Insuficiencia_Cardiaca_Fisiopatologia_In

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1Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
DRA. GRACIELA GIMENO1 Y DRA. MIRTA DIEZ2, MTSAC
El corazón insuficiente
___________
Se han empleado muchas definiciones para des-
cribir la insuficiencia cardíaca (IC), la mayoría
de ellas derivadas del conocimiento fisiopatoló-
gico en el momento de hacerlo. La IC es un sín-
drome complejo en el que la alteración de la fun-
ción cardíaca da por resultado, o incrementa el
riesgo de, síntomas y signos clínicos de bajo gas-
to cardíaco o de congestión pulmonar o sistémica.
Contenidos
� El corazón insuficiente
� Insuficiencia cardíaca diastólica versus sistólica
� Activación neuroendocrina
� Sistema nervioso simpático
� Sistema renina-angiotensina-aldosterona
� Arginina-vasopresina
� Endotelinas
� Péptidos natriuréticos
� Citocinas inflamatorias
� Retención de sodio y agua
� Cambios pulmonares
� Periferia
� Conceptos teóricos y utilidad práctica
� Referencias
Abreviaturas
AVP Arginina-vasopresina IC Insuficiencia cardíaca
Bβββββ Bloqueantes beta IECA Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
BNP Péptido natriurético cerebral PCWP Presión capilar pulmonar wedge
ET Endotelina SNS Sistema nervioso simpático
FC Frecuencia cardíaca SRAA Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Fey Fracción de eyección TNF-ααααα Factor de necrosis tumoral alfa
IAM Infarto agudo de miocardio
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
1 Coordinadora de la Sección Insuficiencia Cardíaca. División Cardiología. Hospital General de Agudos �Dr. Cosme Argerich�
2 Coordinadora de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco Fundación Favaloro
MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
En otros términos, el corazón no alcanza a cu-
brir las demandas metabólicas del organismo.
El diagnóstico de IC incluye:
- Signos y síntomas compatibles con IC
- Disfunción ventricular por ecocardiograma
- Respuesta favorable al tratamiento médico
Sobre la base de su forma de presentación y
patologías subyacentes, en la práctica cotidiana,
se emplean diversos términos para hacer referen-
 � Módulo 1 � Fascículo Nº 1 � 2007
2 � Módulo 1 � Fascículo Nº 1 � 2007
cia a este síndrome; por ejemplo: IC diastólica o
con fracción de eyección (Fey) preservada (Figu-
ra 1), sistólica, izquierda, derecha, biventricular
(Figuras 2 y 3), congestiva, aguda o crónica (Fi-
guras 4 y 5), miocardiopatía. Sin embargo, se ha
acuñado el término IC para aquellas enfermeda-
des que se presentan predominantemente con
falla sistólica del ventrículo izquierdo.
!
Fig. 3. Ecocardiograma bidimensional. Vista de cuatro cámaras
apical en un paciente con miocardiopatía dilatada con insuficiencia
cardíaca descompensada con disfunción sistólica biventricular grave.
!
Fig. 1. Ecocardiograma bidimensional. Eje largo paraesternal
izquierdo de un paciente con miocardiopatía hipertrófica simétrica
grave con función sistólica conservada y disnea por insuficiencia
cardíaca diastólica.
!
Fig. 2. Resonancia magnética cardiovascular de un paciente con
displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Se observan dila-
tación del ventrículo derecho con disfunción sistólica grave y reem-
plazo del miocardio del ventrículo derecho por tejido fibrograso. El
ventrículo izquierdo presenta disfunción sistólica leve. Las puntas
de flecha señalan una dilatación localizada en la pared libre del
ventrículo derecho generada por el reemplazo del tejido muscular
por tejido fibrograso y las flechas, la acinesia parietal.
!
Fig. 4. Ecocardiograma bidimensional. Eje corto paraesternal
izquierdo a nivel de los músculos papilares en un paciente con
miocarditis. Muestra hipocinesia global con disfunción sistólica
grave (fracción de eyección: 25%). Se observan, además, dilatación
y disfunción sistólica del ventrículo derecho.
!
Fig. 5. Ecocardiograma bidimensional. Vista de cuatro cámaras
apical de un paciente con una miocardiopatía dilatada isquémico-
necrótica con disfunción sistólica grave (fracción de eyección:
25%). Se observan acinesia septal, apical y lateral medioapical.
Las flechas señalan la región acinética.
GALERÍA DE IMÁGENES: FISIOPATOLOGÍA DE LA IC
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3Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
La disfunción ventricular puede presentarse
en forma brusca, tal como ocurre en el infarto
agudo de miocardio (IAM), o insidiosa y lenta,
como en el caso de la miocardiopatía hipertensiva,
o una combinación de estas situaciones en las que
hay un daño inicial (isquémico, infeccioso, tóxi-
co, entre otros) y posterior progresión del dete-
rioro miocárdico a lo largo del tiempo si la causa
no se corrigiera.
