mielopatia-svncot-abril-vitoria-2012

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MIELOPATIA	
  CERVICAL
Angel	
  M	
  Hidalgo	
  Ovejero	
  
Jefe	
  de	
  Sección	
  de	
  Cirugía	
  de	
  Raquis	
  
Servicio	
  de	
  COT-­‐B	
  
Complejo	
  Hospitalario	
  de	
  Navarra
FISIOPATOLOGIA
• Cascada	
  degenerativa	
  
– Disminución	
  de	
  altura	
  discal….	
  Bulging	
  
–Microinestabilidad….	
  Hiperostosis-­‐osteofitosis	
  de	
  
las	
  articulaciones	
  uncovertebrales	
  e	
  
interapofisarias….	
  Espondilolistesis	
  
– Hipertrofia	
  del	
  Lig	
  Amarillo.	
  
– Cifosis
FISIOPATOLOGIA
• FACTORES	
  ESTATICOS.	
  
– Diámetros	
  sagital:	
  14-­‐22	
  mm	
  
• <	
  13	
  mm	
  …	
  Estenosis	
  de	
  canal	
  Congénita.	
  
• Mielopatía	
  si	
  reducción	
  de	
  la	
  anchura	
  normal	
  del	
  canal	
  
un	
  30	
  %	
  o	
  <	
  60	
  mm2	
  
– Afectación	
  de	
  vías	
  largas	
  
– Reducción	
  de	
  la	
  anchura	
  de	
  la	
  médula(	
  media	
  7	
  %-­‐	
  16	
  %)	
  
FISIOPATOLOGIA
• FACTORES	
  DINAMICOS.	
  
– La	
  flexión	
  cervical	
  produce	
  
un	
  alargamiento	
  medular	
  
que	
  puede	
  producir	
  una	
  
lesión	
  de	
  los	
  cordones	
  
anteriores	
  /posts	
  ….	
  Signo	
  
de	
  L´Hermitte
FISIOPATOLOGIA
• FACTORES	
  BIOLOGICOS	
  Y	
  MOLECULARES	
  
– Compromiso	
  vascular.	
  Una	
  médula	
  comprimida,	
  
tolera	
  mal	
  las	
  situaciones	
  isquémicas.	
  
	
   -­‐	
  Vasos	
  perforantes	
  transversos	
  del	
  sulcus	
  son	
  
muy	
  sensible	
  a	
  la	
  tensión.	
  
• Afectación	
  fundamental	
  de	
  oligodendrocitos…	
  
Desmielinización	
  (Similar	
  a	
  la	
  Esclerosis	
  múltiple).	
  
– Afectación	
  fundamental	
  corticoespinal.
FISIOPATOLOGIA
• LESIÓN	
  SECUNDARIA:	
  
– Fracaso	
  de	
  canales	
  K-­‐Na	
  
– Toxicidad	
  glutamatargica.	
  
– Lesión	
  celular	
  mediada	
  por	
  radicales	
  libres.	
  
– Apoptosis	
  precoz.
CAUSAS	
  DE	
  MIELOPATIA	
  CERVICAL
• AGUDA	
  
– Hernia	
  discal.	
  
– Trauma	
  
!
• CRONICA	
  
– Degenerativa	
  
– OPLL
CLINICA
• Alteraciones	
  de	
  la	
  marcha	
  (espasticidad,	
  ataxia,	
  
inestabilidad).	
  
• Hiperreflexia	
  
• Alteraciones	
  esfinterianas.	
  
• Pérdida	
  de	
  habilidad	
  manual.	
  
• Déficit	
  motor	
  EESS	
  /	
  EEIII	
  
!
• COMBINACIÓN	
  DE	
  VARIAS
CLINICA
• Dolor	
  cervical-­‐	
  Trapecio-­‐	
  hombro:	
  DD	
  Patología	
  
escapulo-­‐humeral.	
  
!
• RARO	
  QUE	
  APAREZCAN	
  ALTERACIONES	
  
NEUROLOGICAS	
  SIN	
  DOLOR	
  .
DD
• MIELOPATIA	
  
• RADICULOPATIA	
  
• MIELORRADICULOPATIA	
  
• NEUROPATIA
DD
• EM	
  
• ELA	
  
• POLIRRADICULITIS	
  
• Amiotrofia	
  de	
  hombro.	
  
