CANCER DE MAMA

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PATOLOGIA MAMARIA.
CANCER DE MAMA.
-Cáncer de mama es un grupo heterogéneo de tumores epiteliales malignos que se caracterizan por invasión de los tejidos adyacentes y tendencia a producir metástasis a distancia
-Es la 2da causa de muerte por cáncer en la mujer, la primera sigue siendo pulmón, muy cercano se encuentra mama y de hecho en el ultimo anuario publicado en Venezuela (2012) cáncer de mama ya se perfilaba a ser la primera causa de muerte por cáncer en nuestro país, sin embargo a nivel mundial sigue siendo la 2da causa de muerte en mujeres, únicamente superado por el cáncer de pulmón. Esto se debe a que el cáncer de mama es la neoplasia más común en la mujer, cada día se están haciendo diagnósticos más precoces y cada día hay mayores adelantos con el tratamiento quimioterapico, quirúrgico y radioterápico, por lo tanto tenemos mayor tasa de sobrevida
-Aproximadamente el 6% de las mujeres menores de 75 años desarrollaran carcinoma de mama en los países desarrollados. Es un cáncer que se presenta generalmente en mujeres postmenopáusicas, son relativamente frecuentes en mujeres que están entre los 60 y 75 años de edad, de hecho cualquier tumoración que observemos en una mama en una mujer postmenopáusica debemos considerarlo un cáncer de mama hasta que se demuestre lo contrario
-Desde el punto de vista de la etiología, el cáncer de mama presenta una etiología multifactorial. La oncogénesis del cáncer de mama se ha investigado mucho en los años recientes, existen 2 oncogenes que tienen una importancia fundamental en la teoría del cáncer de ovario que eran el BRCA 1 Y BRCA 1 estos protooncogenes fueron identificados primeramente en tejido mamario neoplasico y por eso las siglas lo identifican, estos oncogenes junto con otro oncogén que es el HER 2 NEO (creo que es así que se escribe o es GER2 neo), están presentes en la mayoría de los carcinomas de mama y se ha asociado también alteraciones en el gen p53, este gen p53 es un gen que permite determinar cuáles células pasan de la fase G1 a la fase S (de síntesis) y que le va a permitir entonces pasar a la mitosis; entonces cuando tengo alteraciones del gen p53 empezamos a perder ese “check” del ADN y esto va a traer como consecuencia que empiece a replicarse la célula y va a pasar de forma indiscriminada de la fase G1 a la fase S, independientemente de que haya o no haya alteraciones cromosómicas y la célula comienza a adquirir una independencia y empieza a replicarse sin responder a los estímulos que tradicionalmente van a producir la replicación de la célula epitelial mamaria.
-Es importante también conocer que además de estos factores genéticos que influyen en el desarrollo de cáncer de mama, existen otros factores que son sumamente importantes en lo que es la oncogénesis y la patogenia del cáncer de mama. 
-El sexo es un factor de riesgo fundamental, el 99% de los carcinomas de mama se presentan en mujeres
-La obesidad y la exposición a estados de hiperestrogenismos tienden a ser un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama, se ha relacionado íntimamente con estados de hiperestrogenismo, la exposición a estrógenos de forma indiscriminada inducen el desarrollo de cáncer de mama, de tal manera que esas mujeres obesas que generalmente cusan con alteraciones hormonales entre las que están hiperinsulinismo, diabetes mellitus tipo 2, hiperestrogenismo, tienen mayor propensión al desarrollo de cáncer
-Dentro lo que es la oncogénesis del cáncer de mama, se distinguen 2 vías:
· Una vía que recibe el nombre de cáncer de mama familiar, en el que hay implicados generaciones de mujeres que se ven afectadas por la enfermedad, es decir, madres, abuelas, hermanas. Representa el 20-25% de todos los cáncer de mamas y está relacionado con alteraciones genéticas en el BRCA 1 Y BRCA2 principalmente
· Un cáncer de mama esporádico , representan la mayor parte de los canceres de mama, la oncogénesis está más relacionada con alteraciones del gen p53 y del HER2
-Dentro de lo que es la caracterización del cáncer de mama, hay que recordar las diferentes estructuras que constituyen la unidad funcional y estructural de la mama: está constituida por varias glándulas independientes cada una con su sistema excretor, entre 6 y 12 glándulas sudoríparas modificadas y cada una con su sistema excretor
-Lo que se conoce como unidad ductuloacinar terminal vendría a ser la unidad funcional de la mama, es decir, lo que vendría a ser el acino mamario, en donde está el lobulillo mamario con el ducto colector o excretor
-Si tomamos en consideración esta estructura histológica donde tenemos el lobulillo y tenemos el ducto, nosotros podemos observar 2 tipos de carcinoma mamario fundamentales:
· Carcinoma lobulillar: aquel que se origina en el lobulillo, son un número menor
· Carcinoma ductal: son la mayoría de los carcinomas
OJO: esta división desde el punto de vista morfológico está muy bien establecida ahora desde el punto de vista de la ONCOGÉNESIS: no es que el carcinoma lobulillar se origina únicamente de las células que están en el lobulillo y el ductal únicamente del tejido ductal NO! Ambos carcinomas se van a originar de las CELULAS MADRE DE LA UNIDAD TERMINAL, pero las características histológicas y las características clínicas de carcinomas lobulillares y ductales es completamente opuesta, existe una variedad IN SITU y una variedad INFILTRANTE para ambos carcinomas. 
