CANCER DE MAMA

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Cáncer de mama
70% en países en vías de desarrollo, y del 30 % se podría hacer una prevención de ellos 
Latinoamérica, incidencia de casos 19.1 % de 1000 casos que involucra a 152
En Perú de un total de 60000 casos, 14000 pueden ser de mama, este ocupa el segundo lugar después de cérvix uterino. 
Más de 7 millones de muertes al año, más de 10 millones de casos nuevos, más de 4 millones de gente viviendo con cáncer 
Perú 4000 casos por año en mama, de cada 27 mujeres 1 desarrolla cáncer de mama, de cada 35 mujeres con cáncer, 14 morirán por cáncer de mama. 
La edad promedio es para cáncer de mama es 54 años, pero pueden haber jóvenes de 20, 23 con cáncer de mama. El doctor llego a ver 1 chica de 15 con cáncer!! :/
El 40 % se diagnostica en estadios avanzados. De cada 8 mujeres 1 será diagnosticada con cáncer de mama. 
Signos como: piel de naranja, en relación al pezón. 
No es posible que un cáncer, como la tribus los Boras, no se puede puede detectar a tiempo 
Anatomía lo conocen: el pezón, la aureola, las glándulas de Morgagni. 
Internamente: los conductos galactóforos, los lobulillos, el seno galactóforo, el ligamento de cooper.
El ejemplo de la flor: Cada mujer tiene en el pecho, entre 15 a 20 flores, los petalos son los lobulillos y los tallitos los conductos galactóforos. 
Así, hay cáncer de tipo lobulillar (petalos) y cáncer de tipo ductal (tallos). Dentro del lobulillo será, lobulillar in situ y dentro de los ductos, ductal in situ y si sale de eso, rompe la membrana basal, será invasor. 
Todas las mujeres, liberan GnRH. La mujer aprox 12 años comienza a desarrollar la mama por el eje hormonal del Hipotálamo-hipófisis-ovarios Finalmente los estrógenos responsable del crecimiento de la Glándula mamaria.
Los chicos también tienen tejido mamario. 
Histología: conducto galactóforo esta tapizado por células entre cubico y cilíndricas; y el lobulillo tiene muchos ácinos mamarios, con células mioepiteliales redondas. 
Entidades benignas: un golpe en una mujer, puede dar una necrosis grasa, así es necesario que pregunten el antecedente. Un infiltrado de hisitiocitos, linfocito, etrc. A veces se convierte en maligno
Tipica en mujeres que menstrúan, 30, 28 años y palpas y hay bultito, ves por ecografía y hay agua. Estos son los quistes de mama. 
Típico en mujeres de 15, 18 hasta 24 años: Es una tumuración fusiforme. Dura, blanquecina, 2 cm en medio de la mama, duro: Fibroadenoma (estromal)
 Otro tumor benigno y que además produce sangre por el pezón es papiloma intraductal. Es la papila que crece dentro de conductos y produce sangrado en el pezón benigno. 
Otro tumor benigno, es de tejido fibroblástico pero medio sarcomatoso, grande amarillento en mujeres entre 25 y 40 años. Crece rápido, arremolinados: Tumor filodes, estructura medio fusocelular sarcomatoso, benigno.
Hay hiperplasias típicas y atípicas, hay que tener cuidado con las atípicas, cuando hay nucleolo prominente, pleomorfonuclear que podrían ir hacia un carcinoma in situ o infiltrante.
Adenoide esclerosante: tejido adenoide, nodulo duro benigno, tejido epitelial ductal
Entonces recordando, hay cáncer lobulillar, ductal y de hecho hay también más variantes, hay el medular, el papilar, el coloidal pero son mucho menos frecuentes. 