La alteración inicial de la función cardíaca es
seguida de la activación del sistema nervioso sim-
pático (SNS), que produce vasoconstricción e in-
cremento de la frecuencia cardíaca (FC), lo cual
a su vez da por resultado un aumento de la pos-
carga, de la presión de fin de diástole y la presión
capilar pulmonar y, por consiguiente, de la de-
manda miocárdica con reducción del gasto car-
díaco y de la perfusión tisular. Esto promueve la
activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA), que aumenta el volumen
vascular con el consecuente desarrollo de un cír-
culo vicioso autoperpetuable, que genera mayor
activación del SNS.
La arginina-vasopresina (AVP) tiene de por
sí efectos cardiovasculares que pueden empeorar
la IC: hemodinámicos (aumento de la resistencia
vascular sistémica y de la presión capilar pulmo-
nar, disminución del volumen sistólico y del gas-
to cardíaco), sobre los cardiomiocitos (estimulan-
do la hipertrofia celular y posiblemente el depó-
sito de colágeno y fibrosis) y efectos neurohor-
monales potenciando el efecto de la noradrenalina
y la angiotensina II.
La congestión persistente o recurrente puede
dañar al miocardio y causar isquemia subendo-
cárdica, exacerbación repetida del estrés parietal,
mayor activación neurohormonal, a través de la
vía endógena o inducida por los diuréticos.
IC diastólica versus sistólica
___________
Clásicamente, la IC se considera un síndrome
asociado con dilatación cardíaca y alteración de
la contractilidad (Figura 6). Pero un grupo de
pacientes presentan IC con Fey mayor del 50%.
Esta entidad se ha denominado IC con Fey pre-
servada o IC diastólica y se atribuye a anormali-
dades de la función diastólica, a pesar de que el
mecanismo exacto se encuentra en debate. IC con
Fey preservada parece ser el término preferido
por el American College of Cardiology y la Ame-
rican Heart Association; no obstante, la expre-
sión IC diastólica describe la característica
fisiopatológica dominante que subyace.
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Se denomina IC con Fey preservada o IC diastólica
a la que presenta signos y síntomas de IC con Fey
> 50%.
���������������������������������
Bhatia y cols. encontraron que un tercio de
los pacientes ingresados por un primer episodio
de IC y a quienes se les midió la función ventri-
cular tenían Fey > 50%. La mayoría fueron mu-
jeres, de edad más avanzada, con historia de
hipertensión y con una incidencia mayor de
fibrilación auricular, a diferencia de aquellos con
Fey < 40%, que tuvieron una incidencia mayor
de diabetes, enfermedad coronaria e hiperlipi-
demia; lo cual refuerza el concepto de que el in-
farto o la isquemia se presentan con más frecuen-
cia en la IC con Fey reducida.
A pesar de que hubo diferencias sutiles entre
ambos grupos, los síntomas y los hallazgos físi-
cos no fueron útiles para distinguir entre los dos
tipos de IC. Los métodos complementarios, como
!
Fig. 6. Ecocardiogramabidimensional. Vista de cuatro cámaras
apical en un paciente con miocardiopatía dilatada con insuficiencia
cardíaca descompensada con hipocinesia generalizada y disfunción
sistólica biventricular grave. La insuficiencia tricuspídea se utiliza
para medir la presión sistólica pulmonar.
GALERÍA DE IMÁGENES: FISIOPATOLOGÍA DE LA IC
4 � Módulo 1 � Fascículo Nº 1 � 2007
la ecocardiografía, son en la actualidad el princi-
pal sostén para distinguir entre ambas entida-
des (Figura 7). La morbimortalidad (paro cardía-
co, síndromes coronarios agudos, falla renal, in-
greso en unidad coronaria o unidad de cuidados
intensivos) fue similar (seguimiento a 30 días y a
un año).(1)
La sobrevida de pacientes con IC ha mejora-
do. En aquellos con Fey disminuida, esta mejoría
ha sido significativa. Es probable que esto se re-
lacione con la ausencia de agentes que demues-
tren beneficio probado en el grupo con falla
diastólica.(2)
Activación neuroendocrina
___________
Se sabe, desde hace años, que en la IC se activan
varios sistemas neuroendocrinos (Cuadro 1). Esta
respuesta se consideró un proceso �adaptativo� a
la caída del volumen minuto y la respuesta de la
homeostasis circulatoria es similar a la que ocurre
en situaciones de depleción de volumen. Esta acti-
vación ocurre en una etapa temprana de la enfer-
medad; en general, aumenta con la evolución de la
disfunción ventricular y contribuye a la remode-
lación ventricular progresiva y a la historia natu-
ral de la insuficiencia cardíaca(3) (Figura 8).
