aos_da_n2m6t3_arriagapostigo_esp

Vista previa del material en texto

Programa de Formación Continua AOSpine
Patología Degenerativa
Espondilolistesis 
degenerativa
Autores
Dr. Gonzalo Arriagada
Dr. Roberto Postigo
Editor
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 2ÍNDICE
OBJETIVOS
Identificar los aspectos clínicos y diagnósticos. 
Describir el tratamiento médico y sus resultados.
Enfocarse en las alternativas quirúrgicas.
Programa de Formación Continua AOSpine
Patología Degenerativa
Espondilolistesis degenerativa
Autores
Dr. Gonzalo Arriagada
Dr. Roberto Postigo
Editor
Dr. Néstor Fiore
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 3ÍNDICE
ÍNDICE
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
2. Aspectos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Formas de presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Síntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Dolor lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Dolor radicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Claudicación neural intermitente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Examen físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
3. Estudios complementarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Radiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Parámetros lumbopélvicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
Resonancia magnética (RM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Tomografía computada (TC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Mielografía y mielotomografía computada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Tratamiento quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Alternativas quirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Complicaciones del tratamiento quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5. Síntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 4ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
Conceptos generales 
La espondilolistesis sin defecto de la pars articularis fue descrita 
por Junghanns en 1931. En 1950, Mac Nab describió el síndrome 
clínico y denominó a la lesión como pseudoespondilolistesis. Luego, 
en 1955, Newman acuñó el término espondilolistesis degenerativa 
(ELD), remarcando que el desplazamiento vertebral era causado 
por la artropatía de las facetas articulares.
La aparición de esta patología se da cuatro veces más en mujeres que 
en hombres, y es más frecuente en el espacio L4-L5 (Matsunaga, 
Sakou, Morizono, Masuda y Demirtas, 1990; Rosenberg, 1975).
Un estudio con un seguimiento de 25 años realizado en 
Firgmingham, sobre una cohorte de 400 mujeres y 217 hombres, 
demostró, a través de estudios de imágenes a los 54 y 79 años 
de edad, que el 12% de los hombres y el 25% de las mujeres 
desarrollaron una ELD. El 32% de los pacientes con ELD tenían 
dolor a diario, y solo el 19% de los controles presentó dolor lumbar 
(Kalichman et al., 2009).
Según SPORT Trial, el promedio de edad de los pacientes es de 
66 años, y existen diferencias en su distribución según sexo y 
raza, pero no se encontraron diferencias en el nivel educacional 
(Cummins et al., 2006).
71% Mujeres
Hombres 29%
84% Raza Blanca
5% AsiáticosRaza Negra 11%
Distribución de la población de pacientes con ELD
La ELD, común en los 
individuos después de 
los 50 años, es una de 
las patologías que más se 
asocian a dolor lumbar en el 
adulto.
Al encontrar esta alteración degenerativa en un paciente con 
dolor lumbar, en el 60% de las veces puede decirse que este 
dolor se origina en la espondilolistesis.
Se puede 
definir a la 
ELD como el 
desplazamiento 
anterior de 
la vértebra 
suprayacente 
de un nivel 
vertebral, 
secundario a 
un proceso 
degenerativo, 
sin defecto 
alguno en la 
pars articular.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 5ÍNDICE
Formas de presentación
En general, en la literatura, no se han descrito claramente tipos o 
evoluciones diferenciadas. Se sabe, sin embargo, que la ELD puede 
ser sintomática o asintomática. 
La experiencia de los autores lleva a reconocer dos tipos de cuadros 
evolutivos en esta patología:
Síntomas
La ELD es una entidad variable en sus síntomas: puede ser 
asintomática (hallazgo casual) y hasta puede presentarse con una 
incapacidad severa. En general, dependen de la magnitud del daño 
anatómico, del grado de movilidad segmentaria y del compromiso 
neurológico. El aspecto psicológico puede hacer variar en forma 
significativa la expresión del dolor lumbar en estos pacientes, por 
lo que, en general, la sola presencia de dolor no debe ser un factor 
único a considerar para el tipo de tratamiento. 
2. ASPECTOS CLÍNICOS
Estable
Localización
Inestable o de
evolución progresiva
Evoluciona con algunas crisis de 
dolor lumbar, sin compromiso 
neurológico, o bien con 
períodos de crisis de dolor 
radicular en algún momento de 
la evolución de la enfermedad, 
pero que se recupera.
Dolor en faja, que irradia a glúteos, pudiendo ser asimétrico en 
intensidad y extenderse a las regiones trocanterianas, incluso a la 
cara lateral del muslo hasta la rodilla. 
A veces hay irradiación a la región inguinal.
En estos pacientes, los 
dolores lumbar y ciático son 
importantes. Se asocian a 
compromiso neurológico 
variable y su sintomatología 
tiene una tendencia hacia la 
progresión.
Se pueden presentar alguno o todos los siguientes síntomas:
• dolor lumbar,
• dolor radicular,
• cuadro de claudicación intermitente.
Dolor lumbar
Generalmente es de intensidad variable, 
con días de mucho dolor y otros incluso 
ausente, sin motivo conocido. Esto suele 
confundir a los pacientes que esperan 
a veces una falsa ilusión de que se 
aliviarán con el tiempo. En un principio, 
la respuesta a la terapia antiinflamatoria 
es adecuada, pero luego va perdiendo 
eficacia.
Las características de este dolor facetario son las siguientes: 
Intensidad y comportamiento
En general, el dolor es mayor a la mañana, al intentar bajar de la 
cama. Es frecuente al girar en la cama, al estar de pie por tiempo 
prolongado y ante la marcha lenta o en segmentos cortos, como en 
los centros comerciales y supermercados. 
El dolor tiende a disminuir francamente con la marcha y la actividad. 
La posición sedente, o en flexión de tronco, brinda alivio a estos 
pacientes.
Debido a los diferentes tipos de evolución, es relevante 
determinar si un paciente progresará o no en su deformidad 
(listesis) o sintomatología para indicar tratamiento médico o 
quirúrgico.
El dolor se genera 
principalmente en las 
articulaciones facetarias, 
por lo que es de 
carácter inflamatorio 
articular y de irradiación 
esclerotógena. 
Raramente se presenta 
dolor de carácter discal 
en estos pacientes.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 6ÍNDICE
Dolor radicular
Una vez que aparece, el dolor radicular suele permanecer por un 
par de meses, para luego desaparecer o hacerse crónico.
Con frecuencia, se puede ver la aparición de un quiste sinovial 
intrarraquídeo que contribuye a comprimir la raíz correspondiente. 
El dolor radicular tiene las características de dolor radicular por 
estenosis:
Localización
Intensidad y comportamiento
La distribución es radicular, pero menos definida que en 
compresiones agudas por hernia discal.
La intensidad es variable durante el día y en los diferentes días. 
Suele aumentar con la marcha y al apoyar la extremidad inferior 
correspondiente. 
No presenta positividad a las pruebas de irritación radicular como el 
Test de Elevación de la Pierna (TEPE) o Lassege. 
Suele tener un mínimo déficit neurológico, que puede cambiar 
luego de una caminata de, al menos, cuatro cuadras. Por esta razón, 
es una buena práctica enviar al paciente a caminar y reexaminarlo 
posteriormente para evidenciar algún grado de déficit motor o 
sensitivo ya que, en muchos casos, sigue un proceso compresivo 
dinámico.