• Siringomielia	
  
• Síndrome	
  de	
  doble	
  compresión	
  (raiz	
  y	
  nervio	
  
periférico).	
  
• AR	
  /	
  Colagenosis.	
  
• Alteraciones	
  psicógenas.
EM
• 3-­‐4ª	
  Década	
  
• Parestesias	
  en	
  EESS/EEII,	
  tronco,	
  cara.	
  
• Torpeza	
  manos	
  y	
  piernas.	
  
• Trastornos	
  visuales.	
  
• ROT	
  aumentados.	
  Babinski	
  (+).	
  Clonus.	
  
• Reflejos	
  cutaneo-­‐abdominales	
  disminuidos.	
  
• PEM	
  NORMALES.	
  POTENCIALES	
  VISUALES	
  (+).	
  
• RMN	
  DIAGNOSTICA.	
  
• Brotes
ELA
• 4ª-­‐6ª	
  DECADA	
  
• Fasciculaciones	
  y	
  contracciones	
  (+	
  por	
  la	
  noche).	
  
Afectación	
  de	
  la	
  lengua.	
  
• Debilidad	
  inicialmente	
  asimétrica	
  y	
  más	
  en	
  EESS.	
  
• Atrofia	
  muscular	
  con	
  aumento	
  de	
  tono.	
  
• Hiperreflexia.	
  
• No	
  alts.	
  Sensitivas,	
  esfinterianas	
  ni	
  de	
  movimientos	
  de	
  
los	
  ojos.	
  
• EMG	
  (+).	
  
• Rápidamente	
  progresiva.
POLINEUROPATIA
• Pérdida	
  de	
  reflejos	
  y	
  sensibilidad	
  en	
  calcetín	
  
– Afectación	
  de	
  sensibilidad	
  propioceptiva.	
  
– Normalidad	
  de	
  la	
  sensibilidad	
  superficial.
SIRINGOMIELIA
• La	
  presión	
  del	
  syrinx	
  sobre	
  las	
  astas	
  anteriores	
  
produce	
  atrofia	
  y	
  fasciculaciones	
  de	
  las	
  EESS.	
  
• RMN	
  (+)	
  
PSICOGENA
• Alteraciones	
  no	
  anatómicas	
  
• Reflejos	
  normales.	
  
• Neurofisiologia	
  N
HIPOVITAMINOSIS	
  B12
• Lesión	
  tipica	
  de	
  cordones	
  posteriores.	
  
!
!
• Valorar	
  B12	
  en	
  plasma
DD
CLINICA
EXPLORACION
• SPURLING	
  
– Con	
  paciente	
  sentado,	
  cuello	
  extendido	
  y	
  rotado…	
  
compresión.	
  
!
Baja	
  sensibilidad	
  /	
  Alta	
  especificidad	
  en	
  relación	
  con	
  
lesión	
  radicular
EXPLORACION
• Rigidez	
  de	
  cuello	
  con	
  disminución	
  de	
  movilidad	
  
y	
  dolor.	
  
• Dolor	
  referido	
  (occipital,	
  hombro,	
  brazo)	
  con	
  la	
  
movilidad.	
  
• Dolor	
  crónico	
  en	
  trapecio.
EXPLORACION
• INSPECCION	
  
– Alteración	
  de	
  la	
  marcha.	
  
• Ataxia.	
  
• Paresia	
  /	
  hemiparesia….	
  Recurvatum	
  +	
  Stepagge
EXPLORACION
• DD:	
  
– Alteración	
  de	
  cordones	
  posteriores.	
  
• Romberg	
  (+)	
  
– Caida	
  con	
  los	
  pies	
  jutos	
  con	
  los	
  ojos	
  cerrados.	
  
– Alteraciones	
  cerebelares.	
  
• El	
  paciente	
  no	
  puede	
  mantener	
  el	
  equilibrio	
  con	
  los	
  ojos	
  
abiertos.	
  
• Dedo-­‐nariz	
  /	
  talón-­‐rodilla	
  
!
– Alteraciones	
  vestibulares	
  
• Marcha	
  de	
  Urteberg:	
  Con	
  los	
  ojos	
  cerrados	
  y	
  levantando	
  los	
  
pies	
  alternativamente	
  el	
  paciente	
  va	
  girando.
ALTERACIONES	
  SENSITIVAS
• Sensibilidad	
  dolorosa	
  /	
  Tª.	
  