Esta hipótesis se fundamenta en el beneficio ob-
tenido sobre la historia natural de la enferme-
dad con el uso de los inhibidores de enzima con-
vertidora de la angiotensina (IECA) y de los blo-
queantes beta (Bβ). Si bien muchas neurohor-
monas y citocinas se activan en la IC, el SNS y el
SRAA son los más importantes. Existe un siste-
ma contrarregulador que incluye a los péptidos
natriuréticos y las prostaglandinas. Sin embar-
go, en el balance predominan los sistemas vaso-
constrictores que contribuyen al empeoramien-
to de la IC y a la congestión circulatoria.
Sistema nervioso simpático
___________
Existe evidencia directa de que en la IC la activi-
dad del SNS se encuentra incrementada, con
aumento de la noradrenalina plasmática, y que
el nivel de activación se correlaciona con el pro-
nóstico de la enfermedad(4) (Figura 9). Si bien a
corto plazo la activación del SNS ayuda a soste-
!
Fig. 7. Flujo mitral trifásico en un paciente con miocardiopatía
hipertrófica, que indica una disfunción diastólica moderada a grave.
Cuando la onda “D” (diastasis) es mayor de 20 cm/seg, indica
aumento de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo.
Este patrón trifásico se ubica entre el seudonormal y el restrictivo
y se observa con frecuencia en pacientes coronarios y en la mio-
cardiopatía hipertrófica.
Noradrenalina Endotelina
Adrenalina Hormona del crecimiento
Renina Cortisol
Angiotensina II Factor de necrosis tumoral α
Aldosterona Péptido natriurético cerebral
Vasopresina Péptido natriurético auricular
Prostaglandinas Péptido vasoactivo intestinal
!
Cuadro 1. Factores neuroendocrinos activados en la IC
!
Fig. 8. Fisiopatología en la activación neuroendocrina.
Enfermedad coronaria
Vasoconstricción
Flujo a órganos
periféricos
Activación neurohumoral:
Catecolaminas, SRAA,
Arginina-vasopresina,
Endotelinas, Neuropéptidos
Miocardiopatías Sobrecarga ventricular
DISFUNCIÓN VENTRICULAR
REMODELACIÓN
CENTRAL Y
PERIFÉRICA
5Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
ner la circulación, a largo plazo es responsable
de la progresión de la disfunción ventricular. La
estimulación de la médula suprarrenal también
se halla aumentada y los niveles plasmáticos de
adrenalina son altos, especialmente en los esta-
dios finales de la IC. La estimulación excesiva del
SNS en pacientes con IC es responsable de la dis-
minución en el número de los receptores β1 y del
desacople en la vía de la señal adrenérgica de los
receptores β2.
(5)
A largo plazo, los niveles elevados de cateco-
laminas resultan tóxicos para el miocardio por-
que inducen sobrecarga de calcio y apoptosis.(6)
Las concentraciones elevadas de noradrenalina
local y sistémica favorecen la hipertrofia del
miocito en forma directa e indirecta a través del
SRAA. También favorecen las arritmias, ventri-
culares y supraventriculares (Figura 10).
A nivel renal, las catecolaminas favorecen la
retención de sodio y agua por su acción vasocons-
trictora, la estimulación del SRAA y la acción
directa sobre el túbulo contorneado proximal.
���������������������������������
Las concentraciones elevadas de catecolaminas
son tóxicos directos para los miocitos y favorecen
la hipertrofia y las arritmias.
���������������������������������
El bloqueo de los receptores β, selectivo y
no selectivo, se relaciona con mejoría de la fun-
ción sistólica ventricular. También se observa
una disminución significativa de la morbimor-
talidad global y de la muerte súbita en pacien-
tes con IC en todos los estadios de la enferme-
dad (Cuadro 2).
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
___________
Desde hace varios años se sabe que el SRAA se
encuentra activado en la IC y, a diferencia del
SNS, el aumento se hace más notable en la fase
sintomática de la enfermedad.(7) También se co-
noce un SRAA tisular, que desempeña un papel
importante en la remodelación miocárdica y de
los vasos periféricos.(8)
Los principales factores que estimulan la libe-
ración de renina son la disminución de la perfu-
sión renal con la consecuente reducción de la con-
centración de sodio a nivel de la mácula densa y el
aumento de la actividad del SNS. La angiotensina
I, resultante de la acción de la renina sobre el
angiotensinógeno, se transforma en angiotensina
II por acción de la enzima convertidora de la angio-
tensina a nivel pulmonar y vascular.