Claudicación neural intermitente
La claudicación neural 
intermitente se presenta 
en la fase más avanzada 
de la enfermedad.
Torna la marcha dificultosa, y el paciente debe detenerse, sentarse o 
flexionar el tronco para aumentar el diámetro del canal. Con esto, 
la sintomatología se alivia en unos minutos y permite al paciente 
seguir caminando una distancia limitada hasta repetir el ciclo. 
La capacidad de marcha varía de día en día, pero, definitivamente, 
es un signo de estado avanzado de la enfermedad y, en general, 
estos pacientes requerirán de descompresión quirúrgica. 
Examen físico
Para el examen físico es necesario, además, evaluar la movilidad 
de las caderas, los pulsos periféricos y palpar la región abdominal, 
con el objetivo de descartar artrosis de grandes articulaciones o 
patología vascular que simulen los síntomas de la ELD. 
Se deben analizar los aspectosmecánicos y neurológicos:
Mecánicos
Se examina al paciente de pie y con ropa interior solamente, para 
observar el balance coronal y sagital y el nivel de la pelvis, además 
de las atrofias musculares. 
La observación de la marcha es importante para descartar 
claudicación de origen en la cadera y evaluar posibles lesiones 
articulares o neurológicas. 
Puede aparecer dolor a la palpación del nivel L4-L5, donde, en 
personas delgadas, se puede palpar el resalte óseo de las espinosas. 
La movilización de columna puede desencadenar dolor. La extensión 
va a causar sobrecarga facetaria y dolor que el enfermo reconocerá 
como similar al que lo aqueja. Este aumenta si se lateraliza en 
extensión, sobrecargando selectivamente una u otra faceta. 
En flexión de 30°, se produce alivio significativo, pero, al aumentarla, 
puede reaparecer el dolor por distracción facetaria capsular.
No hay dolor a la prueba de impacto o taconeo. 
Este dolor afecta 
habitualmente a la raíz 
pasante: en el caso del nivel 
L4-L5, será la raíz L5 que 
se atrapa bajo el receso 
articular superior de la 
vértebra infrayacente en el 
receso lateral.
Se caracteriza por dolor o parestesias 
de ambas extremidades inferiores, que 
aparecen luego de caminar cierta distancia.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 7ÍNDICE
Neurológicos
Se examina al paciente de pie, para poder analizar la estática y 
dinámica de la marcha, atrofias, asimetrías, etc. En decúbito, se 
deben examinar los siguientes aspectos: 
• reflejos;
• motricidad y fuerza muscular desde T12 hasta S2;
• sensibilidad de las extremidades inferiores;
• la región perianal. 
Se deben buscar los signos irritativos y deficitarios. Como la 
claudicación neural ocurre con la actividad, una buena práctica 
es hacer que el paciente camine un par de cuadras y vuelva a la 
consulta para ser evaluado. 
El hallazgo más común es el compromiso radicular de L5.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 8ÍNDICE
El hecho principal es el desplazamiento anterior de 
una vértebra sobre la subyacente, pero sin existir 
solución de continuidad de la pars articularis. Existe 
una degeneración facetaria y puede encontrarse, 
además, una elongación de la pars que permita este 
desplazamiento. 
Radiología
La importancia de la radiología radica en determinar 
factores que sean indicadores de la progresión de la 
enfermedad, para poder establecer quiénes seguirán 
un curso progresivo y quiénes un curso estable o 
benigno, y determinar, a su vez, factores pronósticos 
de la cirugía, para decidir la técnica quirúrgica más 
adecuada para cada paciente.
Para determinar una posible agravación, se estudian 
los siguientes elementos: 
• relación de la altura del disco L4-L5 respecto de 
las crestas ilíacas, 
• presencia de la vértebra de transición lumbosacra,
• existencia de hipermovilidad en el nivel L4-L5, 
• presencia de degeneración importante del disco 
L5-S1.
No hay consenso en la literatura en la forma de medir 
los desplazamientos radiológicos. El SPORT Trial define 
cómo realizar las mediciones de forma estandarizada 
para distancia traslacional, ángulo intervertebral y 
altura discal (Pearson et al., 2008b).
3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
A. Medición de anterolistesis
para clasificarla según
Meyerding
Medición del ángulo
intervertebral propuesto
por Quint
Medición de la altura
discal según método
de Quint
T
D
A
D
H1
H2
B. C.
Cómo realizar las mediciones de desplazamientos radiológicos (Pearson et al., 2008)
Medición para determinar grado de desplazamiento de Meyerding según Dupuis
(Dupuis, Yong-Hing, Cassidy y Kirkaldy-Willis, 1985)
Se observa la 
forma de trazar 
las líneas para la 
medición.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 9ÍNDICE
Cabraja, Mohamed, Koeppen y Kroppenstedt (2012) evaluaron la translación sagital 
en un estudio sobre 100 pacientes sintomáticos con espondilolistesis, de los cuales 83 
presentaban ELD. Las imágenes en decúbito dorsal fueron más fáciles de realizar y 
estandarizar, por lo tanto son más confiables, con alta reproductibilidad. Sin embargo, 
las radiografías en flexión y extensión mostraron un mayor grado de desplazamiento. En 
este trabajo, llegaron a la conclusión de que la traslación radiológica se produce a pesar de 
que el paciente esté con dolor. Esto pone en duda el tradicional pensamiento de que los 
pacientes tendrían radiografías dinámicas normales, con dolor. Como contrapartida, otros 
estudios han demostrado que, en los casos de hiperlaxitud o contorsionistas, la movilidad 
segmentaria lumbar nunca excede los 4 mm de traslación anterior.
No existen parámetros radiológicos descritos que se correlacionen con progresión o 
no de la enfermedad. Es inconsistente la evidencia, en la literatura, respecto de que la 
línea bicrestílea, la existencia de fusión parcial o total de L5 al sacro y la existencia de 
degeneración severa del disco L5-S1 sean efectivamente causales de progresión de la 
enfermedad.
Parámetros lumbopélvicos
Los parámetros lumbopélvicos son cada vez más valorados en el estudio de los pacientes 
(Roussouly y Pinheiro-Franco, 2011).
La incidencia pélvica es un valor constante y propio de cada individuo, y equivale a la 
suma del sacral slope (o inclinación sacra) y el tilt pélvico. Es decir, la retroversión pélvica 
aumenta, acompañando una hipolordosis lumbar, entonces el sacral slope disminuye, y el 
tilt pélvico aumenta. 
Esto es lo que ocurre en la compensación de 
la hipolordosis. Cuando este mecanismo de 
compensación llega a su límite, se produce 
el desbalance sagital anterior, con flexión 
de rodillas y caderas para compensar. 
La discusión respecto del valor del 
balance lumbopélvico está cobrando 
relevancia en el estudio preoperatorio de 
la espondilolistesis degenerativa a raíz 
del hallazgo de descompensación sagital 
de pacientes operados, con deterioro 
importante de la calidad de vida. Se debe 
incorporar la idea de una evaluación 
radiológica con espinograma de pie en plano 
frontal y lateral, que permita una correcta 
evaluación prequirúrgica y, además, 
analizar una posible descompensación por 
la cirugía. 
Funao et al. (2012) encontraron diferencias 
en los valores espinopélvicos de pacientes 
con y sin espondilolistesis degenerativas. 
Aparentemente, mayor incidencia pélvica 
podría relacionarse con desarrollo y 
progresión del desplazamiento. 
