03- Tuberculosis pulmonar

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Vol. 12, No. 1 2007Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos
TUBERCULOSIS PULMONAR Y
GRUPOS DE RIESGO
Dra. María L. Valdés Gómez *
Dr. Oswaldo Sánchez Sarasa **
Dra. Grisel Mas Moreno ***
Introducción
La tuberculosis es una de las entidades más estudiadas
y temidas desde los comienzos de la historia. Se trata de una
enfermedad de origen infeccioso, curable, transmisible y
prevenible, considerada una enfermedad reemergente.
Se calcula que la población infectada por el bacilo
tuberculoso ascienda a 1 900 millones de personas, que existen
16 millones enfermos actualmente, que se notifican alrededor
de 8,2 millones de casos nuevos cada año y la mortalidad
alcanza 1,8 millones en igual periodo, de estos 230 000 mueren
de tuberculosis con VIH, todo esto asociado a la aparición
de cepas resistentes y a la pérdida de prioridad de los
programas nacionales de control.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS)
estima que en el 2003 en la región de las Américas hubo
370 000 enfermos de tuberculosis, 1 013 personas cada
día, de estos enfermos, aproximadamente 200 000 fueron
contagiosos, cuyo diagnóstico y tratamiento constituyen
una prioridad. Murieron más de 150 personas diarias por
causa de esta enfermedad; por cada hombre enfermaron 5
mujeres. La mayor parte de los enfermos de tuberculosis
fueron adultos jóvenes en la etapa más productiva de la
vida.
Cadena Epidemiológica
* Especialista de I Grado en Epidemiología. Máster en Salud Pública. Profesora
Asistente. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología, Cienfuegos
 ** Especialista de I Grado en Epidemiología. Profesor Instructor. Centro Provincial
de Higiene y Epidemiología, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Microbiología. Profesora Instructora. Centro Provincial
de Higiene y Epidemiología, Cienfuegos
Correspondencia a: Dra. María Lina Valdés Gómez. CPHE. Calle 37 No. 3801,
Cienfuegos 55100. E-mail: marilin@hecf.cfg.sld.cu
Epidemiología
En el recuadro anterior se aprecian los elementos de la
cadena epidemiológica de transmisión, cuyo conocimiento
facilita la comprensión de la acción de los factores de riesgo
y su control.
Los riesgos
Sin lugar a dudas la susceptibilidad de enfermar es
mayor en las personas mayores, en las personas malnutridas,
con edad avanzada, con enfermedades asociadas, en
pacientes sometidos a tratamientos inmunosupresores o con
enfermedades inmunosupresivas como el SIDA, así como el
contacto íntimo con un enfermo de tuberculosis y hábitos
tóxicos como el fumar e ingerir bebidas alcohólicas, por lo
que el conocimiento de los factores de riesgo, facilita el
proceso de intervención, la prevención y el control.
En Cuba, desde los estudios sobre la tuberculosis
presentados por Carlos J. Finlay en el Congreso Médico
Nacional en La Habana en 1905, se habla de la importancia
de ciertos factores secundarios en el desarrollo de la
tuberculosis pulmonar y en la mortalidad producida por la
misma.
Por todo lo anteriormente expuesto es que se realiza
esta revisión de algunos de los factores de riesgo (mostrados
en el siguiente recuadro) que a juicio nuestro, y el de expertos,
tienen las mayores implicaciones en el comportamiento de
esta entidad nosológica en nuestro medio.
 Contacto con enfermos El VIH/SIDA
 tuberculosos Diabetes
 Alcoholismo Población reclusa y
 Casos sociales exreclusa
 Ancianos Desnutrición
Contacto con enfermos
tuberculosos
Según la bibliografía
consultada las personas
que tienen contacto con
enfermos de tuberculosis
corren mayor riesgo de
presentar la enfermedad y
constituyen el grupo de alto
riesgo donde se puede
identificar con mayor
facilidad la enfermedad.
Se reporta que un paciente con baciloscopía positiva
a menudo infectará a otros miembros de su propia familia por
vivir en estrecho contacto, calculándose que un paciente
infectado no tratado, como promedio infecta de 10 a 15
personas sanas.