La angiotensina II es uno de los agentes
vasoconstrictores más potentes y favorece la li-
!
Fig. 9. Correlación de los niveles de noradrenalina plasmática y la
sintomatología. (Modificado de Circulation 1990;82:1724 [SOLVD]).
!
Fig. 10. Efectos a largo plazo de las catecolaminas en la IC.
!
Cuadro 2. Efectos beneficiosos del bloqueo de receptores β
Bloqueantes β-adrenérgicos
Posible efecto beneficioso
- " Densidad de receptores β
1
- Inhiben la cardiotoxicidad de las catecolaminas
- # Activación neurohumoral
- # FC
- Antihipertensivos y antianginosos
- Antiarrítmico
- Antioxidante
- Antiproliferativo
500
400
300
200
100
0
p
g
/m
l
control asintomática sintomática
insuficiencia cardíaca
n=54
p=0,0001 p=0,02
n=151 n=81
NORADRENALINA
Liberación
RENINA
Estimulación de
receptores
yuxtaglomerulares
� 1
ARRITMIAS
DAÑO
MIOCÁRDICO
VASOCONSTRICCIÓN
� MVO2
6 � Módulo 1 � Fascículo Nº 1 � 2007
Angiotensinógeno
Bradicinina
beración de aldosterona en la corteza supra-
rrenal. Esta última es un mineralocorticoide con
potente acción retenedora de Na y perdedora de
K y Mg a nivel renal (Figura 11). La hipopo-
tasemia y la hipomagnesemia favorecen, junto
con la activación simpática, la aparición de
arritmias letales en la IC.
En los riñones, la angiotensina II produce
vasoconstricción de las arteriolas renales
aferentes y eferentes, pero en estadios avanza-
dos ayuda a sostener la presión de perfusión por
vasoconstricción preferencial de la arteriola
eferente. También promueve la activación del
SNS, lo cual pone de manifiesto la retroalimen-
tación positiva entre estos dos sistemas neuro-
endocrinos.
La actividad excesiva del SNS y del SRAA
contribuye a la remodelación progresiva del
ventrículo izquierdo e interviene en el proce-
so de transición de la hipertrofia a la falla car-
díaca.
���������������������������������
La angiotensina II produce vasoconstricción
periférica intensa, aumento de la liberación de
aldosterona, retención de sodio a nivel renal,
contracción mesangial renal, estimulación de
la sed, aumento de la liberación de nora-
drenalina e hipertrofia de los vasos y los
miocitos.���������������������������������
El bloqueo del SRAA, en los diferentes nive-
les, ha demostrado que reduce la morbimortali-
dad de la IC (Figura 12).
Arginina-vasopresina
___________
Los pacientes con disfunción ventricular e IC
presentan un aumento progresivo de los niveles
plasmáticos de arginina-vasopresina (AVP).(9) La
liberación de AVP por el hipotálamo posterior
está regulada por estímulos osmóticos y no
osmóticos. El estímulo osmótico es la hipo-
natremia. Sin embargo, en la IC, la hiponatremia
no inhibe la liberación de AVP, ya que la
hipoosmolaridad coexiste con niveles elevados de
AVP. La activación de los barorreceptores ca-
rotídeos, la hipotensión y la angiotensina II son
los estímulos no osmóticos para la liberación de
esta neurohormona.
La AVP tiene efectos vasoconstrictores y a
nivel renal es antidiurética. Ejerce este efecto a
través de la estimulación de los receptores V2 en
las células del túbulo colector. Estos receptores
activados generan canales de agua que permiten
el pasaje de las moléculas de agua por un meca-
nismo de contracorriente, disminuyendo la de-
puración de agua libre.
Los bloqueantes del receptor V2, como el
tolvaptán, logran un efecto diurético intenso li-
bre de solutos, con lo que la concentración de
sodio plasmático se incrementa.
Endotelinas
___________
La endotelina 1 (ET 1), sintetizada por las célu-
las endoteliales vasculares, es uno de los agentes
!
Fig. 11. Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
!
Fig. 12. Efectos beneficiosos que produce el bloqueo del SRAA en
distintos niveles.
Secreción
de aldosterona
- Aumento del volumen minuto
- Aumento de la TA
Aumento de la
RVS
Retención de
sodio y agua
7Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
vasoconstrictores más potentes y los niveles
plasmáticos están aumentados en pacientes con
IC.(10) Los niveles de ET presentan una relación
directa con la clase funcional y se correlacionan
con el pronóstico en pacientes en clase funcional
III y IV(11) (Figura 13). Sus efectos vasoconstric-
tores a nivel sistémico y renal se deben a su ac-
ción local o autocrina más que a una acción
endocrina. La ET 1 tiene efectos mitogénicos so-
bre las células del músculo liso vascular, estimu-
la la secreción de aldosterona y es un potente
inotrópico positivo sobre el corazón.
