Aspectos generales confeccion expediente clinico

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. 
MISION MÉDICA CUBANA. 
GRUPO DISEÑO DISCIPLINA CLINICA*. 
 
Material de apoyo para los estudiantes del tercer año del programa MIC. 
 
 Recomendaciones para la confección del expediente clínico y del 
cronopatograma de la enfermedad. 
 
 
Estimado estudiante: Te estamos presentando el siguiente documento que te 
ayudará a la elaboración de la historia clínica del paciente, en un acápite de 
importancia imprescindible como es la obtención de la historia de la 
enfermedad actual y la descripción del cronopatograma de la queja 
fundamental de consulta por el que acude el paciente. 
Debes recordar que la práctica docente y la ejercitación en la confección del 
expediente clínico son la clave fundamental para adiestrarte y obtener las 
habilidades necesarias para su confección correcta. 
Muchas gracias. 
 
La entrevista del expediente clínico es una conversación que posee un 
propósito. El médico aplica muchas de las habilidades interpersonales en su 
trabajo diario. No obstante la plática con el paciente adquiere características 
únicas e importantes. La finalidad de la conversación con el paciente es triple: 
establecer una relación de confianza y apoyo, reunir datos y ofrecer 
información. La comunicación y relación terapéuticas con el enfermo son las 
habilidades más valiosas de la atención clínica. 
 
Después de saludar al paciente y crear un clima de confianza y respeto y 
sobre todo guardar la privacidad para su realización , se debe invitar al 
paciente a que refiera su queja principal o motivo por el que acude a 
consulta, para lo cual debe comenzar con preguntas como : 
qué preocupación le trae a la consulta? 
O en qué puedo ayudarlo?, 
Observa que estas preguntas estimulan al paciente a expresarse y no se 
limitan a una respuesta informativa de sí ó no. 
Una vez obtenido el motivo principal de consulta se debe elaborar la historia 
de la enfermedad actual, que constituye la descripción detallada de toda la 
sintomatología que presenta el paciente y en la cual se deben recoger las 
características principales de los principales síntomas referidos 
primeramente por el paciente o por el contrario los descubiertos más 
adelante por el médico referidos a otros aparatos diferentes al relacionado con 
la queja principal. 
Para facilitar el relato del paciente tenga en cuenta las siguientes 
recomendaciones: 
 
• Escuchar de manera activa: Consiste en prestarle toda la atención al 
paciente, estar consciente de su estado emocional y emplear las 
habilidades verbales y no verbales para alentarlo a expresarse. 
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• Preguntas adaptadas: hay varias formas de agregar preguntas que 
agreguen detalles al relato del paciente, sin dejar de facilitar el flujo de la 
entrevista. Estas son algunas de las opciones claves para aclarar el 
relato del paciente: 
 Realizar preguntas directas de generales a específicas 
 Hacer preguntas que induzcan una respuesta graduada 
 Formular una pregunta cada vez. 
 Ofrecer opciones múltiples para responder. 
 Aclarar lo que quiere decir el paciente. 
• Comunicación no verbal: Conceda mucha importancia al contacto 
visual, expresión facial, postura, posición y movimientos de la cabeza, 
distancia interpersonal y colocación de los brazos o piernas. 
• Facilitación: La inclinación hacia el frente, el contacto visual y el uso de 
frases continuadores como: continúe, escucho, mantienen el flujo del 
relato. 
• Eco: La simple repetición de las palabras del paciente lo alienta a 
expresar detalles reales y sentimientos. 
• Respuestas empáticas: Para empalizar con el paciente primero deben 
identificarse sus sentimientos. Cuando usted perciba sentimientos no 
expresados en palabras, por el paciente, pero percibidos por usted a 
través de la mímica de los movimientos, indague más sobre ellos en 
lugar de presuponer cómo se siente la persona. 
 
