CASO CLINICO 7 ICTERICIA NEONATAL

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Caso Clínico No.7
PRESENTACION DEL CASO:
Recién nacido, masculino, 40 semanas de edad gestacional, producto de
parto eutócico simple. 
E/F: Activo, alerta, F.C. 142 x min., F.R. 34 x min., peso al nacer de 3,500
gr, C.C.: 33 cm., talla: 49 cm, Test de Apgar: 8 al minuto y 9 a los 5
minutos, respiración espontánea, fontanela normal, cráneo normocéfalo,
Corazón: rítmico, sin soplos, Pulmones: buena entrada de aire bilateral,
Abdomen: blando, depresible, no visceromegalia. Neurológico: normal. 
A las 12 horas inicia con tinte ictérico en piel y escleróticas. Se solicitan
los siguientes exámenes de laboratorio: Hematología: Hb: 15.4 gr/dl, Ht:
46%, RGB: 17,000 mm3 , Neutrófilos: 60%, Linfocitos: 31%, monocitos: 4%. 
Bilirrubina total: 13 mg/dl Indirecta: 12.2 mg/dl Directa: 0.8 mg/dl Grupo
Sanguíneo: B, Rh: Positivo. 
Antecedentes maternos: Primigesta. Llevó control prenatal en el IGSS sin
complicaciones, no toma ningún medicamento. Grupo: O, Rh: positivo.
 Se consideró como diagnóstico: Ictericia neonatal por incompatibilidad
sanguínea materno-fetal. Se colocó en fototerapia con lo que los niveles
de bilirrubina fueron disminuyendo paulatinamente; al tercer día de
hospitalización se da egreso.
ICTERICIA NEONATAL
El metabolismo de la bilirrubina en el cuerpo humano es un proceso
complejo que involucra varios pasos. En condiciones funcionales
normales, se destruyen alrededor de 1 a 2 x 10^8 eritrocitos cada hora en
un adulto humano. Esto lleva a que aproximadamente 6 g de
hemoglobina se reemplacen diariamente en un adulto de 70 kg.
Cuando se destruye la hemoglobina en el cuerpo, la globina se
descompone en sus aminoácidos constituyentes, que se reutilizan en el
organismo. El hierro hémico se incorpora a la reserva corporal de hierro,
mientras que la porción porfirínica libre de hierro del hemo se degrada
principalmente en células reticuloendoteliales presentes en el hígado,
bazo y médula ósea.
El catabolismo del hemo de todas las hemoproteínas ocurre en las
fracciones microsómicas de las células reticuloendoteliales a través de
un sistema de enzimas complejo llamado Hemo-oxigenasa. Para este
momento, el hierro del hemo ya ha sido oxidado a su forma férrica, que es
conocida como hemina. La hemina se reduce con NADPH, se añade
oxígeno al puente alfa-metenilo entre los pirroles I y II de la porfirina, el
ion ferroso se oxida a su forma férrica y se libera, lo que resulta en la
producción de monóxido de carbono y biliverdina IX-alfa, un pigmento
de color verde.
En los mamíferos, una enzima citosólica soluble llamada biliverdina
reductasa reduce el puente metenilo entre los pirroles III y IV a un grupo
metileno, lo que produce bilirrubina IX-alfa, un pigmento de color
amarillo. Se estima que 1 g de hemoglobina produce alrededor de 35 mg
de bilirrubina. La formación diaria de bilirrubina en el ser humano es
aproximadamente de 250 a 350 mg, derivada principalmente de la
hemoglobina en un 75%, y el 20-25% restante proviene de otras
hemoproteínas como mioglobina, citocromos y catalasa.
METABOLISMO
CAPTACION 
Una vez formada, la bilirrubina se transporta en la sangre unida a la
albúmina, y cada molécula de albúmina tiene un sitio de alta afinidad y
uno de baja afinidad para la bilirrubina. Cerca de 25 mg de bilirrubina
pueden estar estrechamente enlazados a la albúmina en 100 ml de
plasma. Sin embargo, ciertos compuestos pueden competir con la
bilirrubina por el sitio de enlace de alta afinidad de la albúmina, lo que
puede tener efectos clínicos significativos, ya que la bilirrubina libre o
débilmente enlazada puede causar toxicidad al difundirse en los tejidos.
La bilirrubina puede afectar diversas funciones celulares, como la
inhibición de enzimas mitocondriales, interferir con la síntesis de ADN,
inducir rompimiento del ADN y la síntesis proteica, así como alterar la
transmisión sináptica y la conducción nerviosa, lo que puede tener
implicaciones en condiciones como la encefalopatía asociada al
kernícterus.