Los trabajos clínicos con inhibidores del re-
ceptor de ET en IC aún no mostraron resultados
definitivos.
Péptidos natriuréticos
___________
El péptido natriurético auricular se sintetiza fun-
damentalmente en las aurículas y en menor pro-
porción en los ventrículos. Es liberado por la dis-
tensión auricular y en la IC aumenta por el in-
cremento de las presiones auriculares. El péptido
natriurético cerebral (BNP) se sintetiza en los
ventrículos y su concentración plasmática está
aumentada en pacientes con IC.(12)
Los péptidos natriuréticos ejercen su acción
a nivel renal sobre el glomérulo y el túbulo colec-
tor. En el glomérulo aumentan la tasa de filtra-
ción por vasoconstricción de la arteria eferente y
vasodilatación de la aferente y en el túbulo au-
mentan la excreción de sodio. Por otro lado, dis-
minuyen la liberación de renina y de aldoste-
rona.(13)
En la IC, a pesar de los niveles aumentados
de péptidos natriuréticos, no se expresan los efec-
tos beneficiosos. Esta �resistencia a los péptidos�
se debería a una disminución de los receptores
en los riñones, a un aumento de la degradación
por las neuropeptidasas endógenas o a la llegada
reducida de sodio al túbulo colector, consecuen-
cia de la reabsorción proximal exagerada que pre-
sentan estos pacientes.(14)
La administración de BNP exógeno mostró
beneficio hemodinámico y alivio sintomático en
pacientes con IC descompensada.
Citocinas inflamatorias
___________
El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es una
citocina producida por los macrófagos, pero se
encontró en el músculo liso vascular y en el cora-
zón en situaciones de lesión cardíaca. Las concen-
traciones plasmáticas de algunas citocinas, como
el TNF-α, están aumentadas en pacientes con IC.(15)
Este factor deprime la función miocárdica e indu-
ce apoptosis, que es uno de los mecanismos aso-
ciados con la pérdida de miocitos en la remode-
lación ventricular. También aumenta la actividad
catabólica e induce caquexia, lo cual contribuye a
la progresión del síndrome de IC(16) (Figura 14).
!
Fig. 13. Relación directa entre los niveles de endotelina plasmática y
la clase funcional. *: p < 0,05 versus control, #: p < 0,05 versus
NYHA III. (Modificado de Lerman y cols. J Am Coll Cardiol 1992;
20:849-53).
!
Fig. 14. Factores que promueven el deterioro de los tejidos
periféricos.
Activación
neurohumoral
Apoptosis
Activación
inmunológica
Hipoperfusión
tisular
Daño tisular por
radicales libres
Inactividad
periférica
DETERIORO DE TEJIDOS
PERIFÉRICOS
25
20
15
10
5
0
Control NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
*
#
pg/ml
8 � Módulo 1 � Fascículo Nº 1 � 2007
���������������������������������
Las neurohormonas y las citocinas se activan para
sostener la homeostasis circulatoria. Pero, a lar-
go plazo, esta activación contribuye a la remode-
lación ventricular, aumenta las resistencias
sistémicas y empeora la IC. Hasta el presente, la
terapéutica más efectiva está dirigida a limitar
la excesiva activación neuroendocrina.
���������������������������������
Retención de sodio y agua
___________
En la IC, la retención de agua y sodio no puede
explicarse por un mecanismo único. Hay una re-
ducción del flujo sanguíneo renal y del filtrado
glomerular, con la consecuente disminución de
la oferta de sodio a los túbulos renales. El riñón
recibe una señal de �reducción del volumen
plasmático� y responde con activación del SRAA;
el riñón no es el culpable, sino la víctima. El fil-
trado glomerular se mantiene por el efecto vaso-
constrictor de la angiotensina II en la arteriola
eferente y la retención de sodio y agua está au-
mentada por el efecto de la angiotensina II, la
aldosterona y la vasopresina. La acción de la
aldosterona es más persistente que en individuos
normales, los pacientes con IC no pueden esca-
par de la acción retenedora de sodio de la aldos-
terona.
Las alteraciones en la excreción de sodio se
observan en formas muy leves de IC, antes de
que la presión venosa aumente o el volumen mi-
nuto caiga, lo que evidencia la participación de
otros mecanismos que no se asocian directamen-
te con el estado hemodinámico.
La activación barorrefleja estimula el hipo-
tálamo posterior con liberación de vasopresina,
activación simpática y del SRAA, mecanismos que
provocan la reabsorción de sodio y disminuyen
la depuración de agua libre.