CARCINOMA DUCTAL.
· CARCINOMA DUCTAL IN SITU:
-Tenemos aquellas lesiones que están por encima, que están ocupando completamente la luz del ducto y que no han tenido la capacidad de rebasar la membrana basal. 
-NO tiene capacidad de producir metástasis a distancia por qué no ha infiltrado el estroma. Recuerden que los epitelios son avasculares 
-No pone en riesgo la vida del paciente. Por lo tanto al hacer el diagnostico, se hace la exeresis del cuadrante de la glándula mamaria que está siendo afectado por el carcinoma in situ, estoy produciendo curación
-Cuando estoy en presencia de un carcinoma ductal insitu estas lesiones son microscópicas, lesiones que NO forman masa, cada qué vez que tengo una lesión tumoral que forma masa entonces tengo que pensar es en un carcinoma infiltrante. Por esto es importante la realización de la mamografía por que estos carcinomas se diagnostican en forma incidental en una mamografía, ¿de qué manera? Generalmente en el carcinoma ductal empiezan a proliferar las células del ducto hasta ocuparlo completamente y esto trae como consecuencia que en muchas oportunidades partes de estos ductos en los que está proliferando el epitelio se produzca necrosis de las células centrales del carcinoma y después que se produce la necrosis, se produce una calcificación distrofica sobre la necrosis y esto es lo que voy a observar en las mamografías, esas microcalcificaciones en racimos, son subjetivas de un adenocarcinoma de tipo ductal insitu
-Tiene varias formas de presentarse desde el punto de vista histológico; desde el punto de vista clínico no tiene mayor relevancia pero en algunas oportunidades es fundamental hacer la descripción de cada una de estas formas
-Puede ser una proliferación que ocupa totalmente el ducto en forma solida y entonces tenemos la presencia del CARCINOMA DUCTAL INSITU TIPO SOLIDO, en este NO se ha presentado la necrosis, pero cuando tengo la mayoría de esos ductos ocupados por células neoplasicas y se ha producido una necrosis en el centro de ese ducto entonces lo llamo CARCINOMA DUCTAL INSITU TIPO COMEDOCARCINOMA porque cada vez que tenga un nódulo con necrosis central va a recordarnos la forma que adquiere la glándula sebácea en los comedones en donde hay una necrosis central de la glándula sebácea.
-Existe otra variedad de carcinoma ductal insitu en donde se forman unas estructuras de aspecto papilar que se ha producido también necrosis de algunas células pero que no es una necrosis concéntrica tan regular como la que observo en el comedocarcinoma sino que deja un aspecto de micropapilas sobre la célula que está proliferando entonces lo voy a llamarCARCINOMA DUCTAL INSITU DE TIPO MICROPAPILAR. OJO: este carcinoma micropapilar NO va a evolucionar a un carcinoma ductal infiltrante variedad papilar.
