Dados de Identificação e Saúde

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS
“Francisco García Salinas”
 Área de Ciencias de la Salud
 Unidad Académica de Enfermería
Licenciatura de Enfermería
Academia: “Enfermería Clínica 
Datos de identificación del paciente
Nombre y apellido: N.D
Sexo: Femenino
Edad: 59 años
Fecha de nacimiento: 14 de abril de 1956
Lugar de nacimiento: Fresnillo, Zacatecas
Lugar de procedencia: Plan de Vallecitos, Fresnillo
Estado civil: Casada
Ocupación: Ama de casa
Nivel de estudios: Secundaria completa
Religión: Católica
Peso: 65 kg
Talla: 156 cm
IMC: 26.7094
T/A: 140/75 mmHg
FC: 60 lpm
FR: 12 rpm
T: 36.5 °C
Motivo de la consulta
Dolor precordial con irradiación en ambos brazos y cuello acompañado de diaforesis, disnea, nauseas y vómito.
Diagnostico médico
Síndrome coronario agudo del tipo Infarto agudo de miocardio con elevación del ST
Problema actual
Ingresa por presentar desde hace 3 años dolores precordiales de manera constante con duración aproximada de 3 minutos, aparecen al realizar actividad física, disminuyen al reposo. Hace 3 días inicia con dolor precordial, intensidad 9/10 el cual aparece al realizar sus actividades cotidianas, aumenta con el movimiento, disminuye al reposo, acompañado de nausea y vómito. Valorada por cardiólogo particular, quien realiza prueba de perfusión miocárdica evidenciando zonas de isquemia severa así como infarto, motivo por el cual refiere a esta unidad, con manejo antiisquémico máximo.
Antecedentes personales patológicos
DM2 desde hace 18 años en tratamiento glibenclamida, metformina, en control adecuado. HAS desde hace 16 años, en tratamiento con metoprolol, telmisartan, AAS. Vasculopatía crónica en miembros inferiores, niega otros crónicos. QX apendicetomía hace 20 años, sin complicaciones aparentes.
Antecedentes personales no patológicos
Habita casa propia de infraestructura suburbana, cuenta con agua, luz, drenaje, buena ventilación, dos habitaciones donde habitan dos personas. Con higiene personal regular, baño cada tercer día con igual cambio de ropa. Alimentación en buena cantidad, calidad y variedad. No realiza actividad física. Tabaquismo – alcoholismo, niega otras toxicomanías. Ex migrante de EU a California. No tatuajes, no realiza prácticas de riesgo.
Antecedentes heredofamiliares
Niega carga genética para enfermedades reumatológicas, neoplasicas, cardiopatías, nefropatías, entre otras.
Exploración física
Nervioso: Refiere cefalea ocasional, niega fosfenos, niega crisis convulsivas, niega alucinaciones visuales.
Cardiovascular: Refiere disnea de medianos esfuerzos, dolor precordial opresivo
Respiratorio: Disnea, tos crónica.
Digestivo: Refiere nausea, vómito cuando presenta dolor precordial, distención abdominal, estreñimiento crónico.
Musculoesquelético: Debilidad muscular.
image1.jpeg
image2.png