hipertension portal

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HIPERTENSION PORTAL 
Clasificación, diagnóstico y tratamiento 
 
Dr. Lázaro Quevedo Guanche (1) 
 
1. Clasificación 
 
 1.1. Causas infrahepáticas (presinuoidal) 
 1.1.1 Cavernomatosis de la vena porta. 
 1.1.2 Estenosis de la vena porta. 
 1.1.3 Hipoplasia de la vena porta. 
 1.1.4 trombosis de la vena porta o de la vena esplénica. 
 1.1.5 Compresiones extrínsecas de las venas porta o esplénica. 
 
 1.2. Causas hepáticas (sinusoidal) 
 1.2.1 Cirrosis portal 
 1.2.2 Cirrosis posnecrótica. 
 1.2.3 Cirrosis biliar. 
 1.2.4 Enfermedad venoclusiva. 
 
1.3. Causas suprahepáticas (posinusoidal) 
1.3.1 Obstrucción de las venas suprahepáticas. 
1.3.2 Obstrucción de venas suprahepáticas y de la cava inferior. 
 
2. Diagnóstico 
 2.1. Cuadro clínico: 
2.1.1. Causas infrahepáticas. 
2.1.1.1. Antecedentes de onfalitis neonatal, exanguinotransfusión, 
 deshidratación grave, inyección generalizada, procesos 
 inflamatorios o tumores cercanos. 
2.1.1.2. La hemorragia gastrointestinal es lo más frecuente. 
2.1.1.3. La esplenomegalia es el signo físico más común al inicio 
 del cuadro clínico pudiendo estar aislada sin otros signos 
 clínicos, acompañada de hiperesplenismo, siendo 
 frecuentemente voluminosa. 
2.1.1.4. El hígado es normal, lo que contribuye a que se soporten 
 mejor los sangramientos digestivos que en la variedad 
 intrahepática. 
 
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(1) Dr. en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Cirugía, I.S.C.M.-H. 
Especialista de 2do. Grado en Cirugía General. Hospital C. Q. Docente 
Hermanos Ameijeiras. Miembro del Grupo Nacional de Cirugía del MINSAP. 
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2.1.2 . Causas intrahepáticas 
2.2.1.1. Antecedentes de hepatitis, alcoholismo, malnutrición y 
 obstrucción de las vías biliares extrahepáticas. 
2.2.1.2. Los trastornos principales son la hematemesis, ictericia, 
 hepatomegalia o esplenomegalia. La ascitis y la circulación 
 colateral son signos tardíos. 
2.2.1.3. Se toleran mal los sangramientos. 
 
2.1.3. Causas suprahepáticas 
2.3.1.1. Antecedentes de desnutrición o de diarreas crónicas. 
2.3.1.2. Con frecuencia se palpa el hígado voluminoso, 
 acompañado de ascitis y circulación colateral. 
2.3.1.3. La esplenomegalia no existe a veces y el sangramiento 
 digestivo es de rara observación. 
 
- La hipertensión portal de causa infrahepática es la más frecuente en los 
 niños y jóvenes, ya que casi siempre se trata de lesiones congénitas o 
 adquiridas en la infancia. 
- Las causas hepáticas son las más comunes en la edad adulta. Entre 
 ellas predomina la cirrosis hepática. 
- Las causa suprahepáticas son poco frecuentes y las várices a que dan 
 lugar tienen poca tendencia al sangramiento. 
 
2.2. Exámenes de diagnóstico: 
 2.1.1. Radiografía de esófago, estómago y duodeno en capa delgada. 
 2.1.2. Esofagoscopía. 
 2.1.3. Arteriografía del tronco celíaco y mesentérica superior con fase 
 venosa. 
 2.1.4. Esplenoportografía y manometría por punción esplénica. 
 2.1.5. Umbilicoportografía con manometría. 
 2.1.6. Ultrasonografía y doppler (Estado del sistema portal). 
 2.1.7. Exámenes de laboratorio: 
 2.1.7.1. Hemograma. 
 2.1.7.2. Bilirrubina total y fraccionada. 
 2.1.7.3. Transaminasas. 
 2.1.7.4. Proteínas totales y fraccionadas. 
 2.1.7.5. Electroforesis de proteínas. 
 2.1.7.6. Amoniaco en sangre . 
3. Tratamiento 
 3.1. Sangramiento por várices esofagogástricas 
 3.1.1. Tratamiento médico: 
 3.1.1.1. Tratamiento del shock (Ver el presente manual). Se debe 
 utilizar preferentemente sangre fresca. 
 3.1.1.2. Taponamiento de las várices mediante la sonda de balón 
 (Sengstaken-Blakemore): 
a. Probar antes los balones con un volumen 
 presumiblemente compresivo. 
b. Introducir por vía nasal hasta evacuar el contenido 
 gástrico. 
c. Insuflar el balón gástrico con 200 ml de aire se puede 
 añadirse un ámpula de azul de metileno ( 5 ml) y un 
 ámpula de contraste yodado. 
d. Tracción de la sonda con medio kilogramo de peso 
 aproximadamente. 
e. Si se estima necesario se insuflará el balón esofágico 
 con control manométrico de 30 a 40 mm. de mercurio. 
f. Desinflar los balones a las 48 horas asi como la tracción 
 dejándolo in situ. 
g. Si se controla el sangramiento se retira la sonda a las 
 24 horas posteriores. 
h. Si el paciente sangra nuevamente se debe colocar 
 nuevamente la sonda, insuflar y llevar al salón para 
 tratamiento quirúrgico de las várices. 
i. Se deben realizar aspiraciones faringoesofágicas 
 frecuentes mientras dure el taponamiento. 
j. En los niños se usará sonda de balón infantil llenando el 
 balón con 60ml de agua. 
 3.1.1.3. Profilaxis de la encefalopatía hepatoamoniacal: 
a. Aspiración gástrica cada 3 horas. 
b. Magma de magnesia 30 ml cada 6 horas. 
c. Neomicina 1,5 grs cada 6 horas. 
e. Enemas evacuantes cada 8 horas. 
 3.1.1.4. Balance hidromineral. (Ver normas). 
 3.1.1.5. Vitaminoterapia: 
 - Vitamina K 25 a 50 mgs por vía IM o EV cada 12 horas 
 3.1.1.6. Si las condiciones delpaciente lo permiten, antes de pasar 
 el balón se debe realizar una endoscopia o un estudio 
 contrastado de esófago, estómago y duodeno. Mas del 50 
 % de las hemorragias digestivas altas en el cirrótico son 
 por várices. 
 3.1.1.7. Otra alternativa terapéutica es la escleroterapia, que puede 
 realizarse con cianoacrilato o con el método de ligaduras 
 endoscópicas de las mismas. La escleroterapia o ligadura 
 deben de ser realizadas de inmediato y proseguirse las 
 sesiones hasta la erradicación de las várices en sesiones 
 semanales o quincenales. 
 3.1.1.8. Puede utilizarse la Vasopresina por vía endovenosa, 
 teniendo cuidado con la necrosis de piel, para lo que debe 
 administrarse por vía venocentral. 
 La dosis habitual es de 0,4 a 0,9 U/min. Puede producir 
 caida del débito cardíaco, de la frecuencia cardíca y 
 ascenso de la presión arterial, para reducir estos cambios 
 se usa simultáneamente Nitroglicerina en dosis sublingual 
 de 0,4 mg. Existe la posibilidad de uso de la Somatostatina 
 o análogo de alto costo, aun cuando más efectivo. Se usa 
 al igual que la Vasopresina asociados al balón de 
 Sengstaken-Blakemore. 
 3.1.1.9. Se ha agregado en los últimos años la posibilidad, que no 
 poseemos aun en el país, de hacer una anastomosis 
 portosistémica intrahepática por vía transyugular (TIPS: 
 transyugularintrahepatic portosistemic shunt) su indicación 
 más clara es la hemorragia digestiva por várices 
 irreductible por otros medios, se ha extendido su uso en los 
 pacientes con ascitis intratable, siendo buena indicación en 
 los pacientes que han sangrado en espera del trasplante 
 hepático 
 3.1.1.10. Si no se resuelve el sangramiento con tratamiento médico 
 se debe tomar una conducta quirúrgica pudiendo ser la 
 ligadura transesofágica de las várices por vía torácica o la 
 vía abdominal transgástrica. Podria ser utilizada con este 
 fin alguna técnica de desconexión ácigo-portal o una 
 resección esofágica. 
 Una técnica relativamente sencilla para producir una 
 desconexión ácigo-portal es ligar los vasos de la coronaria 
 estomáquica , ligar los vasos cortos gástricos y ligadura de 
 la arteria esplénica. Una transección esófagogástrica con 
 la pinza PKS 25 puede tambien ser utilizada. 
 3.1.2. Tratamiento de la Hipertensión portal: 
 3.1.2.1. El tratamiento moderno de esta entidad es el trasplante 
 hepático, que se viene realizando con éxito en nuestro país 
 para lo cual el paciente debe reunir las siguientes 
 condiciones : 
 a. Debe tener una enfermedad hepática progresiva e 
 irreversible, siendo la esperanza de vida menor de un 
 año. 
 b. La enfermedad hepática y sus complicaciones deben ser 
 insolubles por tratamiento médico o quirúrgico estandar. 
 c. No deben haber contraindicaciones para el mismo 
 debiendo ser evaluado por los grupos que se dedican a 
 su realización en el país. 
 3.1.2.2. El resto de los pacientes o aquellos que no pueden ser 
 trasplantados por diversos motivos el tratamiento de 
 elección consiste en una derivación quirúrgica del sistema 
 portal hacia la Vena Cava Inferior que debe ser realizada en 
 un centro docente con experiencia suficiente, 
 preferiblemente de nivel terciario. 
 