Histología de un corte histológico, de un carcinoma ductal de mama, miren la membrana basal protege la no entrada de estas células de tipo ductal neoplásicas, polimorfonucleares, mitosis, dentro de esto hay necrosis y calcificaciones, y es que hay varias variantes de carcinoma in situ de mama, el más frecuente es conedocarcinoma in situ, que se presenta con calcificaciones. Hay otras variantes in si tu más raras que no se presentan asi. Se ve con una mamografía 
Carcinoma ductal de mama: piel de naranja, liquido ascítico, pleomorfo nuclear, necorisis , calcificaciones, variantes. El mas frecuente es insitu q se muestra con calcificaciones. : variante conedocarcinoma. Verlo con mamografía 
Otro variante es el Carcinoma lobulillar insitu: no rompe membrana basal. Se conoce la genética como va cambiando hacia ser invasor hay el Raf 31, 24. 
Tiene que ver mucho la parte estromal
Hay en el mioepitelio, enzima como la calponina, el caldesmon, que tienen que ver con esa capacidad que infiltre el carcinoma in situ. 
En Mioepitelio: in situ ductal (invasor): Carcinoma invasor de mama ductal. Y hacen reacción desmoplasica, jalan la dermis, jalan la piel, asi si en un examen de mama tú ves la piel hundida ya es un signo que podría ser algo malo
Carcinoma lobulillar invasor: las células forman como fila india
Genes involucrados que tienen que ver con cada uno de estos tipos:
Carcinoma Lobulillar infiltrante: E-CD (–) 
Carcinoma Ductal infiltrante grado 1: 16Q
Carcinoma Ductal infiltrante grado 3 : +8q, +17q, -17p, P53, HER2, MYC
No basta con el diagnóstico, ductal lobulillar, medular no basta!
Hoy por hoy hay 4 tipos de cáncer de mama geneticamente: 
· Recep estrogeno
· Progesterona
· Her 2 (membrana)
· Ki 67
Entonces si el receptor de estrógenos y progesterona da positivo, son luminales que pueden ser A o B dependiendo de un Ki 67. 
L A: un Ki 67 <14%, estrógenos menos del 20%
L B: un ki 67 >14 %
3 NEGATIVO
HER 2 
Es muy importante porque tienen pronóstico y se manejan diferente 
Pronósticos en el tiempo:
Luminales A mejor sobrevida, seguido por luminales B, el Her 2 y finalmente el de peor pronóstico es el triple negativo. 
Terapias moleculares, en el Her 2, 
Anticuerpos como trastuzumab 
Moléculas inhibidores de tirosin quinasa externas: lamatinib
Factor de crecimiento endotelial vascular: bee geever, en el tumor, que es posible bloquearlo con el trastuzumab.
Hay terapias dirigidas, en mama debe importar mucho el Her, el trastuzumab es un anticuerpo dirigido, ha llegado otro, el trastuzumab domino 3 y 4 en el her, que podría dar mayor respuesta. 
El Screening diagnistico: un control con mamografía, reduce la mortalidad en 26% en mujeres entre 50 y 74 años. 
· Apoya el diagnóstico temprano y el tratamiento curativo
· ACS recomendaciones
	-	Primera mamografía screening a los 40 años (indicado es en mayor de 40)
	-	Realizar una mamografía cada 1 ó 2 años entre los 40 y 49 años.
		Luego realizarla anualmente
Un tumor de 3,7 y 2,5 cualquiera lo encuentra. Un médico oncologo, con mucho cuidado llega a encontrar de 1,3 y 0,9. Y en mamografía encuentro 6,7 y 0,3. 
Birads
Clasificación de mamografía:
0-3 son casi benignas
4-6 son criterios malignos
Mamografia de chica de 20 años esta mal, todo está denso. 
Importante el examen físico, para adenopatías, axilar aspecto, uniformidad, palpación, si hay derrame pleural, hay que palpar hígado, no vaya a haber hepatomegalia por una metástasis
Arriba se puede observar una imagen de los cuadrantes de la mama. El cuadrante supero externo tiene mas posibilidad de tener cáncer (34,5 %), luego en el pezón (26%), luego en supero interno, luego en el externo inferior y luego el interno inferior. 
Puede metastatizar, a los ganglios, al hígado, al pulmón, a los huesos
Ecografia irregular, biopsia salio carcinoma ductal de mama, tumor palpable amplio, piel de naranja, signo de que ya el cáncer está metido en la piel.
Viene señora con liquido ascítico y ganglio ascinar, carcinoma metastásico a ganglio. 
Retracción de piel hacia dentro por la reacción desmoplásica del cáncer. 
En eeuu y europa la incidencia de un carcinoma in situ es 40 – 45 %
En Perú es 1-2% in situ y todo lo demás es invasor. 
Mayor variante es de tipo ductal
Estadiaje de acuerdo al tamaño del tumor, ganglios y metástasis (TNM)
 
En varones también puede haber cáncer de mama. 
En lesión en mujer, los métodos diagnósticos puede ser BAF – aspiración, sacar la muestra, hacer extendido y se colorea, otro es la Biopsia core , trucut en que sacamos un fideo de tejido
Hay un cáncer que se toma en la mama como si fuera un hongo, Piel Escamativa, alcinada, cáncer metido en epidermis: enf de Paget 
Estrategias dependen: neoadyuvante, cirugía o si es metástasis. Tumor que tiene mas de 5 cm no se opera,es un estadio 3, tiene que ir a una terapia neoadyuvante, bajar el tumor con una quimioterapia, terapia blanco y luego ya lo puedes operar. 
Cáncer de mama es un problema sanitario mundial! 
Tratamiento dependiendo, por cirugía, con quimio después o con hormonoterapia hacer un bloqueo hormonal, o terapias dianas si es her + con trastuzumab, pertuzumab, o Bevacizumab. 
Tratamiento para calmar el dolor, el darías una terapia de soporte
Factores a tener en cuenta antes de tratar, edad, comorbilidades, estado social, voluntad del paciente. 
Factores pronósticos, mientras más grande peor!, 
Aspectos, tumor menor de 5 cm se tiene que operar puedes hacer mastectomía radical o conservadora, la tendencia actual es conservadora. Se trata de evitar la radical, porque después hay complicaciones, como linfedema. 
gánglio centinela: sustancia que te inyectan, el primer ganglio capta, sacas el ganglio, sale negativo, ahí queda, en cambio si sale positivo, haces disección ganglionar. 
Hipótesis de Halsted cirugía radical 
Hipótesis determinista de Fisher enfermedad sistémica
Espectro biológico de Hellman enfermedad heterogénea
Terapias adyuvantes depende de si es luminal A, B, aquí como es estrógenos y progesterona positivos, tienes que darle terapia hormonal, Ht, bloqueo hormonal, entonces si es pre menopausica das amoxifen que bloquea los estrógenos, también análogos de LHRH (como una castración ovárica) si es post menopausica das inhibidores de la aromataza como el anastrozol, letrozol, exemetam. 
Hay plataformas genéticas, que te permiten no ir a quimioterapia, como el emabapril o oncotime. Que te miden genes y te dicen en que riesgo puede estar, si es bajo, o intermedio, puede quedar solamente operada y pastillitas, sin quimio.
Si es progesterona negativo y estorgeno negativo, Her 2 positivo darle trastuzumab y quimioterapia por un año.
Si es triple negativo, solo quimioterapia adyuvante, tienes que dar quimio intensa. 
En Luminal A, en tumores pequeños puedes emplear el oncotime A, para no darle quimioterapia. 
Efectos colaterales de quimio: alopecia, emesis, astenia, fiebre/infecciones, diarreas y cardiotoxicidad. 
Muchos pacientes van a recibir la terapia la roja, la doxorubicina.que es la adriamicina. Es importante que a toda mujer que va a recibir quimioterapia, ver su fracción de eyección ventricular izquierda con una ecografía. Porque si le das adriamicina, podrías hacer cardiomiopatías, la dosis máxima a la que puedes llegar es a 850 mg de doxirubicina. 
Si tumor es más de 5 cm no lo puedes operar, y vas a neoadyuvancia, el objetivo es bajar el tumor lo que más puedas, con antraciclina, con taxanos, va a depender. 
Hay estudios de detección, pedir resonancia magnética de mamas, para ver cuánto ha bajado con el tratamiento. Si tiene Her + también le puedes dar trastuzumab, o pertuzumab q es la nueva!. 
En adyuvancia las quimioterapias posterior y los controles cada cuatro meses el primer año, luego después de cada 6 meses, después del quinto año ya el control es anual. 
Cuando es metastásicos, hay que tomar nuevamente biopsias, terapias, hacer crónico el cáncer.
La radioterapia es una indicación, si tienes un in si tu y operas, puedes dar radioterapia. 
A toda mujer haya sido operada con cirugía conservadora, tiene que ir a radioterapia para control local. 
Si tiene más de cuatro ganglios van a radioterapia. 
Los quimioterapicos: taxanos, paquitaxel, doxitaxel, adriamicina. Y en segunda línea: gencetabina, carboplatino, salepilone. 
El Her 1 y Her2 el tratamiento biológico es con Trastuzumab y herceptin va dirigido a estos receptores.
El estudio ERA, ha demostrado que las que reciben tratuzumab, 50% menos recurre la enfermedad.
Hay terapias de moléculas pequeñas como lamatinib (un inhibidor de tirosin quinasa) 
Hay una teoría, que hay supuestamente células stem cell, tumorales malignas, es decir stem cell de cáncer de mama, son quimioresistentes, que lo tienen en la zona mioepitelial, que son difícil de eliminar, entonces la tendencia es como reconocer ciertos antígenos y llevar terapias dirigidas a esas stem cell. 
Siempre autoexamen, mamografía (Fijaaaa! :esta última a partir de 40 años)! 
Factores de riesgo: 
Mama y hermana con cáncer, ver el BRACA 1 Y 2 que tiene porcentaje 5-10 %
Menarquia temprana y menopausia tardia, es mayor el riesgo de cáncer, porque mientras más tiempo el estado hormonal, mas posibilidad de cáncer. 
Terapia de reemplazo hormonal 
Estilo de vida: obesidad, ejercicios, consumo de alcohol 
Nuliparidad (no hijos)
Primer embarazo después de los treinta años. 
Casos raros que pueden haber, mujer con tumor de 5 cm en mama que hiso una reacción en piel eritematosa y debilidad muscular, era una dermatomiocitis con un cáncer de mama. Una señora con cáncer de mama de evolución 2 meses, en la parte interna entre tejido ecogenico, hiperecogenico, entre pus y hemorrágico, era una mastitis granulomatosa. Una mujer joven de 18 años una tumoración gigante de un año de evolución, era un fibroadenoma. Tumores avanzados, metástasis mata a la paciente. 
Señora embarazada, que tuvo cáncer de gestación, tenía 4 meses gestación, recibieron las dos la quimio, la niñita se trato. 
Mujer tuvo cáncer de ambas mamas y secuela de polio, con mastectomía bilateral y terapia bloqueo hormonal se recuperó. 
Se le realizarían ecografía, tomografía y biopsia
Se detecta carcinoma ductal invasor. Es Luminal B, la terapia seria neoadyuvancia, con estudio de resonancia se observó que bajo mucho el tumor y siguió un bloqueo hormonal y ovorectomia, 
Siguiente Caso: 
Patrón Her 2 , con subtipo BRACA positivo
Estrategia terapéutica: quimioterapia, terapia con trastuzumab, y le darían ribosfonatos. 
Campañas preventivas : cadena de brasieres. 
Por dia mundial de cáncer de mama que es en octubre. 
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