Sacral
Slope +
+–
–
Incidencia
Pélvica
Tilt Pélvico
Esquema mostrando la variación de los parámetros lumbopélvicos
Se observa que la retroversión pélvica se acompaña de disminución del sacral slope y aumento del tilt pélvico.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 10ÍNDICE
Resonancia magnética (RM)
La resonancia magnética (RM) permite la adecuada visualización 
de todos los elementos blandos (disco, ligamentos y elementos 
neurales), y además, con el uso del gadolinio, realza los procesos 
inlflamatorios. 
En el siguiente video, se puede ver el nivel y magnitud de la 
estenosis a través de imágenes de RM, Se nota perfectamente 
la estenosis foraminal 
subar t i cu lar b i la tera l 
que es la zona que debe 
s e r d e s c o m p r i m i d a 
p a r a a s e g u r a r a l i v i o 
sintomático, en los casos 
de descompresión directa. 
La presencia de derrame articular facetario ha sido sindicada como 
factor de inestabilidad (Chaput, Padon, Rush, Lenehan y Rahm, 
2007).
Chaput et al. (2007) realizaron un estudio sobre radiografías 
dinámicas y RM en 193 pacientes con dolor lumbar secundario 
a enfermedad degenerativa, excluyendo espondilolisis, listesis 
ístmicas, cirugía previa, escoliosis, artritis y neoplasia. De los 193 
pacientes, 54 presentaban ELD. A continuación, se presentan 
algunos de los resultados:
La presencia y la magnitud del derrame articular fueron 
elementos encontrados con significaciónestadística en el grupo 
con ELD. 
Filme 1.
Resonancia 
magnética
Resonancia magnética de columna lumbosacra, secuencia T2, sagital Posibilidad de encontrar espondilolistesis según el grosor del derrame facetario
Resonancia magnética de columna lumbosacra, secuencia T2, axial
Se observa un desplazamineto anterior de L4 sobre L5,
pseudoprotrusión del disco y ocupación foraminal parcial.
A nivel del disco L4-L5, se observa una severa estenosis del canal a expensas del desplazamiento,
la hipertrofia de los ligamentos amarillos, el disco pseudoprotruido y la sinovitis facetaria.
20%
40%
60%
80%
100%
0%
1mm
30%
3mm +
84%
2mm
60%
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 11ÍNDICE
Alrededor del 40% de los pacientes sin listesis no tenía derrame articular. 
El otro hallazgo interesante de este trabajo fue que el 22% de los pacientes no 
evidenciaba desplazamiento en la RM, pero sí en las radiografías estáticas y 
dinámicas. Es decir, la presencia de derrame articular facetario significativo en L4-
L5, en una RM, obliga a tomar radiografías de pie y dinámicas.
A continuación se muestran las imágenes de un paciente con desplazamiento L4-L5 
que no se evidencia en la RM, pero sí en la radiografía. 
Tomografía computada (TC)
La tomografía computada (TC) ha sido usada para determinar el ángulo Theta, que 
se refiere al ángulo de inclinación de las facetas articulares, siendo una orientación 
facetaria más sagital responsable de la progresión de la listesis. 
Varias publicaciones se refieren a este ángulo como un factor predictor de progresión 
de la listesis (Boden et al., 1996; Grobler, Robertson, Novotny y Pope, 1993; Sato, 
Wakamatsu, Yoshizumi, Watanabe e Irei, 1989).
Love, Fagan y Fraser (1999) observaron en un 
grupo de pacientes jóvenes y de edad avanzada, 
cuyo ángulo facetario era dependiente de la 
remodelación ósea secundaria a los cambios 
artrósicos, y no la causa primaria de la 
espondilolistesis. 
Mielografía y mielotomografía 
computada
No es infrecuente, en la práctica médica, que 
pacientes con contraindicación para RM, como 
los portadores de marcapasos, requieran de 
un mayor estudio que el que puede aportar 
la TC. En este contexto, la realización de una 
mielografía, que permite el estudio dinámico, 
asociada a una TC facilita la visualialización, 
además, de las raíces en los recesos laterales.
Resonancia magnética, secuencia T2, sagital Radiografía en flexión
Mielografía de columna lumbosacra
Se observa un disco negro entre L4 y L5,
aparentemente sin desplazamiento.
Se observa un claro desplazamiento
entre L4 y L5.
Se observa una compresión en el nivel del desplazamiento.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 12ÍNDICE
La decis ión terapéutica en una determinada patología, 
necesariamente, pasa por conocer la historia natural. 
Si la enfermedad es progresiva y altamente letal, como el caso 
de una apendicitis, no cabe duda de que el tratamiento debe ser 
quirúrgico. 
Si la evolución es benigna, y tiene tendencia en un alto 
porcentaje a evolucionar hacia la mejoría de los síntomas, solo 
se debe manejar la sintomatología hasta la recuperación del 
paciente. 
Matsunaga, Ijiri y Hayashi (2000), en una revisión retrospectiva de 
145 pacientes, encontraron que el dolor lumbar fue disminuyendo 
en la medida en que el espacio intervertebral colapsaba, y que la 
listesis progresó solamente en el 30% de los casos. En este estudio, 
el 76% de los enfermos que, al inicio, no tenían compromiso 
neurológico persistieron así hasta la evaluación. Por el contrario, el 
83% de los pacientes con compromiso neurológico deterioraron su 
condición clínica.
Dada esta historia natural de la enfermedad, el problema 
es identificar, entre los pacientes que se diagnostican solo 
por presentar dolor lumbar, cuáles evolucionarán hacia un 
compromiso neurológico. Como esto no se puede predecir, se debe 
iniciar siempre terapia conservadora en ausencia de compromiso 
neurológico. 
Tratamiento médico
El tratamiento médico se basa en terapia con fármacos, 
antiinflamatorios para los períodos de crisis de dolor y terapia 
física, predominantemente con 
una pauta de ejercicios en flexión 
y de estabilización de la columna 
lumbosacra.
Los procedimientos de bloqueo 
de facetas articulares y peridural 
(transforaminal o interlaminar) 
son de ayuda en ciertos casos. En 
general, el efecto de los corticoides 
epidurales no será adecuado en pacientes con estenosis central o 
del receso lateral con radiculopatía deficitaria o claudicación neural 
de larga data (Pearson et al, 2008a). 
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones para optar por un tratamiento quirúrgico son las 
siguientes:
• dolor lumbar que no cede con tratamiento médico;
• claudicación neural intermitente;
• radiculopatía;
• compromiso esfinteriano.
La fusión, sin embargo, es un 
procedimiento que aún no logra 
absoluto consenso y que no tiene 
una contundente aprobac ión 
en la literatura. Respecto de la 
instrumentación, es menos clara su 
indicación. 
4. TRATAMIENTO
Es difícil, aparentemente, encontrar respuesta favorable 
al tratamiento médico en los pacientes con compromiso 
neurológico.
El objetivo primario del 
tratamiento quirúrgico es 
la descompresión de las 
estructuras neurales, tanto 
central como lateral.
Modificar los hábitos de 
la vida diaria, como evitar 
lordosis lumbar al estar de 
pie y dormir en posición 
fetal, son elementos 
importantes para el control 
del dolor facetario.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 13ÍNDICE
Los objetivos de cada uno de estos procedimientos son los 
siguientes:
• Descompresión: liberar las estructuras neurales.
• Fusión: estabilizar la lesión, buscando alivio del dolor lumbar.
