La Asociación Americana de Enfermedades Hepáticas (AASLD, 
por sus siglas en inglés) recomienda que los pacientes para quienes la ascitis esté presente en las modalidades de imagen, pero 
no detectables clínicamente, se tomen imágenes de nuevo después de un intervalo de 3 meses o cuando las ascitis se vuelvan 
clínicamente evidentes [ 30 ]. Se debe realizar una paracentesis diagnóstica en todos los pacientes con ascitis de inicio reciente. 
Los pacientes a menudo requieren una combinación de terapias farmacológicas y no farmacológicas para manejar 
adecuadamente la ascitis y la retención de líquidos. La ingesta controlada de sal y los diuréticos orales son la columna vertebral 
de la terapia de primera línea [ 30 ]. 
Tratamiento de etiología subyacente. 
La hepatopatía alcohólica es una de las principales causas de cirrosis en los países occidentales y, cuando está presente, el cese 
del consumo de alcohol puede llevar a una mejora drástica de la ascitis y otros componentes reversibles de la hepatopatía 
alcohólica [ 31 ]. De manera similar, el tratamiento de la hepatitis B, la hepatitis C y la hepatitis autoinmune puede conducir a la 
resolución de la ascitis o a una mayor respuesta a la terapia médica [ 32 ]. 
Reposo en cama 
En teoría, la postura vertical puede agravar aún más la elevación de renina plasmática en pacientes con cirrosis y exacerbar la 
retención de sal y perjudica la respuesta a los diuréticos [ 33 , 34 ]. Sin embargo, esta teoría no está respaldadapor ensayos 
clínicos controlados y no es práctica [ 7 ]. Por lo tanto, el reposo en cama no se recomienda como tratamiento [ 30 ]. 
Restricción de sal 
El tratamiento a menudo comienza con la educación con respecto a la restricción de sodio en la dieta [ 30 ]. Con frecuencia, se 
recomienda limitar la ingesta de sal a 2000 mg / día u 88 mmol / d [ 30 ]. Los líquidos y la pérdida de peso están relacionados 
con el balance de sodio y las restricciones dietéticas más estrictas pueden acelerar la movilización de líquidos. Sin embargo, no 
se recomiendan restricciones <2000 mg / d porque son menos aceptables y crean el potencial de reducir la ingesta de alimentos 
y empeorar la malnutrición coexistente [ 35 ]. Además, la reducción marcada en la ingesta de sodio no agrega eficacia al 
tratamiento diurético, y puede conducir a un aumento en la incidencia de insuficiencia renal inducida por diuréticos e 
hiponatremia [ 36]]. No se requiere restricción de líquidos en la mayoría de los pacientes con cirrosis. Como se mencionó 
anteriormente, es la restricción de sodio, no la restricción de líquidos, la responsable de la pérdida de líquido, ya que la pérdida 
de sodio conduce a la pérdida pasiva de líquido [ 32 ]. 
Terapia farmacológica 
Si los pacientes se adhieren a la restricción de sodio en la dieta, uno de los objetivos del tratamiento es aumentar la secreción 
urinaria de sodio a más de 78 mmol / d [ 30 ]. Alrededor del 10% -15% de los pacientes tienen una excreción urinaria de sodio 
por vía urinaria superior a 78 mmol / d, y se pueden controlar con restricción de sodio solo [ 32]. Sin embargo, cuando se les da 
la opción, la mayoría de los pacientes preferirían una combinación de diuréticos y restricción de sodio leve a la restricción de 
sodio estricta sola [ 30 ]. 
Diuréticos de primera línea 
Los dos diuréticos más utilizados en pacientes con cirrosis son la espironolactona y la furosemida [ 30 ]. Se ha demostrado que la 
espironolactona de agente único es más eficaz que la furosemida [ 37 ]. Un ensayo aleatorizado en pacientes con ascitis de inicio 
reciente y función renal bien conservada observó una diuresis más lenta y una menor necesidad de ajuste de la dosis con 
espironolactona sola, por lo que los autores recomendaron que este enfoque podría considerarse apropiado para pacientes 
ambulatorios [ 38 ]. Sin embargo, un estudio posterior en el que se incluyó a un paciente con ascitis de larga duración, muchos 
de los cuales tenían una perfusión renal significativamente deteriorada favorecieron el uso de un tratamiento combinado 
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[ 39].]. Además, la hiperpotasemia asociada con la espironolactona y la larga vida media del fármaco han limitado su papel como 
agente único para pacientes con retención mínima de líquidos [ 40 ]. 
El régimen diurético inicial típico consiste en 100 mg diarios de espironolactona y 40 mg de furosemida [ 30 ]. Comenzar con la 
terapia de combinación ha sido respaldado por los resultados de ensayos aleatorios, que mostraron que este enfoque acorta el 
tiempo para la movilización de ascitis moderada [ 38 ]. Además, la mayoría de los pacientes con cirrosis eventualmente 
requerirán tratamiento combinado [ 38 ]. 
Si la pérdida de peso y la natriuresis siguen siendo inadecuadas, la dosis se puede aumentar cada 3-5 días, manteniendo la 
proporción de 100: 40 [ 30 ]. En general, esta relación ayuda a mantener la normalemia. Los pacientes postrasplante y los 
pacientes con enfermedad renal parenquimatosa pueden tolerar menos espironolactona secundaria a hiperpotasemia [ 41 -
 43 ]. La hipopotasemia es común en pacientes con hepatitis alcohólica y, en este escenario, la furosemida puede mantenerse 
temporalmente [ 9 ]. Las dosis máximas diarias habituales para espironolactona y furosemida son 400 mg y 160 mg, 
respectivamente [ 30 ]. La dosificación por la noche o más de una vez al día reduce el cumplimiento y da como resultado la 
nicturia [ 44 ]. 
Diuréticos de segunda línea. 
El triamtereno, la metolazona y la hidroclorotiazida se han utilizado con éxito para tratar la ascitis. Sin embargo, la 
hidroclorotiazida puede dar lugar a hiponatremia extrema cuando se agrega a una combinación de espironolactona y 
furosemida [ 45 ]. La amilorida (10-40 mg / d) es menos eficaz y más costosa en comparación con la espironolactona, pero su uso 
puede justificarse en pacientes con ginecomastia sensible [ 46 ]. Otros diuréticos, como eplenerone, torasemida y bumetanida, 
son caros y no se han estudiado extensamente en el contexto de la cirrosis y la ascitis. 
Infusión de albúmina 
Un estudio controlado aleatorizado no cegado mostró un beneficio de mortalidad en pacientes con ascitis de inicio reciente que 
recibieron infusiones semanales de 25 g de albúmina durante un año seguidas de infusiones cada dos semanas [ 47 ]. Otro 
ensayo observó que la combinación de diuréticos y albúmina da como resultado tasas de respuesta más altas, hospitalización 
más corta, tasas de readmisión más bajas y menor probabilidad de recurrencia [ 48 ]. Sin embargo, se requieren estudios 
adicionales antes de que este régimen de tratamiento costoso pueda ser recomendado por sociedades como AASLD. 
Velocidad de pérdida de fluidos 
En pacientes con edema significativo, no hay límite para la pérdida diaria de peso [ 42 ]. Después de la resolución del edema, la 
pérdida diaria de 0,5 kg es un máximo razonable. Además de la movilización de líquidos, otros factores, como los niveles séricos 
de sodio, los niveles séricos de potasio, los niveles séricos de creatinina y la presencia de complicaciones clínicas como la EH 
deben guiar la terapia [ 49 ]. 