 3.1.2.2. Indicaciones de la derivación porto-sistémica: 
 - Pacientes con historia de 1 o más sangramientos y 
 después de la recuperación de uno reciente. 
 - Hiperesplenismo secundario asociado 
 - Pacientes con ascitis refractaria a tratamientos médicos 
 3.1.2.3. Selección de los pacientes con Cirrosis hepática para 
 derivación electiva: 
 - Deben ser clasificados teniendo en cuenta la clasificación 
 de Child en 3 grupos A, B y C, para su mejor pronóstico. 
 - Las condiciones óptimas para la derivación serán: 
 - Pruebas de suficiencia hepática: 
 - Bilirrubina menor de 1,5 mgs 
 - Bromosulftaleína menor del 25 % de retención a los 
 45 minutos 
 - Albuminemia mayor de 3,5 gr. 
 - Tiempo de protrombina: menor de 5 seg. de diferencia 
 con el patrón normal. 
 - Hemoglobina no menor de 12 grs. 
3.1.2.4. Técnicas quirúrgicas a emplear: 
 - Generalmente la selección de la técnica a realizar se basa 
 en el tipo de hipertensión portal si es prehepática, de 
 causa hepática o posthepática. 
 - Los pacientes todos deben tener estudios vasculares que 
 confirmen el tipo de hipertensión y que demuestren 
 objetivamente el estado del sistema portal y de la Cava 
 inferior para la correcta realización de las anastomosis. 
 - Una esplenoportografia por punción esplénica con 
 manometría es un excelente estudio casi siempre 
 necesario. 
 - Tambien una Arteriografía hepática con fase venosa 
 puede estar indicada. 
 - En algunos casos es necesario una Cavografia con 
 visualización de las venas suprahepáticas en los casos de 
 causa posthepática. 
 - Cuando se va a realizar una derivación esplenorrenal hay 
 que practicar un urograma descencente para valorar las 
 condiciones anatómicas y fisiológicas del tracto urinario. 
 - La cirugía derivativa está destinada a desviar el flujo del 
 sistema portal hacia el sistema cava. Esto se logra 
 mediante diversas técnicas : 
 - El shunt esplenorrenal en los bloqueos infrahepáticos y 
 cuando haya hiperesplenismo. 
 - La anastomosis mesentérico cava se indica cuando 
 existe bloqueo de la vena porta y de la esplénica, 
 pudiendo ser realizada con injerto de vena autóloga, 
 como seria la interposición de vena yugular o por 
 prótesis. 
 - Las anastomosis portocava termino lateral o latero 
 lateral, preferentemente en los bloqueos 
 intrahepáticos. 
 - El shunt esplenorrenal distal ( Warren) es una excelente 
 técnica que ha demostrado menos encefalopatía 
 postshunt comparados con los otros pero que sólo debe 
 realizarse en los pacientes clasificados en Child A o A- 
 B. 
 - De todos los métodos utilizados ninguno ha mejorado la 
 sobrevida en los enfermos por eso se ha favorecidodo 
 mucho el trasplante que si lo logra. 
 - Parece razonable utilizar los que se manejen mejor en el 
 lugar en que se van a realizar, aunque los resultados 
 están en relación directa con el estado de los enfermos, 
 por lo que es preferible tratarlos en el nivel terciario.- En los niños generalmente las derivaciones no son 
 efectivas y con frecuencia se trombosan por lo que es 
 preferible tratarlos con la esclerosis o ligaduras de las 
 várices o algunos de los métodos quirúrgicos no 
 derivativos de ahi que lo indicado en ellos sea el 
 trasplante hepático. En el caso de la cavernomatosis de 
 la porta no tienen indicación de trasplante. Tiene buen 
 resultado la esplenectomía parcial en caso de 
 hiperesplenismo en pacientes que deben ser bien 
 valorados con el hematólogo.