Historia Obstetrica

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HISTORIA CLINICA 
OBSTETRICA
Br. Irene García
V-27.865.772
Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”
Ginecobstetricia I
Hospital Dr. José María Benitez
CONCEPTO Y ESTRUCTURA
Documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional 
de la salud y la paciente obstétrica donde se recoge la información 
necesaria para la correcta atención de las mismas.
A. Ficha Patronímica
B. Motivo de Admisión o de Consulta
C. Enfermedad Actual
D. Diagnóstico de Ingreso
E. Antecedentes
F. Examen Físico
G. Evolución Médica
H. Ordenes Médicas
FICHA PATRONIMICA
Incluye:
• Nombre y Apellido
• Cedula de identidad
• Edad: Permite establecer el estado y 
condiciones de las partes blandas. En ese 
sentido debemos conocer los siguientes 
términos: 
o Primiparidad tardía (Primigesta tardía): 
edad de la mujer en su primera gestación 
>35 años-39 años
o Primiparidad añosa (Primigesta añosa): 
edad de la mujer en su primera gestación 
>40 años
• Autorización: Toda paciente obstétrica debe 
firmar una autorización que le permita al 
médico realizar cualquier procedimiento que 
este considere que sea necesario para el 
diagnóstico y tratamiento del caso.
MOTIVO DE ADMISION
Motivo de Admisión: 
o Ausencia de menstruación
o Dolor
o Pérdida de liquido
o Sangrado Vaginal
o Edema
o Trastornos Gastrointestinales
o Trastornos Urinarios
o Comienzo de trabajo de parto
Ficha patronímica.
ENFERMEDAD ACTUAL
❑ Formula Obstétrica: Estado de gravidez y
paridad de una paciente en particular.
G = a; P= b, c, d, e
❑ Gesta (G): hace referencia al número de
embarazos incluyendo el actual.
❑ Para (P): Mujer ha dado a luz uno o
más productos (vivos o muertos).
❑ Cesárea (C): intervención quirúrgica
(abdominal y/o pélvica) que se realiza,
para el nacimiento de un bebé.
❑ Aborto (A): toda expulsión del feto,
natural o provocada, en el período no
viable de su vida intrauterino.
❑ Embarazo Ectópico:
A.-Embarazo Ectópico Tubárico: es el más 
frecuente, representando alrededor del 98,3 %. 
Ocurre en la Trompa de Falopio. Puede variar el 
sitio de la trompa de Falopio donde este 
B.-Embarazo Ectópico Extratubárico: ocurre 
fuera de la trompa de Falopio; representa 
alrededor del 1,7 %. 
ENFERMEDAD ACTUAL
❑Periodo Intergenésico: Intervalo de tiempo comprendido entre
la fecha del último evento obstétrico (parto, cesárea, aborto) y
el inicio del siguiente embarazo (FUR).
❑ Primigesta.
❑ Multípara.
❑ Gran Multípara.
❑Nulípara.
❑Nulígesta.
❑ Edad Gestacional
❑ FUR o FUM. 
❑ Fecha Probable De Parto (FPP).
CALCULO DE LA EG
❑ Calculo De La Edad Gestacional (EG)
✓ Calculo de la EG (por la “Regla de Mc Donald”):
✓ Calculo de la EG (por “Palpación”
✓ Calculo de la EG (por “FUR”):
❑ Calculo de la FPP (por la “Regla de Naegele”):
FUM: 29/06/2023
+7 -3
FPP: 06/04/2024
CALCULO DE LA EG
CALCULO DE LA EG
REDACCIÓN DE LA EA
Se trata de paciente de ____ años de edad, natural de _________ y procedente
de __________, FUR________, FPP _______, ________ semanas de gestación, G___,
P___, A___, C_____. Quien IEA el día _______ en horas de la ________ cuando
presentó____________ concomitantemente _________________, por tal motivo
acude a este centro asistencial donde previo a valoración se decide su
ingreso.