Utilidad de la paracentesis. 
La paracentesis de gran volumen es una terapia segura y eficaz para los pacientes que presentan ascitis tensa [ 50 ]. Sin 
embargo, este procedimiento debe ir seguido de una restricción de sodio y diuréticos para pacientes que son sensibles a los 
diuréticos. 
Ascitis refractaria 
La ascitis refractaria se produce en aproximadamente el 5% de los pacientes con cirrosis. Esta condición se define como la ascitis 
que no se puede movilizar a pesar de la dieta restringida en sodio y los diuréticos en dosis altas y que se acumulan después de la 
paracentesis terapéutica [ 51 ]. 
Las opciones de tratamiento médico siguen siendo limitadas en pacientes con ascitis refractaria. Midodrine 7,5 mg tres veces al 
día en comparación con la terapia estándar se ha demostrado en un ensayo piloto aleatorizadode 40 pacientes seguidos 
durante un período de tres meses para aumentar el volumen de orina, sodio en la orina, presiones arteriales medias y 
supervivencia [ 52 ]. El mismo grupo en otro estudio piloto comparó la combinación de midodrine y clonidina con la terapia 
estándar y observó una mejora en los parámetros anteriores, excepto la supervivencia [ 53]]. Sin embargo, en este momento la 
evidencia que respalda el uso de midorine en esta desafiante población de pacientes es débil y se necesitan estudios más 
amplios antes de poder sugerir el uso rutinario de esto. Otras opciones de tratamiento para esta condición desafiante incluyen 
paracentesis terapéutica en serie, trasplante de hígado y derivación portasistémica intrahepática transyugular (TIPS). Las 
opciones de tratamiento experimental incluyen infusiones semanales de albúmina de 50 g [ 47 , 54 ] y clonidina, ya sea solas o 
en combinación con espironolacton [ 55 , 56 ]. 
El procedimiento de CONSEJOS consiste en colocar una derivación portocaval de lado a lado [ 57 ]. Uno de los ensayos aleatorios 
anteriores que compararon TIPS con paracentesis en serie mostró un aumento de la mortalidad en el grupo TIPS, pero este 
estudio no solo fue pequeño sino que también tuvo lugar muy temprano en el desarrollo de esta nueva técnica e incluyó 
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pacientes con enfermedad hepática avanzada [ 58 ]. Los ensayos clínicos publicados recientemente son más favorables y todos 
muestran un mejor control de la ascitis en el brazo TIPS [ 57 , 59 , 60 ]. Además, uno de estos mostró un beneficio significativo 
en la supervivencia. Los resultados de estos ensayos clínicos más recientemente publicados están respaldados por un 
metanálisis múltiple que informa un mejor control de la ascitis a costa de más encefalopatía [61 - 63 ]. 
El cribado de pacientes que utilizan un sistema de puntuación validado como el Modelo para enfermedad hepática en etapa 
terminal (MELD), fracción de eyección> 60% y el uso de stents de poli-tetrafluoroetileno puede dar lugar a mejores resultados 
[ 64 - 68 ]. Sin embargo, en este momento TIPS sigue siendo una terapia de segunda línea. 
Medicamentos que deben utilizarse con precaución o evitarse. 
Los AINE pueden reducir la excreción de sodio. La AASLD recomienda que, en general, se evite el uso de AINE en este contexto 
[ 50 ]. 
La presión arterial es un predictor independiente de supervivencia en pacientes con cirrosis y depende de los niveles elevados 
de vasopresina, angiotensina y aldosterona. Por lo tanto, tanto la Asociación Europea para el estudio del hígado como el AASLD 
recomiendan el uso de inhibidores de la conversión de la angiotensina y bloqueadores de los receptores de la angiotensina. 
Se ha demostrado que el propranolol, probablemente debido a su impacto negativo en la presión arterial, acorta la 
supervivencia en pacientes con ascitis refractaria. Los riesgos frente a los beneficios del tratamiento con bloqueadores beta se 
deben sopesar cuidadosamente y se debe considerar la posibilidad de interrumpir o no el inicio de este agente en el contexto de 
ascitis refractaria [ 69 ]. 
 
HIPONATREMIA Y VAPTANOS 
La hiponatremia se observa con frecuencia en pacientes con cirrosis, pero los síntomas son poco frecuentes a menos que los 
niveles sean <110 mmol / L o que haya una disminución rápida de los niveles de sodio [ 70 ]. La hiponatremia severa justifica la 
restricción de líquidos. Aunque no hay datos que apoyen el umbral específico y el nivel de restricción; Un nivel de sodio sérico 
<120 mmol / L es razonable. La eficacia de vaptans (antagonista del receptor de vasopresina) en el tratamiento de la 
hiponatremia y la sobrecarga de líquidos se ha estudiado principalmente en la insuficiencia cardíaca, pero también en la cirrosis 
[ 71 , 72 ]. Estos fármacos han demostrado corregir la hiponatremia leve y el agente intravenoso conuvaptán está aprobado para 
el tratamiento de la hiponatremia euvolémica e hipervolémica en pacientes hospitalizados [ 71]]. Tolvaptan por vía oral ha 
demostrado que corrige el sodio sérico en pacientes que tienen niveles de pretratamiento <130 mmol / L, pero la suspensión del 
fármaco conduce a la recurrencia [ 72 , 73 ]. La rápida corrección de la hiponatremia puede conducir a una mielinolisis pontina 
central y requiere precaución con su uso. Se necesitan más estudios para demostrar la seguridad, eficacia y rentabilidad de estos 
medicamentos en pacientes con una necesidad menos urgente de corregir la hiponatremia (niveles> 120 mmol / L, crónica, 
asintomática). 
 
INFECCIONES BACTERIANAS Y CIRROSIS 
La prevalencia mundial de infección bacteriana en pacientes hospitalizados con cirrosis oscila entre el 33% y el 47% 
[ 74 , 75 ]. Las infecciones son una de las principales causas de muerte en pacientes con cirrosis y se ha informado que la 
mortalidad es tan alta como 19% en un estudio [ 76 ]. La prevalencia de la infección está relacionada con la gravedad de la 
enfermedad hepática y es más común en pacientes con cirrosis Child C en comparación con la cirrosis Child A / B. Otros factores 
de riesgo incluyen infección previa, sangrado gastrointestinal e historial de abuso de alcohol [ 77]]. Los procedimientos médicos 
que pueden desencadenar una infección bacteriana incluyen la colocación de catéteres intravenosos y catéteres urinarios, 
escleroterapia endoscópica, ligadura de varices, TIPS y paracentesis. La infección bacteriana espontánea (IBE) es la infección más 
común en la cirrosis y se describe detalladamente a continuación [ 78 ]. Las infecciones del tracto urinario, neumonía y 
bacteriemia son responsables del 20%, 15% y 12%, respectivamente, de las infecciones restantes en esta población de pacientes 
[ 74 ]. 
Los factores que predisponen a los cirróticos a las infecciones no están bien definidos, pero se ha sugerido el siguiente 
mecanismo (1) La hipertensión portal produce la creación de anastomosis porto-sistémica, desviando sangre que normalmente 
iría al hígado y, por lo tanto, perjudicando la desintoxicación; (2) disfunción del sistema reticuloendotelial; (3) alteración de la 
fagocitosis de neutrófilos; y (4) la translocación bacteriana resultante del sobrecrecimiento bacteriano y la disfunción de la 
barrera intestinal [ 79 , 80 ]. 
