LEUCEMIAs

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LEUCEMIAS
· Paciente con leucemia debutan con anemia, petequias, leucocitosis o leucopenia.
· La leucemia genera lesiones en sacabocado en el cráneo, produce lesiones multiples( como en el MM)
· Pelicula “La decisión más difícil” 
· MO: tenemos células hematopoyéticas de tipo blasticas, las stem cells, eritroblastos, proeritroblastos finalmente reticulocitos y hematíes (serie roja), también tenemos serie blanca.
· En la MO la serie blanca stem cell(tiene marcador CD34) por un lado forma la serie linfoide y por otro lado la serie mieloide ( los que no son linfocitos como granulocitos)
· Los granulocitos son neutrófilos, basófilos, eosinofilos o megacariocitos.
· CD34 es la stem cell
· Entonces la leucemia es la proliferación de una celula blastica, producto de una alteración clonal
· Existen factores predisponentes como los : genéticos (Sd down trisomía 21), quimicos (Hiroshima/Nagasaki), irradiación por tto cáncer( una paciente con ca de cérvix que la tratan).
· LEUCEMIAS AGUDAS O CRONICAS Es aguda cuando es origen blastico inmaduro, y crónica cuando la celula es más madura, mas periferica. La clínica de ambas es muy similar.( FIJA)
· A parte de su tiempo de evolución, también las leucemias se dividen según la serie afectada: LINFATICA O NO LINFATICA( MIELOIDE).
· Las mieloides son de 7 tipos: ( fija)
1) M0, M1, M2 
2) LM3 promielocitica
3) LM4 mielomonocitica
4) LM5 monocitica
5) LM6 eritroblastica 
6) LM7 megacarioblastica
LEUCEMIA LINFATICA
· Son las más frecuentes
· Clínica: anemia, petequias, infecciones recurrente
· La etiopatogenia esta dada por la mieloptisis( infiltración sanguínea a la MO)
· Adenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia
· En niños se común presencia de fiebre y leucocitos volando en el hemograma.
· Un interno de la USMP debe consultar siempre a la hematóloga sobre la clasificación FAB ( franco americano británica) de la leucemia: morfología de la LLA1 ( blasto pequeño, cromatina heterogenea), LLA2( mas homogéneo), LLA3 ( muchas vacuolas de cielo estrellado similares a cells de Burkitt)
· De 10 pacientes, 7 son tratables con leucemia linfática, tiene mejor pronóstico que las de tipo mieloide.
LEUCEMIA MIELOIDE
· Peor pronostico, las mieloides solo 3/10 son tratables.
· Las M3 (promielocitica) M4 ( mielomonocitica), M5 ( monocitica), M6(eritroblastica) y M7( megacarioblastica)
· Algo típico de las leucemias mieloides son las presencias d elos cuerpos de Auer que son inclusiones de forma de baston con un color medio rojizo.
· M0 es la mas mortal, también la M7.
· M3 es la de mejor pronostico que todas. Porque? Por la translocación 15.17 ( asociada a vitamina A o retinol)
Las leucemias se clasifican por MIC (morfología, inmunofenotipo,cariotipo ). Los antígenos mas comunes expresados son de los siguientes tipos:
· CD13, CD15, CD33 mieloide
· CD19, CD20, CD10 Tipo B
· CD5, CD4, CD7 Tipo T
La Citometría de Flujo combina la química, la física, la informática y la biomedicina para estudiar las características de un grupo de células en forma aislada. Para ello, se usan células en suspensión las cuales pasan a través de un haz de luz láser. La intersección de cada célula provoca la emisión de una serie de señales luminosas que permite diferenciar las poblaciones celulares dentro de la muestra a estudiar, por su tamaño relativo, por sus granulaciones y por su reactividad con anticuerpos monoclonales fluoresceinados.
El Cariotipo Sirve para el PRONÓSTICO de la leucemia. Corran cromosomas para ver trisomias o diploidias. 
Si encuentras translocación cromosoma 9.22 es peor pronóstico ( LMC). Hiperdiploidias es mejor pronostico, hipodiploidias es peor pronostico.
Clinica de LEUCEMIA anemia, petequias, leucocitos 150 000, neumonías atípicas, hepato-esplenomegalia. 