• Instrumentación: lograr mayores porcentajes de fusión y, 
eventualmente, corregir lordosis y listesis.
Lattig et al. (en prensa) separaron en cuatro grupos a una cohorte 
de 160 pacientes, donde 119 eran mujeres, y no encontraron gran 
diferencia en la evolución posoperatoria a los dos años entre estos 
grupos: 
• Grupo 1, con derrame articular, tratado con descompresión 
pura.
• Grupo 2, con derrame articular, tratado con descompresión 
más artrodesis instrumentada.
• Grupo 3, sin derrame, tratado con descompresión pura.
• Grupo 4, sin derrame articular, tratado con descompresión y 
artrodesis instrumentada. 
La evidencia, hasta el momento, no permite determinar que un 
método de fusión sea efectivamente mejor que otro. 
Es lógico pensar que el problema fundamental sea la inestabilidad 
del segmento si se tiene un paciente joven con predominio 
sintomático de dolor lumbar, disco alto, hipermovilidad en 
radiografías dinámicas, orientación sagital de las facetas y 
sinovitis con quiste. Por lo tanto, lograr una fusión como parte 
del tratamiento parece de gran importancia. Por el contrario, 
un paciente de más edad, con dolor y compresión radicular 
más claudicación neural, colapso discal, estenosis severa, escaso 
derrame facetario y artropatía hipertrófica podría ser un candidato 
para realizar una descompresión aislada. 
En este material, se considerarán las siguientes alternativas 
quirúrgicas: 
Alternativas quirúrgicas
Descompresión sin fusión
Algunos estudios de casos de descompresión sola evidencian los 
siguientes resultados: 
Lombardi, Wiltse, Reynolds, Widell y Spencer (1985) 
encontraron resultados buenos y excelentes con seguimiento 
de dos a siete años, en solo el 33% de los casos donde se 
realizaba facetectomía sin artrodesis, en el 80% de los casos si 
no se resecaban las facetas articulares, y en el 90% si se agregaba 
artrodesis simple posterolateral. 
Johnsson, Willner y Johnsson presentaron, en 1986, los 
resultados de la descompresión pura en 45 pacientes con 
estenosis de canal, de los cuales 20 pacientes presentaban ELD. 
Encontraron progresión del desplazamiento en 13 pacientesde 
los 20 casos de ELD, contra solo cinco del grupo con estenosis 
pura. Los peores resultados clínicos estuvieron relacionados con 
el desplazamiento posoperatorio.
Epstein (2004) estudió a 35 pacientes con listesis y quiste 
sinovial luego de realizarles solo descompresión. Once de estos 
pacientes aumentaron el grado de listesis y tuvieron, además, 
malos resultados clínicos.
Alternativas 
quirúrgicas
Descompresión sin fusión
Descompresión con fusión
sin instrumentación
Descompresión con fusión
con instrumentación
Se deben aplicar principios básicos para decidir, en cada 
paciente, cuál es la técnica quirúrgica más adecuada.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 14ÍNDICE
Xu et al. (2010) demostraron que el porcentaje de recurrencia 
de quistes sinoviales facetarios es similar en todos los grupos 
de pacientes operados, pero el dolor lumbar de características 
mecánicas es significativamente mayor en pacientes sometidos 
a hemilaminectomía o laminectomía aisladas que los grupos con 
fusión con o sin instrumentación. No hubo diferencia entre estos 
dos últimos. En este trabajo, la presencia de ELD no aumentó la 
tasa de recidiva del quiste sinovial.
Las indicaciones de una liberación sin fusión podrían darse en 
pacientes con ELD estable, con ausencia de dolor lumbar, solo 
dolor monoradicular, colapso discal, columna balanceada y sin 
derrame articular facetario. Se podría tener en cuenta también en 
pacientes con múltiples comorbilidades, en los que haya fracaso el 
manejo médico y el bloqueo peridural. 
Técnica
La descompresión central es la descompresión más fácil. Sin 
embargo, solo resecar la espinosa de L4, las láminas y el ligamento 
amarillo libera, en parte, el canal central. Eso claramente no es 
suficiente y sería causal de persistencia de dolor radicular.
Es necesario llegar a la faceta superior hipertrófica, que es la 
que cierra el canal foraminal y comprime la raíz contra el disco 
intervertebral. Se debe resecar esta hipertrofia hasta poder mirar la 
raíz, pasando a nivel del borde medial del pedículo. Este gesto, que 
es el fundamental en la descompresión para asegurar el alivio del 
dolor radicular, requiere de resección parcial de las facetas (precio 
a pagar por el logro del objetivo fundamental, que es el alivio de 
los síntomas radiculares del paciente).
Aunque haya un solo lado sintomático, se recomienda realizar 
descompresión bilateral debido al probable colapso secundario del 
disco, evitando así la aparición de sintomatología contralateral.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino, de 85 años de edad, con dolor 
radicular de seis meses de evolución, que le impide realizar 
sus actividades cotidianas y vida social, no presenta alivio 
con terapia médica y no camina más de 20 metros debido al 
dolor.
Radiografías de frente y perfil de columna lumbosacra
Resonancias magnéticas, secuencia T2, sagital y axial
Se observa una 
ELD a nivel L4-L5 
con colapso del 
espacio discal.
Se observa la estenosis
a nivel L4-L5.
Se observa la severa estenosis
central y lateral sin importante
derrame articular.
El sitio de mayor compresión 
causante de los síntomas 
es el receso subarticular. 
De allí que es imperioso 
descomprimir hasta ver la 
raíz pasante, es decir, L5 en 
el nivel L4-L5.
La cirugía de abordaje mínimo invasivo debe ser considerada, 
en especial, por el bajo trauma quirúrgico. La técnica requiere 
de una curva de aprendizaje significativa y debe ser realizada 
por cirujanos con experiencia. 
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 15ÍNDICE
Se decide realizar una descompresión con técnica de mínima 
invasión, por tubo, asistida con endoscopio y abordaje 
unilateral, con incisión de 2 cm.
A continuación se 
presenta ver un 
video de la liberación 
realizada.
El paciente presenta buena evolución con alta a las 24 horas y 
retorno a su vida normal.
Foto intraoperatoria
Se observa la liberación del saco dural.
Descompresión con fusión sin instrumentación
Algunos estudios de casos de descompresión con fusión sin 
instrumentación evidencian los siguientes resultados: 
Herkowitz y Kurz (1991) presentaron un trabajo prospectivo, 
comparativo con 50 pacientes separados en dos grupos: 
descompresión sola y descompresión con fusión. Encontraron 
mejor evolución en los pacientes fusionados que en los del 
grupo de descompresión sola. En el seguimiento a solo tres años, 
el 36% de los pacientes con fusión tenía pseudoartrosis, pero sin 
repercusión en el resultado clínico. 
El año 2004, Kornblum et al., siguiendo por más tiempo a los 
pacientes de la serie inicial de Herzkowitz, demostraron que 
los pacientes con fusión sólida tuvieron un 86% de buenos 
resultados a largo plazo, mientras que los portadores de 
pseudoartrosis solo tuvieron un 56% de buenos resultados.
Han sido publicados similares hallazgos en términos de progresión 
del desplazamiento, persistencia o agravación del dolor lumbar y 
reestenosis (Epstein, 2004; Herkowitz y Kurz, 1991; Johnsson et 
al., 1986; Lombardi et al., 1985; Postacchini y Cinotti, 1992; Xu et 
al., 2010). 