Como se espera, las bacterias de origen intestinal, especialmente E. coli, son los patógenos más comúnmente reconocidos 
[ 81 ]. En pacientes hospitalizados, especialmente en los que reciben tratamiento con quinolonas profilaxis con múltiples 
fármacos resistentesa los medicamentos (MDR), los cocos gram positivos se identifican cada vez más [ 76 ]. 
Los parámetros de diagnóstico comúnmente utilizados, como la proteína C reactiva y los criterios de respuesta inflamatoria 
sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés) tienen un valor limitado secundario a la disminución del número de leucocitos 
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polimorfnucleares basales, la frecuencia cardiaca elevada al inicio, la hiperventilación basal y la elevación embotada de la 
temperatura corporal [ 82 - 84 ]. Esto puede retrasar el diagnóstico y empeorar los resultados, por lo que se justifica un alto 
nivel de sospecha. 
Se debe instituir un tratamiento antibiótico empírico rápido y apropiado. Cuando sea posible, deben obtenerse cultivos antes de 
comenzar los antibióticos y la terapia debe ajustarse de acuerdo con los resultados. Una estrategia cuidadosa de limitar los 
antibióticos profilácticos a la población de alto riesgo y la selección de antibióticos basados en los resultados del cultivo puede 
ayudar a reducir la incidencia de las infecciones por MDR. 
 
IBE 
Aunque la incidencia de la IBE se ha reducido de lo que se informó en series anteriores (12%), todavía sigue siendo común 
[ 85 ]. Este diagnóstico requiere la presencia de un recuento de leucocitos polimorfonucleares absolutos (PMN) ≥ 250 células / 
mm 
3
 en el líquido ascítico sin una fuente de infección intraabdominal y tratable quirúrgicamente evidente [ 86 ]. 
Antibióticos empíricos 
En un entorno clínico compatible, las reuniones de pacientes con los criterios anteriores deben iniciarse con antibióticos 
[ 86 ]. La espera de cultivos positivos puede dar lugar a resultados graves y fatales [ 19 ]. 
Los pacientes con ascitis neutrocítica con cultivo negativo presentan signos y síntomas similares a los de la IBE [ 86 ]. Un estudio 
prospectivo observó que cuando se obtuvieron muestras en serie en pacientes neutrocíticos con cultivo negativo antes del inicio 
de los antibióticos, el 34,5% se convirtió en cultivo positivo [ 87 ]. Un escenario contrastante es uno en el que el paciente 
presenta signos y síntomas de IBE (fiebre, dolor abdominal y encefalopatía) pero un recuento de PMN <250 células / 
mm 
3
 . Estos pacientes también deben comenzar con antibióticos empíricos hasta que los resultados del cultivo estén 
disponibles [ 42 , 87 ]. 
El tratamiento empírico con cefotaxima ha demostrado ser superior a la ampicilina y tobramicina [ 88 ]. Cubre el 95% de la 
flora. Por lo tanto, cefotaxima y cefalosporinas de tercera generación similares son el tratamiento de elección cuando se 
sospecha de la IBE [ 88 ]. No se observaron diferencias en la eficacia entre 5 d versus 10 d de terapia [ 89 ]. 
Tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea establecida. 
En un grupo selecto de pacientes con IBE (pacientes sin vómitos, shock, grado ≥ 2 HE o creatinina sérica mayor a 3 mg / dL), la 
ofloxacina oral fue tan eficaz como la cefotaxima intravenosa [ 90 ]. Sin embargo, debido a la posible resistencia, no se 
recomienda su uso en pacientes que recibieron quinolona para la profilaxis [ 91 ]. 
Se ha demostrado que la adición de albúmina a la cefotaxima disminuye la mortalidad del 29% al 10% [ 92 ]. Uno de los estudios 
favoreció la adición de albúmina en pacientes con creatinina sérica> 1 mg / dL, nitrógeno ureico en sangre> 30 mg / dL o 
bilirrubina total ≥ 3 mg / dL * 92 ]. 
Prevención de la recurrencia. 
Se informa que la recurrencia de la IBE es de hasta el 69% en un año [ 93 ]. Los factores de riesgo para la IBE incluyen un 
episodio previo de IBE, una proteína total ascítica inferior a 1 g / dL o una hemorragia por varices [ 94 ]. Norfloxacina 400 mg 
diarios tuvo éxito en la prevención de la IBE en pacientes con ascitis baja en proteínas y antecedentes de IBE [ 42 , 95 ]. 
Según la literatura disponible actualmente, AASLD favorece el uso continuo de norfloxacina (o trimetoprim / sulfametoxazol) en 
pacientes con antecedentes de IBE y en aquellos con proteína ascidica total de líquido <1.5 g / dL, junto con insuficiencia renal 
(creatinina ≥ 1.2, BUN ≥ 25 o suero sérico ≤ 130) o insuficiencia hepática (puntuación infantil ≥ 9 y bilirrubina ≥ 3) * 42 ]. La 
administración oral semanal de ciprofloxacina 750 mg ha demostrado ser eficaz; sin embargo, la dosificación intermitente está 
asociada con la preocupación por la selección rápida de ceIBE resistentes [ 96 ]. 
Peritonitis bacteriana secundaria 
La peritonitis bacteriana secundaria es causada por una fuente intraabdominal tratable quirúrgicamente, es decir , por 
perforación de vísceras o por abscesos loculados y es responsable de menos del 5% de los ascitis infectados [ 97 , 98 ]. Los 
síntomas clínicos no diferencian la IBE de la peritonitis bacteriana secundaria. Los hallazgos sugerentes de peritonitis bacteriana 
secundaria incluyen organismos múltiples en la tinción o cultivo de Gram, proteína total> 1 g / dL, LDH> límite superior normal 
para suero y glucosa <50 mg / dL [ 90 , 96 ]. Los pacientes con peritonitis bacterianas secundarias deben recibir antibióticos 
anaeróbicos junto con 3 
rd
 cefalosporina generación y pueden requerir laparotomía [ 96 ]. 
 
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SÍNDROME HEPATORENO 
Los criterios utilizados para definir el síndrome hepatorrenal renal se actualizaron en 2007 (tabla (Tabla 1).1 ). El síndrome 
hepatorrenal (HRS) se clasifica además en dos tipos. El tipo I se caracteriza por una duplicación de la creatinina a un nivel 
superior a 2.5 mg / dL en menos de 2 semanas, mientras que el tipo II produce una pérdida más progresiva de la función 
renal. La incidencia de HRS después del desarrollo de cirrosis con ascitis es del 18% y del 39% a uno y cinco años [ 99 ]. 
tabla 1. Criterios diagnósticos para el síndrome hepatorrenal. 
Enfermedad hepática crónica o aguda con insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal 
Creatinina sérica> 1.5 mg / dL 
Sin mejoría sostenida de la creatinina sérica después de al menos 2 días de abstinencia diurética y expansión de volumen con 
albúmina o solución salina con isotina 
Ausencia de shock 
No hay tratamiento actual o reciente con fármacos nefrotóxicos. 