Tras identificar los sentimientos responda con comprensión y aceptación 
como por ejemplo: comprendo, eso suele ser molesto o… parece usted 
triste. La empatía también se puede trasmitir a través de medios no 
verbales, como la extensión de un pañuelo a un paciente que llora o colocar 
gentilmente la mano sobre el hombro de un paciente. 
• Validación: Otra forma es legitimar o validar su experiencia personal. 
• Respuestas tranquilizadoras: El primer paso para tranquilizar al paciente 
es identificar y aceptar sus sentimientos sin consolarlo en ese momento., 
lo que proviene una sensación de seguridad, las verdaderas respuestas 
tranquilizadoras vienen después de terminar el interrogatorio, el examen 
físico y tal vez algunas pruebas de laboratorio. 
• Recapitulación: Un resumen pequeño del relato del paciente en el 
transcurso de la entrevista puede tener varias funciones, indica que lo 
escuchó con atención, ayuda a identificar lo que usted sabe o no. Esta 
técnica hace posible organizar su razonamiento clínico y trasmitir su 
pensamiento al paciente, lo que propicia una mejor colaboración en la 
relación. 
• Transiciones principales: Los pacientes tienen razones para sentirse 
preocupados y vulnerables, para tranquilizarlos indíqueles cuando 
cambia de dirección durante la entrevista. 
 
La entrevista con los pacientes puede precipitar varios comportamientos y 
situaciones que parecen molestos o confusos. Con el tiempo desarrollará las 
habilidades para manejarlas durante su carrera. 
 
El paciente silencioso: Los entrevistadores noveles suelen sentirse 
incómodos en los períodos de silencio y se sienten obligados a mantener el 
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curso de la conversación, los silencios suelen tener muchos significados y 
utilidades. Algunas personas guardan silencio para poner en orden sus ideas, 
recordar detalles o ver si pueden confiar cierta información. Durante estos 
períodos observe los mensajes extraverbales del paciente. 
En otras ocasiones la depresión o la disminución de la memoria pueden 
provocar esta situación. 
 
El paciente hablador: Ante la imposibilidad de terminar el interrogatorio por lo 
prolijo del paciente, el médico suele impacientarse e incluso se exaspera. 
Aunque no hay técnica específica para este problema puede probar a dejar que 
el paciente se exprese libremente durante los primeros diez minutos y escuche 
con cuidado, lo que permite al paciente contar lo que otros no le habían 
permitido. Si continúa explicando, interrúmpalo de manera cortés y guíe el 
interrogatorio. 
 
El paciente ansioso: La ansiedad es una reacción frecuente y normal ante la 
enfermedad y el tratamiento. De nueva cuenta reconozca los mensajes no 
verbales. Estos sujetos se sienten tensos y juguetean con sus dedos o ropas. 
Cuando la detecte invite al paciente a que hable acerca de cualquier problema 
subyacente. 
 
El paciente que llora: El llanto indica emociones fuertes, desde la tristeza, 
hasta la ira y la frustración. Por lo general ofrezca un pañuelo y espere que 
termine, aunque generalmente resulta fastidioso para el médico, recuerde que 
necesita trabajar con sus sentimientos para poder apoyar a los pacientes en 
estos momentos. 
 
El paciente confuso: Algunos pacientes están confundidos porque tienen 
diferentes síntomas. En estos casos hay que precisarlos y descartar que el 
paciente esté “somatizando” o sea llevando procesos psicológicos a exteriorizar 
y estén presentes entonces cuadros de delirios o psicosis. 
 
El paciente enojado o destructor: Es posible que algunos pacientes 
canalicen sus miedos y temores contra usted. Acepte los sentimientos de 
enojo de las personas y permíteles expresar esas emociones sin enojarse 
usted también. ES muy importante permanecer tranquilo, dar apariencia de 
aceptación y no retar a estas personas. 
 
El paciente que habla otra lengua: Cuando el paciente habla un idioma 
distinto al suyo, haga todo lo posible por encontrar un intérprete . unas cuantas 
palabras aisladas y gestos no sustituyen el relato completo. El intérprete ideal 
es una persona neutral que conoce ambos idiomas y culturas. 
 
Lineamientos para trabajar conun intérprete: 
 
• Cuando sea posible elija a un intérprete competente. 
• Oriente al intérprete acerca de los elementos que debe satisfacer en la 
entrevista, incluya recordatorios para traducir todo lo que el sujeto diga. 
• Disponga del espacio donde usted y el paciente mantengan el contacto 
visual y sea posible interpretar los mensajes no verbales. 
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• Siente al intérprete a su lado y permita que establezcan una relación de 
confianza, 
• Diríjase al paciente de forma directa, refuerce su pregunta con mensajes 
no verbales. 
• Emita frases cortas y sencillas enfóquese en los conceptos más 
importantes para comunicar. 
• Corrobore la comprensión mutua y solicite al paciente que repita lo que 
escuchó. 
• Sea paciente, la entrevista toma más tiempo y suministra menos 
información. 
 