Reservorio: es el hombre enfermo y animales mamíferos (ganado vacuno). 
Agente causal: Mycobacterium tuberculoso o bacilo de Koch, que se localiza principalmente 
en los pulmones, también el Mycobacterium bovis es capaz de producir tuberculosis en el 
humano, aunque cada vez con menor frecuencia. 
Puerta de salida: Microgotas de saliva (gotas de Pflügeer). 
Modo de transmisión: La infección se transmite la mayor parte de las veces por las vías 
respiratorias, también se describe la vía digestiva por la ingestión de leche contaminada. 
Fuente de infección: Las microgotas Pflügeer o núcleos de Wells. 
Puerta de entrada: Las vías aéreas superiores. La inhalación de microgotas contaminadas, 
expulsadas al aire por aquellos individuos que presentan lesiones activas en los pulmones al 
toser, estornudar, expectorar y hablar, es la vía habitual de transmisión de la tuberculosis. 
Huésped susceptible: Cualquier persona, pero fundamentalmente en las personas en riesgo. 
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Este mayor riesgo se prueba por los elevados
porcentajes de infección (60 %) y de enfermedad (2-3 %)
que se encuentran entre los contactos próximos, sean éstos
familiares o no, que comparten sus habitaciones con un caso
índice. La situación es comparable con la de personas que,
en cárceles, pensiones de ancianos, hospitales de enfermos
mentales y hospedajes para vagabundos, comparten su
dormitorio con fuentes de infección. El estudio de contactos
en el trabajo y en encuentros ocasionales ha demostrado
niveles muy bajos de transmisión, muy próximos a los
observados en la población general.
Según varios autores es el contacto con el enfermo de
tuberculosis el factor fundamental, aun cuando no exista
otro factor de riesgo para contraer la infección y se señala
que este tipo de riesgo se incrementa de forma proporcional
al tiempo de exposición o de contacto con el enfermo. Este
grupo es el segundo de mayor rendimiento, en la localización
de casos, después de los sintomáticos respiratorios;
constituye además un grupo de alto riesgo en especial si
son niños o jóvenes. En más de las 2/3 partes de los niños
menores de 5 años enfermos de tuberculosis, la fuente de
contagio es un conviviente cercano. Por ello es de suma
importancia realizar un adecuado control de los contactos
del caso.
Según algunos estudios entre el 10 y el 20 % de los
contactos son infectados y entre 1 y el 2 % muestran
evidencias de enfermedad, estimándose el riesgo de enfermar
entre los infectados en el 10 % especialmente en los 2 años
posteriores a la infección, período durante el cual se produce
el 80 % de los casos.
Alcoholismo
El paciente alcohólico generalmente no se alimenta y
cuando lo hace, el alcohol desplaza los nutrientes de la dieta
o interfiere en su absorción o utilización, lo cual condiciona
una respuesta inmunológica deficiente, particularmente a
nivel celular, y consecuentemente tienen infecciones más
frecuentes y graves que los pacientes con estado nutricional
adecuado.
Estudios realizados en New York, Japón y África del
Sur demostraron que el consumo de alcohol constituye un
factor de riesgo determinante en la aparición de la
enfermedad. En un estudio realizado en Manzanillo, provincia
Granma, Cuba, se comprobó una asociación causal altamente
significativa entre tuberculosis pulmonar y el
comportamiento anormal de la conducta ante el alcohol.
Casos sociales
Los factores socioeconómicos desempeñan la función
más importante en el comportamiento de los índices
epidemiológicos, la enfermedad florece allí donde existe la
pobreza, la desnutrición y la carencia de recursos.
Estudios realizados en la ciudad inglesa de Liverpool
manifestaron correlación entre la enfermedad y las clases y
capas sociales pobres, con malas condiciones de vivienda,
de alimentación deficiente y un alto por ciento de
desempleados.