• Sensibilidad	
  propioceptiva	
  y	
  vibratoria.	
  
• L´Hermitte	
  
• Romberg	
  (+)	
  y	
  empeoramiento	
  de	
  marcha	
  con	
  
ojos	
  cerrados.
SIGNOS	
  DE	
  1ª	
  MOTONEURONA
• Hiperreflexia	
  distal	
  a	
  la	
  lesión.	
  
– Disminución	
  /	
  abolición	
  en	
  el	
  nivel	
  lesional.	
  
• Clonus	
  (+/-­‐	
  agotable)	
  
• Babinski.	
  
• Hoffman	
  /	
  Trommer	
  
• Disfunción	
  rectal	
  /	
  vesical	
  /	
  impotencia	
  
– 50	
  %	
  de	
  los	
  pacientes	
  con	
  	
  mielopatia.
PROBLEMAS	
  DE	
  LA	
  MANO
• ATROFIAS.	
  
• PÉRDIDA	
  DE	
  HABILIDAD	
  MANUAL	
  (prensión	
  
fina	
  y	
  grosera).	
  
• IMPOSIBILIDAD	
  DE	
  MANTENER	
  los	
  dedos	
  
estirados	
  y	
  juntos.	
  
– Caida	
  del	
  5º	
  dedo
VALORACION
• USO	
  DE	
  ESCALAS
NURICK
ESCALA	
  JAPONESA
EMS
RX
RX	
  INESTABILIDAD
OPLL
RMN
• Aumento	
  de	
  señal	
  en	
  T2.	
  	
  
– Pueden	
  indicar	
  edema.	
  
– Pueden	
  desaparecer	
  
!
• Aumento	
  de	
  señal	
  en	
  T2	
  y	
  
disminución	
  en	
  T1	
  
– Necrosis	
  y	
  mielomalacia	
  
de	
  la	
  sustancia	
  gris.	
  
– Aumento	
  de	
  señal	
  en	
  T1	
  
(Sustancia	
  blanca)…
Lesión	
  grave.
RMN
• La	
  ausencia	
  de	
  cambios	
  en	
  la	
  señal	
  de	
  la	
  RM	
  no	
  
indica	
  preservación	
  medular	
  (OPLL)	
  
!
!
!
Sun	
  et	
  al.	
  Europ	
  Spine	
  J	
  2011
NEUROFISIOLOGIA
• PEM	
  Y	
  PES	
  DE	
  EE	
  SS	
  Y	
  EEII	
  
• EMG	
  
!
• Complemento	
  de	
  la	
  exploración	
  neurológica.	
  
• VALORACION	
  EVOLUTIVA.	
  
!
• MIO	
  INTRAOP
HISTORIA	
  NATURAL
• DESCONOCIDA	
  y	
  variable	
  según	
  las	
  series:	
  
– Remisión	
  no	
  habitual?	
  
– Siempre	
  empeoramiento.	
  
• 75	
  %	
  Episodios	
  de	
  empeoramiento	
  	
  
• 20	
  %	
  Emperoamiento	
  lento	
  y	
  mantenido	
  
• 5	
  %	
  Empeoramiento	
  
– 66	
  %	
  Empeoramiento	
  
!
• DEPENDIENTE	
  DEL	
  TIEMPO	
  DE	
  EVOLUCION	
  DE	
  LA	
  
SIMTOMATOLGIA:	
  
– 50	
  %	
  de	
  remisión	
  si	
  evolución	
  <	
  1	
  año.	
  
– 40	
  %	
  de	
  remisión	
  entre	
  1-­‐2	
  años.	
  
– No	
  remisión	
  si	
  >	
  2	
  años.
HISTORIA	
  NATURAL
• Empeoramiento	
  en	
  relación	
  con	
  pequeños	
  traumatismos	
  
(OPLL)	
  
• Mayor	
  riesgo	
  de	
  progresión	
  en	
  casos	
  de	
  pacientes	
  
asintomáticos	
  con	
  alteraciones	
  neurofisiológicas.	
  
!
	