La indicación para un gesto de liberación con artrodesis no 
instrumentada podría darse en la ELD con características de 
estabilidad, donde se realiza amplia descompresión del canal 
lateral, en columnas balanceadas. 
Filme 2.
Descompresión 
con técnica 
de mínima 
invasión
Porcentaje de buenos resultados de pacientes con descompresión
con fusión sin instrumentación
20%
40%
60%
80%
100%
0%
Fusión sólida
86%
Pseudoartrosis
56%
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 16ÍNDICE
Técnica
En esta cirugía, deben aplicarse los mismos criterios de 
descompresión previamente descritos.
Se deben respetar las facetas articulares para tener superficie 
de fusión facetaria, una vez resecado el cartílago articular 
(fácilmente posible con el uso de motor y broca cabeza de fósforo, 
no diamantada), así como se deben preparar adecuadamente las 
apófisis transversas, evitando su fractura, y decorticarlas al igual 
que la pars articularis.
Vale la pena insistir en el beneficio demostrado del uso de 
autoinjerto, obtenido de la laminectomía descompresiva o de la 
cresta ilíaca.
El uso de los materiales de aumentación del injerto óseo está 
plenamente justificado (hidroxiapatita, fosfato tricálcico). 
Descompresión con fusión con instrumentación
Algunos estudios de casos de descompresión con fusión con 
instrumentación evidencian los siguientes resultados: 
Zdeblick (1993) reportó, en un estudio prospectivo, randomizado, 
de 124 pacientes de los cuales 56 de ellos tenían espondilolistesis 
(sin separar ístmicas de degenerativas), un significativo mayor 
porcentaje de fusión en los pacientes instrumentados.
Bridwell encontró, en un estudio prospectivo en 44 pacientes, 
mejor tasa de fusión y mejores resultados clínicos y alineación 
vertebral en los pacientes con fusión e instrumentación, con 
diferencias estadísticamente significativas (Bridwell, Sedgewick, 
O’Brien, Lenke y Baldus, 1993).
Mardjetko, Connolly y Shott (1994) realizaron un metaanálisis 
de la literatura entre 1970 y 1993, sobre ELD, seleccionando 
25 artículos y estudiaron la evolución clínica y la tasa de fusión 
comparando cuatro grupos:
• descompresión pura,
• descompresión con fusión no instrumentada, 
• descompresión con fusión instrumentada con tornillos 
pediculares,
• descompresión con fusión instrumentada con sistemas sin 
tornillos pediculares (Luque, Harrington). 
Encontraron una diferencia estadísticamente significativa 
respecto de la evolución clínica satisfactoria.
Estudios posteriores de cohortes controladas y metaanálisis de 
la literatura han encontrado resultados ligeramente superiores 
en pacientes con artrodesis instrumentada, pero no son 
estadísticamente significativos. Esto es relevante en términos 
económicos. Sin duda, es necesaria una mejor calidadde estudios 
para poder resolver este interrogante.
Porcentaje de evolución clínica satisfactoria de descompresión con y sin fusión
20%
40%
60%
80%
100%
0%
Sin fusión
69%
Con fusión
90%
La fusión, si va a ser no 
instrumentada, requiere de 
una cuidadosa preparación 
de las superficies a incluir.
La cuidadosa obtención de injerto esponjoso de la cresta ilíaca, 
a través de una pequeña ventana de la cortical, no aumenta la 
incidencia de dolor lumbar posoperatorio y otorga una mayor 
posibilidad de consolidación del injerto.
No hubo diferencia significativa dentro de los grupos con 
fusión, sugiriendo que la instrumentación no mejora la 
evolución clínica.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 17ÍNDICE
Martin et al. (2007) hicieron una revisión de la literatura, 
incluyendo solo artículos referidos al tratamiento quirúrgico 
de la ELD, y encontraron mejores resultados en los pacientes 
en que se asocia una fusión sobre la descompresión pura. Sin 
embargo, no se puede sacar una conclusión acerca del beneficio 
de la instrumentación. 
Respecto a la indicación de asociar una instrumentación a 
mediano y largo plazo, encontraron que tener un segmento 
fusionado se relaciona con una mejor evolución clínica 
que tener un segmento con pseudoartrosis. Por esto, en 
caso de ser necesaria una artrodesis, se aconseja hacerla con 
instrumentación. 
Abdu et al. (2009) no encontraron diferencias estadísticamente 
significativas en un estudio prospectivo controlado, no 
randomizado, en 380 pacientes divididos en grupos con solo 
fusión in situ, instrumentación con tornillos pediculares y fusión 
de 360°. Los resultados no fueron randomizados y los grupos 
no eran comparables. Sin embargo, se debe considerar que, a 
los cuatro años, los pacientes con fusión en 360° tuvieron una 
mejor evolución. A corto plazo, en cambio, la fusión in situ dio 
mejores resultados clínicos.
Los resultados respecto a la obtención de la fusión de estas 
diferentes técnicas han sido evaluados por un metaanálisis 
publicado por Bono y Leek (2004). Encontraron un 91% 
de fusión en ALIF, seguido por síntesis posterior pedicular 
más intersomática (PLIF o TLIF) con 89% de fusión, y luego 
artrodesis posterior instrumentada con 85% de fusión. 
Los resultados clínicos no presentaron diferencia estadística 
comparando pacientes con ELD L4-L5 tratados con fusión 
posterolateral aislada con aquellos en que se realizó una 
instrumentación pedicular asociada (Kimura, Shingu, Murata y 
Hashiguchi, 2001).
Técnica
En caso de un procedimiento de l iberación con fusión 
instrumentada, se deben realizar los gestos de descompresión, de 
preparación del lecho y cuidadosa colocación de los injertos de las 
técnicas previas. 
Desde las iniciales descripciones con artrodesis posterolateral 
instrumentada con tornillos pediculares, han aparecido diversas 
variaciones de instrumentación. Los resultados logrados con 
artrodesis posterolateral con instrumentación pedicular no han 
sido satisfactorios para algunos cirujanos, por lo que se iniciaron 
experiencias con artrodesis anterior asociada, mediante colocación 
de cajas intersomáticas por vía posterior.
A continuación se presentan los siguientes tipos de fusiones 
instrumentadas:
A) Fusión posterolateral con instrumentación posterior
Realizar la instrumentación pedicular, si bien agrega morbilidad a 
la cirugía, permite mayores niveles de descompresión. Sin limitarse 
en la resección facetaria, la técnica permite acceder y extraer el 
disco en caso de hernia asociada. 
Descompresión 
con fusión con 
instrumentación
A) Fusión posterolateral con 
instrumentación posterior
C) Fusión intersomática transforaminal 
(TLIF) + instrumentación posterior
B) Fusión intersomática posterior 
(PLIF) + instrumentación posterior
D) Fusión intersomática por vía 
lateral transpsoas (XLIF)
E) Fusión anterior (ALIF)
Este tipo de fusión no presenta riesgo de dejar un segmento 
inestable.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 18ÍNDICE
El nivel de complicaciones de la 
instrumentación pedicular debe ser 
valorado en cada institución. En 
general, el porcentaje de complica-
ciones en la actualidad ha disminuido 
por la experiencia y el adecuado 
control radiográfico y monitoreo 
electrofisiológico intraoperatorio.
Técnicamente, la colocación de 
los tornillos pediculares, antes 
de real izar la descompresión 
quirúrgica, minimiza el exceso 
de sangrado (la etapa de mayor 
sangrado es la de descompresión) y 
disminuye el riesgo de lesión dural, 
al no estar expuesta al momento 
de instrumentar.