Al analizar las tasas reportadas de incidencia y
prevalencia de la enfermedad en varias investigaciones
revisadas, se aprecia una relación directa entre la situación
epidemiológica y el nivel de desarrollosocioeconómico de
cada región. Dichas tasas son bajas para los países
desarrollados y muy altas en los subdesarrollados, donde el
riesgo de enfermar es de unas veinte a cincuenta veces mayor
que en los desarrollados, donde Cuba es una excepción
dentro de los países subdesarrollados con aspiración de
eliminar la tuberculosis como problema de salud para el 2010.
En los países del llamado Tercer Mundo se localiza el 95 %
de todos los casos y el 98 % de todas las defunciones.
Ancianos
Está bien definido en reportes nacionales e
internacionales que plantean que la edad geriátrica constituye
un factor de riesgo para contraer la enfermedad en ambos
sexos y que el patrón de aparición de la TB en los últimos
años se corresponde con los mayores de 50 años, debido a
reactivaciones endógenas, a la depresión del sistema
inmunológico y en menor grado a reinfecciones; este
incremento pudiera explicarse por varias razones como son
los cambios anatómicos en el aparato respiratorio con
lentitud en la actividad ciliar, disminución en la superficie
alveolar y modificaciones del lecho capilar. También influyen
otros factores como los nutricionales y el deterioro de las
condiciones socioeconómicas y de vida.
Sin embargo, la OMS señala que el 75 % de todos los
casos nuevos de tuberculosis reportados en los países en
desarrollo ocurren en la población económicamente activa
entre los 15 y 59 años, condicionado por una mayor
exposición en estas edades a los factores de riesgo para
contraer la enfermedad.
Mejorar la calidad de vida de las personas mayores de
60 años de edad y sus familias, en su comunidad, propiciando
su participación como sujetos en la demanda de sus
derechos, la solidaridad y una vida activa, es una de los
tareas en las que se encuentra enfrascado el estado cubano.
Asimismo la Asamblea Mundial de la Salud (Órgano
supremo de la Organización Mundial de la Salud) del 16 al
25 de mayo del 2005 discutió y adoptó algunas decisiones
sobre una amplia variedad de problemas, dentro de ellas
revisó la aplicación de la política de la OMS sobre
envejecimiento y adoptó una resolución sobre la promoción
de una ancianidad activa y saludable. Más de 1 000 millones
de personas tendrán más de 60 años para 2025, y esta cifra se
duplicará para 2050.
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El VIH/SIDA
Este virus interfiere en los mecanismos inmunitarios
que controlan la infección tuberculosa, al provocar
alteraciones de los linfocitos CD-4 y los macrófagos, dando
lugar a una desprotección inmunológica frente al
Mycobacterium tuberculosis. Según la bibliografía revisada,
los pacientes con VIH/SIDA tienen un riesgo de padecer
tuberculosis que se ha estimado en un 8 % anual.
La OPS estima que existen más de 300 000 personas
coinfectadas con VIH/TB en la región de las Américas; de
igual forma considera que el 3,5 % de los casos de tuberculosis
que se producen están asociados con infecciones por el
VIH. En países como Haití, Bolivia, Perú, Argentina y Brasil
se ha registrado un incremento de casos de tuberculosis
asociados al VIH.
La tercera parte del aumento de la incidencia de la
tuberculosis en los últimos años se ha atribuido al SIDA. La
tuberculosis ocupa en orden de frecuencia el segundo lugar
entre las enfermedades indicadoras de SIDA y es la causa
primaria de defunción entre las personas VIH positivas, al
ser responsable de casi un tercio de los fallecimientos por
SIDA en todo el mundo, del 40 % de las defunciones por
SIDA en África y Asia. En este último continente el VIH ha
sido el factor más importante en el aumento de la incidencia
de la tuberculosis en los últimos 10 años.
En una investigación de 72 enfermos de SIDA con
diagnóstico de tuberculosis egresados del Instituto de
Medicina Tropical Pedro Kourí, 48,6 % definió SIDA por la
tuberculosis. La tos, expectoración, fiebre de origen
desconocido, sudoración nocturna y la pérdida de peso,
fueron los síntomas más frecuentes.
Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) estiman que entre el 10 y el 15 por
ciento de todos los casos de TB y cerca del 30 por ciento de
los casos en personas de entre 25 y 44 años ocurren en
personas infectadas con el VIH.
Diabetes
Numerosos autores explican que los pacientes
diabéticos tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis
que los individuos sanos, por la capacidad de esta
enfermedad crónica debilitante de interferir en los mecanismos
de defensa y de declinar la función ciliar en el tracto
respiratorio. Investigaciones realizadas en varios países
incluyendo Cuba, observaron que la Diabetes mellitus (DM)
incrementa la susceptibilidad de los pacientes a padecer
tuberculosis y que en estos aparece un cuadro mucho más
florido.
En un estudio clásico, como el de Root (1934), que
incluyó 245 casos de Diabetes mellitus asociada a
tuberculosis pulmonar, se comprobó que en el 85 % de los
casos el desarrollo de tuberculosis era posterior al
diagnóstico de Diabetes y que la incidencia de esta se
incrementaba con la duración de la misma. En estudios más
recientes realizados en Southern México, del 1995 al 2003
sobre Diabetes y tuberculosis, los investigadores obtuvieron
una tasa de 209,5 por 100 000 habitantes en los pacientes
tuberculosos diabéticos contra 30,7 en tuberculosos no
diabéticos.
Población reclusa y exreclusa
La situación de las penitenciarías en Cuba no es similar
a la de otros países, por existir un programa de control y
seguimiento higiénico sanitario de las prisiones, mientras
que en otros lugares del planeta el hacinamiento y las
carencias nutricionales actúan como factor importante, sí
debemos tener en cuenta las características de este tipo de
población y su comportamiento incluso dentro de la misma
población penal.
La posibilidad de que los bacilos tuberculosos alcancen
el espacio alveolar es remota, pero si la exposición es reiterada,
prolongada por horas, en espacios cerrados y la situación
de eliminación e inhalación de bacilos es masiva, la infección
tiene una alta posibilidad de ocurrir.
Más del 20 % de la población reclusa en Rusia sufre
las consecuencias de la tuberculosis pulmonar en cárceles
donde las condiciones sanitarias son deficientes y favorecen
el contagio. En mayo de 1996 se realizó un estudio en la
prisión central de Zomba, Malawi, en el que se comprobó
que el 5 % de los prisioneros estudiados tenían tuberculosis
pulmonar activa, con tasas elevadas. Las condiciones en las
cárceles, campamentos y albergues de refugiados a menudo
son propicias para la propagación de la enfermedad, esta
puede propagarse de forma fácil y rápida donde existan
malas condiciones higiénico-sanitarias y hacinamiento,
sirviendo prácticamente de incubadoras de la tuberculosis,
donde los residentes temporales contraen la infección y
después la llevan de vuelta a sus comunidades.
Desnutrición
La relación entre desnutrición y tuberculosis es
interactiva porque la desnutrición prolongada expone al
organismo a una invasión fácil de enfermedades
infectocontagiosas y la infección por tuberculosis conduce
o agrava la desnutrición. La trascendencia de encontrarse
en un estado nutricional inadecuado es porque se
desencadenarían trastornos en muchas de las funciones del
organismo, como las inmunológicas.
Dentro de los factores que afecta la situación
nutricional está la condición socioeconómica,
fundamentalmente por varias razones: la disponibilidad de
alimentos, el ingreso familiar para acceder al consumo de
estos y un determinado nivel educativo que permite a la
población orientar su consumo.
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En estudios realizados en Manzanillo, provincia Granma
y en el Distrito 26 de julio de Santiago de Cuba se obtuvo
como resultado que los pacientes desnutridos tienen 7 veces
más riesgo de padecer tuberculosis que los que no tienen
este factor de riesgo, demostrando que la desnutrición guarda
una asociación causal con el desarrollo de la enfermedad.