El metabolismo posterior de la bilirrubina tiene lugar principalmente en el
hígado e implica tres procesos: la captación de la bilirrubina por las
células del parénquima hepático, la conjugación de la bilirrubina en el
retículo endoplásmico liso y la secreción de bilirrubina conjugada en la
bilis.
1.
En el hígado, la bilirrubina se disocia de la albúmina y atraviesa la
membrana sinusoidal de los hepatocitos para ser captada por la célula.
En este proceso de captación, participan al menos tres proteínas: la
bilirrubina translocasa (BTL) de 37 kDa, la proteína fijadora de aniones
orgánicos (OABP) de 54-55 kDa y la proteína fijadora de
bromosulfotaleína/bilirrubina (BBBP) de 55 kDa. La contribución de cada
una de estas proteínas en la captación puede variar y depender de la
concentración de los sustratos.
2. CONJUGACION 
En el interior del hepatocito, la bilirrubina se une a las Proteínas Y y a la
Ligandina (glutatión S-transferasa), ambas proteínas intracelulares. La
Ligandina representa hasta el 5% de las proteínas totales en el
citoplasma de los hepatocitos y parece tener la función de prevenir el
reflujo de la bilirrubina a la circulación y su difusión no específica a
diferentes compartimentos celulares del hígado. Por otro lado, la Proteína
Y, que es similar a la Proteína Fijadora de ácidos grasos (FABP), podría
estar involucrada en el transporte hepático y almacenamiento
intracelular de la bilirrubina.
3. SECRECION 
La secreción de la bilirrubina conjugada ocurre en los canalículos biliares
mediante un mecanismo de transporte activo, dependiente de energía y
en contra del gradiente de concentración. Esto podría ser el factor
limitante en la velocidad del metabolismo hepático de la bilirrubina. La
proteína cMOAT (canalicular Multi Organic Anion Transporter) es
responsable de transportar bilirrubina, bromosulfonftaleína,
cisteinilleucotrienos o glutatión oxidado a los canalículos biliares. Los
ácidos biliares también pueden influir en la excreción biliar de bilirrubina
y otros aniones orgánicos.
Cuando la bilirrubina conjugada llega al íleon terminal y al intestino
grueso, enzimas bacterianas específicas (BETA GLUCURONIDA-SAS)
separan los glucurónidos y reducen el pigmento a compuestos incoloros
llamados urobilinógenos. Una pequeña fracción de urobilinógeno es
resorbida y excretada nuevamente a través del hígado para formar el
ciclo intrahepático del urobilinógeno. Sin embargo, en condiciones
anormales, como el exceso de pigmento biliar o enfermedades
hepáticas, el urobilinógeno también puede ser excretado en la orina.
FISIOPATOLOGIA 
La hiperbilirrubinemia es el aumento de bilirrubina en sangre, lo que
puede resultar en ictericia, una coloración amarillenta de piel y mucosas.
Hay dos tipos principales de hiperbilirrubinemia: no conjugada
(indirecta) y conjugada (directa). La hiperbilirrubinemia no conjugada
puede ser causada por una producción excesiva de bilirrubina o
problemas en su captación o conjugación. La hiperbilirrubinemia
conjugada puede ser causada por enfermedades del hígado o las vías
biliares.
En los recién nacidos, la ictericia fisiológica puede ocurrir debido a la
inmadurez del sistema de conjugación hepática, pero generalmente
mejora con la exposición a la luz solar.
Condiciones patológicas que aumentan la producción de bilirrubina
incluyen incompatibilidad sanguínea, trastornos hemolíticos,
extravasación sanguínea y trastornos genéticos como el síndrome de
Gilbert. Estas situaciones pueden elevar los niveles de bilirrubina no
conjugada, y en casos graves, puede provocar encefalopatía
hiperbilirrubinémica conocida como Kernícterus, que puede tener
consecuencias graves.
El tratamiento para la hiperbilirrubinemia consiste en disminuir los
niveles de bilirrubina en sangre. La fototerapia con luz azul es una opción
común, ya que convierte la bilirrubina en estereoisómeros más polares
que pueden eliminarse a través de la bilis o la orina. En casos graves,puede ser necesaria una exanguíneotransfusión para reducir los niveles
de bilirrubina.
Cuando hay destrucción de hemoglobina, ¿qué ocurre con cada
uno de sus constituyentes?
