FÁRMACOS ANTICOAGULANTES Y ANTIPLAQUETARIOS

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TEMA
Fármacos Anticoagulantes y
antiplaquetarios
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 3
DESARROLLO DEL TEMA................................................................................ 4
I. Anticoagulantes........................................................................................ 4 1.
Mecanismo de acción (Parenterales, Ant. Vit. K, Orales directos)..... 4
2. ADME, Posologia, Indicaciones, contraindicaciones, Efectos Adversos:
.................................................................................................... 6
II. Antiplaquetarios .................................................................................. 12 1.
Mecanismo de acción ...................................................................... 12
2. ADME, Posologia, Indicaciones, contraindicaciones, Efectos Adversos:
.................................................................................................. 13
CONCLUSIONES............................................................................................. 22
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. 23
INTRODUCCIÓN
El ser humano está expuesto a diversos riesgos que ponen en peligro su
integridad física, dentro de ellos, y siendo quizás uno de los más comunes,
encontramos los accidentes con objetos punzantes o cortantes, esto supone un
riesgo para el ser humano según la magnitud del corte y la pérdida de sangre
que este puede llegar a tener. Por tal motivo dentro del cuerpo humano existen
mecanismos capaces de responder a cualquier lesión de un vaso sanguíneo
para evitar la pérdida excesiva de sangre, este mecanismo es denominado
como hemostasia, la cual consiste en un proceso fisiológico mediante el cual el
ocurren una serie de procesos biológicos que dan como resultado la formación
de un trombo capaz de detener el sangrado, actuando de manera similar a un
“tapón dentro de una cañería”.
En el ámbito medico esto puede suponer un reto a la hora de la practica
quirúrgica, debido a que los cortes realizados, producen un daño al vaso
sanguíneo, pudiendo ocasionar una respuesta homeostática, que podría
dificultar el trabajo médico. Sin contar claro, las diversas patologías
relacionadas con la activación errónea de este proceso, debido en muchos
casos a una falla en los mecanismos regulatorios, generando de esta manera
la necesidad medica de evitar el proceso homeostático.
Por tal motivo se crearon los anticoagulantes y antiagregantes que tienen como
función principal impedir el proceso coagulativo e inhibir la agregación
plaquetaria (Trombo), respectivamente.
DESARROLLO DEL TEMA
I. Anticoagulantes
Los anticoagulantes actúan en diferentes puntos de la cascada de coagulación
de la sangre, que es una serie de reacciones bioquímicas que conducen a la
formación de un coágulo sanguíneo. Algunos anticoagulantes inhiben la
producción de ciertas proteínas necesarias para la coagulación, mientras que
otros evitan que se formen los factores necesarios para el proceso de
coagulación.
1. Mecanismo de acción (Parenterales, Ant. Vit. K, Orales directos)
Mecanismo de coagulación
El inicio de la formación de un coagulo se da por la activación del activador de
protrombina, de tal modo se establece que la activación de este se puede
ocasionar por una vía intrínseca o extrínseca, que se explicara más adelante,
ambas vías, aunque con inicio distinto siempre van a convergir en lo mismo, la
activación de “activador de protrombina”. (1)
Vía extrínseca
La vía extrínseca empieza por un traumatismo vascular, esto debido a que las
células subendoteliales del musculo liso vascular, poseen factores denominados
como TF los cuales inician todo el proceso en la formación del coagulo. (1,2) 1.
La liberación del Factor Tisular (FT), ocasionara la activación del factor VII
circulante produciendo VIIa, a este factor suele adherirse fosfolípidos aniónicos
y Ca, esto para mejorar la función del factor VIIa. (1,2)
2. El factor VIIa ocasiona la activación del factor X lo cual produce factor Xa. 3.
El factor Xa se une al factor V para generar la activación del “Activador de la
protrombina”. (1,2)
Vía intrínseca
La vía intrínseca se centra en la exposición de colágeno en la sangre o en
muchos casos definido como traumatismo de la sangre. Posteriormente ocurren
los siguientes pasos.