El tiempo operatorio que toma 
la colocación de cuatro tornillos 
pediculares no es mayor a 20 
minutos . No requiere ges to 
diferente al que se debe hacer para 
una artrodesis posterolateral no 
instrumentada.
En suma, según la experiencia del 
Centro de Columna de Clínica Las 
Condes de Santiago, así como de 
muchos otros centros, la colocación 
de tornillos pediculares no agrega 
más morbilidad intraoperatoria ni 
posoperatoria precoz.
CASO CLÍNICO
Paciente de 68 años de edad con dolor lumbar predominante, dolor radicular no incapacitante 
y un año de tratamiento médico. Inicia déficit motor de L5 progresivo.
La presencia de 
dolor lumbar 
y radicular 
persistente, así 
como la aparición 
de déficit motor, 
y la presencia 
del quiste 
articular visible 
en los estudios, 
influyeron en la 
decisión de asociar 
instrumentación 
pedicular a la 
descompresión 
y artrodesis 
posterolateral.
El paciente presenta buena evolución clínica.
Radiografía de perfil de
columna lumbosacra
Resonancia magnética de columna lumbosacra,
secuencia T2, sagital y axial
Radiografías posoperatorias de frente y perfil de columna lumbosacra
Se observa una
ELD a nivel L4-L5.
Se observa el desplazamiento y estenosis a nivel L4-
L5 y una imagen correspondiente a un quiste articular. 
Se observa la estenosis
a nivel L4-L5.
Se observan 
los controles 
posoperatorios 
luego
de la artrodesis 
posterolateral 
con tornillos 
pediculares.
La morbilidad posoperatoria 
es conocida y dependiente de 
la instrumentación.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 19ÍNDICE
B) Fusión intersomática posterior (PLIF) + instrumentación posterior
En la fusión intersomática posterior (PLIF), la descompresión y 
la laminectomía hacia lateral deben ser amplias para poder tener 
acceso al disco, rechazando solo discretamente el saco dural.
En L4-L5, la reducción del diámetro transversal del canal hace más 
difícil la colocación de estas cajas. Las complicaciones son mayores 
a las del TLIF. 
Es necesario completar la fusión con instrumentación pedicular, 
ya que la colocación de las cajas implica una facetectomía subtotal 
bilateral. La pérdida de stock óseo posterior, por tal grado de 
descompresión, puede hacer disminuir la tasa de fusión posterior, 
por lo que se confía en la fusión intersomática.
A continuación se presenta el video correspondiente a un paciente 
de 58 años de edad con espondilolistesis degenerativa L4-L5, 
donde se observan las 
barras ya colocadas, la 
preparación del disco, la 
amplia liberación del saco 
y las raíces y la colocación 
del PLIF. 
C) Fusión intersomática transforaminal (TLIF) + instrumentación posterior
En la fusión intersomática transforaminal (TLIF), la colocación de 
una sola caja intersomática se realiza por la zona posterolateral del 
disco, a nivel foraminal. 
La técnica requiere de la resección de la articulación facetaria, para 
evidenciar la zona segura: triángulo de seguridad entre el saco 
dural hacia medial, la raíz emergente por superolateral y la pasante 
por inferomedial. 
Se abre una ventana en el disco intervertebral, se preparan las 
placas vertebrales y se coloca la caja más grande que se pueda. Así 
se logra la apertura del foramen y la descompresión indirecta.
Existe en la actualidad el spine saber (motorsimilar a los shavers 
artroscópicos), que permite trabajar el espacio intervertebral sin 
tener que hacer múltiples ingresos y salidas al disco con cucharillas 
agresivas, disminuyendo el riesgo de lesión dural y radicular.
A continuación se muestran las imágenes radiográficas 
posoperatorias de un paciente a quien se le realizó una liberación 
radicular, TLIF y síntesis posterior.
Filme 3.
PLIF
Radiografías posoperatorias de frente y perfil de columna lumbosacra
Se observan los controles posoperatorios con el TLIF y la síntesis posterior.
El espacio L5-S1, por ser 
más amplio en sentido 
transversal y por estar 
profundamente situado 
entre las crestas ilíacas, es el 
espacio más adecuado para 
realizar esta técnica.
Es importante visualizar y proteger las raíces al momento de 
preparar las placas vertebrales.
La lesión neurológica en esta técnica varía entre el 0% y el 
12%, pero, con una técnica cuidadosa y el uso de spine shaver, 
la tasa de lesión debe disminuir.Es importante, en esta técnica, la compresión posterior al 
realizar el cierre de la instrumentación pedicular para evitar la 
migración posterior de la caja. Deben colocarse dos cajas, una 
a cada lado.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 20ÍNDICE
D) Fusión intersomática por vía lateral transpsoas (XLIF)
En la fusión intersomática por vía lateral transpsoas 
(XLIF), se utiliza una vía de abordaje lateral, 
transpsoas, en forma mínima invasiva. 
Se logra la colocación de una gran caja intersomática 
cuyo pie de apoyo va entre los dos ángulos 
posterolaterales del cuerpo vertebral. 
Se han descrito buenos resultados con el uso de 
esta técnica (Pimenta, Oliveira, Coutinho y Marchi, 
2010). 
E) Fusión anterior (ALIF)
Si bien la comunicación de Bono y Lee (2004) sugiere 
que la artrodesis anterior es la técnica con el mejor 
porcentaje de fusión, esta requiere de un segundo 
abordaje para lograr la descompresión neural. 
Excepto en la listesis con escaso compromiso del 
diámetro del canal, se puede lograr un aumento 
del área foraminal y del canal por una reducción 
indirecta, pero estos casos, en general, no tienen 
indicación de cirugía. 
E l compromiso radicular por atrapamiento 
subarticular y la hipertrofia facetaria no podrán ser 
corregidos por una reducción indirecta. En cambio, 
sí podrá usarse en la estenosis central, generada 
por repliegue e hipertrofia del ligamento amarillo y 
la protrusión discal más la listesis, que, al reducir, 
disminuirán notablemente su efecto compresivo 
central. Solo estos casos entonces son posibles para 
realizar una fusión anterior (ALIF, por sus siglas en 
inglés: Anterior Lumbar Interbody Fusión) como 
técnica única. 
Podría considerarse el ALIF como una alternativa 
frente al fracaso de cirugía por vía posterior, como 
cirugía de rescate.
Complicaciones del tratamiento quirúrgico
Infecciones
Las infecciones ocurren entre el 1% y el 8% de las 
cirugías de fusión. 
Tienen mayor riesgo los pacientes reoperados, 
diabéticos y con mayor estadía hospitalaria 
preoperatoria. También son factores contribuyentes 
el descenso importante del hematocrito intra y 
posoperatorio, el número de personal dentro de 
pabellón y, en general, la falta de ambiente estricto 
en el cuidado del quirófano.
El diagnóstico debe sospecharse y realizarse precozmente. La terapia ideal es el 
aseo quirúrgico seriado. 
Malposición de tornillos
La malposición de los tornillos ha disminuido su 
frecuencia debido a los múltiples elementos de 
seguridad intraoperatorios y a la experiencia creciente 
en el uso de ellos.
Lesión del saco dural
La lesión del saco dural está descripta entre el 1% y el 
17% de cirugías de descompresión.
En estos casos, si la reparación es eficiente, no se 
compromete el resultado final de la cirugía. 