Dx:
1. Embarazo _______ semanas con ____ días
2. Enf. Asociada
3. Primigesta – Multipara
DIAGNÓSTICO
Este se puede escribir en el siguiente orden, Ejemplo:
1-Edad Gestacional
a) Embarazo de X semanas + X días por FUR, en trabajo de parto o no.
b) Embarazo de X semanas + días por ECO
2-Patologia Obstétrica: si existe alguna y/o si fue su motivo de consulta
3-Antecedentes Patológicos y otros, en orden de jerarquía
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES
B.1- Antecedentes Patológicos
• Cardiovasculares
• Pulmonares
• Renal
• Endocrino
B.2- Antecedentes Quirúrgicos
Intervenciones Quirúrgicas Ginecológicas: principalmente las realizadas 
sobre o en el Útero: 
• Cirugías previas de los anexos uterinos y ovarios
• Cirugía Vaginal
• Intervenciones Quirúrgicas Abdominales
• Intervenciones Traumatológicas
B.3- Antecedentes Ginecológicos
B.4- Antecedentes Obstétricos
B.5-Antecedentes Tóxicos y Alérgicos: saber si hay alergias a medicamentos, 
alimentos, etc. 
HABITOS PSICOBIOLOGICOS
❑Tipo y Calidad de la Alimentación
❑Tabaquismo
❑Drogas
❑Alcoholismo
❑Higiene personal general
GESTA O EMBARAZO ACTUAL
Respecto al embarazo actual de la paciente
que estamos tratando, es importante:
❑Determinación de la edad
gestacional.
❑ Identificación de factores de riesgo
de patologías obstétricas o asociadas
al embarazo
❑ Identificar Enfermedades propias de
la gestación
EXAMEN FÍSICO Inspección
❑ Aspecto general
❑ Actitud
❑ Piel
❑ Las mamas: aumentan progresivamente de volumen. Se evalúa su forma y simetría
❑ Forma del Abdomen
Tamaño del Abdomen: el tamaño del abdomen gestante aumenta progresivamente con el
avance de la gestación. A la inspección esto podemos estimarlo de la siguiente manera:
▪ Antes de las 12 semanas: fondo de útero aun intrapélvico
▪ A las 12 semanas: fondo de útero a nivel suprapúbico (no confundir con la vejiga urinaria cuando esta está llena)
▪ A las 16 semana: fondo de útero entre pubis y ombligo
▪ A las 20 semanas: fondo de útero a nivel umbilical
▪ 26 a 28 semanas: fondo uterino está en el punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides esternal.
▪ 36 a 38 semanas: fondo uterino por debajo del borde costal
❑ Inspección de Genitales Externos: evaluar estado de los mismos; verificar si hay leucorrea, flujo
vaginal, salida de sangre o de líquido amniótico por la vagina, etc.
❑ Inspección con el Espéculo: evaluar la vagina y el estado del cuello uterino, descartando inflamación,
secreciones, sangramiento, infecciones, etc.
EXAMEN FÍSICO
Altura Uterina
Edad 
Gestacional 
(semanas)
AU mínima (cm)
AU promedio 
(cm)
AU máxima 
(cm)
13 8 10,8 12
16 11,5 14 18
20 15 18 21
26 20 23 25,5
30 23,5 26,5 29
36 28 31 33
40 31 33,5 34
Palpación
MANIOBRAS DE LEOPOLD:
❑ Primera maniobra de Leopold: Situación fetal. Se abarcan con
ambas manos el fondo uterino y se trata de reconocer el polo
ubicado.
❑ Segunda maniobra de Leopold: Posición fetal. Las palmas de la
mano se colocan al lado del útero, en dirección hacia arriba y con
ello se reconoce el dorso fetal.
❑ Tercera maniobra de Leopold: Grado de encajamiento. Útil para
palpar el polo inferior, se abarca la presentación que se ofrece al
estrecho superior entre los dedos pulgar e índice de la mano
derecha.
❑ Cuarta maniobra de Leopold: Corroborar el grado de encajamiento
y la presentación. Se aplican ambas manos en hipocondrio,
deslizándose desde la parte inferior del abdomen hacia la
profundidad de la pelvis, alcanzado y abarcando el polo inferior del
feto.