1. Activación de factor XII por traumatismo, asi como liberación de fosfolípidos
plaquetarios, esto debido al contacto con colágeno de la pared vascular
afectada. Esto produce que el factor XII se convierta en factor XIIa. (1)
2. El factor XIIa va a ocasionar que se active el factor XI convirtiéndolo en factor
XIa, este proceso puede estar acelerado por precalicreína. Posteriormente el
Factor XIa activara el factor IXa. (1)
3. Posteriormente el factor IXa estimula al factor VIII los cuales en conjunto con
los fosfolípidos plaquetarios activaran el factor X, siendo este paso la vía de
convergencia de ambas vías. (1)
4. El factor X se une al Factor V y a las plaquetas para formar el “Activador de la
protrombina”. (1)
Finalmente, una vez obtenido el Activador de la protrombina, ya sea por vía
intrínseca o extrínseca, solo queda la activación de la protrombina la cual
realizara todo el efecto en la formación del trombo, ya que este va a permitir la
conversión de fibrinógeno circulante en fibrina, las cuales se encargan de unirse
a las plaquetas para formar un coagulo estable. (3)
Retroalimentación positiva del coagulo
Este proceso consiste en que una vez obtenida la trombina o el factor IIa, esta
va actuar de manera directa sobre los factores VII, IX, X, XI y XII para
incrementar su función y de tal modo se obtenga mucha más trombina
generando así un efecto positivo en la formación de trombina inducida por
trombina. (1)
Mecanismo de acción: Heparina
La heparina y las LMWH no tienen efecto directo sobre la acción
anticoagulante, en cambio funcionan como potenciador de la acción de la
antitrombina. El cual es una glucoproteína sintetizada en el hígado la cual
inactiva distintos factores coagulativos, especialmente el factor Xa y IIa,
uniéndose a un enlace peptídico Arg-Ser. (2,3)
La heparina se une a la antitrombina a través de un puente Pentasacárido, lo
que genera que la antitrombina sea más accesible a la proteasa objetivo. Un
aspecto importante para resaltar es que las heparinas que contienen 18 o más
unidades de sacáridos van a ser las únicas capaces de poder inhibir el factor
IIa, y las que sean menores a esta, solo tendrán la capacidad de inhibir el factor
Xa. (2)
El factor plaquetario 4, resulta ser una problemática en el uso de heparinas,
debido a que este se une a la heparina, evitando así la unión a antitrombina,
limitando así su mecanismo de acción. (2)
Mecanismo de acción: Orales directos
Como su nombre lo indica estos fármacos van a tener una acción directa sobre
los factores de coagulación, en este aspecto podemos subdividir estos
fármacos en dos grupos:
a) Inhibidores de la trombina: El Dabigatrán se va a unir de manera directa al
sitio activo de la trombina, generando de esta manera el bloqueo de su acción,
sumado a esto vamos a obtener una reducción en la conversión de fibrinógeno
a fibrina y además reducimos la acción de retroalimentación positiva. (2)
b) Inhibidor del factor Xa: Son inhibidores selectivos del factor Xa libre y
asociado al coágulo, produciendo así un impedimento para la activación de
trombina y de esta manera disminuye la formación de fibrina. (2) Mecanismo
de acción: Antagonistas de vitamina K
Para la obtención de factores de coagulación funcionalmente activos (II, VII, IX,
X), es necesario el uso de vitamina K (epóxido) la cual es catalizada por Y
Glutamil carboxilasa, la cual se encarga de convertir los residuos Glu de los
factores de coagulación no funcionales a Y-Glu, que sería el dominio funcional,
generando así una vitaminaK reducida, la cual necesitamos se vuelva a
convertir a vitamina K epóxido y esto es llevado a cabo por la enzima VKOR.
Enzima que es el centro de acción de la Warfarina, por ende, de esta manera
se impide la síntesis de factores de coagulación funcionales. (2,3)
Algo importante a resaltar es que la acción de la Warfarina no es directa y va a
depender de la inactivación de los factores de coagulación, por ello es
importante tener en cuenta que la acción de la Warfarina puede verse a los 4 a
5 días de haber empezado el tratamiento. (2,3)
2. ADME, Posologia, Indicaciones, contraindicaciones, Efectos Adversos:
La heparina es un glucosaminoglicano que se encuentra en los gránulos
secretores de las células cebadas. Los derivados de heparina de uso actual
incluyen a las heparinas de bajo peso molecular y el fondaparinux. Su
mecanismo de acción es la unión a la antitrombina y aceleran la rapidez con la
cual se inhiben a diversas proteaseas de coagulación. Estos fármacos actúan
en forma catalítica, tienen efectos farmacológicos diversos, no se absorben en
la mucosa del tubo digestivo y deben suministrarse por vía parenteral, las
heparinas de bajo peso y el fondaparinux tienen semividas mayores que la
heparina.(1,2)
A continuación, se mencionan algunos de los fármacos de este grupo e
información sobre ellos:
2.1. Heparina
2.2. Enoxaparina
2.3. Fondaparinux
2.4. Argotroban
2.5. Warfarina
Mecanismo de acción
Los factores de la coagulación II, VII, IX y X y las proteínas C y S se sintetizan
en el hígado y son biológicamente inactivos, a menos que de 9 a 13 de los
residuos Glu aminoterminales estén γ-carboxilados para formar el dominio Gla,
que se une a Ca2+. Esta reacción de carboxilación requiere CO2, O2 y vitamina
K reducida, y es catalizada por γ-glutamil carboxilasa. La carboxilación está
acoplada para la oxidación de la vitamina K a su correspondiente forma de
epóxido. La reducción de la vitamina K debe regenerarse a partir de la forma
epóxido para la carboxilación sostenida y la síntesis de proteínas funcionales.