El paciente con audición anormal: La comunicación con sordos implica los 
mismos problemas que aquella con personas que hablan otro idioma. Averigüe 
cual es el método preferido por el paciente para comunicarse, pueden utilizar el 
lenguaje de signos, si prefiere el lenguaje de símbolos utilice un intérprete. 
Aunque ocupe mucho tiempo las preguntas y respuestas escritas pueden ser 
la única solución, si bien las habilidades de lectoescritura pueden representar 
un problema. 
Cuando los pacientes pueden leer los labios o tienen daño auditivo parcial 
colóquese frente a ellos con buena iluminación, hable con volumen y velocidad 
normales y no permita que su voz cambie al final de las oraciones. Se les debe 
pedir a estas personas que repitan lo que se le dice. 
 
El paciente con déficit visual: Cuando conozca a un invidente estréchele su 
mano para establecer el contacto, explique quién es usted y por qué está ahí. 
Procure usar palabras siempre que le responda a estos pacientes, ya que no 
perciben las posturas y gestos. 
 
El paciente con inteligencia limitada: El paciente con limitaciones moderadas 
de inteligencia pueden suministrar casi siempre información adecuada. 
Si sospecha alteraciones más profundas ponga atención a la escolaridad del 
individuo y su función independiente. Si el retraso es más profundo entonces 
obtenga los datos de un familiar o acompañante. 
 
Teniendo en cuenta las recomendaciones anteriores, inicia la descripción 
de sus principales síntomas, teniendo en cuenta que los describirás en una 
forma ordenada y lógica, a lo que se le ha denominado cronopatograma. 
 
Las siguientes características te permitirán a describir los síntomas sin olvidar 
sus principales características. 
 
 
¿Cuáles son las siete características principales de los síntomas? 
 
 I.- Localización e Irradiación. 
 
 a.- Localización precisa. 
 b.- Profundo o superficial. 
 c.- Localizado o difuso. 
 
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II.- Calidad. 
 
 a.- Descripciones usuales. 
 b.- Descripciones inusuales. 
 
III.- Cuantificación: 
 
 a.- Forma de instauración. 
 b.- Intensidad o gravedad. 
 c.- Alteración o incapacidad. 
 d.- Descripción numérica: número de eventos, tamaño, volumen. 
 
IV.- Cronología. 
 
 a.- Momento de instauración de los síntomas e intervalos entre las 
recurrencias. 
 b.- Duración de los síntomas. 
 c.- Periodicidad y frecuencia de los síntomas. 
 d.- Curso de los síntomas: corto plazo o largo plazo. 
 
 V.- Circunstancias en que ocurre. Incluye factores ambientales, 
actividades personales, reacciones emocionales, u otras situaciones que 
pueden contribuir a la enfermedad. 
 
 VI.- Factores modificantes: 
 
 a.- Factores modificantes o agravantes. 
 b.- Factores paliativos. 
 
 VII.- Sintomas asociados. 
 
 
¿Cómo ampliar la descripción de los síntomas descritos por el paciente? 
 
Para ampliar la descripción de los síntomas referidos por el paciente es 
necesario conocer sus siete características cardinales que ya fueron referidas 
anteriormente. 
 
Cuestionamiento sobre síntomas en el mismo sistema corporal: 
Después de obtener un panorama completo del relato de los síntomas del 
paciente, incluidas todas las características cardinales relevantes, pregúntese 
acerca de los síntomas en el mismo sistema corporal como el descrito en el 
padecimiento actual. No sólo se debe obtener que otros síntomas estén 
presentes sino también cuales están ausentes. 
 
Cuestionamiento sobre otros síntomas relevantes. 
 
Es importante preguntar por otros síntomas fuera del sistema corporal 
afectado, si son pertinentes para un diagnóstico que se está considerando.. En 
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pacientes con más de un problema, se deberá preguntar en múltiples sistemas 
durante el padecimiento actual. 
 
Cuestionamiento sobre datos relevantes no sintomáticos. 
 
Pregunte sobre datos relevantes no sintomáticos. ES necesario conocer 
algunos datos referidos a medicamentos, diagnósticos, tratamientos, y 
estancias hospitalarias. También las preguntas para esclarecer el diagnóstico 
y sus causas pueden ser útiles. 
 
 
Estos constituyen algunos elementos importantes para la confección correcta 
del expediente clínico, que te ayudarán para una mejor confección del mismo. 
 
 
* 
Dr. Rubén D García Núñez. 
Dra, María L Quintana Galende. 
Dr. Israel Díaz Roig. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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