���������������������������������
Aproximadamente el 5% de los pacientes con
IC tienen hiponatremia, que se desarrolla como
respuesta compensadora a la disminución del
índice cardíaco y del volumen circulatorio efec-
tivo.
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El sodio y el agua se retienen a pesar del in-
cremento del volumen líquido total, con el resul-
tado de hiponatremia hipervolémica. Los pacien-
tes hiponatrémicos con IC avanzada con frecuen-
cia tienen niveles elevados de AVP, que no dismi-
nuye con la sobrecarga aguda de líquido. Gene-
ralmente, se define hiponatremia a la concentra-
ción de sodio menor de 135-136 mEq/L. Puede
ser leve a moderada (Na plasmático de 121 a 134,9
mEq/L) o grave (< 120,9 mEq/L). De acuerdo con
la fisiopatología subyacente, puede clasificarse en
dilucional o deplecional.(17)
La forma dilucional es la más común y es cau-
sada por la retención excesiva de agua a nivel re-
nal. El agua se encuentra en exceso respecto de
los depósitos de sodio, que por otra parte pueden
estar bajos, normales o incrementados. A su vez,
puede ser hipervolémica (el agua y el Na se en-
cuentran en exceso, pero el incremento del agua
corporal total supera al sodio corporal total, con
edemas resultantes) o euvolémica (sodio total nor-
mal o casi normal y aumento del agua corporal
total, pero sin signos de depleción o de sobrecarga
devolumen [edemas y ascitis]) (Cuadro 3).
En la hiponatremia deplecional (generalmen-
te hipovolémica), el agua corporal total disminu-
ye pero el sodio lo hace en un grado mayor). Pue-
de relacionarse con el uso de diuréticos, nefro-
patía perdedora de sal y deficiencia de mineralo-
corticoides.
La mayor parte de las entidades que se aso-
cian con una alteración de la excreción renal de
agua se caracterizan por una concentración alta
de arginina-vasopresina (hormona antidiurética).
Esta hormona es sintetizada por el hipotálamo y
almacenada y liberada por la glándula pituitaria.
Regula la pérdida de agua del organismo con in-
cremento de la permeabilidad del agua a nivel de
los túbulos colectores del riñón, mediante un
mecanismo mediado por receptores como ya se
explicó anteriormente.
La importancia de la hiponatremia podría ser
mayor en el futuro, debido a que es probable que
aumente el número de pacientes con congestión con
el incremento en la prevención de la muerte súbita
mediante el uso difundido de cardiodesfibriladores
implantables y de fármacos como los Bβ y los IECA.
9Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
La hiponatremia también puede desarrollar-
se a partir del uso de diuréticos (particularmen-
te en las mujeres y en los pacientes añosos). Los
diuréticos tiazídicos son los involucrados con
mayor frecuencia.
Cambios pulmonares
___________
La disfunción pulmonar puede evaluarse en tér-
minos de mecánica pulmonar o de difusión de
gases. La primera se ha estudiado durante mu-
chos años, mientras que la segunda se ha anali-
zado más recientemente. La disfunción pulmonar
aumenta en la medida en que la IC progresa. Es
probable que esto se vincule con la retención
hidrosalina y el tamaño cardíaco. Se ha encon-
trado correlación entre el volumen del tórax ocu-
pado por el corazón agrandado y la función
pulmonar (Figura 15). La disfunción también
varía con la posición del cuerpo y es peor en el
decúbito lateral. A mayor tamaño cardíaco, ma-
yor diferencia de la función pulmonar entre el
paciente sentado y en decúbito lateral.(18)
���������������������������������
La retención hidrosalina y el tamaño cardíaco son
los determinantes más importantes de la
disfunción pulmonar en la IC.
���������������������������������
Los cambios en el tamaño cardíaco imponen
una constricción significativa a los pulmones, que
deriva en reducción de los volúmenes pulmonares
y contribuye al patrón respiratorio restrictivo,
frecuentemente encontrado en los pacientes con
IC. Más aún, los cambios asociados con la cardio-
megalia en la función pulmonar pueden contri-
buir a la carga inspiratoria, dar por resultado un
volumen pulmonar respiratorio bajo, limitar la in-
tromisión en el volumen de reserva inspiratorio
durante los períodos de incremento de la demanda
ventilatoria y contribuir a los síntomas de disnea.(19)
Durante el ejercicio físico, la interacción car-
diopulmonar se hace más evidente. En individuos
normales, con el ejercicio hay un incremento pro-
gresivo de la ventilación debido al aumento del
volumen corriente y de la frecuencia ventilatoria.
El volumen corriente se incrementa mayormen-
te al inicio del ejercicio, mientras que el aumen-
to de la frecuencia ventilatoria es más relevante
al aproximarse al ejercicio pico. Para un trabajo
dado, los pacientes con IC muestran una ventila-
ción mayor que los sujetos normales, un incre-
mento progresivo de la frecuencia ventilatoria y
Cuadro 3. Relación entre agua
corporal total, sodio corporal
total y condiciones clínicas
$Tipo de hiponatremia Relación sodio/agua Condiciones clínicas
Hipervolémica Exceso de agua y sodio; Insuficiencia cardíaca crónica,
exceso de agua relativa al cirrosis, síndrome nefrótico,
sodio corporal insuficiencia renal
Euvolémica Exceso de agua; depósitos Síndrome de secreción inapropiada
de sodio normales o casi de hormona antidiurética, uso de
normales tiazidas, uso de hipoglucemiantes
orales
Hipovolémica Deficiencia absoluta de agua; Uso de diuréticos, nefropatía
exceso de agua relativa al perdedora de sal, vómitos, diarrea,
sodio corporal quemados
!
Fig. 15. Paciente con miocardiopatía dilatada de etiología is-
quémico-necrótica. El gran agrandaniento cardíaco impone un
patrón respiratorio restrictivo.
10 � Módulo 1 � Fascículo Nº 1 � 2007
una caída del volumen corriente. Los IECA y los
bloqueantes del receptor de angiotensina mejo-
ran la respuesta al ejercicio; pero, además, los
primeros mejoran la difusión pulmonar debido
al incremento de los niveles de bradicininas. Los
Bβ reducen la hiperventilación inducida por el
ejercicio a través del desplazamiento hacia arri-
ba del set point del CO2 (punto a partir del cual
responden los quimiorreceptores). Los antagonis-
tas de la aldosterona también mejoran la difu-
sión pulmonar así como el desempeño durante el
esfuerzo.
La intolerancia al ejercicio es una de las ca-
racterísticas de la IC y estos pacientes a menudo
tienen disnea de reposo o ante esfuerzos mínimos.
La hiperventilación genera una escasa eficiencia
ventilatoria, definida como alta ventilación rela-
tiva a la producción de CO2, lo que por otra parte
es indicador de peor pronóstico. A su vez, esta ven-
tilación anormal es un factor limitante para la
capacidad de esfuerzo. Los mecanismos fisiopa-
tológicos que subyacen en la hiperventilación du-
rante el ejercicio no se comprenden en su totali-
dad. Pueden estar relacionados con anormalida-
des obstructivas y restrictivas, disminución de la
capacidad de difusión, debilidad de los músculos
respiratorios, anormalidad del control reflejo
cardiorrespiratorio, desproporción ventilación/
perfusión y edema alveolar.
La contribución del exceso de agua a la hi-
perpnea está avalada por estudios que han ob-
servado deterioro de la función pulmonar y de
la tolerancia al esfuerzo luego de la infusión rá-
pida de solución salina. El mecanismo fisiopa-
tológico que lleva a la acumulación de agua en
el pulmón es el incremento de la presión venosa
pulmonar que en reposo se manifiesta como pre-
sión capilar pulmonar wedge (PCWP) alta. Na-
nas y cols. detectaron el valor de la pendiente
ventilación espirada por minuto/producción to-
tal de dióxido de carbono (VE/VCO2) para pre-
decir la evolución a largo plazo de pacientes con
IC leve a moderada. Es más, la correlación en-
tre VE/VCO2 y PCWP sugiere que el edema
intersticial pulmonar es uno de los mecanismos
fisiopatológicos de mayor importancia en la
hiperpnea de la IC.(20)
El carvedilol restaura o tiende a restaurar el
patrón de hiperventilación durante el ejercicio
en la IC a través de un desplazamiento hacia arri-
ba del set point del CO2, que posiblemente se deba
a una reducción de la actividad refleja de los
quimiorreceptores.
Disminuir la hiperventilación es un hecho be-
neficioso, ya que ella incrementa el trabajo respi-
ratorio y la disnea y confiere un peor pronóstico.