   Yarbrough.Adv	
  Orthop	
  2012.	
  
!
• Empeoramiento	
  	
  relacionado	
  con	
  el	
  tiempo	
  de	
  existencia	
  de	
  
la	
  compresión	
  y	
  la	
  magnitud	
  de	
  la	
  misma	
  (lesión	
  de	
  sustancia	
  
blanca	
  y	
  de	
  sustancia	
  gris)	
  
!
Matz	
  et	
  al.	
  J	
  Neurosurg	
  Spine	
  2009.
HISTORIA	
  NATURAL
• Una	
  vez	
  que	
  aparecen	
  signos	
  moderados	
  de	
  
mielopatía,	
  es	
  raro	
  que	
  la	
  lesión	
  mejore.	
  
• La	
  mielopatía	
  severa	
  o	
  de	
  larga	
  evolución	
  tiene	
  
pocas	
  posibilidades	
  de	
  mejorar	
  espontáneamente.	
  
• El	
  deterioro	
  rápido	
  es	
  raro	
  que	
  ocurra	
  en	
  pacientes	
  
<	
  75	
  años.	
  
• Si	
  estenosis	
  de	
  canal	
  sin	
  mielopatia	
  pero	
  con	
  
radiculopatía	
  en	
  EMG	
  tiene	
  altas	
  posibilidades	
  de	
  
desarrollar	
  mielopatía.
	
   INDICACIONES	
  DE	
  CIRUGIA
• Mielopatía	
  moderada.	
  
• Larga	
  duración	
  de	
  los	
  síntomas.	
  
• Progresión	
  de	
  la	
  clínica.
ALGORITMO	
  DE	
  DX-­‐TRATAMIENTO	
  
SUGERIDO
-­‐ Tiempo	
  de	
  evolución.	
  
-­‐ Grado	
  de	
  afectación	
  neurológica.	
  
-­‐ Grado	
  de	
  afectación	
  radiológica.	
  
-­‐ Estudio	
  neurofisiológica.	
  
-­‐ Expectativas	
  del	
  paciente.
ALGORITMO	
  DE	
  DX-­‐TRATAMIENTO	
  
SUGERIDO
-­‐ Tiempo	
  de	
  evolución.	
  
-­‐ Grado	
  de	
  afectación	
  neurológica.	
  
-­‐ Grado	
  de	
  afectación	
  radiológica.	
  
-­‐ Estudio	
  neurofisiológica.	
  
-­‐ Expectativas	
  del	
  paciente.
• Si	
  afectación	
  moderada	
  o	
  grave….	
  CIRUGIA	
  
• Si	
  afectación	
  leve:	
  
– Control	
  clínico	
  y	
  neurofisiológico	
  correcto	
  
• Si	
  EMPEORAMIENTO	
  OBJETIVO……….	
  CIRUGIA.	
  
• Valoración	
  de	
  inestabilidad….	
  Técnicas	
  de	
  
fusión.	
  
• Dolor	
  cervical	
  asociado?....	
  Técnicas	
  de	
  fusión.
ALGORITMO	
  DE	
  DX-­‐TRATAMIENTO	
  
SUGERIDO
TRATAMIENTO	
  QUIRURGICO
• VIA	
  ANTERIOR.	
  
– Descompresión	
  +	
  artrodesis	
  	
  (PROTESIS???)	
  
• 1-­‐2-­‐3	
  niveles	
  
• Cifosis	
  
• VIA	
  POSTERIOR	
  
– Descompresión	
  
• Laminectomia	
  (+	
  Artrodesis?)	
  
• Laminoplastia.	
  
!
• Compresión	
  a	
  expensas	
  de	
  elementos	
  posteriores.	
  
• Cuello	
  lordótico	
  /	
  neutro…..Contraindicada	
  si	
  cifosis.	
  
• Como	
  salvamento	
  de	
  la	
  via	
  anterior.	
  
• Si	
  extirpación	
  de	
  >	
  50	
  %	
  de	
  articular…	
  Artrodesis.
VIA	
  ANTERIOR
• EXTIRPACION	
  DE	
  LOS	
  ELEMENTOS	
  COMPRESIVOS:	
  
– Resección	
  del	
  Ligamento	
  V.C.P	
  y	
  osteofito	
  post	
  (mejor	
  
resultado).	
  