Riesgo de circulación del bacilo
En poblacionescon gran cantidad de enfermos
bacilíferos, las mayores tasas de incidencia se observan en
niños pequeños y adultos jóvenes, pero cuando las fuentes
de infección son muy escasas, por la tendencia histórica de
la enfermedad o un exitoso Programa de Control de la
Tuberculosis, los recién infectados o reinfectados resultan
muy escasos, casi no se encuentran en la población joven;
sólo se encuentran antiguos infectados en grupos de
población de mayor edad y su número se reduce de forma
progresiva en la medida en que envejecen y mueren.
El riesgo de reactivación de una infección latente a lo
largo de la vida fluctúa entre 5 y 10 %. El riesgo varía
dependiendo de la edad, tamaño de la reacción de tuberculina
y presencia o ausencia de condiciones médicas específicas.
Una vez infectado, el riesgo de enfermar del individuo
depende de su situación inmunológica, en los
inmunocompetentes, el riesgo de enfermar es del 10 % durante
el transcurso de su vida. La progresión hacia la enfermedad
es mayor cuanto más cercana es la primoinfección y disminuye
con los años. Existen factores de riesgo que favorecen la
transmisión del bacilo y la progresión de infección a la
enfermedad, como: hacinamiento, desnutrición, estrés,
alcoholismo y migraciones.
El control
El equipo básico de la Atención Primaria de Salud, juega
un papel fundamental en todas las acciones relacionadas con
el Programa de Control de la Tuberculosis, dentro de las que
se encuentran las señaladas en el siguiente cuadro.
En una investigación realizada en la provincia Habana,
donde se investigó el nivel de conocimiento de los médicos
sobre el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis,
se encontraron las mayores dificultades en los médicos que
se encontraban en familiarización y en los residentes, que
desconocían sus funciones dentro del programa, los
objetivos del mismo y los grupos de riesgo.
La historia epidemiológica es el documento básico
donde se recoge toda la información, tanto del paciente como
de los contactos y de todas las acciones del control de foco,
de aquí la importancia de su correcto llenado y análisis
epidemiológico, que define acciones decisivas tanto para el
tratamiento del paciente con su evaluación nutricional, sus
antecedentes patológicos personales, así como la pesquisa
de la enfermedad en los contactos y la quimioprofilaxis.
A nuestro juicio el confiar en la baja incidencia de la
tuberculosis, hace que no se considere la misma como un
problema de salud, por lo que no se piensa en la misma
como un posible diagnóstico a descartar a pesar del
conocimiento de los factores y grupos de riesgo.
La baja detección de casos es un problema que ayuda
a la propagación de la enfermedad. Entre los factores que
influyen en la baja detección de casos en el mundo se señalan:
problemas generales de acceso a los servicios de salud, falta
de confianza en dichos servicios, los pacientes no reconocen
sus síntomas como graves, falta de recursos materiales
(frascos, colorantes, microscopios, etc.) y que los médicos
no consideran la tuberculosis como un problema de salud.
Cuba cuenta con un Programa Nacional de Control de
la tuberculosis, bien concebido y robustecido con la
actividad de la Atención Primaria de Salud, integrado por
todos los servicios de salud, basado en el diagnóstico de
laboratorio y el tratamiento ambulatorio y controlado que
nos permite proponernos alcanzar la eliminación de la
tuberculosis pulmonar como problema de Salud Pública, lo
que representa un reto para los países pobres.
Entre las medidas básicas encaminadas al control y la
erradicación de la tuberculosis en los países desarrollados,
las medidas preventivas más eficaces son el tratamiento
correcto de los casos bacilíferos y la detección activa de los
sujetos infectados con riesgo aumentado de desarrollar la
enfermedad (estudio de contactos, infectados por VIH y
grupos de alto riesgo), mientras un diagnóstico y tratamiento
precoz, acorta la transmisibilidad, aumenta la posibilidad de
cura y disminuye el riesgo de morir.
La siguiente tabla muestra un resumen de estas
acciones de control.
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• La detección de los grupos de riesgo. 
• La localización de casos. 
• El adiestramiento del paciente en la toma de la muestra de 
esputo. 
• La administración del tratamiento controlado. 
• La notificación de casos, y fundamentalmente. 
• La realización de actividades educativas individuales y 
grupales en su comunidad. 
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