Ausencia de enfermedad parenquimatosa indicada por proteinuria> 500 mg / d microhematuria (> 50 glóbulos rojos por campo 
de alta potencia) y / o ecografía renal anormal 
Prevención 
En el contexto de la peritonitis bacteriana espontánea, se ha demostrado que la infusión de albúmina previene el HRS y mejora 
la supervivencia [ 92 ]. En pacientes con cirrosis y aclaramiento de creatinina entre 41-80 ml / min, se encontró que pentoxifyllin 
es superior al placebo en la prevención de HRS [ 100 ]. 
Tratamiento 
Como parte del manejo general de HPS, debe evitarse la administración excesiva de líquidos, para prevenir la sobrecarga de 
volumen y la hiponatremia. Si se utilizan diuréticos ahorradores de potasio, los pacientes deben ser vigilados estrechamente 
para detectar hiperpotasemia. 
Se han estudiado varios agentes farmacológicos, principalmente vasoconstrictores, que han demostrado ser prometedores, 
especialmente para pacientes con HRS tipo I. La combinación de fármacos más común utilizada junto con el tratamiento con 
albúmina es una combinación de midodrine y octreotide [ 101 , 102 ]. Este régimen puede usarse fuera de una UCI, incluso en el 
hogar del paciente, y se ha demostrado que es superior a la dopamina combinada con el tratamiento con albúmina y albúmina 
solo. AASLD recomienda el uso de octreotide y midodrine en el tratamiento de pacientes con HPS tipo I. 
Un ensayo aleatorizado multicéntrico de terlipresina y albúmina versus albúmina sola mostró una mejoría en la creatinina, pero 
ningún beneficio de supervivencia a los 3 meses [ 103 ]. Un reciente metaanálisis del tratamiento con vasoconstrictor 
(terlipresina, octreotida, midodrina y norepinefrina) de HPS tipo I y tipo II mostró una mortalidad reducida en pacientes con 
vasoconstrictores en combinación con y sin albúmina en comparación con la albúmina sola o sin intervención [ 104 ]. El mismo 
estudio mostró una ventaja de supervivencia con terlipresina y albúmina en pacientes con HRS tipo I, pero no en HPS tipo II. 
El uso de albúmina y norepinefrina o vasopresina puede considerarse en la configuración de la UCI [ 42 ]. 
El trasplante de hígado es un tratamiento eficaz: sin embargo, el número de pacientes trasplantados sigue siendo muy bajo 
[ 105 ]. La hemodiálisis se utiliza con frecuencia para corregir el desequilibrio electrolítico y la azotemia antes del trasplante 
hepático [ 106 ]. Si un paciente se dializa durante más de 8 semanas antes de un trasplante de hígado, se debe considerar un 
trasplante de riñón simultáneo [ 107 ]. 
HIPERTENSION PORTOPULMONAR 
La hipertensión portopulmonar (PPHTN) es una complicación bien conocida de la cirrosis. Se define como hipertensión pulmonar 
(HAP) (presión media de la arteria pulmonar> 25 mmHg y presión de enclavamiento capilar pulmonar <15 mmHg) en un 
paciente con hipertensión portal coexistente y ninguna otra causa alternativa de la HAP [ 108 ]. Actualmente, se están 
investigando diferentes opciones de tratamiento, ya que la mayoría de las opciones terapéuticas actuales se trasladan a estudios 
realizados en pacientes con hipertensión pulmonar idiopática. 
Una evaluación de referencia de la gravedad de la enfermedad es importante ya que esto ayuda a acceder a la respuesta al 
tratamiento. La evaluación debe incluir cateterismo cardíaco derecho y pruebas de la capacidad de ejercicio utilizando las 
pruebas funcionales de la New York Heart Association o la Organización Mundial de la Salud [ 109 ]. 
Los pacientes con PPHTN tienen un mayor riesgo de trombosis vascular pulmonar. Sobre la base de los estudios realizados en 
IPAH que muestran un aumento de la supervivencia, es razonable comenzar a estos pacientes con medicamentos 
anticoagulantes, si no hay contraindicaciones [ 110 ]. El uso de diuréticos se ha discutido en detalle anteriormente. 
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Otros agentes que se han utilizado para tratar la hipertensión portopulmonar incluir epoprostenol, bosentan, sildenafil, y 
iloprost (Tabla (Tabla22 ) [ 111 , 112 ]. Estos agentes tienen un complejo mecanismo de acción incluyendo vasodilatadores, 
crecimiento vascular y remodelación. La disponibilidad de solo datos limitados excluye recomendaciones a favor de un agente 
específico. 
Tabla 2. Terapia farmacológica para la hipertensión portopulmonar 
Fármaco Ruta de administración Mecanismo de acción 
Epoprostenol Intravenoso Vasodilatador, antiplaquetario y antiproliferativo. 
Ambrisentan Oralmente Antagonista selectivo del receptor de endotelina A 
Bosentan Oralmente Antagonista del receptor de endotelina A y endotelina B 
Sildenafil Oralmente Inhibidor de la fosfodiesterasa 
Iloprost Inhalado Análogo de la prostaciclina 
En pacientes con PPHTN, se ha demostrado que el trasplante de hígado mejora y en ocasiones resuelve completamente la HAP 
[ 113 - 115 ]. No hay criterios hemodinámicos para determinar la candidatura y no está claro si la gravedad de la HAP afecta los 
resultados. Los datos limitados sugieren que la enfermedad leve a moderada no afecta la mortalidad, mientras que la HAP grave 
(PAP sistólica> 60 mmHg) se asocia con resultados deficientes [ 108 ]. No hay estudios que hayan comparado la terapia avanzada 
con el trasplante de hígado. 
SÍNDROME HEPATOPULMONAR 
La tríada de disfunción hepática, vasodilatación intrapulmonar y defecto de oxigenación arterial se utiliza para definir el 
síndrome hepatopulmonar (SPH) [ 108 ]. La prevalencia varía de 10% a 17% en la población cirrótica y se asocia con un aumento 
de la mortalidad [ 116 , 117 ]. 
El trasplante de hígado mejora la supervivencia a 5 años del 23% al 63% [ 118 ]. Incluso con el trasplante, el pronóstico sigue 
siendo sombrío para la mayoría de los pacientes. Los factores predictivos de mal pronóstico incluyen una PaO 2 <50 mmHg antes 
del trasplante y una fracción de derivación de albúmina macroagregada (MAA)> 20%, que tienen una tasa de mortalidadde 
hasta el 67% después del trasplante [ 118 , 119 ]. Estos hallazgos llevaron al concepto de una "ventana de trasplante" en la que 
los pacientes con SPH con PaO 2 de menos de 60 mmHg tienen prioridad para un trasplante, mientras que los pacientes con 
hipoxemia más grave están excluidos. 
El papel de la terapia médica en el tratamiento de HPS es limitado y sigue siendo un área de investigación activa. Fukushima et al 
[ 120 ] (2007) informaron dos casos que demostraron una mejoría en la función hepática después de la oxigenoterapia, pero el 
papel del oxígeno en ausencia de estudios prospectivos se limita a la terapia sintomática, para prevenir el daño al órgano 
terminal. Otros medicamentos que incluyen azul de metileno, allium sativum (ajo), curcumina, análogo de la somatostatina ( por 
ejemplo , octreótido), inhibidores de la sintetasa del óxido nítrico, glucocorticoides, bloqueadores beta y quimioterapia han sido 
probados con poca o ninguna evidencia de mejoría de los síntomas o beneficios de mortalidad [ 108 , 121 - 126 ]. 