La enzima que cataliza esta reacción, VKOR, es inhibida por dosis terapéuticas
de warfarina.
ADME
La biodisponibilidad de warfarina está casi completa cuando el medicamento
se administra por vía oral, intravenosa o rectal. Las tabletas genéricas de
warfarina pueden variar en su velocidad de disolución, y esto puede causar
alguna variación en la velocidad y el grado de absorción. Los alimentos en el
tracto gastrointestinal, también pueden disminuir la tasa de absorción. Las
concentraciones plasmáticas de warfarina alcanzan su máximo de 2 a 8 h. La
warfarina se administra como una mezcla racémica de warfarina S y R. La
warfarina-S es de 3 a 5 veces más potente que la warfarina-R y se metaboliza,
principalmente, por CYP2C9. Los metabolitos inactivos de la warfarina se
excretan en la orina y las heces. La t1/2 varía (25 a 60 h), pero la duración de la
acción de warfarina es de 2 a 5 días
Dosificación
La dosificación habitual de warfarina en adultos es de 2 a 5 mg/d durante 2 a 4
días, seguida de 1 a 10 mg/d según lo indicado por las mediciones del INR Se
debe administrar una dosis inicial más baja, a los pacientes con un mayor
riesgo de hemorragia, incluidos los ancianos.
Interacciones
Las interacciones con warfarina pueden ser causadas por drogas, alimentos o
factores genéticos que alteran 1) la absorción o el metabolismo de la warfarina
o la vitamina K; 2) síntesis, función o eliminación de factores de la coagulación,
o 3) la integridad de cualquier superficie epitelial. La warfarina tiene un volumen
de distribución disminuido y una t1/2 corta con hipoproteinemia, como ocurre
con el síndrome nefrótico. La resistencia relativa a la warfarina también puede
ser causada por la ingestión de grandes cantidades de alimentos o
suplementos ricos en vitamina K o por mayores niveles de factores de la
coagulación durante el embarazo
Efectos adversos
∙ Hemorragia.
El efecto secundario más común de la warfarina es el sangrado. El riesgo de
hemorragia aumenta con la intensidad y la duración de la terapia
anticoagulante, el uso de otros medicamentos que interfieren con la
hemostasia y la presencia de una fuente anatómica de hemorragia.
∙ Defectos de nacimiento.
La administración de warfarina durante el embarazo causa defectos del
nacimiento y aborto. Se han informado anomalías en el CNS, después de la
exposición durante el segundo y el tercer trimestre. Puede ocurrir hemorragia
fetal o neonatal y muerte intrauterina, incluso cuando los valores de INR
materna se encuentran dentro del rango terapéutico.
∙ La necrosis cutánea
inducida por warfarina, es una complicación rara que se caracteriza por la
aparición de lesiones cutáneas de 3 a 10 días después del inicio del
tratamiento. Las lesiones, generalmente, aparecen en las extremidades, pero el
tejido adiposo, el pene y la mama de la mujer, también pueden estar
involucrados.
2.6. Dabigatran
El etexilato de dabigatrán es un profármaco sintético con un peso molecular de
628 Da.
Mecanismo de acción.
El etexilato de dabigatrán se convierte rápidamente en dabigatrán por esterasas
plasmáticas. El dabigatrán, competitiva reversiblemente, bloquea el sitio activo
de la trombina libre y coagulada.
A su vez, esto bloquea la conversión de fibrinógeno mediado por trombina a
fibrina, la activación por retroalimentación de la coagulación y la activación
plaquetaria.
ADME.
El dabigatrán tiene una biodisponibilidad oral de, aproximadamente, 6%, un pico
de inicio de acción en 2 h y una t1/2 en plasma, de 12a 14 h. El dabigatrán se
administra dos veces al día, en forma de cápsula.
La biodisponibilidad del medicamento se altera si las cápsulas se mastican o se
rompen antes de la ingestión. Por tanto, las cápsulas deben tragarse enteras. El
dabigatrán circulante se une 35% a las proteínas plasmáticas. Alrededor del
80% del dabigatrán absorbido se excreta sin cambios en los riñones. Usos
terapéuticos.
El dabigatrán tiene licencia para el tratamiento del tromboembolismo venoso
agudo, después de al menos cinco días de la anticoagulación parenteral con
heparina, LMWH, o fondaparinux y para la prevención secundaria de
tromboembolismo
Efectos adversos.
La hemorragia es el principal efecto secundario del dabigatrán. En pacientes
ancianos con fibrilación auricular, el riesgo anual de hemorragia mayor con
dabigatrán a 150 mg, dos veces al día, es similar al de la warfarina, alrededor
de 3.0%. Sin embargo, el riesgo de hemorragia intracraneal se reduce en 70%
con dabigatrán, en comparación con la warfarina.
