ANTITUBERCULOSOS doc

Vista previa del material en texto

ANTITUBERCULOSOS
Los fármacos para tratar la tuberculosis (Tb) se dividen en dos grandes categorías:
⇒ Compuestos de “primera elección”: Combinan el máximo nivel de eficacia con un
grado aceptable de toxicidad; incluyen isoniazida, rifampicina, etambutol,
estreptomicina y pirazinamida. La mayor parte de los pacientes con Tb pueden ser
tratados satisfactoriamente con estos medicamentos. Se obtienen resultados excelentes
con un ciclo de 6 meses de tratamiento; en los primeros 2 meses se utilizan isoniazida,
rifampicina y pirazinamida para proseguir con isoniazida y rifampicina en los 4 meses
siguientes. La administración de estos dos últimos fármacos en combinación durante 9
meses es una terapéutica eficaz contra todas las formas de Tb causadas por M.
tuberculosis sensibles a ambos medicamentos.
En zonas donde ha surgido resistencia primaria a la isoniazida, por lo común se emprende
el tratamiento con cuatro fármacos (pirazinamida, isoniazida, rifampicina y etambutol o
estreptomicina) hasta que se completan los estudios de sensibilidad.
⇒ Compuestos de “segunda elección”: Por la aparición de resistencia microbiana o por
factores propios del paciente como infección por VIH, a veces se necesita recurrir a
fármacos de “segunda elección” adicionales de forma que la terapéutica generalmente
se inicia con 5-6 medicamentos (ofloxacina, ciprofloxacina, etionamida, ácido
aminosalicílico, cicloserina, amikacina, kanamicina y capreomicina).
ISONIAZIDA:
Constituye el fármaco primario en la quimioterapia antituberculosa. Es bacteriostática si los
bacilos se encuentran en “etapa de reposo”, pero es bactericida si están en fase de división
rápida. A diferencia de la estreptomicina, la isoniazida penetra fácilmente en las células y
tiene la misma eficacia contra los bacilos intracelulares en fase de crecimiento, que contra
los que se multiplican en medios de cultivo. Su utilización como monoterapia se acompaña
irremediablemente de la aparición de resistencia por parte de las micobacterias.
Actualmente se plantea que aproximadamente el 9% de las cepas son resistentes.
Mecanismo de acción:
Se desconoce, aunque se piensa que la isoniazida inhibe la biosíntesis de los ácidos
micólicos, que son los constituyentes esenciales de la pared de la micobacteria (estos ácidos
son exclusivos de estos microorganismos, lo que podría explicar la selectividad de este
fármaco por las micobacterias).
Farmacocinética:
⇒ Se absorbe fácilmente luego de ingestión o aplicación parenteral.
⇒ Se difunde excelentemente en todos los tejidos y células corporales, así como en LCR,
líquidos pleural y de ascitis. La concentración del medicamento suele ser mayor en
plasma y músculo que en el tejido infectado, pero este último lo retiene por largo
tiempo en cantidades mucho mayores que las requeridas para su acción bacteriostática.
⇒ Aproximadamente un 75-95% de una dosis de isoniazida se excreta por la orina en un
término de 24 horas, en forma de metabolitos. Los principales productos provienen de
la acetilación enzimática en el hígado y por hidrólisis en el mismo órgano (las
poblaciones humanas muestran heterogeneidad genética en lo que respecta al ritmo de
acetilación de la isoniazida; algunos son acetiladores rápidos y otros acetiladores
lentos, lo que está en dependencia de la actividad de una acetiltransferasa).
En la población general, la vida media de la isoniazida varía de poco más de una hora a más
de cuatro horas (en los acetiladores rápidos la vida media es de unos 70 minutos, y en los
lentos de 2-5 horas).
Efectos adversos:
● Frecuentes: erupciones, fiebre, ictericia y neuritis periférica.
● La hipersensibilidad a la isoniazida puede causar fiebre, diversas erupciones cutáneas,
hepatitis, y reacciones hematológicas (agranulocitosis, eosinofilia, trombocitopenia y
anemia).