Otro tipo es el CARCINOMA DUCTAL INSITU CRIBIFORME: tengo una especie de criba con espacios tubulares que son simétricos unos a otros y me permite diferenciarlo de la hiperplasia del epitelio intraductal (en esta se ven unas hendiduras muy irregulares)
· CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE:
-Una vez que el carcinoma ha infiltrado y erosiona la membrana basal e infiltra el estroma circundante entonces se convierte en un carcinoma ductal de tipo infiltrante
-Es el diagnostico mas frecuente en cáncer de mama, aproximadamente el 70- 75% de todos los diagnósticos que realizamos en los laboratorios de patología en muestras mamarias, cuando estamos en presencia de neoplasias malignas se tratan de adenocarcinoma ductal infiltrante
-También hay variedades histológicas 
-Desde el punto de vista macroscópico, lo que normalmente se describe es una lesión blanquecina, blanco-amarillenta o blanco-grisácea que tiene una superficie finamente granular, de bordes irregulares, generalmente estrellada o espiculada, que cuando esta cercano a la piel, retrae la piel superficial y cuando se está originando cercano al pezón va a producir retracción del pezón, en algunas ocasiones cuando las lesiones son centromamarias o retrotelares van a cursar con TELORRAGIA, es decir, secreción sanguinolenta a través del pezón que generalmente es unilateral
-Una de las características del carcinoma ductal a diferencia de lo que sucede con el carcinoma lobulillar es que el carcinoma ductal es una lesión UNILATERAL
-Desde el punto de vista clínico el 50% de estos canceres de original en el cuadrante superoexterno de la mama. 20% en la región retrotelar o centromamaria y el restante 30% se van a originar: 10% en cada uno de los restantes cuadrantes, es decir, 10% cuadrante inferoexterno, 10% cuadrante inferointerno, 10% cuadrante superointerno
-Generalmente el carcinoma de mama se hace palpable cuando tiene más de 2 cms y puede ser diagnosticado como una lesión sugestiva en la ecografía o en la mamografía cuando el carcinoma ha alcanzado más de 1 cms, siempre que no esté asociado a microcalcificaciones, porque cuando está asociado a microcalcificaciones yo puedo ver lesiones que son subclinicas es decir que no producen masa y que son subjetivas desde el punto de vista mamografico de un carcinoma.
-Desde el punto de vista histológico yo puedo diferenciar carcinomas ductales en diferentes variedades y van a suponer un pronóstico diferente en cuanto a la evolución y la respuesta al tratamiento. La mayor parte de los carcinomas ductales infiltrantes son lo que se conocen como CARCINOMAS DUCTALES INFILTRANTES SIN NINGUNA OTRA ESPECIFICIDAD (también llamado sin ninguna otra especificación) simplemente se llaman carcinomas ductales. A pesar de este carcinoma no diferenciarse hacia otras estructuras y no entrar dentro de la clasificación de lo que son los carcinomas ductales papilares o coloides, son los carcinomas que además de ser los más frecuentes, son los más agresivos en su comportamiento, son los que responden peor al tratamiento y los que generalmente producen invasión a distancia sobretodo a los ganglios linfáticos de la axila 
-Histológicamente la célula que lo compone es una célula poligonal o cubica de gran tamaño que está constituida por que presenta núcleos muy pleomorficos,vesiculosos, con nucléolos prominentes que varían en forma y tamaño y que están rodeado por relativo escaso citoplasma; estas células generalmente se disponen formando islotes sólidos que están rodeados por un estroma fibroso desmoplásico ( es una estructura del tejido conectivo, una proliferación neoplasica del tejido conectivo en el que se observa deposito de abundantes fibras colagenas con hialinizacion temprana y que es el que le va a dar el sostén al carcinoma), es una de las características que nos permite diferenciar el tumor que forma el carcinoma ductal del tumor que voy a observar por ejemplo en los cambios fibroquisticos de la mama que vendría a ser uno de los principales diagnósticos diferenciales. Los cambios fibroquisticos tienen una consistencia cauchosa por que hay fibrosis mientras que en la fibrosis desmoplasica del tumor voy a tener una consistencia firma prácticamente pétrea por que además de la fibrosis hay deposito de abundante colágeno con hialinizacion temprana del estroma y esto le da una dureza característica al carcinoma.