– No	
  existe	
  remodelación	
  del	
  osteofito	
  posterior.	
  
	
  	
  	
  	
  	
  Stevens	
  et	
  al.	
  Neurorradiology	
  1993).	
  
!
-­‐ DISCECTOMIA+ARTRODESIS	
  
-­‐ Placa	
  Estática	
  /	
  dinámica	
  
-­‐ Hueso	
  autólogo	
  
-­‐ Hueso	
  homólogo	
  
-­‐ Cajas	
  rellenas	
  de	
  injerto	
  o	
  sustitutos	
  
-­‐ Ti	
  
-­‐ Peek	
  
-­‐ Tantalio
Cuidado	
  con	
  rellenar	
  
las	
  cajas	
  de	
  BMP
EFECTO	
  PARADOJICO	
  CON	
  PLACAS	
  
RIGIDAS	
  EN	
  CORPECTOMIAS
FUSION	
  AISLADA=	
  FUSION	
  +	
  
DESCOMPRESION	
  	
  
!
Papel	
  de	
  la	
  distracción
Tarayama	
  et	
  al.	
  Orthop	
  Trans	
  1982
VIA	
  ANTERIOR
• Aumento	
  del	
  riesgo	
  de	
  pseudoartrosis	
  
relacionado	
  con	
  el	
  número	
  de	
  niveles	
  de	
  
fusión.
VIA	
  ANTERIOR
• CORPECTOMIA:	
  
– 2-­‐3	
  espacios	
  discales	
  afectados.	
  
– Compresión	
  a	
  lo	
  largo	
  del	
  cuerpo	
  vertebral.	
  
!
– Si	
  2	
  ó	
  mas	
  corpectomías,	
  valorar	
  artrodesis	
  circunferencial
VIA	
  ANTERIOR	
  CASO	
  1
VIA	
  ANTERIOR	
  CASO	
  1
VIA	
  ANTERIOR	
  CASO	
  2
VIA	
  ANTERIOR	
  CASO	
  2
VIA	
  ANTERIOR	
  CASO	
  3
VIA	
  ANTERIOR	
  CASO	
  3
• La	
  prótesis	
  mantiene	
  los	
  factores	
  dinámicos	
  de	
  
la	
  mielopatía	
  cervical.
ARTROPLASTIA
• No	
  se	
  ha	
  demostrado	
  que	
  disminuyan	
  los	
  
niveles	
  adyacentes.	
  
• Mismos	
  resultados	
  que	
  la	
  artrodesis	
  a	
  1	
  nivel	
  
	
   Buchowski	
  et	
  al.	
  JBJS	
  (A)	
  2009	
  
VIA	
  POSTERIOR
• Laminectomia	
  aislada.	
  
• Laminoplastia.	
  
• Laminectomia	
  +	
  artrodesis
VIA	
  POSTERIOR
VIA	
  POSTERIOR
• Imprescindible	
  preservar	
  
inserciones	
  de	
  la	
  
musculatura	
  nucal	
  en	
  
C2.
RESULTADOS	
  DE	
  LA	
  LAMINECTOMIA
• DETERIORO	
  NEUROLOGICO	
  INMEDIATO:	
  12	
  %	
  
– La	
  mitad	
  de	
  los	
  casos	
  el	
  deterioro	
  fue	
  definitivo	
  
• MEJORIA:	
  41	
  %	
  
• SIN	
  CAMBIOS:	
  47	
  %	
  
!
310	
  pacientes	
  con	
  un	
  seguimiento	
  de	
  6	
  años.	
  
(Halvorsen	
  et	
  al.	
  2011)
LAMINECTOMIA	
  AISLADA
• Deterioro	
  de	
  resultado	
  con	
  el	
  tiempo:	
  
–Mejoría	
  inicial	
  en	
  el	
  77	
  %	
  de	
  los	
  pacientes….	
  (52	
  %	
  
de	
  mejoría	
  a	
  los	
  8	
  años).	
  
!
– Relacionado	
  con	
  la	
  cifosis	
  postop:	
  (47	
  %	
  de	
  los	
  
pacientes).	
  
• Laminoplastia.	
  