● Durante el tratamiento se puede observar vasculitis por la generación de anticuerpos
antinucleares (desaparece al discontinuar el tratamiento). También puede provocar
efectos artríticos como dorsalgia y artralgia en rodillas, codos y muñecas; así como el
síndrome de “hombro-mano”.
● Si no se administra piridoxina, la neuritis periférica se convierte en la reacción más
frecuente. Es más común en acetiladores lentos y pacientes diabéticos, desnutridos o
anémicos. Esta asociación con la piridoxina también evita la aparición de efectos
adversos en el SNC.
● Puede causar convulsiones en los pacientes epilépticos.
● Efectos neurotóxicos: neuritis y atrofia óptica, mareos, ataxia, parestesias, estupor y
encefalopatía tóxica letal.
● Alteraciones psíquicas: euforia, disminución transitoria de la memoria, pérdida del
autocontrol, e incluso psicosis.
● Toxicidad hepática: necrosis multilobulillar (el riesgo aumenta con la edad, en pacientes
alcohólicos y en acetiladores lentos), pueden aparecer síntomas de hepatitis entre las
primeras 4-8 semanas de inicio del tratamiento (se aconseja retirar el medicamento).
● Puede desencadenar un LES farmacoinducido.
● Dosis tóxicas (como en intentos suicidas) ocasionan coma, convulsiones, acidosis
metabólica e hiperglucemia. Se debe tratar con dosis equivalentes de piridoxina.
Interacciones:
⇒ La piridoxina incrementa su excreción urinaria.
⇒ El paracetamol incrementa su toxicidad.
⇒ La isoniazida incrementa la toxicidad de la fenitoína.
⇒ El uso junto con anticoagulantes orales incrementa el riesgo de hemorragias.
Aplicaciones terapéuticas:
Constituye el fármaco más importante para tratar todos los tipos de Tb. Sus efectos tóxicos
pueden llevarse al mínimo con la administración profiláctica de piridoxina (6mg/día), y con
la vigilancia cuidadosa del paciente.
Es importante utilizarlo junto a otro fármaco en la terapéutica; aunque se utiliza solo en la
profilaxis.
Dosis:
Se presenta en tabletas de 150mg.
Se puede administrar por la vía oral o parenteral a dosis de 5mg/kg (dosis máxima de
300mg/día) una o dos veces al día.
RIFAMPICINA:
Bloquea la proliferación de casi todas las bacterias gram+ y también gram- como E. coli,
Psedomonas, Proteus, Klebsielas. Es muy activo contra el S. aureus y S. coagulasa
negativo, así como contra N. meningitidis y H. influenzae.
No se debe utilizar como monoterapia para tratar la Tb porque aparece resistencia
rápidamente.
Mecanismo de acción:
Inhibe la RNA polimerasa dependiente de DNA de la micobacteria y otros
microorganismos para formar un complejo enzima-fármaco estable que suprime el
comienzo de la formación catenaria (pero no la elongación de la cadena) en la síntesis de
RNA.
La RNA polimerasa nuclear de diversas células eucarióticas no se liga a la rifampicina, y de
esta manera no hay alteración en la síntesis de RNA.
Es bactericida en microorganismos intra y extracelulares.
Farmacocinética:
⇒ Después de su ingestión alcanza cifras máximas en plasma en 2-4 horas.
⇒ Una vez absorbida se elimina rápidamente por la bilis y se inicia la circulación
enterohepática donde el fármaco es desacetilado en aproximadamente 6 horas.
⇒ Se distribuye por todo el organismo, incluyendo líquidos corporales, y puede colorear
de rojo-naranja la orina, heces, saliva, esputo, lágrimas y sudor. Es necesario
comunicarle esto al paciente cuando se instaure tratamiento con este fármaco.
⇒ La vida media varía de 1.5-5 horas y aumenta en caso de disfunción hepática. La vida
media disminuye en pacientes que son acetiladores lentos de la isoniazida y que la
reciben de manera conjunta.
⇒ Por la orina se excreta un 30% de una dosis del medicamento y por las heces de un
60-65%. No se necesita ajustar dosis en pacientes con disminución de la función renal.
Efectos adversos:
● Dosis habituales: erupciones, fiebre, náuseas y vómitos.
● Ictericia (las hepatopatías crónicas, el alcoholismo y la senectud incrementan el riesgo
de hepatotoxicidad).
● Puede provocar un síndrome similar a un resfriado con fiebre, escalofríos y mialgias.
Este cuadro puede acompañarse de eosinofilia, nefritis intersticial y necrosis tubular
aguda.
● Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, cólicos abdominales y diarreas.● Toxicidad sobre el SNC: fatiga, somnolencia, cefalea, mareos, ataxia, confusión, dolor
en las extremidades y debilidad muscular.
● Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, prurito, urticaria y diversas reacciones
cutáneas.
● Infrecuentes: hemólisis, hemoglobinuria y hematuria.
Interacciones:
⇒ La rifampicina es un inductor enzimático del citocromo P450 y puede acelerar el
metabolismo, disminuyendo las concentraciones plasmáticas, de una gran cantidad de
medicamentos como: anticoagulantes, citostáticos, analgésicos, anticonceptivos orales,
hipoglucemiantes orales, barbitúricos, diazepam, verapamil, teofilina, cloramfenicol,
ketoconazol y anticonvulsivantes.
Aplicaciones terapéuticas:
No debe utilizarse sola en el tratamiento de la Tb.
Se utiliza en la profilaxis de la enfermedad meningocócica y en la meningitis por H.
influenzae.
Dosis:
Se presenta en cápsulas de 300mg.
Se utilizan 600mg/día en una o dos subdosis (una hora antes de los alimentos o dos horas
después de consumidos).
ETAMBUTOL:
Es un compuesto tuberculostático. Suprime la proliferación de casi todos los bacilos
tuberculosos resistentes a la isoniazida y la estreptomicina.
Mecanismo de acción:
Se desconoce; aunque se plantea que bloquea la incorporación del ácido micólico en la
pared de la micobacteria.
Presenta una vida media de 3-4 horas.
Efectos adversos:
● El más importante es la neuritis óptica, caracterizada por disminución de la agudeza
visual y pérdida de la capacidad de distinguir entre el color rojo y verde. Este efecto
adverso se encuentra relacionado con la dosis (su aparición es mínima con dosis de
15mg/kg/día). Es necesario realizar pruebas de agudeza visual al paciente antes de
iniciar el tratamiento, y una vez iniciado este, realizar las pruebas periódicamente.
● Erupciones y fiebre.
● Otros: prurito, artralgias, molestias gastrointestinales, dolor abdominal, cefalea, mareos,
confusión, desorientación, y en ocasiones alucinaciones.
● Infrecuentes: anafilaxia, leucopenia, neuritis periférica, elevación de las
concentraciones plasmáticas de ácido úrico.
Contraindicaciones:
⇒ Niños menores de 5 años.
⇒ Pacientes con neuritis óptica.
⇒ Pacientes con retinopatía diabética.
Dosis:
Se presenta en tabletas de 250mg.
15mg/kg/día en una dosis oral única (máxima de 1g).
ESTREPTOMICINA:
Es bactericida contra el M. tuberculosis.
Mecanismo de acción y efectos adversos:
Similares a los aminoglucósidos.
Aplicaciones terapéuticas:
Con la presencia de otros antituberculosos más eficaces, ha disminuido la utilización de la
estreptomicina en esta enfermedad. Se prefiere incluirla en la combinación terapéutica de
los casos con enfermedad diseminada o con meningitis.
Dosis:
Se presenta en bulbos de 500mg.
15mg/kg/día en dos dosis diarias (no exceder de 2g/día). En pacientes mayores de 40 años o
con peso inferior a 50kg se debe disminuir la dosis: 500-700mg en 2-3v/semana.
PIRAZINAMIDA:
No se debe utilizar como monoterapia debido a la aparición de resistencia. Se desconoce su
mecanismo de acción.
Efectos adversos:
● El más frecuente y grave es el daño hepático, que causa ictericia y en ocasiones necrosis
hepática.
● Aumenta los valores plasmáticos de la alanina y la aspartato aminotransferasas.
● Hiperuricemia (gota en ocasiones).
● Otros: artralgias, anorexia, náuseas, vómitos, disuria, malestar general y fiebre.
Interacciones:
Disminuye la actividad antigotosa de la colchicina y el alopurinol.
Dosis:
Se presenta en tabletas de 500mg.
15-30mg/kg/día divididos en 3-4 veces al día (máximo de 3g/día).
ETIONAMIDA:
⇒ Es un fármaco de segunda línea en el tratamiento de la Tb. Se utiliza con otros fármacos
cuando estos son ineficaces o están contraindicados.
⇒ Presenta una vida media de unas dos horas.
⇒ Se distribuye en forma rápida y amplia.
⇒ Contraindicada en pacientes con trastornos hepáticos severos.
⇒ Bloquea la acetilación de la isoniazida, por lo que eleva las concentraciones séricas de
esta. Puede desencadenar reacciones psicóticas si se emplea junto al alcohol etílico.
⇒ Se administra por la vía oral. La dosis inicial es de 250mg dos veces al día; se hacen
incrementos cada 5 días de 125mg hasta llegar a una dosis de 15-20mg/kg/día. Dosis
máxima de 1g/día.
⇒ Las reacciones adversas más frecuentes son anorexia, náuseas, vómitos, sabor metálico,
hipotensión postural profunda, depresión psíquica, somnolencia y astenia. Puede
provocar hepatitis.
CICLOSERINA:
⇒ Es un antibiótico de amplio espectro. Se utiliza junto a otros tuberculostáticos en el
tratamiento de la Tb pulmonar o extrapulmonar cuando son ineficaces los compuestos
primarios.
⇒ Es un inhibidor de la síntesis de la pared bacteriana (inhibe las reacciones donde
interviene la D-alanina, compuesto necesario en la última fase de formación del péptido
glucano).
⇒ Contraindicado en pacientes epilépticos, deprimidos y en psicóticos.
⇒ Las reacciones adversas más frecuentes son trastornos psíquicos, agitación, insomnio e
irritabilidad. En ocasiones provoca cefalea, mioclonías, convulsiones, parestesias,
trastornos del lenguaje y tendencias suicidas.
⇒ La isoniazida y la etionamida potencian los efectos neurotóxicos de la cicloserina.
⇒ Se presenta en tabletas de 250mg.
⇒ Se utiliza en dosis de 15-20mg/kg/día hasta 1g/día.
QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS:
Tuberculosis pulmonar no complicada sensible a los fármacos:
Isoniazida (5mg/kg/día, hasta 300mg/día).
Rifampicina (10mg/kg/día, hasta 600mg/día).
Pirazinamida (15-30mg/kg/día, hasta 2g/día).
Se debe incluir en el tratamiento de 15-50mg/día de piridoxina para disminuir las
reacciones adversas a la isoniazida.
Estos tres medicamentos se utilizan por dos meses, y luego se continúa con isoniazida y
rifampicina durante cuatro meses más.
La terapéutica con cuatro fármacos se utiliza en:
⇒ Pacientes expuestos a microorganismos farmacorresistentes.
⇒ Tuberculosis extrapulmonar.
⇒ Meningitis.
⇒ Pacientes con Tb pulmonar extensa.
⇒ Pacientes con VIH.
El cuarto medicamento a incluir debe ser el etambutol a una dosis de 15mg/kg/día, o la
estreptomicina 15mg/kg/día. Luego de dos meses de tratamiento, la dosis de la
estreptomicina se reduce a 1g dos veces a la semana.
Tuberculosis resistente a fármacos:
Se utilizan de 5-6 fármacos. Se incluyen dos o tres que no haya recibido el paciente
anteriormente. El protocolo de tratamiento en estos casos es isoniazida, rifampicina,
etambutol, estreptomicina, pirazinamida y etionamida. El tratamiento es por 24 meses.
Quimioprofilaxis de la tuberculosis:
Se utiliza en pacientes asintomáticos (reacción positiva a la tuberculina de más de 5mm de
induración en pacientes inmunodeprimidos y de más de 10mm en pacientes no
inmunodeprimidos) y en personas expuestas a poblaciones de tuberculosos.
Generalmente se utiliza isoniazida por 12 meses.
En pacientes embarazadas la quimioprofilaxis se continúa hasta después del parto.