La derivación intrahepática transyugular (TIPS) se ha utilizado para mejorar el intercambio de gases y la fracción de derivación en 
HPS: sin embargo, los datos no son muy alentadores [ 127 , 128 ]. La embolización de la bobina intraarterial de las 
comunicaciones arteriovenosas pulmonares discretas mejora la derivación de derecha a izquierda y se ha utilizado con éxito en 
pacientes con fístulas grandes susceptibles de intervenciones radiográficas [ 129 ]. La embolización en espiral también se ha 
utilizado con éxito en un paciente con hipoxia persistente 6 meses después del trasplante de hígado [ 130 ]. 
VARICES GASTROESOFÁGICAS 
Las várices gastroesofágicas están presentes en aproximadamente la mitad de los pacientes con cirrosis. La aparición de varices 
se correlaciona con la gravedad de la enfermedad hepática [ 131 , 132 ]. La hemorragia variceal es la complicación más letal de la 
cirrosis [ 133 ]. A pesar de los avances en la terapia, la tasa de mortalidad a las 6 semanas es al menos del 20% [ 133 ]. El tamaño 
de la varice es el factor predictivo de hemorragia más importante: otros factores de predicción son la cirrosis descompensada 
(niño B / C) y el signo de la vena roja [ 134 , 135 ]. 
Factores predictivos de rotura de varices. 
La tensión de la pared variceal determinada por el diámetro del vaso (grande> pequeño) es probablemente el factor más 
importante que determina la ruptura variceal [ 136 ]. Además, la tensión en la pared se ve afectada por la presión en la variedad, 
que está relacionada con HVPG. Los estudios han demostrado que la rotura varicosa rara vez se produce cuando HPVG <12 
mmHg [ 137 , 138 ]. 
Cribado 
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Como se mencionó anteriormente, la prevalencia de varices se correlaciona con la gravedad de la enfermedad hepática y oscila 
entre el 40% en pacientes con Niño A y el 85% en pacientes con Niño C [ 139 ]. La elastografía transitoria proporciona un medio 
no invasivo para predecir la presencia de várices esofágicas y cuando se combina con un recuento de plaquetas> 120000 por 
microlitro tiene un valor predictivo negativo que se acerca al 100% [ 140 , 141 ]. Además, factores como la edad> 50, el recuento 
de plaquetas <150000 por microlitro, la albúmina <3,6 g / dL y la ascitis pueden ayudar a predecir la presencia de várices, pero la 
precisión de estas es limitada sin realizar una evaluación endoscópica [ 142 - 144 ]. AASLD ahora recomienda la detección de 
EGD una vez que se establezca el diagnóstico de cirrosis [ 145]. Sin embargo, debido al costo y la sedación asociados con la EGD, 
AASLD sugiere que esto puede evitarse en pacientes que ya están tomando bloqueadores beta no selectivos por otras razones 
[ 145]. Recientemente, se ha demostrado que la endoscopia con cápsula es segura, pero aún queda por establecer la 
sensibilidad de este procedimiento [ 146 ]. 
No hay varices en la evaluación endoscópica 
Un estudio reciente que comparó el timolol con el placebo demostró que en pacientes sin varices pero con hipertensión portal, 
incluso una leve reducción de la HPVG (10% con respecto al inicio) después de un año de terapia redujo significativamente el 
desarrollo de las varices [ 147 ]. Un mayor porcentaje de pacientes con timolol logró esta reducción, pero su uso se asoció con 
un número significativamente mayor de eventos adversos moderados a graves [ 147 ]. AASLD no recomienda el uso de rutina de 
bloqueadores beta en pacientes sin varices. La endoscopia de vigilancia debe repetirse cada 2-3 años o anualmente en casos de 
descompensación [ 148 ]. 
Profilaxis primaria 
En ausencia de una hemorragia por varices anterior, se recomienda el tratamiento con un bloqueador beta no selectivo en 
pacientes con varices pequeñas (<5 mm) que también presentan criterios de mayor riesgo de sangrado (niño B / C y signo de la 
peste roja) [ 145 ]. En pacientes con varices pequeñas y sin criterios de aumento de la hemorragia, se pueden usar bloqueadores 
beta no selectivos, pero su efectividad aún no se ha establecido [ 149 ]. 
En pacientes con varices medianas a grandes, se pueden usar tanto betabloqueadores como ligadura endoscópica de las 
várices. La efectividad de los bloqueadores beta no selectivos está bien establecida en este grupo de pacientes, y se ha 
demostrado que el uso de estos fármacos disminuye significativamente la tasa de hemorragia por primera vez y mejora la 
mortalidad [ 52 ]. El propranolol y el nadolol generalmente se inician con 20 mg BID y 40 mg diarios, respectivamente, y se 
ajustan a la dosis máxima tolerada. La terapia profiláctica debe continuarse indefinidamente [ 150 ]. 
La ligadura de várices esofágicas (EVL) es una terapia endoscópica local durante la cual se colocan bandas elásticas para 
erradicar las várices. Es más efectivo y se asocia con menos efectos secundarios que la escleroterapia: por lo tanto, es 
ampliamente aceptado como el método endoscópico de elección para la prevención primaria del sangrado variceal [ 151 ]. 
Recientemente, un metanálisis que comparó la administración de bloqueadores β con la ligadura endoscópica de las várices 
(EVL) para la profilaxis primaria mostró que la EVL se asoció con una incidencia ligeramente menor de la primerahemorragia por 
várices, pero ninguna diferencia en la mortalidad [ 152 , 153 ]. Aunque la EVL se asoció con una menor incidencia de eventos 
adversos, estos eventos fueron más graves e incluyeron sangrado por úlceras de ligadura. Además, los eventos adversos que 
requirieron la interrupción del bloqueo beta se resolvieron después de interrumpir el tratamiento [ 152 , 153 ]. 
Sobre la base de una revisión cuidadosa de los datos disponibles, un panel de consenso llegó a la conclusión de que se puede 
usar un bloqueador β no selectivo o un EVL para la profilaxis primaria en pacientes con várices medianas y grandes que corren 
riesgo de sangrado, según las características del paciente y la experiencia local. y recursos. Sin embargo, en pacientes con 
varices medianas a grandes que no tienen un mayor riesgo de sangrado, se prefiere el tratamiento con bloqueadores β no 
selectivos [ 145 ]. AASLD recomienda no repetir una EGD en pacientes que se colocan con bloqueadores β a menos que haya 
evidencia de descompensación o sangrado GI activo [ 145 ]. En los pacientes tratados con EVL, la EGD debe repetirse cada 1 a 2 
semanas hasta que se realice la obliteración para la recurrencia [ 145 , 154 ]. 
Los nitratos, los TIPS y la escleroterapia no se recomiendan para la profilaxis primaria del sangrado variceal [ 155 , 156 ]. 
Hemorragia aguda de várices 
Los pacientes con hemorragia variceal aguda deben ser ingresados en la UCI [ 157 ]. La hemoglobina debe mantenerse alrededor 
de 7 g / dL. Deben evitarse las transfusiones para lograr el reemplazo de toda la sangre perdida, ya que puede conducir a un 
aumento de las presiones del portal y, por consiguiente, a un mayor riesgo de resangrado y una mayor mortalidad [ 158 ]. La 
transfusión de plaquetas y plasma fresco congelado puede considerarse en presencia de coagulopatía grave y 
trombocitopenia. Se recomiendan antibióticos en todos los pacientes con o sin ascitis, ya que se ha demostrado que estos 
medicamentos reducen el riesgo de infecciones y mejoran la supervivencia [ 159 ]. Se ha demostrado que el uso de eritromicina 
mejora la visibilidad y disminuye el tiempo del procedimiento [ 160 ]. 
La terapia farmacológica debe iniciarse tan pronto como se realice el diagnóstico de hemorragia variceal [ 161 ]. Las diferentes 
opciones de tratamiento incluyen vasopresina, terlipresina y análogos de la somatostatina. La vasopresina es el vasoconstrictor 
esplácnico más potente, pero su uso está limitado por el número de efectos secundarios asociados [ 162 , 163 ]. La terlipresina 
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es un análogo sintético de la vasopresina con menos efectos adversos y una vida media más larga [ 149 ]. La somatostatina y su 
análogo también resultan en vasoconstricción esplácnica. Los resultados de un metanálisis de los ensayos de octreotide han sido 
controvertidos [ 164 ]. 
Si bien las terapias farmacológicas han demostrado ser seguras y efectivas, se debe realizar una EGD lo antes posible. Un 
metaanálisis de 10 ensayos clínicos reveló que en el control inicial de la hemorragia variceal, la EVL es claramente superior a la 
escleroterapia [ 153 ]. Se ha demostrado que la adición de la terapia farmacológica a la terapia endoscópica (EVL y 
escleroterapia) mejora el control del sangrado inicial sin afectar la mortalidad o los eventos adversos [ 165 ]. 
En alrededor del 10% -20% de los pacientes, el sangrado variceal no se puede controlar o reaparece a pesar de la terapia 
endoscópica y farmacológica. Un HVPG> 20 mmHg predice el fracaso del tratamiento [ 166 ]. En el caso de que el sangrado no 
pueda controlarse con terapia farmacológica y endoscópica, según la experiencia local, se puede considerar la terapia de 
derivación [ 167 , 168 ]. Un pequeño estudio recientemente publicado mostró que la colocación temprana de TIPS (dentro de las 
24 h de la hemorragia) en pacientes de alto riesgo (HVPG> 20) se asocia con una supervivencia significativamente mejorada 
[ 169]]. Sin embargo, se necesitan estudios más grandes con una mayor duración del seguimiento antes de recomendar TIPS 
tempranos. El taponamiento con balón (tubo Sengstaken-Blakemore) puede controlar temporalmente el sangrado en más del 
80% de los pacientes [ 170 ]. Puede dar lugar a complicaciones potencialmente letales como la aspiración, la migración y la 
necrosis, por lo que solo debe usarse como medida temporizante en pacientes con hemorragia no controlada para quienes se 
planea una terapia más definitiva ( p . Ej ., TIPS) dentro de las 24 h de la colocación [ 145 ]. 
Profilaxis secundaria 
Los pacientes que sobreviven a una hemorragia variceal aguda deben recibir terapia para prevenir la recurrencia [ 154 ]. Una 
combinación de bloqueadores beta no selectivos y EVL es la mejor opción posible. Como se mencionó anteriormente, los β-
bloqueadores deben ajustarse a la dosis máxima tolerada. La EGD debe repetirse cada 1-2 semanas hasta la eliminación, seguida 
por la vigilancia de la EGD a 1-3 meses después de la eliminación, y luego cada 6-12 meses para verificar la recurrencia 
[ 145 , 154 ]. 
La cirugía de derivación es efectiva en la prevención de nuevas hemorragias. Sin embargo, no tiene ningún beneficio de 
supervivencia y aumenta significativamente el riesgo de EH [ 171 ]. Un metanálisis comparó el TIPS con el tratamiento 
endoscópico como tratamiento de primera línea y, como es lógico, mostró que el TIPS era superior en la prevención de la 
hemorragia recurrente, pero estaba asociado con un mayor riesgo de EH y sin cambios en la mortalidad [ 172 , 173 ]. Por lo 
tanto, el papel de los TIPS como terapia de primera línea es limitado. Se debe utilizar como terapia de rescate en pacientes que 
no responden al tratamiento farmacológico más endoscópico [ 174 ]. 
Varices gástricas 
Varices gástricas se clasifican además como gastroesofágico (GOV) y varices gástricas aisladas (IGV) en función de su ubicación 
(tabla (Tabla 3).3 ). Los datos sobre el manejo de las varices gástricas no son tan sólidos como los de las varices esofágicas. Las 
várices gastroesofágicas tipo 1 (GOV1) se consideran una extensiónde las várices esofágicas y se manejan de la misma 
manera. La presencia de varices gástricas aisladas tipo 1 (IGV1) requiere la exclusión de la trombosis de la vena esplénica y, si 
está presente, la terapia es la esplenectomía [ 175]]. A diferencia de las varices esofágicas, los adhesivos tisulares como el N-
butil-cianoacrilato, el isobutil-2-cianoacilato o la trombina son más efectivos para controlar el sangrado inicial y limitan la tasa de 
hemorragia recurrente en pacientes con varices gastroesofágicas tipo 2, tipo 2 varices gástricas aisladas, y también en pacientes 
con IGV1, si se excluye la trombosis de la vena esplénica [ 176 , 177 ]. 
 
 
 
Tabla 3. Clasificación de las varices gástricas. 
El umbral para colocar un TIPS para las várices gástricas sangrantes es mucho más bajo que para las várices esofágicas y, en 
ausencia de los agentes adhesivos anteriores, la falta de familiaridad del operador o el fracaso del tratamiento endoscópico 
único, se puede recomendar TIPS [ 145 ]. 
 
ÉL 
HE es una condición neuropsiquiátrica complejo que varía de confusión leve a coma y muerte (Tabla (Table4).4 ). La EH se 
clasifica además como encefalopatía hepática manifiesta (OHE) y encefalopatía hepática mínima (MHE) [ 178 ]. Se estima que el 
30% -45% de los pacientes con cirrosis desarrollan OHE, mientras que el 60% -80% de estos pacientes tienen evidencia de 
Varices gastroesofágicas Varices gástricas aisladas 
Tipo I Extendienden a lo largo de la curvatura menor Tipo I Involucra el fondo de ojo 
Tipo II Extendienden a lo largo del fondo Tipo II Involucra el cuerpo y / o antro. 
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disfunción cognitiva leve o MHE. El resultado es un juicio deficiente, una calidad de vida deficiente y un alto riesgo de accidentes 
[ 179 , 180 ]. 
Tabla 4. Grados de encefalopatía hepática. 
 Los síntomas Asterixis EEG 
anormal 
Grado 1 Confusión leve, sueño desordenado, dificultad para hablar, acortamiento de la capacidad 
de atención, euforia o depresión 
Si no No 
Grado 2 Letargo, comportamiento inapropiado, confusión moderada. Sí Sí 
Grado 3 Confusión severa, incoherente, somnolente pero que se puede despertar Sí Sí 
Grado 4 Coma, no responde al dolor. No Sí 
Tratamiento de MHE 
El tratamiento de la EH depende de la etapa y la agudeza de la enfermedad. Varios estudios han demostrado una mejora en los 
parámetros psicométricos y los síntomas neurofisiológicos en pacientes con HME con el uso de lactulosa y probióticos 
[ 181 , 182 ]. Sin embargo, estos estudios fueron pequeños y de corta duración. En ausencia de ensayos clínicos más grandes y 
bien diseñados, actualmente no existe una atención estándar para los pacientes con HME [ 183 ]. 
Tratamiento de OHE 
A diferencia de la MHE, el manejo de la OHE está mejor definido e incluye medidas de prevención y opciones terapéuticas. En 
general, los grados I y II pueden administrarse en el ámbito ambulatorio. Los pacientes con EH más grave (grado III-IV) requieren 
ingreso hospitalario, idealmente en una unidad de cuidados intensivos. Dichos pacientes deben ser evaluados para la protección 
de la vía aérea e intubados si es necesario [ 184 ]. Todos los pacientes deben ser evaluados para detectar posibles factores 
precipitantes como infección, sangrado o alteraciones de los electrolitos y tratarse de acuerdo. 
Nutrición 
Todos los pacientes con EH requieren apoyo nutricional. El objetivo debería ser proporcionar una ingesta energética total de 
aproximadamente 35-40 Kcal / kg por día [ 42 ]. Contrariamente a las creencias anteriores, los pacientes con EH no deben estar 
restringidos por proteínas, y debe mantenerse una ingesta de proteínas de 1.2 a 1.5 g / kg por día [ 185 , 186 ]. 
Terapia farmacológica de primera línea. 
La lactulosa es el pilar del tratamiento y produce una mejoría en aproximadamente el 70% -80% de los pacientes con OHE 
[ 187 ]. La dosis habitual es de 30 a 45 ml de dos a cuatro veces por día. La dosis se titula para lograr de tres a cuatro 
evacuaciones intestinales suaves por día. La lactulosa se puede administrar como un enema para pacientes que no pueden 
tolerar la ingesta oral. Se ha demostrado que la lactulosa disminuye los episodios recurrentes de EH, pero no mostró ningún 
beneficio de supervivencia [ 188 ]. 
Antibióticos para OHE 
Como regla general, los antibióticos se agregan a la lactulosa en lugar de usarse como sustituto. La rifaximina, un antibiótico no 
absorbible, se usa comúnmente en una dosis de 550 mg dos veces al día o 400 mg tres veces al día. Se encontró que era igual de 
seguro y eficaz para la EH aguda y crónica en comparación con la lactulosa [ 189 ]. La rifaximina ha demostrado mejorar la 
calidad de vida y el rendimiento. Por esta razón, algunos autores favorecen su uso como agente de primera línea en pacientes 
con EH. Sin embargo, el costo sigue siendo un obstáculo [ 190 ]. 
La neomicina está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de la EH aguda, pero 
no de la EH crónica [ 191 ]. Se ha demostrado que es tan eficaz como la lactulosa, pero debido a una mala absorción puede 
resultar en toxicidad renal, ototoxicidad y neurotoxicidad [ 192 ]. 
Otros antibióticos orales, incluyendo vancomicina y nitazoxanida, han demostrado ser efectivos en ensayos clínicos 
limitados. Sin embargo, estos no son tan comúnmente utilizados. 
Papel de los probióticos 
El uso de probióticos como tratamiento para la EH es un foco principal de la investigación contemporánea. Los probióticos 
funcionan según el principio de disminuir las bacterias productoras de ureasa y promover el crecimiento de bacterias no 
productoras de ureasa. En pacientes cirróticos con EH leve (grado I y II), se encontró que el tratamiento con enterococcus 
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faecium era tan eficaz como la lactulosa para reducir los niveles de amoníaco y mejorar el estado mental [ 193 ]. De los diversos 
probióticos disponibles, los dos que parecen ser eficaces son lactobacillus y bifidobacterias [ 194 ]. Sin embargo, debe tenerse en 
cuenta que los probióticos aún se encuentran en las primeras etaIBE de la investigación y deben usarse con precaución, 
especialmente en pacientes inmunocomprometidos. 
Terapias experimentales 
La L-ornitina-L-aspartato oral (LOLA) es una sal estable de dos aminoácidos [ 194 ]. Disminuye los niveles de amoníaco en sangre 
al aumentar el metabolismo del amoníaco a glutamina. LOLA ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la EH leve, y se usa 
con frecuencia en países fuera de los Estados Unidos [ 195 , 196 ]. 
Se ha demostrado que otros medicamentos que eliminan el amoníaco, como el fenilacetato de L-ornitina, el benzoato de sodio y 
la L-carnitina, son eficaces, pero aún requieren ensayos clínicos para demostrar su eficacia y seguridad. 
Los aminoácidos aromáticos (AAA) son los precursores de los neurotransmisores de monoamina. En pacientes con cirrosis, la 
proporción de AAA a aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) aumenta. Este aumento en la relación puede resultar en un 
aumento de la excitabilidad y potencialmente puede precipitar la EH. Pequeños estudios han demostrado que BCAA mejora los 
síntomas y reduce la tasa de mortalidad. Sin embargo, un metanálisis de 11 ensayos aleatorios no mostró ningún beneficio 
[ 197 , 198]. 
Se ha demostrado que la acarbosa, un fármaco comúnmente utilizado para el tratamiento de la diabetes mellitus, disminuye los 
niveles de amoníaco en la sangre junto con la mejoría clínica [ 199 ]. 
El flumazenil, un antagonista del receptor de benzodiazepinas, se ha utilizado para revertir los síntomas agudos en varios 
ensayos aleatorios y estudios observacionales [ 200 , 201 ]. Sin embargo, no tiene beneficios de supervivencia y dos tercios de 
los pacientes que responden se deterioran en dos a cuatro horas. Estos hallazgos sugieren que el flumazanilo puede tener algún 
beneficio en pacientes con EH aguda, pero no puede usarse como estándar de tratamiento. 
La deficiencia de zinc es común entre los pacientes cirróticos. Se ha demostrado que su suplementación disminuye los niveles 
séricos de amoníaco [ 202 ]. Dada la limitada información disponible, la suplementación con zinc no es la recomendada para el 
tratamiento de la EH. 
La deposición de manganeso se ha detectado en muchos pacientes cirróticos en imágenes de resonancia magnética (IRM), que 
desaparecen después del trasplante de hígado [ 203 ]. Por lo tanto, se han propuesto agentes quelantes de manganeso para 
aliviar los síntomas de la EH, aunque esta es todavía una nueva área de investigación. 
 
CHC 
Cada año, más de medio millón de casos de CHC se diagnostican en todo el mundo [ 204 ]. En pacientes con cirrosis, la incidencia 
anual de CHC es aproximadamente del 3% al 5% [ 205 ]. La patogenia y el tratamiento de la CHC son complejos y, en cierta 
medida, van más allá del alcance de nuestra revisión. Por lo tanto, solo resaltaremos los puntos importantes relacionados con 
las diferentes medidas terapéuticas disponibles. Debido a la alta incidencia y la morbilidad y la mortalidad asociadas, se 
recomienda la vigilancia con ecografía (EE. UU.) Cada 6-12 meses [ 205 , 206 ]. La adición de alfa-fetoproteína sérica (AFP) a los 
EE. UU. Aumenta la sensibilidad, pero da como resultado mayores falsos positivos y un mayor costo. No se recomienda la 
vigilancia con AFP sola debido a la baja sensibilidad (60%) [ 207 -210 ]. Las lesiones de menos de 1 cm deben seguirse cada 3 a 6 
meses con una EE. UU. Las lesiones> 1 cm deben investigarse mediante TC o RM [ 206 ]. Si se observan cambios característicos 
(hipervasculares con lavado en la fase venosa portal) en imágenes o AFP> 200 ng / ml, estas lesiones deben tratarse como CHC 
[ 206 ]. La rigidez hepática como marcador de fibrosis se puede medir de forma no invasiva con el uso de TE y se puede usar 
como un factor predictivo del desarrollo de CHC [ 211 , 212 ]. Las opciones de tratamiento dependen de la etapa de la 
enfermedad, los recursos disponibles y la gravedad de la enfermedad hepática subyacente. 
Resección local 
El diagnóstico de CHC es difícil en las primeras etaIBE. La resección quirúrgica en las primeras etaIBE se asocia con un 90% de 
supervivencia al final del primer año [ 213 ]. La presencia de cirrosis pone al paciente en riesgo de recurrencia después de la 
resección quirúrgica: la tasa de recurrencia de cinco años es aproximadamente del 70% [ 46 ]. En pacientes con cirrosis que 
tienen una lesión única, AASLD recomienda resección quirúrgica si las funciones hepáticas están bien conservadas, la bilirrubina 
es normal y el gradiente de presión de la vena hepática es inferior a 10 mmHg [ 214 ]. En los Estados Unidos, solo el 5% de los 
pacientes cumplen con estos criterios en el momento del diagnóstico y son candidatos para la resección hepática [ 206]]. Este 
enfoque es más común en los países asiáticos donde hay más pacientes jóvenes con CHC relacionado con la hepatitis B con o sin 
cirrosis mínima [ 214 ]. 
Trasplante de hígado 
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El trasplante disminuye el riesgo de recurrencia en pacientes con cirrosis subyacente. Como consecuencia de la escasez de 
órganos, se utilizan principios estrictos, como los criterios de Milán, para limitar el trasplante a pacientes que probablemente 
tengan mejores resultados (criterios de Milán: tumor único ≤ 5 cm OR; 3 o menos lesiones con ninguna> 3 cm). Los pacientes 
que cumplen con estos criterios tienen una tasa de supervivencia estimada de cuatro años del 85% y una tasa de recurrencia 
libre de cuatro años del 92% [ 215 ]. 
Terapia de ablación para el CHC 
La ablación por radiofrecuencia (ARF ) se ha convertido en la forma de terapia de ablación local más utilizada. Se considera 
apropiado para pacientes que no pueden someterse a resección, o como un puente para el trasplante. Aunque no existe un 
tamaño tumoral absoluto más allá del cual no se pueda usar la RFA, algunos clínicos restringen la RFA a la cirrosis clase A o B de 
Child-Pugh [ 216 ]. La ARF es más eficaz que la inyección percutánea convencional de etanol en el tratamiento de pacientes con 
tumoresde CHC pequeños con tasas de recurrencia más bajas y mejor supervivencia [ 217 ]. La ARF tiene excelentes resultados 
a corto plazo con tasas de supervivencia general del 100% y 98% a uno y dos años, respectivamente, pero las tasas de 
recurrencia a cinco años son tan altas como el 70%, lo que indica la naturaleza no curativa de la ARF [ 214]. 
La quimioembolización transarterial (TACE) implica la inyección de un agente quimioterapéutico con o sin lipidol o un agente 
procoagulante directamente en la arteria hepática en un intento de obstruir el suministro de sangre del tumor. TACE se usa para 
tumores grandes no resecables que no son susceptibles de otros tratamientos, como la RFA. También se utiliza una terapia 
puente antes del trasplante. Un metanálisis de ensayos controlados aleatorios mostró que la embolización arterial, la 
quimioembolización o ambas se asociaron con una mejor supervivencia cuando se utilizaron como tratamiento paliativo 
primario para el CHC en comparación con el tratamiento conservador [ 218 ]. La trombosis de la vena porta, la encefalopatía y la 
obstrucción biliar son contraindicaciones absolutas para este procedimiento. Los pacientes deben ser evaluados antes de 
someterse a este procedimiento. 
Otros métodos de ablación comúnmente utilizados incluyen la crioablación, la radiación de haz externo (RT), la radioterapia 
estereotáctica corporal (SBRT) y la radioembolización. SBRT se utiliza en pacientes con enfermedad metastásica. 
Quimioterapia 
La quimioterapia no se ha utilizado de forma rutinaria para el CHC. Sorafenib es un inhibidor multiquinasa de molécula pequeña 
que se administra por vía oral y tiene propiedades antiproliferativas y antiangiogénicas. En ensayos controlados aleatorios 
recientes, se ha asociado con un aumento del 37% en la supervivencia global en comparación con el placebo en pacientes con 
CHC avanzado y cirrosis compensada [ 219 ]. El éxito relativo de sorafenib ha despertado el interés en su uso en combinación 
con otras modalidades, incluida la TACE, para otras etaIBE de la enfermedad hepática. Otros agentes quimioterapéuticos como 
brivanib, erlotinib, bevacizumab y cetuximab están actualmente bajo investigación para su uso en pacientes con CHC [ 220 -
 223 ]. 
LA COAGULOPATÍA Y LA DIATESIS DE SANGRE 
Varios factores contribuyen a las anomalías de la coagulación en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Los pacientes 
cirróticos tienen riesgo de hemorragia y tromboembolismo venoso. El manejo de la enfermedad debe adaptarse a la 
presentación individual del paciente. Los indicadores de coagulopatía de uso común, como el INR, no pueden predecir con 
precisión el riesgo de hemorragia en pacientes con cirrosis [ 224 ]. Como resultado, ha habido intentos de desarrollar un INR 
específico para el hígado, el "hígado INR" en pacientes con cirrosis [ 224 , 225 ]. 
Un número limitado de estudios no aleatorizados han evaluado los riesgos y beneficios del tratamiento con anticoagulación en 
pacientes cirróticos con trombosis venosa portal. En una serie, el tratamiento con anticoagulación dio como resultado una tasa 
de respuesta global del 60% [ 226 ]. Otro estudio encontró que el 75% de los pacientes tratados con heparina de bajo peso 
molecular (HBPM) durante un tiempo medio de 11 meses logró una recanalización completa [ 227 ]. Los resultados preliminares 
de un ensayo aleatorizado prospectivo sugieren que las bajas dosis diarias de LMWH pueden prevenir a los pacientes de PVT con 
cirrosis sin un aumento significativo en el riesgo de sangrado. Además, el uso profiláctico de HBPM disminuyó la incidencia de 
descompensación hepática [ 228 ]. 
La deficiencia de vitamina K se observa con frecuencia en casos de cirrosis hepática descompensada. Las inyecciones de vitamina 
K de 10 mg administradas durante tres días se consideran adecuadas para corregir la deficiencia de vitamina K y deben 
administrarse a pacientes con cirrosis hepática descompensada [ 229 ]. En los casos con hemorragia aguda, se puede considerar 
la transfusión de plaquetas y plasma fresco congelado en pacientes con trombocitopenia y coagulopatía [ 145 ]. 
Eltrombopag se estaba usando anteriormente en países fuera de los EE. UU. Y recientemente fue aprobado por la FDA para el 
tratamiento de la trombocitopenia en pacientes con enfermedad hepática crónica. Los pacientes cirróticos sometidos a cirugías 
deben mantener los niveles de plaquetas a un mínimo de 50000 / cc 
3
 para procedimientos de riesgo moderado como biopsias 
de hígado, y cerca de 100000 / cc 
3
antes de los procedimientos de alto riesgo [ 230 , 231 ]. 
 
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Notas al pie 
P- Revisores: Bernardi M, Borgia G, WongGLH, Yoshioka K S- Editor: Qi Y L- Editor: A E- Editor: Liu XM 
 
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