[96]Pitiriasis versicolor

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Sinonimia Tinea versicolor, tinea flava, mal de
amores.
Definición Micosis superficial producida por el
complejo lipófilo Malassezia furfur; se caracteriza
por manchas hipocrómicas o hipercrómicas, cu-
biertas de descamación fina, que predominan en el
tronco, cuello y parte superior de los brazos; pre-
senta respuesta adecuada al tratamiento, pero las
recidivas son frecuentes.
Datos epidemiológicos Micosis cosmopolita,
endémica en zonas tropicales. La prevalenciavaría
de 0.8 a 30 o 507o, principalmente en Samoa, Fiji,
Centroamérica, Sudamérica, algunas regiones de
África, Cuba, Antillas y el Mediterráneo. En las
costas de México ocupa el primer lugar en la con-
sulta dermatológica. Puede aparecer a cualquier
edad, y afecta ambos sexos; predomina en varones,
a razón de 2:1 . Es más frecuente entre los 20 y 45
años de edad; se ha observado en lactantes, pero en
general es rara durante la niñez. Hay antecedentes
familiares en 19 por ciento.
Etiopatogenia Malassezia sp (Pityrosporum ovale,
P. orbiculare) es un hongo levaduriforme y lipófilo, que
forma parte de la flora normal cutánea. Antes se creía
qrae Malassefia y Pityrosporurz representaban las fases
micelial y levaduriforme de un mismo hongo y que la
forma levaduriforme, saprófita en Ios folículos, se con-
vertía en 1a forma micelial patógena en condiciones fa-
vorables, como calor, humedad, sudación, producción de
sebo, uso de ropa oclusiva de material sintético, y aplica-
ción de grasas y glucocorticoides tópicos o sistémicos, o
por factores endógenos como: predisposición genética,
síndrome de Cushing, inmunosupresión, defecto de la
producción de linfocinas, o diabetes. Malassefia sp es
capaz de inducir una respuesta inflamatoria con infiltra-
do leve constituido por linfocitos CD4+; se han demos-
trado anticuerpos específicos, y capacidad para activar
complemento. La descamación parece depender del
efecto queratolítico del hongo, o de Ia transformación
de triglicéridos en ácidos grasos irritantes; los cambios de
coloración se han relacionado con alteraciones del ta-
maño de los melanosomas, así como con un efecto ci-
totóxico sobre los melanocitos, producido por ácidos
dicarboxílicos que inhiben la tirosinasa, y tienen efecto
antibacteriano. Hay heterogeneidad genética, y puede
hacerse tipificación mediante comparación de fragmen-
tos de restricción de DNA, uso de sondas moleculares y
reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
En la reciente clasificación del género Malassezia se
han reconocido ocho especies, de acuerdo con su morfo-
logía, fisiología y caracteísticas moleculares: M. furfua
M. pachyderntatis, M. sympodíalis, M. globosa, M
sloffiae, M. restricta, M. obtusa y M. dermatis. Se aís-
lan fundamentalmente M. globosa (97Va), awada a M.
sympodíalis en cerca de 33Vo de los casos; son más raras
M. sloffiae (7Vo) y M. furfur.
Cuadro clínico Las lesiones muestran distribu-
ción centípeta en tórax, espalda y parte proximal
de las extremidades; ratayez se extienden a cuello.
antebrazos o porción distal de extremidades; en ni-
ños pueden afectar la cara, también la frente y las
regiones preauriculares, y en lactantes, la zona del
pañal. Se ha observado principalmente en zonas
del cuerpo con temperatura y humedad altas. La der-
matosis está constituida por abundantes manchas
lenticulares hipocrómicas, de color café o rosado.
Miden 2 a 4 mmde diámetro o hasta I o 2 cm; es-
tán cubiertas por descamación furfurácea; a veces
son lesiones foliculares. Casi todas son aisladas,
pero pueden confluir y formar grandes placas (figs.
96-l y 96-2). Las lesiones son de evolución cróni-
ca y asintomática, aunque en ocasiones hay prurito
leve. En personas con alteraciones inmunitarias
afecta regiones poco frecuentes, como la cabezay
los genitales.
La foliculitis por Malassezia afecta a personas
jóvenes con antecedentes de tratamiento con gluco-
corticoides o antibióticos (tetraciclinas), uso de ropa
oclusiva, así como con diabetes o inmunodepresión
o inmunosupresión (p. ej., receptores de trasplante,
enfermos de SIDA). Predomina en tronco, cuello y
pafte superior de brazos; está constituida por pápu-
las foliculares pruriginosas con un tapón queratósi-
co, o pústulas. La pustulosis cefálica neonatal se
presenta como erupciones pustulares o papulopus-
tulares en la cara, similares al acné o la miliaria se-
bácea. La onicomicosis es motivo de controversia
y son excepcionales la dacriocistitis y la infección
sistémica; esta última se observa en recién nacidos
o pacientes con catéteres, así como en adultos in-
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384 Caoítulo 96
munodeprimidos con enfermedad gastrointestinal o
que reciben hiperalimentación parenteral lipídica.