EXAMEN FÍSICO Palpación
Tacto Vaginal: 
El tacto vaginal en el embarazo tiene las siguientes indicaciones:
▪ Que el Embarazo esté a termino
▪ Presencia de Contracciones uterinas
▪ Presencia de Sangrado vaginal ( Primero Excluir placenta previa)
❑ Paredes Vaginales: Elasticidad, amplitud, suavidad, sequedad, humedad, malformaciones
❑ Cuello uterino: Situación, Tamaño, consistencia, forma del orificio externo. También en el cuello uterino
gestante evaluamos:
❑ Porcentaje de Borramiento (%) ---> evalúa el grado de acortamiento del cuello uterino. Antes del parto el
cuello uterino se ha acortado casi en su totalidad
❑ Dilatación (cm): es el grado de abertura del Orificio Cervical Externo. En la mujer no gestante y en etapas
incipientes del embarazo l dilatación es de 1 a 2 cm. Antes del parto la dilatación llega a 9 – 10 cm.
❑ Grado de encajamiento de la presentación: se evalúa el grado de descenso y encajamiento de la
presentación en l pelvis materna
EXAMEN FÍSICO Palpación
Tacto Vaginal: 
El tacto vaginal en el embarazo tiene las siguientes indicaciones:
▪ Que el Embarazo esté a termino
▪ Presencia de Contracciones uterinas▪ Presencia de Sangrado vaginal ( Primero Excluir placenta previa)
EXAMEN FÍSICO Palpación
Descripción de pelvis materna: se verificaran los 
siguientes aspectos normales:
• Promontorio: No debería ser palpable.
• Sacro normal: Cóncavo.
• Espina ciáticas: No prominentes, romas.
• Paredes pélvicas: Rectas, no convergentes.
• Angulo subpubico: abierto
EXAMEN FíSICO Auscultación
Se realiza mediante la auscultación directa o inmediata: a través de un
estetoscopio de Pinard consiste en un tubo o conducto con un extremo
dilatado (campana) y un extremo cóncavo, circular y orificio central (auricular).
Importancia: Signo de certeza y vitalidad del feto (5to mes)
Se debe estudiar:
✓ Frecuencia: 120-160 lpm
✓ Ritmo: Embriocardiaco
✓ Intensidad
✓ Localización
EVOLUCIóN MéDICA
Podemos clasificar a las pacientes obstétricas de la siguiente manera:
a. Paciente en pre-parto
b. Paciente en trabajo de parto o inducidas al parto
c. Paciente en postparto o post-cesárea
d. Paciente estable hemodinámicamente /sin complicaciones
e. Paciente con Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (Sepsis)
Además se deben evaluar exhaustivamente las pacientes con:
a. Pre eclampsia
b. Eclampsia
c. Shock séptico
d. Shock hipovolémico
ORDENES MÉDICAS
ORDENES MÉDICAS EN EL PREPARTO 
1. Pasar a área de trabajo de parto.
2. Dieta absoluta
3. Hidratación parenteral: 500 cc Sol. Dextrosa al 5% + X Uds. de Syntocinon
(Oxitocina: estimula las contracciones uterinas) a razón de 20 gotas por min.
4. Posición: Decúbito supino.
5. Control del foco fetal
6. Avisar cualquier eventualidad
ORDENES MÉDICAS
ORDENES MÉDICAS EN EL POSTPARTO
1. Subir a sala 3 A (cuidados mínimos)
2. Dieta absoluta o completa (según sea el caso)
3. Methergin: 1 gragea c/8h VO ---> methergin es “Metilergometrina”; este es un medicamentos que
actúan estimulando el útero para aumentar la frecuencia y duración de las contracciones
uterinas después del parto, para así ocasionar vasoconstricción uterina y evitar sangramiento
uterino en postparto.
4. Folifer B12: 1 tableta c/12h VO
5. Dipirona: 1 Ampolla c/6h IV SOS dolor
6. Vigilar sangrado genital
7. Aseo vulvo-perineal
8. Deambulación precoz
9. Control de signos vitales
10. Avisar eventualidad
¡Gracias por 
su atención!
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