En un estudio de SPORT Trial, entre 389 pacientes, 
se encontró un 10,5% de durotomía incidental. No 
hubo afección del resultado final a pesar de este 
hecho (Desai et al., 2012).
En caso de diagnóstico tardío la lesión debe ser 
tratada mediante drenajes o reparación quirúrgica 
dependiendo del caso. 
Se recomienda 
enfáticamente destinar 
tiempo para verificar en 
rayos intraoperatorios y 
realizar la estimulación 
controlada por el 
electrofisiólogo.
En caso de ser 
reconocida, la reparación 
podrá ser realizada 
convenientemente 
con sutura a elección 
(en general nylon 6-0) 
y diversos tipos de 
adhesivos en base a 
colágeno.
Es estadísticamente 
importante el uso de los 
antibióticos profilácticos, 
según recomendación 
del comité de infecciones 
hospitalarias de cada 
institución.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 21ÍNDICE
Desplazamiento de las cajas intersomáticas
El desplazamiento de las cajas intersomáticas es una complicación 
de frecuencia no clara. Yan, Pei, Li y Soo (2008) no describen 
desplazamiento de cajas en sus 176 pacientes. 
A continuación se muestran las imágenes de un paciente con ELD 
en quien se realizó artrodesis posterolateral instrumentada con 
TLIF, con un desplazamiento posoperatorio de la caja.
Patología del segmento adyacente
Los datos del SPORT Trial de Abdu et al. (2009) muestran el 
siguiente porcentaje de reoperaciones a cuatro años.
Tomografías computadas, reconstrucción parasagital y corte axial
Se observa el desplazamiento de la caja.
Porcentaje de evolución clínica satisfactoria
de descompresión con y sin fusión
4%
8%
12%
16%
20%
0%
Artrodesis no
instrumentadas
18%
ALIF
11%
Artrodesis 
instrumentadas
con tornillos
14%
En general, parece 
que la aparición 
de la enfermedad 
transicional solo 
es mayor con las 
instrumentaciones 
de mayor número 
de niveles.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 22ÍNDICE
5. SÍNTESIS
 
La espondilolistesis degenerativa afecta más a las mujeres que 
a los hombres. Ocurre preferentemente entre la sexta y séptima 
décadas de la vida.
• Dos tercios de los pacientes tendrán una evolución benigna 
con crisis autolimitadas de dolor lumbar. 
• Un tercio de los pacientes tendrán una evolución progresiva, 
con canal estrecho asociado, generando además del dolor 
lumbar, compromiso neurológico radicular o claudicación 
neural intermitente.
Existen factores de riesgo de progresión, como la sinovitis facetaria, 
la orientación sagital de las facetas, la altura discal y el grado de 
desplazamiento.
El tratamiento médico debe ser instaurado como primera 
alternativa, dado que el 70% de los pacientes responden a este.
El tratamiento semiinvasivo con infiltraciones puede ayudar a 
resolver un cuadro agudo, pero no altera la evolución natural de la 
enfermedad.
El t ratamiento quirúrgico t iene por objet ivo pr incipal la 
descompresión y liberación de las estructuras neurales. La 
estabilización del segmento es un objetivo secundario que 
puede no ser necesario en algunos pacientes añosos y con 
desplazamientos ya estabil izados. La descompresión más 
artrodesis instrumentada son el estándar de oro para el manejo 
quirúrgico de esta patología. La falta de fusión, a mediano plazo, 
genera peores resultados clínicos que la artrodesis exitosa.
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 23ÍNDICE
BIBLIOGRAFÍA
Abdu, W. A., Lurie, J. D., Spratt, K. F., Tosteson, A. N., Zhao, W. y 
Tosteson, T. D. (2009) Degenerative spondylolisthesis: does fusion 
method influence outcome? Four-year results of the spine patient 
outcomes research trial. Spine, 34(21), 2351-2360.
Boden, S. D., Riew, K. D., Yamaguchi, K., Branch, T. P., Schellinger, 
D. y Wiesel, S. W. (1996) Orientation of the lumbar facet joints: 
association with degenerative disc disease. J Bone Joint Surg Am, 78, 
403-411.
Bono, C. M. y Lee, C. K. (2004) Critical analysis of trends in fusion 
for degenerative disc disease over past 20 years, influenco of 
technique on fusion rate and clinicaloutcome. Spine, 29(4), 
455-463.
Boos, N. y Aeebi, M. (2008) Spinal disorders: Fundamentals of 
diagnosis and treatment. Berlin: Springer.
Bridwell, K. H., Sedgewick, T. A., O’Brien, M. F., Lenke, L. G. y 
Baldus, C. (1993) The role of fusion and instrumentation in the 
treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis. 
J Spinal Disord, 6, 461-472. 
Cabraja, M., Mohamed, E., Koeppen, D. y Kroppenstedt, S. 
(2012) The analysis of segmental mobility with different lumbar 
radiographs in symptomatic patients with a spondylolisthesis. 
Eur Spine J, 21, 256-261.
Chaput, C., Padon, D., Rush, J., Lenehan, E. y Rahm, M. (2007) 
The significance of increased fluid signal on magnetic resonance 
imaging in lumbar facets in relationship to degenerative 
spondylolisthesis. Spine, 32(17), 1883-1887.
Cummins, J., Lurie, J. D., Tosteson, T. D., Hanscom, B., Abdu, W. 
A., Birkmeyer, N. J. et al. (2006) Descriptive epidemiology and prior 
health care utilization of patients in the Spine Patients Research 
Trial´s. Three observational cohorts. Spine, 31(7), 806-814.
Desai, A., Ball, P. A., Bekelis, K., Lurie, J., Mirza, S. K., Tosteson, T. 
D., et al. (2012). Surgery for lumbar degenerative spondylolisthesis 
in Spine Patient Outcomes Research Trial: does incidental durotomy 
affect outcome? Spine, 37(5), 406–413.
Dupuis, P. R., Yong-Hing, K., Cassidy, J. D. y Kirkaldy-Willis, W. 
H. (1985) Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal 
instability. Spine, 10(3), 262–276. 
Epstein, N. E. (2004). Lumbar laminectomy for the resection of 
synovial cysts and coexisting lumbar spinal stenosis or degenerative 
spondylolisthesis: an outcome study. Spine, 29(9), 1049-1055.
Funao, H., Tsuji, T., Hosogane, N., Watanabe, K., Ishii, K., 
Nakamura, M. et al. (2012) Comparative study of spinopelvic 
sagittal alignment between patients with and without degenerative 
spondylolisthesis Eur Spine J, 21, 2181-2187.
Grobler, L. J., Robertson, P. A., Novotny, J. E. y Pope, M. H. (1993) 
Etiology of spondylolisthesis: assessment of the role played by 
lumbar facet joint morphology. Spine, 18, 80-91. 
Herkowitz, H. N. y Kurz, L. T. (1991) Degenerative lumbars 
pondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective study comparing 
decompression with decompression and intertransverse process 
arthrodesis. J Bone Joint Surg Am, 73, 802-808.
Johnsson, K. E., Willner, S. y Johnsson, K. (1986) Postoperative 
instability after decompression for lumbar spinal stenosis. Spine, 11, 
107-110.
Junghanns, H. (1931) Spondylolisthesen ohne Spaltim 
Zwischergelenkstulcz (Pseudospondylisthen). 
Arch Orthop Unfallchir, 29, 118-127.