• Artrodesis.
LAMINECTOMIA	
  CASO	
  1
LAMINECTOMIA	
  CASO	
  1
LAMINECTOMIA	
  CASO	
  1
VIA	
  POSTERIOR

LAMINOPLASTIA
LAMINOPLASTIA	
  (según	
  técnica	
  de	
  
Tomita)
LAMINOPLASTIA	
  CASO	
  1
LAMINOPLASTIA	
  CASO	
  1
LAMINOPLASTIA	
  CASO	
  1	
  
LAMINOPLASTIA	
  CASO	
  2
LAMINOPLASTIA	
  CASO	
  2
LAMINOPLASTIA	
  CASO	
  3
RX	
  
Discopatía	
  C3-­‐C4,	
  C5-­‐C6,	
  C6-­‐
C7
LAMINOPLASTIA	
  CASO	
  3
LAMINOPLASTIA	
  CASO	
  3
LAMINOPLASTIA	
  CASO	
  3
LAMINOPLASTIA	
  CASO	
  3
VIA	
  POSTERIOR
TIPOS	
  DE	
  ESTABILIZACION
• Tornillos	
  en	
  masas	
  laterales.	
  
• Alambrado	
  
• Tornillos	
  pediculares.	
  
• Ganchos.	
  
• Tornillos	
  transarticulares.	
  
• Tornillos	
  translaminares.
TETRAPARESIA	
  POSTRAUMATICA
TETRAPARESIA	
  POSTRAUMATICA
TETRAPARESIA	
  POSTRAUMATICA
TETRAPARESIA	
  POSTRAUMATICA
LAMINECTOMIA	
  +	
  ARTRODESIS	
  
CASO	
  1
PRE	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  POST
PRE	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  POST
LAMINECTOMIA	
  +	
  ARTRODESIS	
  
CASO	
  1
LAMINECTOMIA	
  +	
  ARTRODESIS	
  CASO	
  
1
LAMINECTOMIA	
  +	
  ARTRODESIS	
  CASO	
  
1
LAMINECTOMIA	
  +	
  ARTRODESIS	
  CASO	
  
2
LAMINECTOMIA	
  +	
  ARTRODESIS	
  CASO	
  
2
LAMINECTOMIA	
  +	
  ARTRODESIS	
  CASO	
  
2
LAMINECTOMIA	
  +	
  ARTRODESIS	
  CASO	
  
3
LAMINECTOMIA	
  +	
  ARTRODESIS	
  CASO	
  
3
LAMINECTOMIA-­‐ARTRODESIS	
  CON	
  
MAL	
  RESULTADO
LAMINECTOMIA-­‐ARTRODESIS	
  CON	
  
MAL	
  RESULTADO
LAMINECTOMIA-­‐ARTRODESIS	
  CON	
  
MAL	
  RESULTADO
LAMINECTOMIA-­‐ARTRODESIS	
  CON	
  
MAL	
  RESULTADO
DOBLE	
  VIA	
  
DOBLE	
  VIA
DOBLE	
  VIA
DOBLE	
  VIA
RESULTADOS
• En	
  general	
  mejores	
  resultados	
  si	
  se	
  asocia	
  la	
  
fusión.	
  
– Tiene	
  los	
  buenos	
  resultados	
  iniciales	
  de	
  la	
  
laminectomía	
  sin	
  el	
  deterioro	
  en	
  cifosis.
LAMINOPLASTIA
• Teórico	
  menos	
  riesgo	
  de	
  lesión	
  neurológico	
  
con	
  los	
  instrumentos	
  quirúrgicos.	
  
• Resultados	
  comparables	
  o	
  en	
  algunas	
  series	
  
mejor	
  a	
  la	
  Laminectomia+	
  Fusión.	
  
• Complicaciones:	
  
– Pérdida	
  de	
  movilidad	
  
– Cifosis.	
  
– Dolor	
  cervical
TENDENCIA	
  ACTUAL
CORPECTOMIA	
  /LAMINOPLASTIA
• Similares	
  resultados	
  neurológicos.	
  
• Corpectomia	
  
	
   Mayor	
  pérdida	
  hemática.	
  
	
   Mayor	
  tasa	
  de	
  reintervenciones.	
  
	
   Mayor	
  inmovilización.	
  
!
Yonenubu	
  et	
  al.	
  Spine	
  1992.
TTO	
  QUIRURGICO
• No	
  superior	
  al	
  tto	
  conservador	
  si	
  mielopatía	
  
ligera	
  o	
  moderada.	
  
• Superior	
  al	
  tto.	
  conservador	
  si	
  mielopatia	
  
progresiva.
OBJETIVOS	
  Y	
  RESULTADOS	
  DE	
  LA	
  
CIRUGIA
• DESCOMPRIMIR	
  y	
  parar	
  la	
  evolución	
  
neurológica.	
  
–Mejoría	
  significativa	
  clinica	
  y	
  neurológica	
  al	
  año	
  
70-­‐80	
  %	
  de	
  los	
  pacientes.
FACTORES	
  QUE	
  AFECTAN	
  EL	
  RESULTADO	
  
DEL	
  TRATAMIENTO	
  QUIRURGICO
• <	
  30	
  mm2	
  de	
  superficie	
  medular	
  en	
  zona	
  de	
  
máxima	
  comprsión….	
  Pobre	
  resultado	
  
• Aumento	
  de	
  señal	
  T2	
  sin	
  clonus	
  ni	
  
espasticidad…	
  Buen	
  resultado.	
  
• Disminución	
  de	
  señal	
  T1	
  con	
  clonus	
  y	
  
espasticidad….	
  Mal	
  resultado
COMPLICACIONES	
  DEL	
  TRATAMIENTO	
  
QUIRURGICO
NIVEL	
  ADYACENTE
• 3	
  %	
  de	
  aparición	
  /	
  año	
  en	
  artrodesis	
  anterior.	
  
– Colocar	
  el	
  extremo	
  de	
  la	
  placa	
  al	
  menos	
  a	
  3-­‐5	
  mm	
  
del	
  platillo	
  discal.
DISFAGIA
• 50	
  %	
  en	
  postop	
  inmediato.	
  
• 13	
  %	
  al	
  año.	
  
!
• Independiente	
  del	
  nº	
  de	
  niveles.	
  
• Causa	
  no	
  clara:	
  
– Lesión	
  /	
  apraxia	
  de	
  Nervio	
  Laríngeo	
  Superior
Estudio	
  de	
  disfagia
LESION	
  DEL	
  N.	
  RECURRENTE
• Aunque	
  no	
  hay	
  evidencia,	
  parece	
  haber	
  mayor	
  
incidencia	
  en	
  relación	
  con	
  abordajes	
  dcho.	
  
• Recientemente	
  se	
  ha	
  demostrado	
  que	
  el	
  riesgo	
  
a	
  la	
  lesión	
  quirúrgica	
  es	
  similar	
  en	
  ambos	
  
lados.	
  
• 16	
  %	
  en	
  el	
  postop	
  inmediato	
  (si	
  laringoscopia	
  
aunque	
  no	
  haya	
  ronquera)…	
  2.5	
  %	
  a	
  los	
  3	
  
meses.
LESIÓN	
  DE	
  C5
• Relacionado	
  con	
  abordajes	
  posteriores,	
  
relacionado	
  con	
  la	
  tracción	
  que	
  se	
  produce	
  
sobre	
  la	
  raiz	
  en	
  relación	
  con	
  la	
  migración	
  
posterior	
  de	
  la	
  médula.	
  
• Por	
  la	
  tracción	
  excesiva	
  aplicada	
  sobre	
  los	
  
hombros	
  con	
  el	
  Tensoplast.
CONCLUSIONES
• Cirugia	
  si	
  afectación	
  grave	
  o	
  progresiva.	
  
!
• 1	
  ó	
  2	
  espacios…	
  Vía	
  anterior.	
  
• 3	
  ó	
  mas	
  ……	
  Vía	
  posterior	
  sobre	
  todo	
  si	
  cuello	
  neutro	
  o	
  
lordótico.	
  	
  
– Cuello	
  neutro	
  /	
  cifótico….	
  Artrodesis	
  
– Cuello	
  lordotico…	
  Laminoplatia.	
  
• Si	
  inestabilidad…	
  Asociar	
  fusion.	
  
• Cuello	
  cifótico	
  via	
  anterior.	
  
– Si	
  cervicalgia…	
  Fusión.	
  
– Si	
  braquialgia….	
  Via	
  anterior