MEDICION FOTOMETRICA DE BILIRRUBINAS
En los estudios clínicos de ictericia, la medición de la bilirrubina en el
suero es crucial. Van den Bergh desarrolló un método para analizar
cuantitativamente la bilirrubina en el suero, basado en la reacción de
Ehrlich. Esta reacción forma un compuesto de color púrpura rojizo
cuando el reactivo diazo de Ehrlich se acopla con la bilirrubina.
Se encontraron dos formas de bilirrubina en el suero: la "bilirrubina
directa" que reacciona sin la necesidad de metanol, y la "bilirrubina
indirecta" que requiere metanol para reaccionar. La bilirrubina indirecta
está en forma "libre" (no conjugada) y se dirige hacia el hígado desde los
tejidos reticuloendoteliales, donde se produce originalmente a partir de
hemoporfirinas. En el hígado, la bilirrubina libre se conjuga con ácido
glucurónico para formar el glucurónido de bilirrubina, que es
hidrosoluble y puede ser excretado en la bilis.
La "bilirrubina directa" de Van den Bergh es en realidad el glucurónido
de bilirrubina (bilirrubina conjugada), que reacciona directamente con el
reactivo diazo debido a su hidrosolubilidad. Por lo tanto, la medición de
la bilirrubina en el suero nos permite distinguir entre la bilirrubina libre
(indirecta) y la bilirrubina conjugada (directa).
GUIA DE DISCUSION 
1.
Cuando hay destrucción de hemoglobina, los distintos constituyentes de
la molécula de hemoglobina experimentan diferentes destinos y
procesos metabólicos. Los principales constituyentes de la hemoglobina
son la globina y el grupo hemo, que a su vez contiene hierro y porfirina. A
continuación, se describe lo que ocurre con cada uno de ellos:
Globina: La globina es una proteína formada por cuatro cadenas de
polipéptidos (dos cadenas alfa y dos cadenas beta en adultos).
Cuando la hemoglobina se destruye, la globina se descompone en
sus aminoácidos constituyentes. Estos aminoácidos son reciclados y
utilizados para la síntesis de nuevas proteínas en el organismo.
Grupo Hemo: El grupo hemo contiene un átomo de hierro en el
centro, que es esencial para la función de la hemoglobina en el
transporte de oxígeno. Cuando se destruye la hemoglobina, el grupo
hemo se libera y se separa de la globina. El hierro hémico liberado se
puede reciclar y almacenar en el organismo para su reutilización en la
síntesis de nuevas moléculas de hemoglobina u otras proteínas que
requieran hierro.
Porfirina: El grupo hemo también contiene una estructura llamada
porfirina, que es un anillo tetrapirrólico. Cuando se destruye la
hemoglobina, la porfirina se descompone en fragmentos. La porción
porfirínica libre de hierro del grupo hemo (sin el átomo de hierro) es
degradada principalmente en las células reticuloendoteliales del
hígado, bazo y médula ósea.
1.
2.
3.
2. Escriba generalidades del metabolismo de la Bilirrubina
(producción, síntesis diaria, características químicas, destino, etc.)
El metabolismo de la bilirrubina es un proceso complejo que involucra su
producción, síntesis diaria, características químicas y destino en el
organismo. A continuación, se presentan algunas generalidades del
metabolismo de la bilirrubina:
Producción de Bilirrubina: La bilirrubina es un producto de la
degradación del grupo hemo contenido en las moléculas de
hemoglobina presentes en los eritrocitos (glóbulos rojos) y otras
hemoproteínas. Cuando los eritrocitos envejecen y son retirados de la
circulación, son capturados y degradados principalmente en el sistema
reticuloendotelial (hígado, bazo, médula ósea).
Captación: En el hígado, la bilirrubina se disocia de la albúmina y
atraviesa la membrana sinusoidal de los hepatocitos para ser captada
por la célula. Para este proceso, se utilizan proteínas transportadoras
específicas.
Conjugación: Una vez dentro del hepatocito, la bilirrubina se une a
proteínas específicas como la Ligandina y la Proteína Y. Luego, se
conjuga con el ácido glucurónico para formar bilirrubina conjugada o
bilirrubina directa, que es hidrosoluble y puede excretarse
fácilmente.
Secreción: Los monoconjugados y diconjugados de la bilirrubina se
secretan en los canalículos biliares mediante un mecanismo de
transporte activo y dependiente de energía, en contra del gradiente
de concentración. La bilirrubina conjugada se excreta finalmente en
la bilis y se elimina a través del intestino.
Síntesis Diaria: En condiciones funcionales normales, en un adulto
humano, se destruyen alrededor de 1 a 2 x 10^8 eritrocitos cada hora.