ASPIRADO DE LA MEDULA: Yodo povidona, alcohol, lidocaína 2%, jeringa 10 cm aspiración en espina iliaca postero superior, realizar sacabocado antes de aspirar.
DX: 3 cosas MORFOLOGIA, INMUNOFENOTIPO Y CARIOTIPO.
Hay dos tipos. Las mieloides peor pronostico pero la M3 tiene el mejor pronostico de todas. La linfocítica es de células B o T. 
Niño 7 años con leucos 70 000, blastos, Rx de torax con ensanchamiento de mediastino SOSPECHA: LEUCEMIA LINFATICA TIPO T.
Los de tipo B ( las más frecuentes) son 4 tipos y poseen los siguientes antigenos: ( fija)
a) Pro B CD19, CD20
b) Pre B calla + CD10
c) Pre B Ig citoplasm
d) B Ig superf
El pre B calla+ tiene buen pronostico. Recordar:
LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS MEJOR PRONOSTICO
LEUCEMIAS MIELOBLASTICAS PEOR PRONOSTICO
LMC se trata con inhibidores de tirosin kinasa Imatinib.
TENGAN CUIDADO CON EL SINDROME DE LISIS TUMORAL (hiperuricemia, hipersfosfatemia, hiperpotasemia, hipocalcemia) las leucemias o linfomas pueden hacer que se produzca ácido urico, taponamiento del riñón, y el paciente puede morir por carga tumoral de ácido urico) 
Tratamiento para lisis tumoral HIDRATACION Y ALOPURINOL100 mg c/ 8h ( fija)
TTO DE LAS LEUCEMIAS
DISCRASIA DE CELULAS PLASMATICAS
· Pico monoclonal de alguna Ig elevada.
· IgM es de fase aguda( la IgM también es la globulina que pesa mas que todas)
· La gammapatia monoclonal no llega a los parámetros de MM, a veces regresionan y nunca llegan a mieloma.
Casito: Px varon con visión borrosa, mareos y cefalea y adenopatías pequeñas. Hb 9.5, leucos normales, VSG 122 esta alto, b2uglob alto, Cr ligeramente elevado, PSA normal, se sospecha de linfoma, en la biopsia sale presencias de linfocitos atípicos. En la placa de cráneo no hay lesiones en sacabocado.
· Que enfermedad debuta con IgM altísimo e hiperglicosidad? Macroglobulinemia de Waldrenstorm, esa era el DX.
Otras entidades: amiloidosis, linfoma de Larrea.
LINFOMA DE LARREA
· Infiltración de plasmocitos en la mucosa, debutan con DIARREA.
Hoy por hoy, sin embargo lo que mas vas a ver en discrasias es MIELOMA MULTIPLE
MIELOMA MULTIPLE ( MM)
· Cáncer de células plasmáticas.
· Factores de riesgo: riesgo ocupación por hidrocarburos(los mecánicos, los que trabajan en grifos), pero aun incierto.
· Más en hombres que en mujeres.
· La interleucina mas importante para la proliferación de los plasmocitos IL-6 ( fija)
· Se le conoce como la enfermedad de Kahler porque este medico dedico su vida la para el estudio de la enfermedad.
· El MM ES MORTAL, pero si puede durar hasta 9-10 años.
· Produce una lesión osteolitica( alta actividad de osteoclastos)
· Hay lesiones típicas en SACABOCADO EN CRANEO ( lesión de sal y pimienta)
· Fisiopatologia: mayor osteoclastos, menor osteoblastos mayor acción osteolitica.
· Px con MM debutan con dolor oseos, suelen ser mayores de 50 años, baja de talla, signos de anemia, siempre sospechar mieloma multiple.
Interno USMP debe saber que pedir cuando se sospecha de mieloma multiple:
1) Hemograma
2) Proteínas totales y fraccionadas ( seguro encontraran globulinas altas)
3) Proteinograma en orina ( proteínas de Bence-Jones)
4) Proteinograma electroforetico
5) Dosaje de Ig: A, G, E, M
6) Marcadores tumorales: DHL, b2uglobulina( indica carga tumoral)
7) Placas de Craneo, Resonancia Magnetica
Estudio de Inmunoglobulinas Inmunofijación y dosaje de Igs:
· IgG: 53%.
· IgA: 25%.
· IgD 1%. 
· sólo cadenas ligeras en 20% (kappa o lambda).
· Mieloma no secretor: 1% de los casos
Cuál es la mas frecuente de las MM? La de tipo de IgG, cadenas ligeras también es usual casi en un 20%(lo pides en orina como proteínas de Bence-Jones)
En el hemograma de la MM se encuentra formación de roleaux (hematíes aspirados en moneda se encuentran en el frotis), células mielomatosas plasmáticas.
Por FISH se pueden detectar alteraciones cromosómicas en un 90% de MM y en un 50% de GMSI. Aproximadamente el 65% de los pacientes con MM y alteraciones citogenéticas presentan cariotipos hiperdiploides; la hipodiploidía se encuentra en un 20% de los casos y un 15% existe pseudodiploidía. Las alteraciones cromosómicas más frecuentes son deleciones parciales o completas del cromosoma 13 y alteraciones en el 11q.
· IL-6 no se suele dosar en Perú, pero si se puededosar PCR ( es proporcional a la IL-6)
MANIFESTACIONES CLINICAS
Si alguien te llega con un bulto en zona de hueso plano, sospecha siempre primero el PLASMOCITOMA. Hazle un BAAF, un aspirado donde saldrá células plasmáticas y ya esta el Dx.
La gravedad de lesión lítica se mide en:
1) Lesión lítica solitaria
2) Osteoporosis
3) Lesión lítica per se
4) Lesión lítica avanzada
Abuelita con trastornos del sensorio, hipercalcemia, le pidierno tomografía (sospecharon tumor meníngeo)….DEBIERON PEDIRLE PLAQUITA DE CRANEO, PRIMERA SOSPECHA ES MIELOMA MULTIPLE. Al laboratorio salio IgA altísima. 
Importante: MIELOMA MULTIPLE NO SE OPERA! Se debe hacer RADIOTERAPIA.
DIAGNOTICO
Como toda enfermedad, hay criterios mayores y menores, en los mayores no se olviden las 3P:
· Plasmocitoma
· Plasmocitosis mayor de 30% d cells plasmaticas
· Pico monoclonal en suero 
Para diagnostico de Mieloma Multiple, no se olviden del CRAB: ( fija)
· C: Calcio elevado
· R: renal ( daño renal)
· A: anemia
· B: bones ( alteraciones oseas)
ESTADIOS DEL MIELOMA MULTIPLE Hay 3 estadios, estadio I recuerden la Hemoglobina mayor de 10, calcio normal. Paciente de estadio 3 tienen hemoglobina menor de 8.5, si la función renal esta comprometida le ponemos B, si no esta comprometida le ponemos A.
Ejemplo: paciente con componente monoclonal bajo, Hb de 11, sin compromiso renal, el paciente tiene una MM estadio I-A.
TRATAMIENTO va a depender de la edad
Si es menor a 60 años trasplante autologo.
Si es mayor a 60 años se hace tratamiento con quimioterapia estándar, con prednisona, inmunomoduladores como la talidomida o los inhibidores de los proteosomas. 
Para calmar el dolor de hueso, lo controlas con bifosfonato. ( fija)
· Lenalinomida es como una talidomida de 2ª generación, se usaba para Mycobacterium leprae
TALIDOMIDA bloquea IL-6, TGF-alfa, ICAM-1, ICAM-2, VEGF, y estimula a que se produzca mas IL-2 y IFN gamma, osea produce linfocitos cd8 citotoxicos. 
Antes la talidomida producia focomelias, amelias, por eso fue mal visto en los últimos años hasta ahora que tiene propiedades buenas en estas neoplasias.
Otros inmunomoduladores: Lenalinomida ( 10 veces mas potente que la talidomida) y pomalidomida ( de buen uso practico)
Otros grupos de fármacos Inhibidores de proteosomas( NFKB) como Bortezomib o la carfilzomib ( de 2da generación)
Con menos NFKB la celula neoplasia puede morir y mejora el pronostico.
FIN.
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