Hay fungemia y puede haber manifestaciones pul-
monares, además de pústulas en la piel; la relación
con papilomatosis confluente y reticulada se co-
menta en el capítulo 115, aunque su presencia pa-
rece deberse a la hiperqueratosis, más que a un
efecto patogénico.
Datos histopatológicos No se requiere biopsia. La
tinción con hematoxilina y eosina, ácido peryódico
de Schiff (PAS) o colorante de Gomori-Grocott
puede poner de manifiesto levaduras y filamentos
en la capa córnea hiperqueratósica o en el infundí-
bulo del pelo. En la foliculitis se demuestra el hon-
go en el tapón queratósico infundibular, y reacción
inflamatoria leve o granulomatosa.
Datos de latroratorio Si se raspa con una cucha-
rilla o con la uña, queda una marca en la piel por
desprendimiento de las escamas (signo de Besnier
o del uñazo). Con luz de Wood se observan mejor
las lesiones clínicas (amarillo-dorado), sobre todo
aquellas poco notorias (fig. 96-3). En el examen di-
recto con potasa al 20 a 40Vo, o con la prueba de la
cinta adhesiva transparente (Scotch tape test) se
observan las esporas de 3 a 6 mm en racimos de
uvas, y los filamentos cortos. Esta observación es
más evidente con el uso de tinta Parker azul, o ne-
gro de clorazol (fig. 96-4).El cultivo debe realizar-
se en medios enriquecidos con lípidos, como aceite
de oliva al l0 por ciento. La intradermorreacción
no se usa en la práctica.
Diagnóstico diferencial Pitiriasis alba y derma-
titis solar hipocromiante (figs. 19-1 a 19-3), casos
indeterminados de lepra (fig. 90-10), vitiligo (fig.
23-l), eritrasma (fig. 88-l), eccemátides (figs. l2-l
aI2-3), pitiriasis rosada (fig. 118-1), nevos acró-
micos o pigmentados (figs. 23-3 y 135-6).
Tratamiento Casi todos los tratamientos locales
preconizados dan buenos resultados, pero la croni-
cidad se explica por la dificultad para erradicar los
factores predisponentes; en zonas tropicales las re-
caídas son la regla; antes de un año se observan en
60Vo y en dos años en 80 por ciento. Después de la
curación pueden persistir manchas hipocrómicas
residuales.
Se usan lociones, cremas o jabones con ácido
salicflico y antfre al I a 3Vo; ungüento de Whir
field; toques yodados a l7o; iolnaftato en loción o
crema; piritiona (piritione) de zinc; disulfuro de se-
Micosis suoerf ic ia les
lenio al 2.57o o ketoconazol al 2Vo, ambos en
champú; hiposulfito de sodio aI207o o propilengli-
col al 5OVo, ambos en solución acuosa; ácido reti-
noico en solución o crema al 0.0057o; imidazoles
tópicos en cremas o solución al I o 2Vo, como
miconazol, clotrimazol, econazol, ketoconazol, tro-
conazol, oxiconazol, bifonazol y sertaconazol; alil-
aminas tópicas como terbinafina y naftif ina;
derivados de morfolinas como amorolfina; deri-
vados de piridona como ciclopiroxolamina y gri-
seofulvina tópicas; todos se aplican localmente
durante varias semanas.
Por vía oral, el ketoconazol, 200 mg/día, por las
mañanas, durante l0 días a un mes, o 400 mg en
una sola dosis; itraconazol, 100 mg/día por 15 días
a un mes, o 200 mgldía, cinco a siete días; flucona-
zol, 50 mg/día, o 150 mg a la semana durante un
mes, o 400 mg en dosis única. Las foliculitis res-
ponden a los derivados azólicos. En la dermatitis
seborreica, especialmente la pitiriasis capitis, se
han usado estos últimos, particularmente en forma
de champúes, y recientemente Ia terbinafina tópica.
Con fines de profilaxisse recomienda adminis-
trar uno o dos días al mes: ketoconazol, 200 mg
por vía oral; champú de piritiona de zinc, disulfuro
de selenio o ketoconazol; cremas o polvos con bi-
fonazol o ketoconazol, o jabones queratolíticos.
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Fig. 9ó- l . Pit ir¡asis versicolor hipercromiante Fig. 9 6-2. Pitiriasis versicolor hipocromiante.
386 Capítulo 96 Micosis superf ic ia les
Fig. 96-4, M. furfur: examen directo con tinta Parker
azul.
Fig. 96-3. Pitiriasis versicolor: observación con luz de
Wood.