Esto lleva a una producción de aproximadamente 6 g de hemoglobina al
día, y, por lo tanto, una producción similar de bilirrubina.
Características Químicas: La bilirrubina es un pigmento amarillo
anaranjado que pertenece a la clase de compuestos llamados
biliproteínas. Es un producto altamente insoluble en agua, por lo que es
necesario un proceso de conjugación en el hígado para hacerla soluble y
facilitar su excreción.
Destino: El metabolismo de la bilirrubina puede dividirse en tres etapas:
captación, conjugación y secreción.
1.
2.
3.
Una vez en el intestino, una pequeña fracción de urobilinógeno (un
producto de la degradación de la bilirrubina) se resorbe y es reabsorbida
por el hígado para constituir el ciclo intrahepático del urobilinógeno.
3. Dibuje el esquema de la vía metabólica de la degradación del Hem
hasta la formación de bilirrubina, indicando enzimas, coenzimas,
sustratos y productos. 
4. El metabolismo de la bilirrubina continua en el hígado, a través de
tres procesos: Captación, conjugación y secreción. Describa cada
uno de ellos indicando proteínas, enzimas, sustratos y productos
implicados.
Captación: La bilirrubina circulante, principalmente en forma de
bilirrubina no conjugada o indirecta (no soluble en agua), se disocia de la
albúmina y atraviesa la membrana sinusoidal de los hepatocitos para ser
captada por las células hepáticas. En este proceso de captación,
participan proteínas transportadoras específicas en la membrana del
hepatocito.
Proteínas transportadoras: La bilirrubina se une a proteínas en la
membrana del hepatocito, como la Bilirrubina Translocasa (BTL), la
Proteína Fijadora de Aniones Orgánicos (OABP) y la Proteína Fijadora
de Bromosulfonftaleína / Bilirrubina (BBBP).
Enzima clave: La bilirrubina-UDP-glucuronosiltransferasa (UGT1A1)
es la enzima responsable de la conjugación de la bilirrubina con el
ácido glucurónico. Esta enzima transfiere una molécula de ácido
glucurónico a la bilirrubina, formando el glucurónido de bilirrubina.
Sustrato: Bilirrubina no conjugada (indirecta).
Producto: Bilirrubina conjugada (directa), que se forma al unirse con
el ácido glucurónico.
Proteínas transportadoras: La proteína responsable de la secreción
de la bilirrubina conjugada en los canalículos biliares es el
Canalicular Multi Organic Anion Transporter (cMOAT), también
conocido como MRP2 (Multidrug Resistance-Associated Protein 2).
Esta proteína es un transportador de aniones orgánicos que también
transporta otras sustancias como la Bromosulfonftaleína y el
Glutatión oxidado.
Sustrato: Bilirrubina conjugada (glucurónido de bilirrubina).
Producto: Bilirrubina conjugada es secretada en la bilis y eliminada a
través del intestino.
2. Conjugación: Una vez dentro del hepatocito, la bilirrubina se conjuga
con el ácido glucurónico para formar bilirrubina conjugada o bilirrubina
directa, que es soluble en agua y puede excretarse fácilmente en la bilis.
Este proceso ocurre en el retículo endoplásmico liso del hepatocito.
3. Secreción: Los glucurónidos de bilirrubina (bilirrubina conjugada) se
secretan en los canalículos biliares mediante un proceso de transporte
activo, dependiente de energía, en contra del gradiente de
concentración. Esta bilirrubina conjugada se excreta finalmente en la
bilis y se elimina a través delintestino.
En la ictericia prehepática, hay un incremento en la destrucción de
glóbulos rojos que libera bilirrubina no conjugada en la sangre.
Puede ser causada por anemia hemolítica o transfusiones
sanguíneas masivas.
La ictericia intrahepática se debe a trastornos que afectan las células
del hígado y su capacidad para metabolizar y eliminar la bilirrubina.
Causas incluyen hepatitis, cirrosis y enfermedades hepáticas
hereditarias.
En la ictericia posthepática, hay obstrucción en las vías biliares,
evitando la correcta excreción de bilirrubina conjugada en la bilis.
Pueden causarla cálculos biliares, tumores o estenosis de los
conductos biliares.
La clasificación es útil para identificar la causa subyacente y orientar
el diagnóstico y tratamiento adecuado. Es importante consultar a un
profesional de la salud para su manejo apropiado.
5. ¿Qué significa circulación entero hepática de la bilirrubina?