Kalichman, L., Kim, D. H., Li, L., Guermazi, A., Berkin, V. y Hunter, 
D. J. (2009) Spondylolysis and spondylolisthesis: prevalence and 
association with low back pain in the adult community-based 
population. Spine (Phila Pa 1976), 34(2), 199-205.
Kimura, I., Shingu, H., Murata, M. y Hashiguchi, H. (2001) Lumbar 
Posterolateral Fusion alone or with transpedicular instrumentation 
in L4-L5 degenerative spondylolistesis. J Spinal Disord, 14(4), 
301-310.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19755935
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15094543
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8613448
http://www.springer.com/br/book/9783540405115
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8130395
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21670945
http://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/2007/08010/The_Significance_of_Increased_Fluid_Signal_on.13.aspx
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2775468/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3279597/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3992347
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15105680
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3481103/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8434330
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2071615
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3704799
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19139672
http://journals.lww.com/jspinaldisorders/Abstract/2001/08000/Lumbar_Posterolateral_Fusion_Alone_or_With.4.aspx
https://link.springer.com/article/10.1007%2FBF02561886?LI=true
Programa de Formación 
Continua AOSpine Patología Degenerativa–Espondilolistesis degenerativa 24ÍNDICE
Kornblum, M. B., Fischgrund, J. S., Herkowitz, H. N., Abraham, 
D. A., Berkower, D. L. y Ditkoff, J. S. (2004) Degenerative lumbar 
spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective long-term study 
comparing fusion and pseudarthrosis. Spine, 29(7), 726-734.
Lattig, F., Fülöp Fekete, T., Kleinstück, F. S., Porchet, F., Jeszenszky, 
D. y Mannion, A. F. (en prensa) Lumbar facet joint effussion on 
mri as sign of unstable degenerative spondylolisthesis: Should it 
influence treatment decision? J Spinal Disorders and techniques.
Lombardi, J. S., Wiltse, L. L., Reynolds, J., Widell, E. H. y Spencer, 
C. 3rd. (1985) Treatment of degenerative spondylolisthesis. 
Spine, 10, 821-827.
Love, T. W., Fagan, A. B. y Fraser, R. D. (1999) Degenerative 
spondylolisthesis: developmental or acquired? 
J Bone Joint Surg Br, 81, 670-674.
Macnab, I. (1950) Spondylolisthesis with an intact neural arch: the 
so-called pseudospondylolisthesis. J Bone Joint Surg Br, 32, 325.
Mardjetko, S. M., Connolly, P. J. y Shott, S. (1994) Degenerative 
lumbar spondylolisthesis: a meta-analysis of literature 1970-1993. 
Spine, 19, 2256-2265.
Martin, C. R., Gruszczynski, A. T., Braunsfurth, H. A., Fallatah, 
S. M., O’Neil, J. y Wai, E. K. (2007) The surgical management of 
degenerative lumbar spondylolisthesis: a systematic review. 
Spine, 32, 1791-1798. 
Matsunaga, S., Ijiri, K. y Hayashi, K. (2000) Nonsurgically managed 
patients with degenerative spondylolisthesis: a 10 to 18 year follow-
up study. J Neurosurg, 93, 194-198.
Matsunaga, S., Sakou, T., Morizono, Y., Masuda, A. y Demirtas, 
A. M. (1990) Natural history of degenerative spondylolisthesis: 
pathogenesis and natural course of the slippage. Spine, 5, 
1204-1210.
Newman, P. H. (1955) Spondylolisthesis: its cause and effect. Ann R 
Coll Surg Engl, 16, 305-323. 
Pearson, A. M., Lurie, J. D., Blood, E. A., Frymoyer, J. W., 
Braeutigam, H., An, H., et al. (2008a). Spine patient outcomes 
research trial: radiographic predictors of clinical outcomes 
after operative or nonoperative treatment of degenerative 
spondylolisthesis. Spine, 33(25), 2759-2766.
Pearson, A. Lurie, J. D., Blood, E. A., Frymoyer, J. W., Braeutigam, 
H., An, H. et al. (2008b) SPORT: Radiographic predictors of 
clinical outcomes after operative or non-operative treatment of 
degenerative spondylolisthesis. Spine, 33(25), 2759-2766.
Pimenta, L, Oliveira, L., Coutinho, E. y Marchi, L. (2010) Extreme 
Lateral Interbody Fusion (XLIF) for the treatment of degenerative 
spondylolisthesis, Spine J, 10(9), S23.
Postacchini, F. y Cinotti, G. (1992) Bone regrowth after surgical 
decompression for lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg Br, 74, 
862-869. 
Rosenberg, N. J. (1975) Degenerative spondylolisthesis: 
predisposing factors. J Bone Joint Surg Am, 57, 467-474. 
Roussouly, P. y Pinheiro-Franco, J. L. (2011). Biomechanical 
analysis of the spino-pelvic organization and adaptation in 
pathology. European Spine Journal, 20(S5), 609-618.
Sato, K., Wakamatsu, E., Yoshizumi, A., Watanabe, N. e Irei, 
O. (1989) The configuration of the laminas and facet joints in 
degenerative spondylolisthesis: a clinicoradiologic study. Spine, 14, 
1265-1271. 
Xu, R., McGirt, M. J., Parker, S. L., Bydon, M., Olivi, A., Wolinsky, 
J. P. et al. (2010) Factors associated with recurrent back pain and 
cyst recurrence after surgical resection of one hundred ninety-
five spinal synovial cysts: analysis of one hundred sixty-seven 
consecutive case. Spine, 35(10), 1044-1053.
Yan, D. L., Pei, F. X., Li, J. y Soo, C.-L. (2008) Comparative study 
of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis. 
Eur Spine J, 17(10), 1311–1316. 
Zdeblick, T. A. (1993) A prospective, randomized study of lumbar 
fusion: preliminary results. Spine, 18, 983-981.
N2.M6.T3
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15087793https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10463743
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17632401
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11012048
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2267617
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2377893/
https://www.dartmouth.edu/sport-trial/Related_Papers/Pearson_RadPred_Spine33(25)2008.pdf
http://pubmedcentralcanada.ca/pmcc/articles/PMC2775527/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1447247
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1141255
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20173680
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2556474/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8367786
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22832556
http://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/1985/11000/Treatment_of_Degenerative_Spondylolisthesis_.8.aspx
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14778851
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7817240
http://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(10)00598-X/fulltext
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21809016
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2603062
http://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(10)00598-X/fulltext
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21809016
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2603062
	1+: 
	index: 
	2-: 
	2+: 
	1: 
	2: 
	a1: 
	a2: 
	3: 
	b2: 
	5: 
	5a: 
	5b: 
	6: 
	7: 
	3-: 
	3+: 
	1a: 
	a3: 
	a4: 
	a5: 
	a6: 
	b3: 
	b1: 
	b4: 
	b5: 
	5c: 
	5d: 
	4-: 
	4+: 
	5-: 
	5+: 
	6-: 
	6+: 
	7-: 
	7+: 
	8-: 
	8+: 
	9-: 
	9+: 
	10-: 
	10+: 
	11-: 
	11+: 
	12-: 
	12+: 
	13-: 
	13+: 
	14-: 
	14+: 
	15-: 
	15+: 
	16-: 
	16+: 
	17-: 
	17+: 
	18-: 
	18+: 
	19-: 
	19+: 
	20-: 
	20+: 
	21-: 
	21+: 
	22-: 
	22+: 
	23-: 
	23+: 
	24-: