Estimulantes de la motilidad intestinal doc

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ESTIMULANTES DE LA MOTILIDAD INTESTINAL:
ORTOPRAMIDAS Y ASOCIACIONES
Las ortopramidas constituyen un grupo de medicamentos de farmacología bastante compleja.
Acción antidopaminérgica
En la mayoría de ellas el bloqueo de los receptores dopaminérgicos es la acción farmacológica más prominente y
la base de una de sus aplicaciones terapéuticas principales: como antieméticos. Bloquean los receptores
dopaminérgicos D2 en la "zona gatillo" quimiorreceptora, de forma muy parecida a las fenotiazinas.
En los fármacos del grupo que penetran extensamente el SNC, la acción antidopaminérgica puede servir como
antipsicótica y de hecho la sulpirida se clasifica como psicofármaco.
Para las aplicaciones usuales de estos medicamentos, la actividad antidopaminérgica a nivel del SNC es
claramente indeseable por ser la causa de su principal efecto adverso: las reacciones extrapiramidales, sobre
todo en niños y ancianos.
Acción procinética
La acción procinética (aumento de la motilidad gástrica y del intestino delgado, bastante menos la del colon)
obedece a un mecanismo complicado y no bien conocido aún. Parece que tiene un papel importante el estímulo
de la liberación de acetilcolina en los plexos mientéricos (acción colinérgica indirecta). Es posible que este
estímulo se produzca por bloqueo de receptores de serotonina HT4. En cualquier caso parece claro que la acción
procinética es básicamente independiente de la acción antidopaminérgica. Buena prueba de ello es que se han
desarrollado medicamentos procinéticos que no tienen la capacidad de bloquear los receptores de dopamina.
A tenor de lo anterior haremos la siguiente clasificación de los medicamentos de este grupo:
ORTOPRAMIDAS
PROCINÉTICAS/ANTIEMETICAS SOLO PROCINETICAS
Cleboprida
Domperidona
Metoclopramida
Cinitaprida
Cisaprida
Ortopramidas procinéticas/antieméticas
La metoclopramida fue el primer medicamento de este grupo, es el mejor documentado y el que sirve de patrón
de comparación. Tiene un grado significativo de penetración en el SNC y produce a veces reacciones
extrapiramidales. La domperidona, que no es una ortopramida en estricto sentido químico, penetra muy poco la
barrera hematorraquídea y por tanto es muy rara la aparición de cuadros distónicos. Los otros medicamentos de
su grupo están mucho menos difundidos internacionalmente y peor estudiados. No hay ninguna razón para
suponer que sean mejores.
Ortopramidas sólo procinéticas
La cisaprida ha perdido totalmente la acción antidopaminérgica, la cinitaprida sólo en parte. Esto reduce
notablemente los efectos secundarios, pero a cambio de perder la utilidad como antieméticos.
En España las ortopramidas se han usado tradicionalmente para el alivio de problemas digestivos inespecíficos,
de aquí la proliferación de asociaciones medicamentosas. Las aplicaciones terapéuticas bien comprobadas para
un medicamento procinético son bastante limitadas. Las más corrientes son la gastroparesis diabética y el reflujo
gastroesofágico.
Los resultados en gastroparesis diabética reflejan las diferencias farmacológicas entre los medicamentos que
comentamos.
La metoclopramida y congéneres tienen una acción transitoria de estímulo de la motilidad, pero una acción
pronunciada sobre la sintomatología (debido a la acción antiemética) que persiste incluso cuando han perdido la
capacidad de estimular el peristaltismo.
La cisaprida tiene una acción más intensa y duradera sobre la atonía gastrointestinal, pero con menor capacidad
de alivio sintomático.
Problemas con cisaprida
Se ha registrado un cierto número muertes en los últimos años en pacientes tratados con cisaprida, aunque
dichas muertes no podían asociarse directamente con la misma. En la mayoría de estos casos se produjeron
arritmias cardíacas serias (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, “torsades de pointes” y prolongación
del intervalo QT).
La toxicidad de cardiovascular de la cisaprida no parece ser importante en pacientes sin patologías
cardiovasculares ni sujetos a otros tratamiento, pero puede agravar un cuadro cardíaco previo o ver
incrementada su toxicidad al administrarse conjuntamente con fármacos capaces de inhibir su metabolización,
lo que aumentaría sus niveles plasmáticos.
La cisaprida es metabolizada por un isoenzima del citocromo P-450 identificado como CYP3A4. Este enzima es
inducido por fármacos como la carbamazepina, corticoides, fenobarbital, fenitoína y rifampicina, que pueden de
este modo reducir la efectividad de la cisaprida. Por el contrario, la cimetidina, el omeprazol, antibióticos
macrólidos (claritromicina, eritromicina), diltiazem, quinidina, antifúngicos azólicos (fluconazol, itraconazol
miconazol), fluoxetina y naringenina (contenida en los cítricos) inhiben dicho enzima, potenciando los efectos
tóxicos debidos a cisaprida. A su vez, la cisaprida inhibe el metabolismo de los anticoagulantes orales
(acenocumarol, warfarina)
TRATAMIENTO DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO
Hay dos opciones terapéuticas principales en el tratamiento del reflujo gastroesofágico: la supresión de la acidez
gástrica y los medicamentos procinéticos que estamos considerando.
En los tratamientos basados en contrarrestar la acidez, la eficacia es proporcional a la capacidad de inhibir la
producción de ácido. Los antiácidos y el sucralfato son poco útiles: necesitan dosis altas repetidas varias veces
al día para que tengan eficacia limitada.
Los antagonistas H2 son eficaces en cuadros de intensidad leve a moderada: se suelen usar dosis de 800 mg dos
veces al día de cimetidina, 300 mg dos veces al día de ranitidina o 40 mg una vez al día de famotidina, pero
hay indicios de que (salvo que se fuerce mucho la dosis) los resultados no mejoran mucho frente a los que se
obtienen con las pautas recomendadas para úlcera duodenal. Puede obtenerse un aumento de eficacia (a cambio
de aumentar la incomodidad) si la dosis se divide en 4 tomas en lugar de dos.
Los inhibidores de la bomba de potasio/hidrogeniones consiguen una depresión de la secreción ácida intensa
y duradera y ello se refleja en los resultados. Dosis de 20-40 mg día de omeprazol o de 30 mg/día de
lansoprazol son eficaces en casos moderados a severos y consiguen índices de curación del 80-90% en 8-12
semanas.
En lo referente a la terapia procinética, la cisaprida parece claramente preferible a la metoclopramida o
domperidona, menos eficaces y con mayor incidencia de efectos adversos. La eficacia de los tratamientos con
cisaprida es semejante al de los antagonistas H2.
La práctica de algunos clínicos en ensayar antagonistas H2 o cisaprida en cuadros caracterizados por síntomas
leves, con escasa o nula erosión de la mucosa, y reservar los inhibidores de la bomba de hidrogeniones a los
casos más graves y a los que no responden a la terapia anterior. Una práctica alternativa muy generalizada es
usar directamente este tipo de fármacos como tratamiento de elección cualquiera que sea la gravedad del cuadro.
Los casos refractarios a los inhibidores de la bomba de protones se tratan con la combinación de éstos y
cisaprida.
La suspensión del tratamiento resulta en la reactivación del proceso a corto plazo. Es preciso instaurar una
terapia de mantenimiento. Los antagonistas H2 , la cisaprida y el omeprazol han demostrado ser eficaces en
prevenir las recaídas. También aquí el omeprazol parece más eficaz que los otros medicamentos citados, y es el
tratamiento más conveniente de los cuadros severos.
Existen todavía reservas sobre los posibles efectos a largo plazo de los periodos prolongados de aclorhidria (y de
la consiguiente hipergastrinemia) inducidos por los inhibidores de la bomba de protones. Hay experiencia de
tratamientos de cinco años con omeprazol sin efectos adversos, pero serán necesarios periodos de observación
más prolongados para aclarar definitivamente la cuestión.