No obstante, cuando se requiere incrementar la
ventilación, por ejemplo frente al esfuerzo en con-
diciones de hipoxia, la respuesta ventilatoria re-
ducida afecta negativamente la capacidad al es-
fuerzo. Esto debería considerarse cuando se per-
mite que un paciente con IC tratado con Bβ viaje
a la altura o vuele.(21)
Periferia
___________
Numerosos estudios han demostrado que los pa-
cientes con IC congestiva tienen falla circulato-
ria periférica en reposo y durante el ejercicio,
caracterizada por incremento del tono vascular
y alteración de la respuesta a la estimulación
vasodilatadora. Los mecanismos que subyacen al
incremento del tono vascular son la activación
neurohumoral (SRAA, SNS, endotelinas). El óxi-
do nítrico desempeña un papel importante en la
regulación de las propiedades elásticas vasculares
de los pacientes con IC. La mayor rigidez de los
vasos de conductancia significa menor efecto
amortiguador y mayor daño del endotelio indu-
cido por el flujo pulsátil en esta patología. En este
sentido, la rigidez arterial y la disfunción endo-
telial pueden crear un círculo vicioso reduciendo
la perfusión tisulare incrementando la poscarga
cardíaca.
La regulación del flujo sanguíneo hacia el
músculo esquelético durante el ejercicio físico
parece ser una contribución importante a la ca-
pacidad de esfuerzo. Esta disfunción vascular se
refleja en el fracaso en alcanzar la capacidad aeró-
bica pico con la administración de dobutamina, a
pesar del incremento en el índice cardíaco pico.
El mecanismo para la atenuación de la capa-
cidad vasodilatadora en la IC incluye la altera-
11Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
ción estructural de la pared vascular, la disfunción
endotelial, la atrofia de miocitos y de la matriz
extracelular y la desregulación de mediadores
autocrinos/paracrinos producidos por la reduc-
ción del índice cardíaco, activación neurohor-
monal e inflamación.
Luego del trasplante cardíaco, la vasorreac-
tividad mejora, pero persiste una elevación mí-
nima de la resistencia durante el ejercicio.(22)
Conceptos teóricos y utilidad práctica
___________
La interpretación fisiopatológica de la IC se ha
modificado con el correr del tiempo. Es así que
desde la década de 1940 y hasta la actualidad se
han desarrollado tres modelos diferentes en este
sentido.(23) Los tres coinciden en que el inicio de
la IC se encuentra en la disfunción ventricular.
Pero entre los años 40 y los 60 se interpretó que
la alteración cardíaca conducía a la retención
hidrosalina a nivel renal y al incremento del vo-
lumen intravascular, responsable a su vez del
edema periférico y pulmonar. En este modelo se
enfatizaba la importancia de mantener una per-
fusión renal y cardíaca adecuada y el papel del
SNS como mecanismo de compensación. El mo-
delo cardiorrenal perdió vigencia cuando los
trabajos de investigación en IC demostraron be-
neficio clínico y hemodinámico con el uso de
vasodilatadores.
A continuación, entre las décadas de 1960 y
1980, el modelo se denominó cardiocircula-
torio o hemodinámico. Éste jerarquizaba el
papel de la circulación periférica a través de la
vasoconstricción. La venoconstricción incremen-
taba las presiones de llenado y el estrés parietal
y la constricción arterial aumentaba la impedan-
cia a la eyección ventricular y limitaba el flujo
sanguíneo a los órganos periféricos, con el resul-
tado de retención hidrosalina a nivel renal. Sin
embargo, el beneficio clínico registrado con los
vasodilatadores no se correlacionó con mejoría
de la supervivencia y es así que a partir de los 80
surgió un nuevo modelo.
El modelo neurohormonal, imperante en
la actualidad, interpreta a la insuficiencia car-
díaca como una alteración de la función cardíaca
y de la regulación neurohormonal. La estrategia
terapéutica está fundamentalmente dirigida a
antagonizar los efectos del SRAA y del hipertono
simpático.
La importancia de entender y acompañar la
evolución de la interpretación fisiopatológica ra-
dica en que todas las investigaciones clínicas y
experimentales y el tratamiento se basan en es-
tos conceptos. En este sentido, no se debe olvi-
dar que lo que se altera primariamente es la fun-
ción ventricular. Esto obliga en primer término
a actuar sobre todas aquellas causas capaces de
deteriorar la función cardíaca (prevención prima-
ria) y luego, una vez producido el deterioro, a sus
consecuencias. La activación del SRAA y el SNS
aparecen como los principales, no obstante la ac-
tivación neurohormonal incluye un sinnúmero
de componentes, muchos de los cuales se encuen-
tran bajo investigación. Conocerlos significa te-
ner una mejor comprensión de lo que le ocurre al
paciente e instituir la terapéutica más adecuada,
privilegiando un fármaco por sobre otro, sobre
todo cuando existen limitantes para el tratamien-
to completo.
Agradecimientos: Al Dr. Tomás Cianciulli y a la Tca.
Adriana Dorelle por su contribución en las imágenes.
Referencias
___________
(La bibliografía en negrita es la que los autores desta-
can como lectura complementaria al texto. Se encuentra
a su disposición en nuestra biblioteca o a través de
www.sac. org. ar [tres, sin cargo]).
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