-Dentro de las diferentes variedades que voy a encontrar en carcinoma ductal infiltrante están:
· Carcinoma ductal infiltrante de tipo tubular: en el que la mayor parte de las células neoplasicas se van a disponer formando estructuras tubulares o estructuras glandulares, en oportunidades es difícil hacer la distinción entre el adenoma tubular (proliferación de ductos mamarios no neoplasicos que están revestidas por una doble hilera de células cubicas, con nucléolos relativamente pequeños, redondos, normomorficos y normocromáticos y justamente por debajo del epitelio luminar una hilera discontigua de células mioepiteliales de citoplasma claro), en el carcinoma tubular esa capa de células mioepiteliales que es lo que le da la estabilidad y la estructura histológica al conducto mamario desaparece, entonces lo único que voy a ver son unas células cubicas, neoplasicas con variación moderada de forma y tamaño de los núcleos, núcleos hipercromaticos que carecen de células mioepiteliales y estos ductos mamarios van a estar rodeados con la fibrosis desmoplasica. La evolución de estos carcinomas ductales de variedad tubular están muy relacionadas con la oncogénesis familiar y los tumores que están asociados a alteraciones del BRCA 1 Y 2 se van a manifestar con el desarrollo de un carcinoma ductal variedad tubular. Tienen buen pronostico porque generalmente estos carcinomas van a expresar en el nucleó receptores para estrógenos y progesterona y también la mayoría de ellos va a expresar el receptor para el HER2 NEO que ambos receptores y un recetor de membrana celular pueden ser bloqueados con fármacos, los primeros con el tamoxifeno y el segundo con un fármaco antineoplásico que recibe el nombre de traducsusumac (o algo así el profe se enredo diciéndolo) que es utilizo bloqueando el receptor del HER2, entonces la respuesta al tratamiento es muy buena con una sobrevida a los 5 años prácticamente que alcanza el 90% de las pacientes
· CARCINOMA DUCTAL DE TIPO COLOIDE O DE TIPO MUCOSECRETANTE: Es un cáncer que secreta moco y desde el punto de vista microscópico las células están nadando en lagos de moco. Es frecuente observar células en anillo de sello como se observarían en cualquier neoplasia mucosecretante. Es uno de los carcinomas de mama que tiene mejor pronostico, generalmente se presenta en mujeres mayores de 70 años (es un cáncer de viejas) tiene buen pronostico porque tengo básicamente las cepas neoplasicas que están nadando en lagos de moco y por lo tanto es difícil que ellos puedan alcanzar la circulación linfática para hacer metástasis a distancia. Desde el punto histológico, no hay pleomorfismo, núcleos hipercromaticos que en algunas ocasiones pueden formar unas estructuras de aspecto pseudopapilar pero no llega a ser una real papilar porque no tiene un estroma fibrovascular centrales, se observa fibrosis desmoplasica
· CARCINOMA DUCTAL VARIEDAD PAPILAR: en las enfermedades proliferativas de la mama tanto en la hiperplasia del epitelio ductal como la adenosis esclerosante y los papilomas intraquisticos aumentaban el riesgo de desarrollo de cáncer de mama. En el caso del papiloma intraquistico tiene un riesgo incrementado que va de 2.5 y 3 veces el riesgo de desarrollo de cáncer de mama y por supuesto el tipo de cáncer que van a desarrollar es el de tipo papilar. Los carcinomas papilares de mama también tiene buen pronostico porque generalmente se desarrollan dentro de una cavidad quística y la infiltración del estroma es una infiltración tardía; generalmente se haceel diagnostico y la lesión está limitada al quiste o ha infiltrado únicamente la pared del quiste. Tienen una tasa de metástasis a ganglios linfático axilares muy baja
· CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE MEDULAR CON ESTROMA LINFOIDEO: este es otro de los tumores que aparecen generalmente en mujeres mayores de 65años de edad, tiene un relativo buen pronostico, está asociado con alteraciones del protooncogen BRCA2. Desde el punto de vista macroscópico tiene un crecimiento expansivo que pareciera estar delimitado periféricamente por una capsula aunque microscópicamente no se diferencia una capsula, puedo decir donde comienza y donde termina la lesión y que desde el punto de vista histológico está constituido por una célula poligonal muy voluminosa, que tiene abundante citoplasma y que tiene un núcleo redondeado bastante grande, con nucléolos muy prominentes, entre estas células neoplasicas se observan abundantes linfocitos y por eso se llama carcinoma medular con estroma linfoideo. La fibrosis desmoplasica en este tipo de lesiones es casi inexistente y es uno de los pocos tumores malignos de estirpe epitelial que no desarrolla una buena respuesta desmoplasica de estroma. Tienen buen pronostico porque responden muy bien al tratamiento con quimioterapia
· CARCINOMA INFLAMATORIO DE LA MAMA: a pesar de que se llame carcinoma inflamatorio NO ESTA RELACIONADO CON UN PROCESO NFECCIOSO O INFLAMATORIO de la glándula mamaria, sencillamente es un carcinoma en el que tengo características clínicas de inflamación, es decir, tengo enrojecimiento, turgencia, calor, generalmente NO presentan dolor y estos son signos que simulan a los signos clásicos de inflamación. Se produce porque hay una invasión temprana de los linfáticos de la dermis qe recubre el carcinoma, entonces al haber invasión de los linfáticos estos se obstruyen y voy a tener una manifestación clínica que es edema de la piel de la mama y esto va a hacer que se presente lo que clásicamente se ha descrito como mama en piel de naranja. Si yo tengo una paciente en la que hago un diagnostico clínico de mastitis y le doy antibiótico y luego de una semana el cuadro clínico sigue igual y la paciente no ha referido que ha presentado cuadros de fiebre tengo que pensar entonces que estoy en presencia de un carcinoma inflamatorio de la mama, ahora para hacer el diagnostico no solamente necesito recoger el antecedente clínico y tener el hallazgo histológico de la invasión de los linfáticos de la dermis. Es un signo ominoso por el hecho de tener invasión temprana quiere decir que es una lesión que tiene un comportamiento agresivo y que generalmente cuando tengo un carcinoma se considera que es un marcador histológico de riesgo 
· CARCINOMA LOBULILLAR INSITU: el carcinoma lobulillar en muy pocas oportunidades evoluciona hacia un carcinoma lobulillar insitu y el diagnostico generalmente se hace de forma incidental, es decir, se toma una muestra de mama porque hay una microcalcificacion, lo que tiene es una necrosis central grasa traumática que produce masa que produce calcificaciones y cuando estamos haciendo el estudio del tejido mamario vemos unos focos de carcinoma lobulillar insitu. Vamos a tener el lobulillo y en lugar de tener estructuras tubulares va a tener estructuras redondeadas con abundante citoplasma y con núcleos redondos muy vesiculosos y nucléolos prominentes, estas células se ven dispersas dentro del lobulillo sin relación una con otra y esto es porque el carcinoma lobulillar carece de una proteínas que sirve de unión intercelular que es la CADERINA E es una proteína que sirve como cemento entre las diferentes células y eso explica la disposición de las células del carcinoma lobulillar insitu y también del carcinoma lobulillar infiltrante. En muy pocas oportunidades progresa a un carcinoma lobulillar infiltrante, pero en los casos en los que progresa a infiltrante vamos a tener una disposición muy particular de las células en las que se disponen formando hileras de células neoplasicas que están dispersas y que pareciera no tener relación una con otra porque ambos tipos de canceres carecen de esta proteína que sirve de cemento y de unión intercelular y entonces las tenemos dispuestas en lo que se conoce con el nombre de HILERAS DE INDIOS, se disponen formando trabeculas, es una célula que es mucho más pequeña que la célula del carcinoma ductal que tiene menos pleomorfismo, con núcleos hipercromaticos y que se disponen formando estas hileras y entre las trabeculas vemos las fibrosis desmoplasicas. Tanto el carcinoma lobulillar insitu como el infiltrante tienen las características de ser MULTIFOCALES y que tienen la posibilidad de ser BILATERALES, por lo tanto cuando hago el diagnostico de un carcinoma lobulillar insitu debo observar a esa paciente muy de cerca y generalmente se le coloca el tratamiento profiláctico con tamoxifeno porque generalmente estos carcinomas expresan receptores de estrógenos y progesterona que pueden ser bloqueados con el tamoxifeno
-Ambos tipos de canceres lobulillares representan no mas 25% de todos los carcinomas que se presentan en la mama, la gran mayoría son carcinomas ductales infiltrantes y de estos son los tipo sin ninguna otra especificación, aproximadamente el 10-15% vendrían a entrar en lo que son el carcinoma tubular, el carcinoma coloide, carcinoma papilar o el medular con estroma linfoideo. Puede tener cáncer de mama en los que tengo componentes de carcinoma ductal y tengo componentes de carcinoma lobulillar y el grado de diferenciación del tumor va a depender del componente ductal más que del componente lobulillar porque el componente lobulillar siempre tiene un mejor pronóstico que el ductal. Ahora cuando tengo un carcinoma ductal con lobulillar tengo que estar pendiente con lo que sucede en la otra mama porque podría tener un carcinoma lobulillar, bien sea in situ o infiltrante, en la mama contralateral
-Cuando hablamos de pronóstico de cáncer de mama, el criterio más importante de todos es la metástasis a distancia, para hablar de pronostico siempre utilizamos la T(tumor)N(nódulos)M(metástasis), por supuesto el tamaño del tumor es un criterio de cómo ira a evolucionar, hoy en día el diagnostico se está haciendo cuando el tumor tiene menos de 2 cms.
-El manejo quirúrgico de la enfermedad, toda lesión neoplasica en mama que yo sospeche que se trata de un carcinoma debe ir a cirugía bien con un diagnostico previo, es decir, que haga una biopsia por trucut y haya hecho el diagnostico de adenocarcinoma o debo solicitar una consulta intraoperatoria al momento de la cirugía, porque los tiempos para establecer el tratamiento para cáncer de mama son sumamente importantes, hay estudios en los que se han demostrado que cuando se inicia el tratamiento de cáncer de mama posterior a las 6 semanas de la cirugía en la que se hace el diagnostico va en detrimento directo de la paciente porque le índice de sobrevida en algunas series puede bajar hasta 30%, esto quiere decir que es fundamental que pueda estadificar la extensión de la enfermedad al momento de la cirugía. En la consulta intraoperatoria la voy a hacer para determinar si realmente es un carcinoma y para hacer el estudio del GANGLIO CENTINELA, es el ganglio linfático de drenaje regional del área del tumor; ¿Cómo identifico el ganglio centinela durante el acto quirúrgico? Se inyecta medio de contraste que puede ser colorante o una sustancia radioactiva en el lecho tumoral y dejo que difunda a través de los linfáticos hasta el ganglio linfático regional, ese primer ganglio linfático que marca bien sea con el colorante o con el marcador radioactivo va a ser el primer ganglio de drenaje linfático, el cirujano extrae ese ganglio linfático y lo envía al patólogo durante el transoperatorio con una consulta intraoperatoria y al hacer la biopsia con el corte congelado o el frotis del ganglio está en la capacidad de decir si ese ganglio tiene metástasis de carcinoma o no, si el ganglio linfático tiene metástasis lo más probable es que los ganglios que estén por detrás deese ganglio tengan carcinoma también metastasico y debe hacerse la extirpación de todos los ganglios de la axila para entonces establecer cuantos ganglios han sido invadidos por el carcinoma. Ahora si el ganglio centinela es negativo para la metástasis entonces quieres decir que los ganglios que están por detrás de el serán negativos también y no tiene sentido hacer un vaciamiento axilar que va a traer problemas en el drenaje linfático del miembro con parestesia, edema del miembro superior y no hay que causarle morbilidad a la paciente si ese ganglio linfático no ha sido afectado
-El 75% de los canceres de mama hacen metástasis a los ganglios de la axila por que el 50% de los canceres se originan en el cuadrante superoexterno y el drenaje linfático de ese cuadrante va a la axila; las lesiones centromamarias pueden ir a la cadena ganglionar interpectoral y es más difícil establecer el ganglio linfático centinela en esos casos
-Principales sitios de metástasis: huesos, pulmón y cerebro
-Actualmente se está utilizando el oncotype que dice el pronóstico de recidiva a largo plazo y el mamaprint y estudia una serie de genes de la célula neoplasica y también demuestra la capacidad de recidivas a largo plazo
-Pueden hacer canceres que presentan solo receptores de estrógenos, otros de progesterona y HER2 y por supuesto los más agresivos son aquellos que no presentan ninguno de los 3 receptores y reciben el nombre de triple negativo porque en estos tumores yo no puedo establecer terapia ni con el tamoxifeno ni con el traducsususma, y por lo tanto vamos a tener unas células que se están replicando de manera indiscriminada sin poder frenar ese crecimiento celular
REPASO
-En el carcinoma de mama hay una variedad ductal y una variedad lobulillar en ambos voy a tener carcinoma ductal insitu y carcinoma ductal infiltrante y en el otro voy a tener carcinoma lobulillar insitu y carcinoma lobulillar infiltrante.
CARCINOMA DUCTAL: es el más frecuente, más agresivo, el que responde menos al tratamiento y aproximadamente el 70% de todos los carcinomas terminan siendo ductal
CARCINOMA DUCTAL INSITU: es aquel que no ha rebasado la membrana basal está limitado al interior del ducto mamario al epitelio. Tiene 4 variedades:
· SOLIDO: ducto completamente tapado con células tumorales
· COMEDOCARCINOMA: necrosis central tipo comedociana
· MICROPAPILAR: necrosis irregular deja una especie de micropapilas sobre el epitelio neoplasico que está proliferando
· CRIBIFORME: criba con espacios tubulares simétricos unos a otros
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE: la mayoría son los que se conocen como:
· CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE SIN NINGUNA OTRA ESPECIFICACION O NOS: están constituidos por células poligonales grandes, presentan marcada variación en forma y tamaño de los núcleos, forman islotes sólidos, rodeados por un estroma desmoplasico, son los más agresivos y más frecuentes
Los que tienen diferenciación hacia otras estructuras:
· TUBULARES: forma estructuras tubulares, estructuras glandulares, tiene buen pronóstico, presentan receptores de estrógenos y progesterona, se ve una célula luminar que se parece mucho a la célula del ducto normal pero que carece de células mioepiteliales
· COLOIDE O MUCOSECRETANTE: se presenta en mayores de 70 años, células neoplasicas nadando en grandes lagos de moco, buen pronostico, generalmente no hace metástasis a distancia
· PAPILAR: se origina en los papilomas intraductales o intraquisticos, buen pronostico porque crecen dentro de una cavidad quística y el diagnostico se hace cuando ha infiltrado tempranamente la capsula, lo más común es que se presente sin metástasis a ganglios linfáticos regionales
· MEDULAR CON ESTROMA LINFOIDEO: crecimiento expansivo, parece macroscópicamente delimitado periféricamente por una capsula con un plan de cribaje muy bueno donde puedo diferenciar donde comienza y donde termina la lesión, tiene poca respuesta desmoplasica del estroma y eso le confiere que tenga un aspecto sarcomatoide, es decir, son muy blandos, la células es muy voluminosa, con núcleos redondos vesiculosos, con nucléolos prominentes, abundante citoplasma y se acompañan de abundantes linfocitos con escasa reacción fibrosa desmoplasica del estroma
· Condición clínica que es el CARCINOMA INFLAMATORIO: no tiene que ver coninfeccion ni mastitis, es una infiltración temprana de los linfáticos de la dermis que recubren el carcinoma, es un signo ominoso, entonces va a haber una glándula edematizada, turgente, roja y caliente, No hay dolor
CARCINOMA LOBULILLAR INSITU: tiene poco riesgo de progresión a un carcinoma lobulillar infiltrante, generalmente el diagnostico se hace en forma incidental cuando hago una biopsia de tejido mamario por cualquier otra razón y observo lobulillos que están ocupados por células poligonales, redondeadas que parecieran estar dispersas y que no tuvieses relación una con otra porque carecen de una proteína que sirve de unión intercelular que es la caderina E
CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE: neoplasia que está constituida por trabeculas de células neoplasicas que son discretamente más pequeñas que el carcinoma ductal que forman hileras de indio y están separadas por fibrosis desmoplasica
OJO: en carcinoma lobulillar insitu e infiltrante a diferencia de lo que observo en el carcinoma ductal pueden ser multifocales y bilaterales, entonces puedo hacer una diferenciación del cuadro clínico del carcinoma ductal y del carcinoma lobulillar