2.7. Rivaroxabam
Mecanismo de acción.
inhiben el factor Xa libre asociado al coágulo, lo que da como resultado una
reducción en la generación de trombina. A su vez, se suprime la agregación
plaquetaria y la formación de fibrina. ADME. El rivaroxaban tiene un 80% de
biodisponibilidad oral, un pico de inicio de acción en 3 h, y una t1/2 en plasma,
de 7 a 11 h. La absorción máxima de rivaroxaban se produce en el estómago y
cuando se administra en dosis terapéuticas, el medicamento debe aplicarse con
una comida para mejorar la absorción.
El rivaroxaban se proporciona en forma de tableta, donde ésta pueda triturarse
y administrarse por sonda nasogástrica. El rivaroxaban es 95% de proteína
plasmática
Usos terapéuticos.
Rivaroxaban tienen licencia para la prevención del accidente cerebrovascular
en pacientes con fibrilación auricular y para el tratamiento de trombosis venosa
profunda aguda o embolia pulmonar
Efectos adversos.
Como con todos los anticoagulantes, el principal efecto adverso es el sangrado.
Las tasas de hemorragia intracraneal con rivaroxaban son al menos 50% más
bajas que con warfarina
2.8. Idaruzimab
Un agente de reversión específico para dabigatrán, el idarucizumab es un
fragmento de anticuerpo monoclonal de ratón, humanizado, dirigido contra
dabigatrán. El anticuerpo se une al dabigatrán con una afinidad 350 veces
mayor que la del dabigatrán parala trombina, y el complejo
idarucizumab-dabigatrán, esencialmente irreversible se elimina por los riñones.
El idarucizumab se infunde en dos bolos intravenosos, cada uno de 2.5 g.
Invierte, rápidamente, los efectos anticoagulantes del dabigatrán, y los
pacientes se han sometido a cirugía mayor de forma segura
II. Antiplaquetarios
Los antiplaquetarios actúan sobre las plaquetas, que son células pequeñas en
la sangre que juegan un papel importante en la formación de coágulos.
Algunos antiplaquetarios evitan que las plaquetas se activen y se adhieran
entre sí, mientras que otros bloquean la acción de sustancias químicas en la
sangre que estimulan la agregación plaquetaria.
1. Mecanismo de acción
Mecanismo de hemostasia primaria
La hemostasia es el cese de la pérdida de sangre de un vaso dañado. Las
plaquetas se adhieren primero a macromoléculas en las regiones
subendoteliales del vaso sanguíneo lesionado, donde se activan. Las plaquetas
adherentes liberan sustancias que activan las plaquetas cercanas y las reclutan
en el sitio de la lesión. Las plaquetas activadas se agregan para formar el tapón
hemostático primario.
Los agregados plaquetarios forman el tapón hemostático inicial en los sitios de
lesión vascular. Las plaquetas también contribuyen a los trombos patológicos
que conducen a infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y trombosis
arterial periférica.
Las plaquetas son elementos celulares que derivan de la fragmentación
plasmática de los megacariocitos que desempeñan un papel fundamental en el
mantenimiento de la hemostasia y/o en el desarrollo de fenómenos trombóticos.
- Vasoconstricción
Respuesta mediada por tromboxano a2 (TXa2), sistema
adrenalina/noradrenalina y endotelina, los cuales se sobreponen al óxido
nítrico. Ocurre cuando el vaso sanguíneo disminuye su luz. Importante
porque evita la pérdida sanguínea inmediata y acerca a las plaquetas al sitio
de lesión
- Adhesión
Expresa el Factor de von-Willebrand (vWF) y el colágeno está expuesto
porque ya no hay endotelio que lo proteja. La plaqueta, que tiene un
receptor Gp Ib/V/IX se une con vWF y, por otra parte, el colágeno se une al
receptor Gp VI que, a su vez, activa a Gp Ia/IIa, lo cual desencadena que
las plaquetas se unan a la zona de la lesión.
- Activación y secreción
La plaqueta activa a las enzimas que contiene: fosfolipasa C y fosfolipasa
A2. La fosfolipasa C activa al sistema calcio-calmodulina por inositol 3
fosfato (IP3), también se activa la fosfolipasa A2 que libera ácido
araquidónico y lo induce a la vía de la ciclooxigenasa (COX), la cual termina
formando TXA2. Adicionalmente, se libera ADP y sale de la plaqueta el
receptor Gp IIb/IIIa para asegurar la hemostasia.
- Agregación
Se deforman las plaquetas para cubrir a toda la zona de la lesión. TXA2 y
ADP llegan a más plaquetas para activarlas y secretarlas, para que así se
sobreexprese en su membrana el receptor Gp IIb/IIIa para que las plaquetas
circulantes, se agreguen a la zona de la lesión. Se forma el trombo blanco.