Se refiere a un ciclo complejo en el cual la bilirrubina conjugada es
secretada por el hígado en la bilis, luego excretada hacia el intestino, y
una parte de ella es reabsorbida desde el intestino y regresa al hígado
para ser reexcretada en la bilis. Este ciclo se repite varias veces antes de
que la mayor parte de la bilirrubina conjugada se elimine del cuerpo a
través de las heces. La circulación enterohepática de la bilirrubina es un
mecanismo importante para reciclar y regular este producto de desecho
en el organismo.
6. Escriba las diferentes causas de ictericia y su clasificación de
acuerdo a si es prehepática, intrahepática o posthepática. 
7. De acuerdo a la clasificación, ¿a cuál pertenece este paciente y por
qué?
Este paciente pertenece a la clasificación de ictericia neonatal
posthepática (obstructiva) debido a la elevada bilirrubina indirecta (12.2
mg/dl) y la bilirrubina directa (0.8 mg/dl) baja. La ictericia posthepática se
caracteriza por una obstrucción en las vías biliares, lo que impide que la
bilirrubina conjugada se excrete adecuadamente en la bilis.
8. ¿Qué diferencia existe entre Antígeno Rh y ABO?
El sistema ABO clasifica los grupos sanguíneos en función de la
presencia de antígenos A y B, mientras que el Antígeno Rh se refiere
específicamente a la presencia o ausencia del factor Rh en los glóbulos
rojos. Ambos sistemas son cruciales en medicina transfusional para
determinar la compatibilidad sanguínea en transfusiones y evitar
reacciones adversas.
9. Explique en qué consiste la Incompatibilidad ABO. 
La incompatibilidad ABO se produce cuando los grupos sanguíneos de
dos individuos no son compatibles debido a diferencias en los antígenos
A o B presentes en los glóbulos rojos. Esta incompatibilidad puede
causar reacciones graves durante transfusiones de sangre y en el
embarazo, ya que los anticuerpos del receptor pueden reaccionar contra
los glóbulos rojos del donante o del bebé, provocando una reacción
inmunitaria y destrucción de los glóbulos rojos transfundidos o del bebé
en desarrollo. Se realizan pruebas de compatibilidad antes de las
transfusiones y durante el embarazo para evitar complicaciones y
asegurar la seguridad del paciente o del bebé.
10. Indique qué es incompatibilidad materno-fetal y analice si existe
incompatibilidad en este caso.
El recién nacido presentó ictericia neonatal debido a una
incompatibilidad sanguínea materno-fetal. La madre tenía un grupo
sanguíneo O y el bebé tenía un grupo sanguíneo B. Esta diferencia en los
antígenos ABO causó que la madre produjera anticuerpos contra el
antígeno B, que luego atravesaron la placenta y afectaron los glóbulos
rojos del bebé. Esto provocó una hemólisis y un aumento en los niveles
de bilirrubina en la sangre, lo que resultó en la ictericia del bebé. El recién
nacido recibió fototerapia para reducir los niveles de bilirrubina y se
recuperó con éxito después de tres días de hospitalización.
11. Escriba los diagnosticos diferenciales respecto al caso.
El recién nacido con ictericia neonatal por incompatibilidad sanguínea
materno-fetal presenta un cuadro de coloración amarilla en la piel y ojos
debido a un aumento en los niveles de bilirrubina en la sangre. La
incompatibilidad ABO entre la madre (grupo O) y el bebé (grupo B)
provocó que los anticuerpos maternos atacaran los glóbulos rojos del
bebé, causando hemólisis y liberación de bilirrubina en la sangre. Otros
diagnósticos diferenciales a considerar incluyen la ictericia fisiológica,
infecciones, otras causas de hemólisis, enfermedades metabólicas y
obstrucción biliar. Se realizó fototerapia para reducir los niveles de
bilirrubina y el bebé se recuperó satisfactoriamente. Es esencial realizar
una evaluación completa para identificar la causa específica de la
ictericia y proporcionar el tratamiento adecuado.
12. ¿Cómo actúa la fototerapia?
La fototerapia es un tratamiento utilizado para reducir los niveles
elevados de bilirrubina en la sangre en casos de ictericia neonatal.
Consiste en exponer al recién nacido a una luz azul especial que
convierte la bilirrubina en una forma más soluble y fácilmente eliminable
por el hígado. La luz penetra en la piel sin causar daño y el bebé es
colocado bajo una cuna o lámpara de fototerapia. La fototerapia es
efectiva y segura, y ayuda a mejorar la ictericia en los bebés al facilitar la
eliminación de la bilirrubina.