Lo más importante de los antiagregantes plaquetarios es el paso de la
agregación de la hemostasia inicial. La compleja modulación de la agregación
plaquetaria lleva consigo la posibilidad de un abordaje terapéutico a varios
niveles, pero básicamente a través de la vía del ácido araquidónico, a través de
ADP, a través del receptor GPIIb/IIIa o a través de la modulación de
monofosfato cíclico intracelular.
2. ADME, Posologia, Indicaciones, contraindicaciones, Efectos Adversos:
2.1. Ácido Acetilsalicílico
Farmacocinética
El ácido acetilsalicílico se administra usualmente por vía oral, aunque puede ser
administrado por vía rectal en forma de supositorios. Se absorbe rápidamente
por el tracto digestivo si bien las concentraciones intragástricas y el pH del jugo
gástrico afectan su absorción. La aspirina es hidrolizada parcialmente a ácido
salicílico durante el primer paso a través del hígado y se distribuye ampliamente
por todos los tejidos del organismo. La aspirina se une poco a las proteínas del
plasma, pero debe ser administrada con precaución a pacientes tratados con
fármacos que se fijan fuertemente a las proteínas del plasma, como es el caso
de los anticoagulantes y antidiabéticos orales.
Después de la administración oral y dependiendo de las dosis administradas se
observan salicilatos en plasma a los 5-30 minutos y las concentraciones
máximas se obtienen a los 0.25-2 horas. Las concentraciones plasmáticas
deben de ser de por lo menos 100 µg/ml para obtener un efecto analgésico y
se observan efectos tóxicos con concentraciones superiores a 400 µg/ml. La
aspirina se metaboliza en un 99% a salicilato y otros metabolitos. La semivida
de eliminación del plasma es de 15 a 20 minutos. Los salicilatos, pero no la
aspirina. En dosis bajas, la eliminación es de primer orden y la semivida
permanece constante con un valor de 2-3 horas; sin embargo, con dosis más
altas, la enzima responsable del metabolismo se satura y la semivida de
eliminación puede aumentar a 15-30 horas. Los salicilatos y sus metabolitos se
eliminan principalmente por vía renal, siendo excretada por la orina la mayor
parte de la dosis. Aproximadamente el 75% de la dosis se encuentra en forma
de ácido salicilúrico, mientras que el 15% está en forma de conjugados, sobre
todo mono y diglucurónidos. El 10% restante está constituido por salicilato libre.
La alcalinización de la orina aumenta la eliminación de salicilato, pero no la de
otros metabolitos (1)
Posología
Se debe administrar 1 comprimido de 0,5 g cada 4 o 6 horas. Los comprimidos
se toman desleídos en agua, preferentemente después de las comidas
bebiendo a continuación algún líquido. La administración de este preparado
está supeditada a la aparición de los síntomas dolorosos o febriles. A medida
que estos desaparezcan deben suspenderse esta medicación.
Indicaciones terapéuticas
Profilaxis secundaria de infarto de miocardio, profilaxis de morbilidad
cardiovascular en pacientes que sufren angina de pecho estable, antecedentes
de angina de pecho inestable, excepto durante la fase aguda, profilaxis de
oclusión de injerto después de bypass aortocoronario (CABG), para la
angioplastia coronaria, excepto durante la fase aguda, profilaxis secundaria de
ataques isquémicos transitorios (AIT) y accidentes cerebrovasculares
isquémicos (ACV), siempre que se hayan excluido hemorragias intracerebrales.
El Ácido Acetilsalicílico Stada no está recomendado en situaciones de
emergencia. Su uso está limitado a profilaxis secundaria en tratamiento crónico,
dolor (de cabeza, dental, menstrual, muscular, lumbalgia), fiebre, inflamación no
reumática, artritis reumatoide, artritis juvenil, osteoartritis y fiebre reumática.
Contraindicaciones
Está contraindicado en úlcera gastroduodenal aguda, crónica o recurrente;
molestias gástricas de repetición, antecedentes de hemorragia o perforación
gástrica tras tratamiento con AAS o AINE; diátesis hemorrágica; historia de
asma o asma inducida por salicilatos o medicamentos de acción similar;
hipersensibilidad a salicilatos, AINE o tartrazina; antecedentes de mastocitosis
para los que el uso de AAS puede inducir reacciones graves de
hipersensibilidad (incluyendo shock circulatorio con rubor, hipotensión,
taquicardia y vómitos); trastornos de coagulación; I.R., I.H. o cardiaca graves;
pólipos nasales asociados a asma inducidos o exacerbados por AAS; para
menores de 16 años (riesgo de s. de Reye) y en el tercer trimestre del
embarazo a dosis > 100 mg/día.
Efectos adversos
Las principales reacciones adversas, son: Aumento del riesgo de hemorragia,
hemorragias perioperatorias, hematomas, epistaxis, sangrado urogenital y/o
gingival, hipoprotrombinemia, rinitis, espasmo bronquial paroxístico, disnea
grave, asma, congestión nasal; hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal y
gastrointestinal, náuseas, dispepsia, vómitos, úlcera gástrica/duodenal, urticaria,
erupción, angioedema, prurito. Interrumpirtratamiento si aparece sordera,
tinnitus o mareos.
2.2. Dipiridamol
Farmacocinética
La absorción del dipiridamol después de una dosis oral es lenta, variable e
impredecible. Se ha observado que la biodisponibilidad oscila entre el 37-66%.
Las concentraciones máximas del fármaco en el plasma se producen entre 1 y
3 horas después de la administración oral. El dipiridamol se distribuye
ampliamente por el organismo, atraviesa la barrera placentaria y es excretado
en la leche materna. El fármaco se une extensamente a las proteínas del
plasma, en promedio 91-99%, sobre todo a la albúmina, pero también a la
glicoproteína ácida alfa-1.
El dipiridamol experimenta un metabolismo hepático, sobre todo glucuronación
y estos conjugados glucurónidos son eliminados sobre todo en las heces
aunque puede producirse circulación enterohepática. Sólo una pequeña
cantidad del fármaco es excretado en la orina. La semivida de eliminación es
bifásica y variable con una fase alfa de 1 hora aproximadamente y una fase b
terminal de 12 horas (2).
Posología
La posología, incluye: 300 a 400 mg/día, hasta un máximo de 600 mg
diarios. Indicaciones terapéuticas
Cuando se utiliza en monoterapia no es efectivo como antitrombótico en
pacientes con infarto de miocardio, trombosis venosa profunda u otros tipos de
trombosis y, por lo tanto, debe ser combinado con otros fármacos
anticoagulantes como la warfarina para prevenir la trombosis en pacientes con
desórdenes vasculares o valvulares. Se usa para la profilaxis de procesos
tromboembólicos postquirúrgicos o secundarios a circulación extracorpórea o
hemodiálisis.
Contraindicaciones
Por su acción vasodilatadora se usará con precaución en pacientes con angina
en proceso rápido de agravamiento, estenosis aórtica subvalvular o con
inestabilidad hemodinámica debida a infarto reciente. No se debe utilizar en
pacientes con hipotensión porque puede exacerbar esta condición en particular
si se administra por vía intravenosa o en dosis elevadas. La especialidad
contiene un colorante de tartrazina que puede ocasionar reacciones alérgicas.
El dipiridamol intravenoso se administrará con precaución a pacientes con
asma, ya que puede incrementar el riesgo de un brocoespasmo. La utilización
de dipiridamol durante los tres primeros meses del embarazo, debe someterse
a las precauciones habituales de cualquier medicación. La seguridad y eficacia
del fármaco en menores de 12 años no ha sido establecida. Evitar el uso del
dipiridamol en ancianos sin prótesis valvulares debido al riesgo potencial de
hipotensión ortóstatica (3).
Efectos adversos
Suelen ocurrir al principio del tratamiento, son dosis-dependientes y pasajeros y
suelen resolverse al seguir el tratamiento. El más frecuente es cefalea vascular
(2,3%), mareos (13.6%), síncope, calambres, náuseas, diarrea, rash, prurito y
vasodilatación periférica. Suelen también aparecer debilidad y sofocos, aunque
son menos frecuentes a menos que se administren dosis altas. Cuando se
administra por vía intravenosa el efecto secundario más frecuente suele estar
relacionados con sus efectos vasodilatadores e incluyen una exacerbación de la
angina prexistente debido al hurto coronario.
2.3. Clopidodrel
Farmacocinética
El clopidogrel se administra por vía oral. In vitro es inactivo y necesita una
biotransformación que se realiza en el hígado para adquirir su activación. Se
cree que esta activación se lleva a cabo por el sistema de isoenzimas
perteneciente a la subfamilia CYP 1A del citocromo P450. El compuesto activo
es muy lábil y no ha podido ser identificado, por lo que el perfil farmacocinético
corresponde al de un metabolito primario inactivo, un ácido carboxílico que
supone aproximadamente el 85% de los metabolitos circulantes en el plasma.
La absorción del clopidogrel es del 50% y no es afectada significativamente por
los alimentos. Las concentraciones plasmáticas máximas del metabolito
primario se consiguen hora después de la dosis de 75 mg. Dos horas después
de una dosis oral, ya no son detectables concentraciones plasmáticas del
fármaco sin alterar. El clopidogrel y su principal metabolito se unen de forma
reversible a las proteínas plasmáticas (98 y 94% respectivamente).
Aproximadamente el 50% del clopidogrel de marcado radioactivamente se
elimina en la orina mientras que
el 46% lo hace en las heces a lo largo de un período de cinco días; la semivida
plasmática es de aproximadamente 8 horas.
Posología
Su posología, incluye: 75 mg una vez al día. En los pacientes con disfunción
renal no es necesario un reajuste de las dosis
Indicaciones terapéuticas
El clopidogrel está indicado en adultos para la prevención de acontecimientos
aterotrombóticos en: Pacientes que han sufrido recientemente un infarto agudo
de miocardio (desde pocos días antes hasta un máximo de 35 días), un infarto
cerebral (desde 7 días antes hasta un máximo de 6 meses después) o que
padecen enfermedad arterial periférica establecida, en pacientes que presentan
un síndrome coronario agudo: Síndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST (angina inestable o infarto agudo de miocardio sin onda Q),
incluyendo pacientes a los que se le ha colocado un stent después de una
intervención coronaria percutánea, en combinación con ácido acetilsalicílico
(AAS), en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento
ST, que son candidatos a terapia trombolítica, en combinación con AAS.
Contraindicaciones
El clopidogrel está contraindicado en cualquier paciente con hemorragias
patológicas tales como las hemorragias gastrointestinales, las hemorragias
retinales o las hemorragias intracraneales. Al igual que con otros agentes
antiagregantes plaquetarios, el clopidogrel debe ser utilizado con precaución en
pacientes que tengan el riesgo de un aumento de hemorragias debidas a
trauma, cirugía, y otras condiciones patológicas. En el caso de que un paciente
bajo tratamiento con clopidogrel vaya a ser sometido a cirugía, el clopidogrel
deberá ser discontinuado siete días antes de la cirugía.
El clopidogrel se usará con precaución en individuos con lesiones propensas a
hemorragias tales como la úlcera péptica. Además, los fármacos que inducen
estas lesiones deberán ser usados con precaución en los sujetos tratados con
este fármaco. El clopidogrel se utilizará con precaución en pacientes con
disfunción hepática. En estos pacientes puede existir una díatesis hemorrágica
especialmente en casos de enfermedad hepática grave, lo que puede aumentar
el riesgo de hemorragias. Además, una disfunción hepática grave puede
impedir la conversión del clopidogrel en su metabolito.
Efectos adversos
Las reacciones adversas más frecuentes en los estudios han sido hemorragias
gastrointestinales, hematomas y epistaxis. También diarrea, dolor abdominal y
dispepsia. Las reacciones poco frecuentes, incluyen: trombocitopenia,
leucopenia, eosinofilia, cefaleas, mareo, parestesias y hemorragia intracraneal,
ocular, hematuria. La sobredosis por administración de clopidogrel puede
provocar complicaciones hemorrágicas. No hay ningún antídoto contra la
actividad farmacológica de clopidogrel. Si se requiere controlar la hemorragia, la
transfusión de plaquetas puede revertir los efectos de clopidogrel (4).
2.4. Vorapaxar
Farmacología, propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas La trombina
es el principal agonista para la activación de las plaquetas. La trombina se une
al dominio aminoterminal extracelular similar a la hirudina del PAR-1, induce su
fragmentación y unión al receptor de trombina y motiva la activación celular. El
vorapaxar es un inhibidor selectivo irreversible del PAR-1 que se expresa en las
plaquetas.(1)
Luego de la ingesta, el vorapaxar se absorbe rápidamente y en forma completa.
La concentración máxima se observa entre la hora y las dos horas y no es
afectada por los alimentos. El fármaco es metabolizado fundamentalmente por
el sistema del citocromo P450 (CYP3A4 y CYP2J2) almetabolito inactivo (M19)
y al metabolito activo (M20). Las propiedades farmacocinéticas son similares en
los enfermos y los controles. La edad, la etnia, el sexo, el peso corporal y el
compromiso hepático y renal moderado no afectan la farmacocinética del
vorapaxar. En cambio, el uso de este fármaco no está recomendado en los
enfermos con insuficiencia hepática grave. La recuperación de la función de las
plaquetas no tiene lugar hasta alrededor de 28 días después de interrumpido el
tratamiento; la transfusión de plaquetas y la hemodiálisis no revierten los
efectos de la droga. El vorapaxar no afecta las variables farmacocinéticas del
prasugrel ni los parámetros de la coagulación (tiempo parcial de tromboplastina
activada y tiempo de protrombina)(2)
Dosis y administración
El tratamiento con vorapaxar está aprobado para la reducción de eventos
cardiovasculares trombóticos en los enfermos con antecedentes de IAM o con
EAP. Los comprimidos de sulfato de vorapaxar librean alrededor de 2.08 mg del
principio activo. La dosis recomendada es de un comprimido por día, en ayunas
o con la ingesta de alimentos. El vorapaxar está aprobado para ser usado de
manera concomitante con aspirina o clopidogrel.
En los pacientes con insuficiencia renal y en los enfermos con insuficiencia
hepática leve a moderada, la dosis no debe ser ajustada; en cambio, el fármaco
no debe utilizarse en los pacientes con daño hepático importante, por el mayor
riesgo de sangrado.(2)
Efectos secundarios
∙ Sangrado que es severo o que no puede controlar
∙ Orina rosada, roja o marrón
∙ Vómitos con sangre o el vómito parece “posos de café”
∙ Heces rojas o negras (parecen alquitrán)
∙ Tos con sangre o coágulos de sangre(1)
Contraindicaciones
∙ Antecedentes de accidentes cerebrovascular
∙ Ataque isquémico transitorio
∙ Hemorragia intracraneal
∙ Hemorragia péptica(1)
2.5. Abciximab
Mecanismo de acción
Inhibe la agregación plaquetaria, evitando la unión del fibrinógeno, de moléculas
adhesivas a las zonas del receptor GPIIb/IIIa en las plaquetas activadas
Bloquea el desencadenamiento de la generación de trombina que sigue a la
activación plaquetaria(3)
Farmacocinética
✔ Las concentraciones plasmáticas libres de abciximab disminuyen muy
rápidamente
✔ VIDA MEDIA:INICIAL: Menos de 10 min
✔ SEGUNDA VIDA MEDIA: 30 min
✔ Rápida unión a los receptores plaquetarios GPIIb/IIIa(3)
Posología
Se administra por vía I.V. en adultos. Adultos: la dosis recomendada de
abciximab es un bolo I.V. de 0.25 mcg/kg seguido inmediatamente de una
infusión I.V. continua de 0.125 mcg/kg/min. (hasta 10 mg/min. como máximo).
Para la estabilización de los pacientes con angina inestable, la dosis en bolo
seguida de la infusión deberá comenzar hasta 24 horas antes de la posible
intervención y finalizar 12 horas después de la misma. Para la prevención de
complicaciones cardíacas isquémicas en pacientes que son sometidos a
intervención coronaria percutánea y que no reciben en ese momento una
infusión de abciximab, el bolo deberá administrarse 10 a 60 minutos antes de la
intervención seguido de la infusión durante 12 horas. Instrucciones para la
administración: los fármacos de uso parenteral deberán examinarse
visualmente antes de su administración para detectar la presencia de
partículas(4)
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a abciximab o a anticuerpos monoclonales murinos; sangrado
interno; historia de ACV en los 2 años previos; traumatismo, cirugía
intrarraquídea, intracraneal o cirugía mayor en los 2 meses previos; neoplasia
intracraneal; aneurisma o malformación arteriovenosa; diátesis hemorrágica;
HTA no controlada severa; trombocitopenia; vasculitis; retinopatía diabética o
hipertensiva; I.H. severa; pacientes con fallo renal grave que requieren
hemodiálisis.(4)
CONCLUSIONES
∙ Los anticoagulantes son medicamentos importantes porque previenen la
formación de coágulos sanguíneos, que pueden ser perjudiciales para la
salud.
∙ Los coágulos sanguíneos pueden causar una variedad de trastornos, como
accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio, embolias pulmonares
y trombosis venosa profunda, que pueden tener consecuencias graves e
incluso poner en riesgo la vida.
∙ Los antiplaquetarios son medicamentos importantes porque previenen la
formación de coágulos sanguíneos al reducir la agregación plaquetaria, lo
que ayuda a prevenir afecciones como infartos de miocardio, accidentes
cerebrovasculares y trombosis venosa profunda. Además, también pueden
ayudar a mejorar la circulación sanguínea en pacientes con enfermedad
arterial periférica y otras afecciones vasculares.
∙ Los antiplaquetarios son especialmente útiles en pacientes que tienen un
mayor riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos, como aquellos con
enfermedad arterial coronaria, fibrilación auricular, enfermedad
cerebrovascular, diabetes mellitus y otros factores de riesgo cardiovascular.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hilal-Dandan R, Brunton LL. Goodman & Gilman Las bases farmacológicas
de la terapéutica. 13a. edici. 2018. 1140 p.
2. Lorenzo P, Moreno A, Lizasoain I, Leza JC, Moro MA, Portolés A.
Farmacologia Basica y Clinica - Velazquez - 18ava Edición (1).pdf. 18a.
edici. 2008. 1344 p.
3. Goodman & Gilman: LAS BASES FARMACOLÓGICAS DE LA
TERAPÉUTICA, Mac Graw Hill. 10º edición. 2001.
4. Katzung, B.: FARMACOLOGÍA BÁSICA Y CLÍNICA. El Manual Moderno,
MÉXICO DF o Santa Fe de Bogotá. 9º edición – 2005.
5. Velásquez, Lorenzo, Moreno, Seza, Lizasoian, Moro: Farmacología Básica y
Clínica, 19° ed., Ed. Panamericana.
6. Farmacología de Richard A. Harvey 5° Ed. Copyright © 2012 Lippincott
Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer